LAPORAN KASUS UJIAN

SEORANG ANAK DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II

DAN STATUS GIZI BAIK

Disusun oleh:

I Putu Eka Diras Sanggra

03007109

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak

RSUD KOTA SEMARANG

Program Profesi Pendidikan Dokter Umum

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

SEMARANG

PERIODE 10 JUNI 2013 – 24 AGUSTUS 2013

0

LAPORAN KASUS UJIAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Klipang RT. 01/01 Tembalang, Semarang

Nama Ayah : Tn. K.

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Buruh

Nama : Ny. S

Umur : 32 tahun

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Bangsal : Parikesit

No.CM : 117180

Masuk RS : 14/8/2013

1

II. DASAR DATA

1. ANAMNESIS

Alloanamnesa dengan ibu pasien dilakukan pada hari Jumat, tanggal 16

Agustus 2013 pukul 14.00 WIB di ruang Parikesit dengan didukung catatan

medis.

a. Keluhan Utama : Demam

b. Keluhan Tambahan : sakit perut

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS

± 3 hari, anak mengalami demam tinggi mendadak terus menerus sepanjang

hari, tidak menggigil, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas, tidak kejang, tidak

mimisan, gusi tidak berdarah, tidak nyeri sendi, tidak ada bintik-bintik merah, tidak

mual dan muntah. BAB normal, 1 x/hari, warna kekuningan, konsistensi normal.

BAK normal, 3-4 x/hari, warna kuning jernih, jumlah cukup. Nafsu makan

menurun. Minum baik.

± 2 hari, ibunya memberikan obat penurun panas. Setelah minum obat, demam

turun tapi beberapa jam kemudian demam kembali tinggi. Lalu pasien dibawa ke

dokter spesialis anak dan diberikan obat oleh dokter.

± 1 hari, demam semakin tinggi, anak tidak mau makan. Muncul bintik merah

di lengan kanan kiri, tidak hilang jika ditekan, permukaan rata dan tidak gatal.

Perutnya terasa sakit. Mual, muntah disangkal. BAB sempat hitam 1 kali. Mimisan

dan gusi berdarah disangkal, kaki dan tangan tidak dingin, BAK normal, 3 – 4

x/hari. Pasien sering tidur miring ke kanan disangkal, tidak sesak. Karena orangtua

khawatir maka anak dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.

Setelah masuk rumah sakit :

1 hari, demam turun, tidak ada sesak nafas, tidak berkeringat dingin, kaki dan

tangan tidak dingin dan lembab, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, perut masih

terasa sakit, BAB dan BAK normal. Nafsu makan dan minum kurang.

2 hari, demam (-), mimisan (+), gusi berdarah (-), sesak (-), tangan dingin dan

lembab (-), kaki dingin dan kembab (-). Perut masi terasa sakit. BAB dan BAK

normal.

2

3 hari, keluhan tidak ada. Nafsu makan dan minum membaik. BAB dan BAK

baik.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah didiagnosa sakit gejala demam berdarah.

Riwayat sering mimisan dan demam disangkal.

Riwayat pernah sakit tipes sampai mondok di rumah sakit.

Pasien tidak pernah mengalami perdarahan sulit berhenti bila luka.

Riwayat sering memar atau kebiru-biruan pada badan dan anggota gerak

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan sekitar :

Kakak pasien pernah menderita demam berdarah dan dirawat di RS.

Terdapat tetangga di dekat rumah yang mengalami sakit demam berdarah.

Mengaku tempat tinggalnya dekat dengan selokan.

Fogging jarang dilakukan.

Riwayat kehamilan dan pemeliharaan Prenatal

Selama hamil, ibu rutin memeriksakan kandungnnya ke bidan dan obat-

obatan yang diminum tablet tambah darah dan vitamin. Ibu mendapatkan suntikan

TT sebanyak 2x. Riwayat trauma, riwayat di pijat, riwayat tekanan darah tinggi

dan kencing manis, riwayat minum jamu-jamuan selama kehamilan disangkal.

Kesan : pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan

Bayi ♂ lahir dari ibu G2 P1 A0, Hamil 38 minggu. Bayi lahir secara spontan,

ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis dan berwarna merah. Berat

badan bayi saat lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm, ibu lupa lingkar kepala dan

lingkar dada saat anak lahir.

Kesan : Neonatus aterm, vigrous baby.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien secara teratur mengikuti program Keluarga Berencana suntik 3

bulan sekali.

3

Riwayat Postnatal

Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat

imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Imunisasi

BCG : 1 x diberikan saat umur 1 bulan, Scar ( + ) di lengan kanan

atas.

DPT : pernah, 3 x umur 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.

