ANAMNESISNama : An. RJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 5 tahunRuang : MelatiKelas : II-6

Nama lengkap : An. R Jenis Kelamin : Laki-lakiTempat dan tanggal lahir : Karanganyar, 27 / 12 / 2011 Umur : 5 tahunNama Ayah : Tn. H Umur : 35 tahunPekerjaan ayah : Karyawan Pendidikan ayah : SMANama ibu : Ny. S. Umur : 33 tahunPekerjaan ibu : Karyawati Pendidikan ibu : SMAAlamat : Pondok Gaum TasikmaduMasuk RS tanggal : 6 Januari 2016 Jam : 14.00 Diagnosis masuk : GEA-DRS

Dokter: dr. Elief Rohana, Sp.A, M.Kes Ko Asisten : Aldino Siwa Putra , S.Ked

Tanggal : 7 Januari 2016 (Alloanamnesis) di Bangsal MelatiKELUHAN UTAMA : BAB cairKELUHAN TAMBAHAN : Demam, muntah, makan/minum sedikit 1. Riwayat penyakit sekarang1 Hari SMRS Pasien demam, muntah, nafsu makan menurun, minum sedikit, lemas, rewel, kejang (-), batuk (-), pilek (-).8 Jam SMRS Pasien diperiksakan ke puskesmas dengan keluhan demam dan muntah, mendapat obat penurun panas dan obat anti muntah. Demam agak turun dan muntah berkurang, tetapi pasien BAB cair 4x, berampas, tidak ada lendir darah, tampak lemas dan rewel.4 jam SMRS pasien diperiksakan lagi ke puskesmas lagi, mendapat obat diare tetapi diare belum sembuhHMRS pasien datang ke IGD RSUD karanganyar dengan keadaan umum lemas, rewel, keluhan BAB cair >10, berampas, tidak ada lendir darah. Keluhan pasien disertai dengan nafsu makan menurun, tidak disertai dengan kejang, penurunan kesadaran (-), mimisan (-), bintik-bintik merah (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAK (+). Baru 1 kali sejak tadi malam

2. Riwayat penyakit dahulu Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat batuk pilek : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat kejang demam : disangkal Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkalKesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu dengan riwayat penyakit sekarang3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan: Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat batuk pilek : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat Alergi : disangkalKesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan peyakit sekarang4. Riwayat Penyakit Lingkungan Riwayat penyakit serupa : disangkalKesan : Tidak terdapat riwayat penyakit lingkungan dengan penyakit sekarang.5. Pohon keluarga

Keterangan:Laki-laki : Perempuan :

Pasien :

RIWAYAT PRIBADI1. Riwayat kehamilan dan persalinana. Riwayat kehamilan ibu pasienIbu G2P1A0 Hamil saat usia 32 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan, Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), Merokok saat hamil (-), kejang saat hamil (-). Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin dari bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal. Berat badan ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat badan selama kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.b. Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan pasien dibantu oleh dokter kandungan, umur kehamilan 9 bulan, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat lahir 3000 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir. c. Riwayat paska lahir pasien Bayi laki-laki BB 3000 gr, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. bayi dilatih menetek dari hari pertama keluar ASI

Kesan: Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik.

2. Riwayat makanan 0-6 bulan: ASI 6-12 bulan: ASI, susu formula, bubur susu, diselingi nasi tim kuah sayur. 1-2 tahun: ASI, susu formula, bubur susu, diselingi nasi dan kuah sayur. 2-3 tahun: Nasi piring 3xsehari, sayur, lauk, buah, dan susu. 3-sekarang: Nasi 1 piring + sayur + lauk (tahu, tempe, telur, ikan, ayam, dll), buah- buahan (pisang, jeruk,pepaya) 3x sehari

3. Perkembangan dan kepandaian :

4. Vaksinasi

Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: Sosial dan ekonomi Ayah (35 tahun, karyawan) dan ibu (33 tahun, karyawati), penghasilan keluarga sekitar Rp.3.000.000-Rp.3.500.000,- /bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari) Lingkungan Pasien tinggal bersama kakek, nenek, ayah, ibu dan kakak. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 3 kamar tidur. WC menyatu dengan kamar mandi. Sumber air berasal dari air sumur. Air minum menggunakan sumber air yang direbus, Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari semen. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Sampah dibuang di penampungan sampah dan dibakar tiap hari.

