KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT HUSADAHari, Tanggal Presentasi Kasus: Jumat, 17 Oktober 2014

Topik: Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang dan hipokalemiaNama : Lidya Lestari NIM: 11-2013-162Dokter Pembimbing : dr. Titi Sunarwati Sularyo, Sp.A (K)

I. IDENTITAS PASIENNama lengkap: An. FTanggal Lahir: 4 Maret 2014Umur: 7 bulanJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Kampung Janis No.33 RT 05 RW 08 Jakarta BaratSuku bangsa: JawaAgama: IslamPendidikan : Belum sekolahTanggal masuk RS: 9 Oktober 2014

IDENTITAS ORANG TUAAyah Nama lengkap : Tn. Y Umur: 28 tahun Suku bangsa: Jawa Alamat: Jl. Kampung Janis No.33 RT 05 RW 08 Jakarta Barat Agama: Islam Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan: Karyawan swasta Penghasilan: Rp 2.400.00

Ibu Nama lengkap : Ny. S Umur: 28 tahun Suku bangsa: Jawa Alamat: Jl. Kampung Janis No.33 RT 05 RW 08 Jakarta Barat Agama: Islam Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan: Karyawan swasta Penghasilan: Rp 2.400.00

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

II. ANAMNESISAlloanamnesis : Orang tua pasien, pada tanggal 9 Oktober 2014, pukul 00.20 WIBKeluhan utama: BAB cair sejak 2 hari SMRSKeluhan tambahan : Demam, muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSejak dua hari SMRS, orang tua pasien mengatakan pasien mengalami BAB dengan konsistensi cair, sebanyak kurang lebih lima kali per hari, setiap kali BAB sebanyak seperempat gelas aqua kecil, berwarna kuning kecoklatan, ada ampas, tidak disetai lendir, dan tidak terdapat darah. Satu hari SMRS, pasien masih mengalami BAB cair kurang lebih lima kali per hari, warna kuning kecoklatan, masih berampas, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Orang tua pasien juga mengatakan pasien demam sejak semalam, demam terus menerus, muntah sebanyak satu kali, muntah berisi air. Sebelumnya sudah berobat ke klinik dengan keluhan yang sama, kemudian diberi obat paracetamol, orezinc dan puyer diminum dan keluhan berkurang, tapi kemudian semalam badan panas dan diare kambuh lagi. Dua jam SMRS, pasien masih BAB dengan konsistensi cair, sebanyak empat kali per hari, warna kuning kecoklatan, masih berampas, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Orang tua pasien juga mengatakan pasien masih muntah sebanyak satu kali berisi air. Pasien terus-menerus menangis dan lebih sering minta minum dibandingkan biasanya. Pasien semakin rewel. BAK sedikit. Demam masih ada. Keluhan batuk, pilek, kejang, disangkal oleh orang tua pasien. Karena tidak ada perbaikan, orang tua pasien membawa pasien ke RS.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUSebelumnya pasien belum pernah di rawat di Rumah Sakit baik karena keluhan yang sama maupun keluhan lainnya. Pasien pernah batuk dan pilek, namun pasien selalu sembuh tanpa perlu dibawa ke Rumah Sakit.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPenyakitYaTidakHubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsi

Keluarga pasien sedang tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa.SILSILAH KELUARGA (FAMILYS TREE)AyahIbu28 tahun28 tahun

7 bulan

Pasien adalah anak tunggal dan merupakan anak kandung dari kedua orang tuanya.

DATA KELUARGA AYAH/WALIIBU/WALI

Umur (thn)28 tahun28 tahun

Perkawinan ke11

KosanguinitasTidak AdaTidak ada

Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila adasehatSehat

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANKehamilanPerawatan antenatal: Teratur di dokter sebulan sekali sampai kehamilan 7 bulan, dan sebulan 2 kali pada kehamilan 7-9 bulan. Penyakit kehamilan: Tidak terdapat perdarahan, tidak ada tekanan darah tinggi.

