PORTOFOLIOKASUS KEGAWATDARURATANDengue Hemorraghic Fever

Disusun oleh:dr. Mega Nur Purbo Sejati

DOKTER INTERNSHIP PERIODE JUNI 2014 JUNI 2015RSUD BLAMBANGANBANYUWANGIBERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ........................................................... telah dipresentasikan oleh:Nama Peserta: dr. Mega Nur Purbo SejatiDengan Judul/Topik: Dengue Hemorraghic FeverNama Pendamping : Lokasi Wahana: RSUD Blambangan - BanyuwangiNo.Nama Peserta PresentasiTanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( )

Borang PortofolioNama Peserta: dr. Mega Nur Purbo Sejati

Nama Wahana: RSUD Blambangan Banyuwangi

Topik: Dengue Hemorraghic Fever

Tanggal (Kasus): 09 April 2015

Nama Pasien: An. H (14 tahun)No. RM: 111687

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping:

Tempat Presentasi: RSUD Blambangan Banyuwangi

Objektif Presentasi:

Keilmuan Ketrampilan PenyegaranTinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Anak, laki-laki, 14 tahun, demam sejak 4 hari yang lalu

Tujuan : Mengetahui klinis, penegakan diagnosis serta tata laksana Dengue Hemorraghic Fever

Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien:Nama : An. HNo. Registrasi : 111687

Nama Klinik : RSUD BlambanganTelp : Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis : Pasien diantar ibu pasien ke IGD dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan timbul mendadak dan terus menerus. Demam terkadang disertai menggigil. Pasien berkeringat ketika demam dan setelah demam namun tidak sampai membasahi baju. Menurut Ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Keluhan demam disertai dengan rasa pegal-pegal pada tungkai dan sakit kepala. Satu hari sebelumnya, pasien dibawa ke mantri karena di rumah pasien muntah-muntah sebanyak 3x, jumlah 3 sendok makan s/d gelas per kali, berisi apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot. Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 12 jam yang lalu terutama di ulu hati dan perut bagian kanan atas, kaki dan tangan teraba dingin sejak 3 jam yang lalu. Buang air kecil jumlah dan warna biasa, terakhir 2 jam yang lalu sekitar botol aqua ukuran sedang. Selama empat hari pasien belum buang air besar.

2. Riwayat Pengobatan: Pasien sudah minum obat antibiotik dan penurun panas dari mantri sebelumnya. Demam turun namun kemudian demam timbul lagi.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Tidak ada riwayat DBD sebelumnya. Riwayat batuk dan pilek disangkal. Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan tempat lain disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat ke luar kota sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga : Pada keluarga maupun tetangga sekitar rumah tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa seperti pada pasien.

5. Riwayat Kehamilan Ibu: Pasien dikandung cukup bulan dan ibunya sering memeriksakan diri ke bidan selama masa kehamilan. Ibunya tidak pernah mengalami kelainan selama masa kehamilan.

6. Riwayat Kelahiran: Pasien lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, tidak terdapat badan biru maupun kuning saat lahir. Berat badan lahir sekitar 3400 gram dengan panjang badan Ibu tidak ingat.

7. Riwayat Makanan: Pasien mendapat ASI ekslusif sampai usia 6 bulan. Saat ini pasien makan tiga kali sehari. Pasien makan nasi dengan berbagai lauk setiap harinya, namun pasien tidak suka makan sayur-sayuran. Pasien terkadang minum susu instan tetapi tidak rutin.

8. Riwayat Tumbuh Kembang: Pasien tumbuh seperti anak seusianya, termasuk aktif bermain. Saat ini pasien berusia 14 tahun dan telah masuk kelas 2 SMP, dan mendapat peringkat 4 di kelasnya.

9. Riwayat Imunisasi: Imunisasi wajib pasien lengkap

10. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Di lingkungan sekolah, terdapat beberapa teman pasien yang menderita DBD dan sempat dirawat di rumah sakit. Pasien tinggal serumah dengan orang tua. Pasien berobat menggunakan layanan umum.

Daftar Pustaka:

Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. 2006. Demam Berdarah Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jilid III. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.Departemen Kesehatan RI. 2005. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan Kesehatan.Centers for Disease Control and Prevention. 2009. Dengue Virus Infection. Division of Vector Borne and Infectious Diseases. Atlanta.Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T, editor. 2004. Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta: Departemen Kesehatan RI Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan.Chen K, Herdiman T. Pohan, Sinto R. 2009. Diagnosis dan terapi cairan pada demam berdarah dengue. Medicinus: Scientic Journal of Pharmaceutical Development and Medical Application. 22: 3-7.Sanford JP. Infeksi Arbovirus dalam Harrison prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 13. Volume 2. Jakarta : EGC, 1999 : 955-6.World Health Organization. 2009. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. New edition. Geneva.

Hasil Pembelajaran:

I. Definisi DHFDemam dengue/ dan demam berdarah dengue (Dengue Hemorrhagic Fever/ DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/ atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.

II. Etiologi DHFDemam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 yang semua nya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe ini ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak.