Kesan : keadaan sosial ekonomi & kondisi lingkungan rumah cukup.

6. Anamnesis sistem :Cerebrospinal : kejang (-), delirium (-)Kardiovaskuler : sianosis (-), keringat dingin (-) Respiratorius : batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak nafas (-) Gastrointestinal : mual (-), muntah (+), BAB (+) cair Urogenital : BAK (+)Muskuloskeletal : deformitas (-) nyeri sendi (-), nyeri otot (-)Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)Otonomik : demam (+)

Kesan : terdapat masalah pada sistem gastrointestinal dan otonomik.

PEMERIKSAANJASMANINama : An. RJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 5 tahunRuang : MelatiKelas : III-6

PEMERIKSAAN OLEH : Aldino Siwa Putra, S.Ked Tanggal 7 Januari 2016 Jam 14.00 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : rewelTANDA VITAL :Nadi : 88 x/menitRR : 32 x/menitSuhu : 38,3 CStatus Gizi :BB/TB : 15 kg/107cmBMI : 13,58Kesimpulan status gizi : status gizi baik menurut WHO

Kulit : putih, pucat(-), sianosis(-), petekie(-) Kepala: ukuran normocephal, rambut warna hitam, keriting, jumlah cukup. Bentuk mesocephal. UUB cekung (-) Mata: mata cowong (-/-), air mata (-/-), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-/-) Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Mulut : mukosa bibir dan lidah basah (+), sianosis (-) Leher : Pembesaran limfonodi (-), massa (-)

Kesan: masih dalam batas normal

Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis kuat angkat Perkusi: batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra batas kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah: SIC IV linea midclavicula sinistra Auskultasi: BJ I-II intensitas reguler (+), bising jantung (-)

Kesan : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfonodi di region sub mandibula dextra dan sinistra, thorak dan jantung dalam batas normal

Paru :KananDEPANkiri

Simetris (+), retraksi (-) subcostae, intercostae dan suprasternalInspeksiSimetris (+), retraksi (-) subcosta, intercosta dan suprasternal

Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus (+)

SonorPerkusiSonor

SD normalAuskultasiSD normal

KananBELAKANGkiri

Simetris (+),InspeksiSimetris (+)

Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus (+)

SonorPerkusiSonor

SDV, Rh (-), Whz (-)AuskultasiSDV, Rh (-), Whz (-)

Kesan : Paru dalam batas normal

Abdomen :Inspeksi: distended (-), sikatrik (-), purpura (-)Auskultasi: peristaltik meningkat (+), bising usus (+)Perkusi: hipertimpani (-), pekak beralih (-), Palpasi: turgor kulit kembali agak cepatHepar: tidak teraba membesarLien: tidak teraba membesar Anogenital: tidak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (+), kaku sendi (+), sianosis (-), edema (-)tungkai lengankanan kiri kanan kiriGerakan :bebas bebas bebas bebasTonus :normal normal normal normalTrofi :entrofi eutrofi eutrofi eutrofi Klonus Tungkai : (-)(-)(-) (-)Reflek fisiologis : Reflek patella (+) normal, achiles (+), normal, tricep (+) normalRefleks patologis :Babinski (-), chaddock (-), Oppenheim (-), gordon (-)Meningeal Sign :Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), kernig (-)Sensibilitas :Dalam batas normalKesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN( 6 Januari 2016)No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1. Leukosit 19.580uL 5000-1000 /uL

