portofolio dhf

23
Borang Portofolio DHF No. ID dan Nama Peserta : dr. Sandy Saputra No. ID dan Nama Wahana : RSUD Brigjend H Hasan Basry HSS Topik : Dengue Hemoragic Fever (DHF) Tanggal (kasus) : Nama Pasien : An Rismawati No. RM : 126498 Tanggal Presentasi : Pembimbing : Pendamping : dr. Emmy Hayatun Sp.A dr. Nani Pudji Hastuti dr. Asih Trimurtini Tempat Presentasi : Aula RSUD Brigjend H Hasan Basry Objektif Presentasi : □ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa Neonatus □ Bayi □ Anak Remaja □ Dewasa Lansia □ Bumil Deskripsi : Demam tinggi ± 4 hari, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri pada persendian, nyeri ulu hati, rumple leed (+) Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Dengue Haemorrhagic Fever Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit Cara Membahas Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos 1

Upload: april-smith

Post on 14-Sep-2015

62 views

Category:

Documents


21 download

DESCRIPTION

iship hss

TRANSCRIPT

Borang Portofolio DHF

No. ID dan Nama Peserta :dr. Sandy Saputra

No. ID dan Nama Wahana :RSUD Brigjend H Hasan Basry HSS

Topik : Dengue Hemoragic Fever (DHF)

Tanggal (kasus) :

Nama Pasien :An RismawatiNo. RM :126498

Tanggal Presentasi :Pembimbing:Pendamping :dr. Emmy Hayatun Sp.Adr. Nani Pudji Hastutidr. Asih Trimurtini

Tempat Presentasi :Aula RSUD Brigjend H Hasan Basry

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Demam tinggi 4 hari, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri pada persendian, nyeri ulu hati, rumple leed (+)

Tujuan :Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Dengue Haemorrhagic Fever

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : An RismawatiNo. Registrasi : 126498

Nama Klinik : Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : DHF grade I, demam tinggi, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri ulu hati, nyeri pada persendian, rumple leed +, trombositopenia, peningkatan hematokrit

2. Riwayat Pengobatan : Parasetamol

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

4. Riwayat Keluarga/ Lingkungan : anak pertama dari 2 orang bersaudara, tinggal bersama orang tua tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama orang tua dan lingkungan kurang bersih.

7. Lain-lain :Rumple leed (+) Hb: 13,7 gr/dLHematokrit: 43,6%Trombosit: 19.000/mm3Leukosit : 7,1/ mm3

Daftar Pustaka : Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000. Chen Khie, Pohan Herdiman, Sinto Robert. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam Berdarah Dengue. Medicinus 2009 ; 22 : 3-8. Pedoman Tata Laksana DBD. Dinkes Sulawesi Selatan. Diunduh dari: www.dinkes-sulsel.go.id Pada tanggal: 05 April 2015.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis DHF

2. Tata laksana pasien DHF dan mengatasi kegawatannya

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif : Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus-menerus, tidak berkeringat, tidak menggigil. Demam tidak disertai kejang. Sakit kepala dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas tidak ada. Batuk pilek tidak ada. Sakit perut 4 hari sebelum masuk RS, terutama di ulu hati. Mual dan muntah 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah 5x, sebanyak gelas, berisi apa yang dimakan. Muntah tidak menyemprot. Nafsu makan turun semenjak sakit. Buang air kecil terakhir 1 jam yang lalu, jumlah dan warna biasa. Buang air besar konsistensi dan warna biasa Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : tinggal bersama keluarga. Tidak ada anggota keluarga /yang menderita sakit seperti ini.

2. Objektif : Vital sign Umur : 12 tahun BB : 27 kg TB : 125cm Keadaan umum : Sakit Sedang Kesadaran : CMC/ GCS: E4M6V5 Frekuensi Nadi : 72 x/menit, teraba kuat angkat Frekuensi Nafas : 20 x /menit Suhu : 39,6o C Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-) Pemeriksaan sistemik Kulit : teraba hangat, petekie positif dengan rumple leed Mata :Anemis (-) Ikterik (-) Mulut: bibir dan mukosa mulut basah Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis Thorax : jantung dan paru dalam batas normal Abdomen : I : distensi tidak Ada Au : bising usus (+) normal Per : timpani Pa : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium H/L teraba Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baikPemeriksaan Laboratorium : Hb : 13,7 g/dl Hematokrit : 43,6 % Eritrosit : 5,42 juta/ mm3 Leukosit : 7,100/ mm3 Trombosit : 19.000/mm3

3. Assesment (penalaran klinis) :DHF adalah infeksi demam akut yang disebabkan oleh 4 serotype virus, termasuk genus flavivirus disebut virus dengue. Merupakan virus yang paling banyak menginfeksi manusia dengan penyebaran diseluruh dunia pada daerah tropis dan hangat, dimana iklim sesuai dengan vector yang utama yaitu aedes aegypti. Demam dengue ditandai dengan demam yang tidak spesifik. Di Indonesia didapatkan bahwa virus terbanyak adalah serotype 3 lalu disusul dengan 2, dimana serotype 3 memberikan gejala klinis dan komplikasi paling berat. Merupakan penyakit demam akut yang ditandai dengan demam yang tinggi, uji tourniquet positif, manifestasi perdarahan lain berupa petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, hematemesis atau melena, hepatomegali, trombositopenia, hemokonsentrasi dan perembesan plasma. Bila kriteria diatas disertai manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (< 20mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin dan lembab, dan pasien tampak gelisah maka disebut sebagai DSS (Dengue Syock Sindrome).