III. Patofisiologi DHFFenomena patofisiologi utama menentukan berat penyakit dan membedakan demam berdarah dengue dengan dengue klasik ialah tingginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Meningginya nilai hematokrit pada penderita dengan renjatan menimbulkan dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkan menurunnya volume plasma dan meningginya nilai hematokrit.Jika seseorang digigit nyamuk Aedes aegypti, maka virus dengue masuk bersama darah yang dihisapnya. Dalam tubuh nyamuk, virus dengue akan berkembang biak dengan cara membelah diri dan menyebar di seluruh bagian tubuh nyamuk dan sebagian besar virus tersebut berada dalam kelenjar liur nyamuk. Dalam tempo 1 minggu, jumlahnya dapat mencapai ratusan ribu sehingga siap dipindahkan ke orang lain. Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian.Dua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksi dengue adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement. Menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte, sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu, menyebabkan proliferasi dan transformasi limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Karena bertempat di limfosit, proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue. Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa. Pada penderita renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari pada 30% dan berlangsung selama 24-48 jam. Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian.Hipotesis immune enhancement menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme: 1. Supresi sumsum tulang2. Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi ( 20mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10ml/kgBB. Volume 10ml/kgBB/jam dapat tetap dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis stabildan hematokrit menurun 1ml/kgBB, BJ urin 40 vol% berikan darah dalam volume kecil10ml/kgBB. Apabila tampak perdarahan masif,berikan darah segar 20ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10ml/kgBB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8 cmH2O) pada syok berat kadang-kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan.Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan dan pasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. Apabila CVP normal (>10cmH2O), maka diberikan dopamin.Kriteria Memulangkan PasienPasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini:1. Tampak perbaikan secara klinis2. Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik3. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)4. Hematokrit stabil5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/ul6. Tiga hari setelah syok teratasi7. Nafsu makan membaik

S O A P

1. Subjektif: Pasien diantar ibu pasien ke IGD dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan timbul mendadak dan terus menerus. Demam terkadang disertai menggigil. Pasien berkeringat ketika demam dan setelah demam namun tidak sampai membasahi baju. Menurut Ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Keluhan demam disertai dengan rasa pegal-pegal pada tungkai dan sakit kepala. Satu hari sebelumnya, pasien dibawa ke mantri karena di rumah pasien muntah-muntah sebanyak 3x, jumlah 3 sendok makan s/d gelas per kali, berisi apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot. Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 12 jam yang lalu terutama di ulu hati dan perut bagian kanan atas, kaki dan tangan teraba dingin sejak 3 jam yang lalu. Buang air kecil jumlah dan warna biasa, terakhir 2 jam yang lalu sekitar botol aqua ukuran sedang. Selama empat hari pasien belum buang air besar. Pasien sudah minum obat antibiotik dan penurun panas dari mantri sebelumnya. Demam turun namun kemudian demam timbul lagi.

2. Objektif: Hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan Gejala klinis1) Demam sejak 4 hari yang lalu2) Keluhan demam disertai dengan rasa pegal-pegal pada tungkai dan sakit kepala3) Nyeri perut4) Kaki dan tangan teraba dingin Tanda Vital1) Nadi : 120 x/menit,regular, isi kurang, teraba lemah2) RR : 24 x/menit, kedalaman cukup, nafas cuping hidung (-)3) Suhu : 37,9 C4) TD : 90/70 mmHg Pemeriksaan Fisika) Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang, gelisahb) Kesadaran : compos mentis

Status AntropometriBerat badan : 49 kgTinggi badan : 158 cmBMI : 19,6 (Kesan gizi normal) Status Generalis dan LokalisKulit : Petekie (-), turgor baikKepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tak mudah dicabut.Wajah : Ekspresi baik, bentuk simetrisMata : Pupil bulat isokor diameter 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, conjunctiva anemis -/- sklera ikterik -/-Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/-Hidung : Deviasi septum -/-, mucosa hiperemis -/-, secret -/-Mulut : Lidah kotor (-), tonsil dan faring tidak hiperemis, mukosa bibir kering, sianosis perioral (-)Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar thyroid tak teraba membesar.Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis terabaPerkusi : dalam batas normal, tidak terdapat pembesaran jantungAuskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)Pulmo : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis & dinamis, tidak ada bagian paru yang tertinggal, penggunaan otot bantu napas (-), retraksi (-)Palpasi : Vocal fremitus sama di kedua hemithoraxPerkusi : Sonor di kedua hemithoraxAuskultasi : Suara napas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : Inspeksi : penonjolan massa (-), abdomen lebih tinggi dari dinding dadaPalpasi : lemas, hepar teraba 3 cm bawah arcus costae dan 5 cm bawah processuss xiphoideus, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), nyeri tekan epigastrium (+),lien tidak teraba,Perkusi : Timpani, regio kuadran kanan atas pekak, shifting dullness (-)Auskultasi : Bising usus (+) normalExtremitas : Akral dingin, petechiae (-), perfusi perifer kurang, CRT 3, oedema (-), pulsasi arteri perifer (A.Dorsalis pedis dekstra et sinistra) teraba lemah.Rumple leede test (+)