2. Eritrosit 4,56uL 4,0-5,0 / uL

3. Hemoglobin 11,9gr/dl 12,00-16,00 g/dl

4. Hematokrit 35,2% 37-47%

5. MCV 77,3femtoliter 82-92 fl

6. MCH 26,1Pikograms 27-31 pg

7. MCHC 33,8g/dl 32-37 g/dl

8. Trombosit 243.000uL 150.000-300.000/uL

9. Limfosit 4,3% 25-40%

10. Monosit 2,1% 3-9%

Kesan : terdapat peningkatan angka leukosit

RINGKASAN ANAMNESIS 1 Hari SMRS Pasien tiba-tiba demam, muntah, nafsu makan menurun, minum sedikit, lemas, rewel, perut kembung (+), BAK (+), kejang (-), batuk (-), pilek (-). 8 jam sebelum masuk rumah sakit pasien diperiksakan ke puskemas dengan keluhan demam dan muntah, mendapat obat penurun panas dan obat anti muntah. Demam agak turun dan muntah berkurang, tetapi pasien BAB cair 4x, berampas, tidak ada lendir darah, pasien lemas dan rewel. 4 jam SMRS pasien diperiksakan lagi ke puskesmas, mendapat obat diare tetapi diare belum sembuh Hari Masuk Rumah Sakit, pasien datang ke IGD RSUD karanganyar dengan keadaan umum lemas, rewel, keluhan BAB cair >10x sejak pagi hari, berampas, tidak ada lendir darah. Keluhan pasien disertai dengan nafsu makan menurun, tidak disertai dengan kejang, penurunan kesadaran (-), mimisan (-), bintik-bintik merah (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAK (+) 1 kali sejak tadi malam Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang, Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang ditularkan pada pasien. Pasien mendapatkan susu formula dan bubur susu Riwayat ANC baik, Persalinan spontan, Riwayat PNC baik. Perkembangan dan kepandaian sesuai usia Pasien melakukan imunisasi dasar lengkp sesuai dengan jadwal. Keadaan sosial ekonomi & kondisi lingkungan rumah cukup

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK KU: CM, rewel Vital sign :N: 88x/menitRR: 32x/menitS: 38,3 Status gizi baik menurut WHO. Kulit: petechie (-) Kepala: mata cowong (-/-), air mata (+), CA -/-, SI -/-, bibir basah (+) Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax: cord an pulmo dalam batas normal Abdomen: peristaltik (+), turgor kulit kembali agak cepat, bising usus Extremitas superior et inferior, dan Status neurologis dalam batas normal.

LABORATORIUMDarah Rutin : terdapat peningkatan kadar angka leukosit

DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIFAKTIF Demam (+) Diare > 10x, cair (+) Muntah (+) BAK (+) baru 1 kali sejak tadi malam Pasien minum sedikit Rewel (+) Terdapat tanda-tanda dehidrasi : rewel, turgor kulit kembali agak cepat, bising usus Hasil Lab DR : leukosit meningkat

INAKTIF -

DIAGNOSA KERJAGEA Dehidrasi Ringan SedangStatus Gizi Baik

RENCANA PENGELOLAANRencana TindakanObsevasi Keadaan umum dan vital signPemeliharaan hidrasi dan nutrisiBed restRencana TerapiTerapi Suportif dan Simptomatis Rencana tindakan Tanpa komplikasi Obsevasi KU dan VSBed restCukup intake cairan peroral. Inf RL 25 tpm Inj. Amoxicilin 250 mg/8 jamInj. Ranitidin 0,5 amp/12 jamInj. Ondansetron 1,5 mg/12 jamZinc 1 x 20 mg (1 tablet) per hari L-Bio 2 x 1 sachetParacetamol syr 3x1 cth

Rencana Edukasi Jika anak mencret (terjadi perubahan dalam konsistensi dan frekuensi berak) segera bawa ke layanan kesehatan. Mengingatkan ibu untuk kontrol bersama anak sesuai tanggal yang ditentukan. Obat tablet zink harus dihabiskan. Berikan susu formula dengan maksimal. Berikan oralit 100cc setiap anak mencret. Mengenali tanda dehidrasi berat seperti mata cowong, bibir kering, rewel, tidak mau minum, nafas terengah-engah, turgor kulit lambat, kencing sedikit/ tidak kencing. Segera dibawa kedokter bila anak mengalami gejala-gejala tersebut. Menasihati ibu untuk menjaga kebersihan baik lingkungan maupun makanan dan bahan masakan.