Tiga keadaan utama patofisiologi yang terjadi :1. aktivasi sisten komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktik yang menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah ekstravasasi plasma darah ke extra vaskuler kekurangan volume plasma darah hipovolemia bisa menjadi shock2. Agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia3. keadaan homeostatic yang tidak normal akibat dari gangguan vaskuler karena kerusakan endotel pembuluh darah yang menyebabkan aktivasi system pembekuan darah kelainan koagulasi

Manifestasi KlinisDemam DengueGejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari ) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Masa penyembuhan dapat disertai rasa lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti : epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menoragi. Demam Dengue (DD). yang disertai dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Pada penderita Demam Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita DBD dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi dan asites.

Demam Berdarah Dengue (DBD)Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan farings hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat mengalami syok.

LaboratoriumTrombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan -nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat. Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada pasien yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.

Sindrom Syok Dengue (SSD)Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi < 20 mmHg dan hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan.Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal hati.

Diagnosis DHF (WHO 1997)1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan yang biasanya berupa : uji tourniquet positif petekia, ekimosis, atau purpura Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan Hematemesis atau melena3. Trombositopenia < 100.00/ml4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma yang ditandai dengan Peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan. Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

SSDDefinisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan : Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Derajat spektrum klinis DHF dibagi sebagai berikut (WHO 1997)1. Derajat I (ringan) : manifestasi perdarahan teringan yaitu uji rumple leed positif, 2. Derajat II (sedang) : ditemukan perdarahan spontan dengan kebocoran plasma (peningkatan hematokrit)3. Derajat III (berat) : terjadi saat suhu menurun antara hari ke-3 sampai ke-7, pasien mulai gelisah, terdapat tanda-tanda renjatan dini.4. Derajat IV (sangat berat) DSS: tanda syok yang berat (nadi tidak terba dan tekanan darah tidak terukur)

TatalaksanaPada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substistusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan,hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah pemantauan baik secara klinis maupun secara laboratoris. Terapi nonfarmakologis meliputi: tirah baring dan pemberian makanan dengan gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi pencernaan.

PenatalaksanaanPengobatan DBD bersifat suportif simptomatik dengan tujuan memperbaiki sirkulasi dan mencegah timbulnya renjatan dan timbulnya Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID).

Sistem triase dalam sitem penatalaksanaan DBD di rumah sakit

Penatalaksanaan Demam DenguePenatalaksanaan kasus DD bersifat simptomatis dan suportif meliputi : Tirah baring selama fase demam akut Antipiretik atau sponging untuk menjaga suhu tubuh tetap dibawah 40 C, sebaiknya diberikan parasetamol Analgesik atau sedatif ringan mungkin perlu diberikan pada pasien yang mengalami nyeri yang parah Terapi elektrolit dan cairan secara oral dianjurkan untuk pasien yang berkeringat lebih atau muntah.

Penatalaksanaan Demam Berdarah DengueBerdasarkan ciri patofisiologis maka jelas perjalanan penyakit DBD lebih berat sehingga prognosis sangat tergantung pada pengenalan dini adanya kebocoran plasma. Penatalaksanaan fase demam pada DBD dan DD tidak jauh berbeda. Masa kritis ialah pada atau setelah hari sakit yang ketiga yang memperlihatkan penurunan tajam hitung trombosit dan peningkatan tajam hematokrit yang menunjukkan adanya kehilangan cairan. Kunci keberhasilan pengobatan DBD ialah ketepatan volume replacement atau penggantian volume, sehingga dapat mencegah syok.Perembesan atau kebocoran plasma pada DBD terjadi mulai hari demam ketiga hingga ketujuh dan tidak lebih dari 48 jam sehingga fase kritis DBD ialah dari saat demam turun hingga 48 jam kemudian. Observasi tanda vital, kadar hematokrit, trombosit dan jumlah urin 6 jam sekali (minimal 12 jam sekali) perlu dilakukan.Pengalaman dirumah sakit mendapatkan sekitar 60% kasus DBD berhasil diatasi hanya dengan larutan kristaloid, 20% memerlukan cairan koloid dan 15% memerlukan transfusi darah. Cairan kristaloid yang direkomendasikan WHO untuk resusitasi awal syok ialah Ringer laktat, Ringer asetat atau NaCL 0,9%. Ringer memiliki kelebihan karena mengandung natrium dan sebagai base corrector untuk mengatasi hiponatremia dan asidosis yang selalu dijumpai pada DBD. Untuk DBD stadium IV perlu ditambahkan base corrector disamping pemberian cairan Ringer akibat adanya asidosis berat. Saat pasien berada dalam fase demam, pemberian cairan hanyalah untuk rumatan bukan cairan pengganti karena kebocoran plasma belum terjadi. Jenis dan jumlah cairan harus disesuaikan. Pada DD tidak diperlukan cairan pengganti karena tidak ada perembesan plasma.Bila pada syok DBD tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus diberikan (ada 3 jenis ;dekstan, gelatin dan hydroxy ethyl starch)sebanyak 10-30ml/kgBB. Berat molekul cairan koloid lebih besar sehingga dapat bertahan dalam rongga vaskular lebih lama (3-8 jam) daripada cairan kristaloid dan memiliki kapasitas mempertahankan tekanan onkotik vaskular lebih baikPada syok berat (lebih dari 60 menit) pasca resusitasi kristaloid (20ml/kgBB/30menit) dan diikuti pemberian cairan koloid tetapi belum ada perbaikan maka diperlukan pemberian transfusi darah minimal 100 ml dapat segera diberikan. Obat inotropik diberikan apabila telah dilakukan pemberian cairan yang memadai tetapi syok belum dapat diatasi.