Pemeriksaan LaboratoriumHasil Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 09 April 2015Leukosit 11.300 / LEritrosit 5.200 / LTrombosit 143.000 / LHb 14,1 g/dLHt 41,7 %Widal: Typ HO negatifTyp O negatifPA negatifPB negatif

Hasil Pemeriksaan Urine Lengkap tanggal 09 April 2015Warna : Kuning JernihpH : 7,6Berat Jenis : 1,015Albumin negatifUrobilin negatifBilirubin negatifSedimentLeukosit : 1 (+)Erythrosit : 1 (+)Epitel : 1 (+)Kristal negatifUrobilinogen negatifKeton negatif

3. Assessment (Penalaran Klinis):Berdasarkan penilaian sebagai berikut :1. Dari keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang, yaitu demam sejak 4 hari yang lalu disertai dengan rasa pegal-pegal pada tungkai dan sakit kepala. Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 12 jam yang lalu terutama di ulu hati dan perut bagian kanan atas, kaki dan tangan teraba dingin sejak 3 jam yang lalu.2. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, tanda vital didapatkan Tekanan darah 90/70 mmHg, Frekuensi nadi 120x/menit, regular, isi kurang, teraba lemah, Frekuensi nafas 24x/menit,Suhu tubuh 37,9 C, hepatomegali, nyeri tekan epigastrium (+), pulsasi arteri perifer teraba lemah dan hasil uji rumple leed (+). Status gizi baik.3. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan Ht dan terdapat trombositopenia.Diagnosis kerja : Dengue Hemorraghic Fever derajat IIIDiagnosis banding : Tiphoid Fever, ISK, Pneumonia

4. Plan Diagnostik : Keluhan dan gejala klinis yang muncul serta temuan dari pemeriksaan fisik dan laboratorium mengarah ke dengue hemorraghic fever derajat III Pengobatan : pada kasus ini, pengobatan dilakukan dengan tindakan non operatif.Penatalaksaan di IGD:O2 2L/menit, nasalIVFD Asering 20 cc/kgBB/30 mnt 980 cc/30 mnt 653 tetes/menit makro kemudian bila syok teratasi dilanjutkan IVFD Asering 10 cc/KgBB/jam 490 cc/jam atau 163 tetes/menit makro. Jika kondisi tetap stabil dan membaik maka cairan diturunkan menjadi 343 cc/jam atau 114 tetes/menit makro. Kemudian diturunkan perlahan menjadi 245 cc/jam atau 81 tetes/menit makro. Jika dalam 24 jam kondisi membaik dan stabil maka cairan diturunkan lagi menjadi 147 cc/jam atau 49 tetes/menit makro.Ceftriaxon injeksi 2 x 1 gr i.vNorages injeksi 3 x 500 mg i.v k/p demamRanitidine 2 x 50 mg IVMetilprednisolon injeksi 3 x 125 mg i.vKompres jika panas

PrognosisQuo Ad vitam : Ad bonamQuo Ad functionam : Ad bonamQuo Ad sanactionam : Ad bonam

Follow Up:09 April 2015S : Perut terasa sakit, demam (+), nafsu makan kurang, Belum BAB (-), kaki dan tangan masih terasa dinginO : Keadaan umum tampak sakit sedangKesadaran kompos mentis, GCS 15TD : 90/70 mmHg, FN : 120x/menit, FP : 24x/menit, suhu 37,9 CMata: Pupil isokor, bulat, : 3 mm/3 mm, RCL/RCTL : +/+, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikJantung : S1 S2 reguler, irama teratur, bising (-)Paru : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : distensi(-), Bising usus (+) normal, Hepar teraba 3 jari BACD dan 3 jari BPx, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, NT (+), NT epigastrium (+)Ekstrimitas : akral dingin, perfusi baik, CRT 2 detik, Petekie (-).Pemeriksaaan laboratoriumLeukosit 11.300 /L, Eritrosit 5.200 /L, Trombosit 143.000 /L, Hb 14,1 g/dL, Ht 41,7 %A : Dengue Shock Syndrome (DBD grade III)P : - IVFD Asering 49 tetes/menit makro- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr i.v- Inj. Norages 3 x 500 mg i.v k/p demam- Inj. Metilprednisolon 3 x 125 mg i.v- Monitor tanda vital - Kompres jika panas- Rencana pemeriksaan DL ulang dan pro USG besok

10 April 2015S : Perut sakit berkurang, demam (-), kaki dan tangan tidak terasa dingin, kencing banyakO : Keadaan umum tampak sakit sedangKesadaran kompos mentis, GCS 15TD : 110/70 mmHg, FN : 88x/menit, FP : 24x/menit, suhu 36,4 CMata: Pupil isokor, bulat, : 3 mm/3 mm, RCL/RCTL : +/+, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikJantung : S1 S2 reguler, irama teratur, bising (-)Paru : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : distensi(-), Bising usus (+) normal, Hepar teraba 3 jari BACD dan 3 jari BPx, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, NT (+), NT epigastrium (+)Ekstrimitas : akral hangat, perfusi baik, CRT