PROGNOSISQuo ad vitam : ad bonamQuo ad fungsionam: ad bonamQuo ad sanam: dubia ad bonam

ILMUKESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN

567263NO RM : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

1

TglSOAP

6 januari 2016

7 Januari 2016

8 Januari 2016

9 Januari 2016

Pasien datang dengan keluhan BAB >10x, muntah (+), pusing (+)

Pasien diare 6x dari semalem, bapil (+), kembung (+)

Pasien demam (-), bapil (-), diare (-), makan/minum (+)

Pasien demam (-), bapil (-), diare 2x, makan/minum (+)

KU: lemas, CMKepala: mata cekung (+/+), CA (-/-), SI (-/-), air mata (-/-)Leher: PKGB (-)Thoraks: BJ I&II murni reguler,SDV (+/+), Rh (-/-), Wz, (-/-)Abdomen: distensi (-)Ekstremitas : akral hangat

KU: lemas, CMKepala: mata cowong (-/-), air mata (+/+), CA(-/-), SI (-/-)Leher: PKGB (-)Thoraks: BJ I&II murni reguler,SDV (+/+), Rh (-/-), Wz, (-/-)Abdomen: distensi (+)Ekstremitas : akral hangat

KU: lemas, CMKepala: mata cowong (-/-), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-)Leher: PKGB (-)Thoraks: BJ I&II murni reguler,SDV (+/+), Rh (-/-), Wz, (-/-)Abdomen: distensi (-)Ekstremitas : akral hangat

KU: lemas, CMKepala: mata cowong (-/-), UUB cekung (-), air mata (+/+), CA(-/-), SI (-/-)Leher: PKGB (-)Thoraks: BJ I&II murni reguler,SDV (+/+), Rh (-/-), Wz, (-/-)Abdomen: kembung (-), distensi (-)Ekstremitas : akral hangat

GEA Dehidrasi Ringan SedangStatus Gizi Baik

GEA DehidrasiRingan SedangStatus Gizi Baik

GEA DehidrasiRingan SedangStatus Gizi Baik

GEA Dehidrasi Ringan Sedang

inf RL 25 tpm Inj. Amoxicilin 250mg/8 jamInj.ranitidin 0,5amp/12 jamInj.ondansetron 1,5mg/12 jamzinc 1 x 1 tabL-Bio 2 x 1 sachet

Inf.KN3A 25 tpm Inj.amoxicilin 250mg/8jamInj.dexamethason 2mg/12jam Inj.ranitidin amp/12jamInj.ondansetron 1,5mg (KP)Zinc 20mg 2x1/2 L Bio 2x1 sachet

Inf.KN3A 25 tpm Inj.amoxicilin 250mg/8jamInj.dexamethason 2mg/12jam Inj.ranitidin amp/12jamInj.ondansetron 1,5mg (KP)Zinc 20mg 2x1/2 L Bio 2x1 sachet

Inf.KN3A 25 tpm Inj.amoxicilin 250mg/8jamInj.dexamethason 2mg/12jam Inj.ranitidin amp/12jamInj.ondansetron 1,5mg (KP)Zinc 20mg 2x1/2 L Bio 2x1 sachet