Penatalaksanaan DBD disesuaikan dengan derajat terlampir sebagai berikut

Bagan 1. Tatalaksana infeksi virus Dengue pada kasus tersangka DBD.

Bagan 2. Tatalaksana DBD stadium I atau stadium II tanpa peningkatan Ht

Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD dengan peningkatan Ht > 20%

Bagan 4. Tatalaksana Kasus Sindrom Syok Dengue

Kriteria memulangkan pasien :1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik1. Nafsu makan membaik1. Tampak perbaikan secara klinis1. Hematokrit stabil1. Tiga hari setelah syok teratasi1. Jumlah trombosit diatas 50.000/ml1. Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau asidosis).

4. Plan :Diagnosis : Observasi febris hari ke IV susp. DHF grade IPengobatan : IVFD asering 210 cc/1 jam 150 cc/1 jam maintenance 100 cc/jam Inj paracetamol 300mg/ 8jam k/p Inj D 40% 50 cc + aquadest 50 cc drip/ 24 jam Inj dexametason 15mg/ 24 jam Inj ranitidine 1 ampul/ 24 jam Banyak minum Rencana Pemeriksaan Selanjutnya : Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit pada hari ke II rawatan Kontrol Vital Sign per 8 jam Awasi tanda tanda perdarahan spontan Pendidikan : Kepada orangtua dijelaskan mengenai penyakit ini dan cara mencegahnya. Apabila ada anggota keluarga yang menunjukkan gejala demam dengan adanya tanda kebocoran cairan segera bawa ke rumah sakit. Pencegahan pada penyakit ini sangat penting karena faktor resiko penyakit ini adalah faktor lingkungan dimana keluarga/ lingkungan harus menjaga kebersihan lingkungan dengan cara 3M (menguras bak, menutup tempat penampungan air, menimbun barang-barang bekas yang dapat menjadi sumber jentik nyamuk) yang merupakan faktor kunci meningkatnya kasus ini.Konsultasi : Perlu dilakukan konsultasi kepada spesialis anak apabila terdapat tanda-tanda kebocoran plasma dan tanda-tanda syok yang dapat mengancam jiwa.

Follow Up tanggal 29 maret 2015 S: Demam(+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan O:- Keadaan umum : sakit sedang - Kesadaran : CMC/ GCS: E4M6V5 - Frekuensi Nadi : 70 x/menit, teraba kuat angkat - Frekuensi Nafas : 22 x /menit - Suhu : 38,6o C - Laboratorium : - Hb : 14,3 g/dl - Hematokrit : 44,7 % - Leukosit : 6,400/ mm3 - Trombosit : 37.000/mm3 - NS 1 : (-)

A: DHF grade I P: - IVFD asering maintenance 100 cc/jam Inj paracetamol 300mg/ 8jam k/p Inj D 40% 50 cc + aquadest 50 cc drip/ 24 jam Inj dexametason 15mg/ 24 jam Inj ranitidine 1 ampul/ 24 jam Banyak minum

Follow Up tanggal 30 Maret 2015 S: Demam(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan O: - Keadaan umum : Baik - Kesadaran : CMC/ GCS: E4M6V5 - Frekuensi Nadi : 70 x/menit, teraba kuat angkat - Frekuensi Nafas : 20 x /menit - Suhu : 36,5o C - Laboratorium : - Hb : 13,7 g/dl - Hematokrit : 43,6% - Leukosit : 7,100/ mm3 - Trombosit : 50.000/mm3 A: DHF grade I P: - IVFD asering 20 gtt/i Inj paracetamol 300mg/ 8jam k/p Banyak minum

Follow Up tanggal 31 Maret 2015 S: Demam(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan O: - Keadaan umum : Baik - Kesadaran : CMC/ GCS: E4M6V5 - Frekuensi Nadi : 70 x/menit, teraba kuat angkat - Frekuensi Nafas : 20 x /menit - Suhu : 36,5o C A: DHF grade I P: - IVFD asering 20gtt/i Stop Inj paracetamol 300mg/ 8jam k/p Stop

Pasien BLPL

18