Polio : pernah, 4x, umur 0, 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.

Hepatitis B : pernah, 4 x umur 0, 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.

Campak : pernah, 1 x pada umur 9 bulan.

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Riwayat pertumbuhan

Berat badan saat lahir 3000 gram dan panjang badan saat lahir 49 cm. Berat

badan sekarang 14,5 kg dan panjang badan saat ini adalah 101 cm.

Riwayat perkembangan

Tersenyum : ibu lupa (Normal: 2-3 bulan)

Tengkurap : ibu lupa (Normal: 6-9 bulan)

Gigi keluar : 6 bulan (Normal : 6-7 bulan)

Duduk : 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Sosialisasi : Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan

emosi anak. Saat ini anak berusia 5 tahun. Interaksi dengan teman sebaya

baik.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

Riwayat Makanan dan Minuman

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan dikombinasi dengan susu

formula.

Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu dan

susu formula.

4

Mulai usia 8 bulan, anak diberi susu fromula, tim saring dan buah (pisang).

Mulai usia 10 bulan, anak diberi susu formula dan nasi lunak.

Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti

anggota keluarga yang lain.

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi 3x/hari @ 1 piring

Sayur 1-2x/hari, porsi tidak teratur

Daging/ayam 1-2x/minggu, porsi tidak teratur

Telur 1-2x/hari, porsi tidak teratur

Ikan 1x/minggu @ 1 potong

Buah 2x/minggu, porsi tidak teratur

Tempe/tahu 1x/hari @ 1 potong

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Ibu pasien tidak bekerja. Menanggung 2

orang anak. Penghasilan per bulan ± Rp 1.500.000,-. Biaya pengobatan ditanggung

Jamkesmas.

Kesan : Sosial ekonomi kurang

Data Perumahan

a. Kepemilikan rumah : Rumah sendiri

b. Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, dengan 1

kamar mandi di dalam rumah terletak dekat dengan dapur

c. Sumber air bersih : Sumber air dari sumur, limbah buangan dialirkan

ke selokan.

d. Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah saling berdekatan dan cukup

padat.

5

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Agustus 2013, pukul 14.00 WIB di

ruang Parikesit.

Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik dan tampak tanda

perdarahan spontan.

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 20x / menit

Suhu : 36,3 0C (axilla)

Status Internus

Kepala : Mesocephale.

Rambut : Rambut hitam terdistribusi merata.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), oedem

palpebra (-/-)

Hidung : Epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Telinga : Discharge (-/-)

Mulut : Gusi berdarah (-), bibir kering (-), bibir pucat (-).

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Tenggorok : T1-T1, hiperemis (-), detritus melebar (-)

Thorax

o Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V 2 cm

medial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra

6

Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

o Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,

Retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara Dasar : vesikuler

Suara Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Perkusi : Timpani (+), pekak alih(-), pekak sisi(-)

o Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio epigastrium (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Genitalia : Laki-laki, fimosis (-)

Anorektal : Dalam batas normal

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT <2’’ <2’’

Kulit : petechie (+)

7

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tanggal 14 Agustus 2013 pukul 23.30 WIB

Darah

- Hb : 12,5 gr/ dL

- Hematokrit : 36,20 %

- Lekosit : 10.400 /uL

- Trombosit : 112.000 /uL

Kesan : trombositopeni.

2. Tanggal 15 Agustus 2013

Darah

- Hb : 12,6 g/dL

- Hematokrit : 38,90 %

- Lekosit : 8.300/uL

- Trombosit : 62.000/ul

Kesan : Trombositopeni.

3. Tanggal 16 Agustus 2013 pukul 09.11 WIB

Darah

- Hb : 11,4 g/dL

- Hematokrit : 35 %

- Lekosit : 8.300 /ul

- Trombosit : 73.000 /ul

Kesan : Trombositopeni

8

Pemeriksaan Rontgen Thoral posisi RLD

Kesan: PEI 5%

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri :

Status Gizi

• Anak laki-laki usia 5 tahun

• Berat badan : 14,5 kg

• Tinggi badan : 101 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ):

WAZ = BB – median = 14,5 – 18 , 3 = -1,80 (Normal)

SD 2,10

HAZ = TB – median = 1 01 – 1 09 = -1,73 (Normal)

SD 4,60

WHZ = BB – median = 14,5 -16 ,0 = -1,07 (Normal)

SD 1,4

Kesan : Keadaan gizi anak baik dengan perawakan normal.

9

VI. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 5 tahun, berat badan 14,5

kg dengan keluhan demam dan sakit perut. ± 3 hari, anak mengalami

demam tinggi mendadak terus menerus sepanjang hari, tidak menggigil,

tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas, tidak kejang, tidak mimisan, gusi

tidak berdarah, tidak nyeri sendi, tidak ada bintik-bintik merah, tidak mual

dan muntah. Nafsu makan mulai turun. Minum baik.