DISKUSIDiagnosis pada pasien ini yaitu Gastroenteritis Akut (GEA) Dehidrasi Ringan Sedang berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Seorang anak laki-laki usia 5 tahun datang diantar keluarganya dengan keluhan BAB cair >10, demam, muntah dan minum sedikit.GEA atau yang lebih dikenal dengan diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3x perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 1 minggu..Dari hasil anamnesa didapatkan pasien berak cair >10x dalam sehari, rewel, muntah, demam dan minum sedikit, nafsu makan juga menurun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : KU tampak rewel, compos mentis, gizi kesan baik; VS : N = 88x/menit, RR = 32x/menit; S = 38,5 C. Kepala: Mata: cowong (-/-), air mata (+/+); Mulut : Mukosa basah (+). Thorax, cor dan pulmo dalam batas normal; Abdomen : peristaltik meningkat, turgor kembali agak cepat, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis karena infeksi, ileus yang menyebabkan fungsi usus atau mual yang berhubungan dengan infeksi sistemik. Demam adalah salah satu reaksi tubuh jika terjadi infeksi.Pada pasien ditemukan adanya tanda dehidrasi. Bising usus meningkat menandakan bahwa peristaltik usus meningkat sehingga terjadi diare pada pasien.Patogenesis E. hystolitica diyakini tergantung pada 2 mekanisme, yaitu kontak sel dan pemajanan toksin. Amoeba dapat mengeluarkan protein pembentuk pori yang membentuk saluran pada membrane sel sasaran hospes. Bila trofozoid E. histolytica menginvasi usus, akan menyebabkan tukak dengan sedikit respon radang lokal. Organisme memperbanyak diri dan menyebar di bawah usus untuk menimbulkan ulkus yang khas. Lesi ini biasanya ditemukan pada coecum, colon transversum dan kolon sigmoid.5Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan: Hemoglobin: 11,9 g/dl; Hematokrit: 35,2%; Leukosit: 19,58 L; Trombosit: 243.000 L. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, pasien leukosit meningkat yang menandakan adanya infeksi pada pasien. Leukosit yang meningkat adalah sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon.

Departemen kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana Pengobatan Diare pada balita yang didukung oleh IDAI, dengan merujuk pada panduan WHO. Lima Pilar penatalaksanaan diare yang diderita anak balita yaitu :1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut3. ASI dan makanan tetap diteruskan4. Antibiotik selektif5. Nasihat kepada orang tuaPelaksanaan rehidrasi pada diare dehidrasi ringan sampai sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 75cc/kg BB dalam 3 jam. Dilanjutkan dengan dosis 10 cc/kg BB tiap diare atau muntah, ATAU usia < 1 th: 50 100 cc oralit tiap diare/muntah; usia 1 -5 th: 100 200cc oralit tiap diare/muntah ; usia > 5 tahun : 200 300 cc oralit tiap diare/muntah. Apabila penderita menujukkan gejala dehidrasi berat maka pasang infus.Pada penderita ini diberikan amoxicilin, zink, L-Bio. Tambahan obat ini dimaksudkan sebagai perawatan suportif dan simptomatis bagi pasien ini.Pada dasarnya antibiotik tidak diberikan pada kasus diare akut kecuali pada diare berdarah dan kolera. Pemberian antibiotik dapat memperpanjang lamanya diare karena akan menggangu keseimbangan flora usus dan Clostridium dificile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan.2,7 Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika.Tiap tablet mengandung zink 20 mg, untuk indikasi penatalaksanaan diare dan rekomendasi WHO untuk terapi diare sehingga dapat memperpendek durasi diare akut, mencegah berubahnya diare akut ke diare kronik, mengurangi keparahan diare, epitalisasi usus yang rusak2. Dosis zink untuk anak di atas 6 bulan adalah 20 mg (1 tablet) per hari, diberikan selama 10-14 berturut-turut terbukti mengurangi lama dan beratnya diare, mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan7. Zink berperan menjaga keutuhan epitel usus dan juga berperan dalam aktivasi limfosit T2.

Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Kemungkinan mekanisme efek probiotik dalam pencegahan diare melalui : perubahan lingkungan mikro lumen usus (pH, oksigen), produksi bahan antimikroba terhadap beberapa patogen khusus, kompetisi nutrien, mencegah adhesi kuman patogen pada enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrien dan immunomodulasi.Prognosis pada pasien ini adalah baik, karena penegakkan diagnosis sudah tepat, penatalaksanaan penyakit menggunakan obat yang efektif dan pada pasien ini tidak ditemukan adanya komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soebagyo, B. 2012. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1, Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta2. Richard E. 2005. Diarrhea. Departement of Pediatrics. Shands Hospital. University of Florida. Florida3. Departemen Kesehatan RI. 2005. Muntah dan Diare Akut. www.pediatrik.com4. Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Surabaya5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 1. Jakarta