± 2 hari, ibunya memberikan obat penurun panas. Setelah minum

obat, demam turun tapi beberapa jam kemudian demam kembali tinggi. Lalu

pasien dibawa ke dokter spesialis anak dan diberikan obat oleh dokter.

± 1 hari, demam semakin tinggi, anak tidak mau makan. Muncul

bintik merah di lengan kanan kiri, tidak hilang jika ditekan, permukaan rata,

dan tidak gatal. Perutnya terasa sakit, tidak mual dan muntah, BAB hitam

1x, kaki dan tangan tidak dingin, kencing normal, 3-4 kali/hari. Sering tidur

miring ke kanan disangkal, tidak sesak. Karena orangtua khawatir maka

anak dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.

1 hari, demam turun, tidak ada sesak nafas, tidak berkeringat dingin,

kaki dan tangan tidak dingin dan lembab, tidak mimisan, gusi tidak

berdarah, perut masih terasa sakit, BAB dan BAK normal. Nafsu makan dan

minum kurang.

2 hari, demam (-), mimisan (+), gusi berdarah (-), sesak (-), tangan

dingin dan lembab (-), kaki dingin dan kembab (-). Perut masih terasa sakit,

namun sudah berkurang. BAB dan BAK baik.

3 hari, keluhan tidak ada. Nafsu makan dan minum membaik. BAB

dan BAK baik.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 16 Agustus 2013 didapatkan :

Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik dan tampak tanda perdarahan

spontan.

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup

10

Pernapasan : 20x / menit

Suhu : 36,3 0C (axilla)

Status Internus

Kulit : Petechie (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 14 Agustus 2013 pukul 23.30 WIB

Darah

Kesan: Trombositopeni.

Tanggal 15 Agustus 2013

Darah

Kesan : Trombositopeni.

Tanggal 16 Agustus 2013

Darah

Kesan : Trombositopeni

Pemeriksaan Rontgen Thorak posisi RLD

Kesan: PEI 5%

VII. DIAGNOSIS BANDING

I. Febris 4 hari :

Demam Berdarah Dengue Grade II

Demam Dengue

Demam Cikungunya

ITP

II. Status Gizi baik

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

I. Demam Berdarah Dengue Grade II

II. Status gizi baik

11

IX. THERAPI

Tx/ : Infus RL (6-7 cc/Kg BB/jam) 102 cc/jam 25 tpm

Monitor TTV tiap 3 jam

Monitor Ht/trombo tiap 4 jam

Perbaikan Infus RL 13 tpm

Perbaikan Infus RL 13 tpm

Stop infus 24-48 jam bila TTV/HT stabil

Dan diuresis cukup

- Vit. C 1 x 100 mg (IV)

- Ranitidine 2 x 15 mg (IV)

PO : Paracetamol syr 4 x 11/3 cth (bila perlu)

Diet : Diet lunak

BBI : 16 kg

Kalori : 1225 kkal/hari

Protein : 32 g/hari

Program : Evaluasi KU dan TTV, DR ulang.

X. PROGNOSA

- Quo ad vitam : Ad bonam

- Quo ad fungsionam : Ad bonam

- Quo ad sanationam : Ad bonam

XI. USULAN

- Serologi Ig M, Ig G Dengue Blood.

- Benzidin test.

- Pemeriksaan hapus darah tepi.

- Cek fungsi hati (atas indikasi).

- Boleh pulang ( atas indikasi).

12

IX. NASEHAT

1. Segera beri obat penurun panas dan kompres air dingin jika anak mengalami

demam.

2. Menyediakan termometer.

3. Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat jika panas tidak turun.

4. Menjaga kebersihan lingkungan, dengan membuang sampah pada

tempatnya dan tidak membuang kaleng atau wadah bekas sembarangan

yang nantinya akan menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk.

5. Memasang kelambu pada tempat tidur supaya terhindar dari gigitan nyamuk

6. Oleskan lotion anti nyamuk terutama saat akan tidur dan bermain di tempat

lembab.

7. Tidak menggantungkan pakaian yang banyak hal tersebut akan berpotensi

tempat bersarangnya nyamuk.

8. Edukasi kepada orang tua agar anak tidak jajan sembarangan dan makan

makanan bergizi.

9. Melakukan 3 M menguras, menutup, dan mengubur.

10. Abatisasi

11. Segera lapor ke puskesmas atas kejadian Demam Berdarah untuk dilakukan

fogging secara rutin.

13