KelahiranTempat kelahiran :Rumah Sakit BersalinPenolong persalinan:DokterCara persalinan:Partus normal, penyulit: -Masa gestasi:cukup bulan (39 minggu)Keadaan bayi:Berat badan lahir: 3300 gramPanjang badan lahir:49 cmLingkar kepala: 33 cmNilai APGAR : ibu tidak tahu.Kelainan bawaan: tidak ada

Kurva Lubchenko

Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (NCB-SMK)Berat Badan Lahir dipersentil 50Panjang Badan Lahir antara persentil 10 dan 50RIWAYAT PERTUMBUHANUmurBerat Badan

0 tahun3300 gram

7 bulan8,2 kg

Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien saat ini, BB pasien sekarang sesuai dengan usianya. RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama:5 bulan

Motorik KasarBicara Mengangkat kepala:2 bulanMengoceh:3 bulanMiring:3 bulanTengkurap:4 bulanDuduk:6 bulan

Motorik HalusSosialMemegang benda:4 bulanMengenal orang lain:3 bulanMemindah benda:6 bulanBermain tepuk tangan:5 bulanKesan: Riwayat perkembangan pasien sesuai dengan usia (Skala Denver II)RIWAYAT IMUNISASIProgram Pengembangan Imunisasi (PPI) / DiwajibkanImunisasiWaktu Pemberian

BulanBooster (tahun)

0123456912185612

BCGI

DTPIIIIII

PolioIIIIIIIV

Hepatitis BIIIIII

Campak

Non-PPI / Dianjurkan :VaksinUsia

Hepatitis A----

HiB----

Typhim----

MMR----

Varicela----

Pneumokokus----

Kesan: Riwayat Imunisasi dasar lengkap, belum melakukan booster.Imunisasi non-PPI belum dilakukan.

Riwayat Makanan UsiaMakanan

0-4bulanASI ad libitum on demand

4 bulan - sekarangSusu formulaBubur susu 1x/hari (mangkuk kecil)buah pisang 2x/hari

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup baik.DATA PERUMAHANKepemilikan Rumah: Milik orang tua pasienKeadaan Rumah: 1 rumah ditinggali 3 orang (ayah, ibu, dan pasien), terdiri diri 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, dan 1 ruang tamu yang juga berfungsi sebagai ruang keluarga.Ventilasi: Terdapat jendela di masing-masing kamar, 1 jendela di ruang tamu sehingga sinar matahari dapat masuk ke rumah, 2 jendela di dapur. Terdapat lubang udara di atas tiap pintu sebagi tempat pertukaran udara. Cahaya: Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat lampu dengan sinar putih di setiap ruangan (kamar tidur, kamar mandi, ruang tamu, dapur).Keadaan Lingkungan: Sanitasi lingkungan cukup baik, selokan depan rumah lancar, rumah berdempetan dengan rumah tetangga.Kesan : Kondisi rumah, ventilasi, pencahayaan, dan kondisi lingkungan rumah cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 9 Oktober 2014 Jam : 00.20 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan umum: Tampak sakit sedang, gelisah, rewel.Kesadaran: Compos mentisTanda-tanda vital: Frekuensi nadi : 132 x/menit Frekuensi napas : 30 x/menit Suhu : 37,8oC Tekanan darah : 90/60 mmHgData Antropometri Berat badan : 8,2 kg (berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan berat badan terletak di persentil 50) Panjang badan : 68 cm (berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan tinggi badan terletak di persentil 50)

Kurva berat badan menurut tinggi badan umur 0-5 tahun, laki-laki maupun perempuan.Kesan : status gizi baikPEMERIKSAAN SISTEMATISKepala: Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun belum menutup dan cekung.Mata: Bentuk simetris, palpebra superior tidak tampak cekung, palpebra inferior tampak cekung. Kedudukan kedua bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (2 mm/ 2mm), refleks cahaya +/+.Telinga: Bentuk normotia, MAE kiri dan kanan lapang, kedua membran timpani intak, hiperemis -/-, bulging -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-. Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-.Bibir: Mukosa bibir pucat dan sedikit kering, sianosis (-).Gigi geligi: Normal, caries (-)Mulut: Bentuk normal, mukosa pipi tidak pucat dan tidak kotorLidah: Bentuk dan ukuran normal, tidak kotorTonsil: T1-T1 tenangFaring: hiperemis (-), uvula di tengahLeher: Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar.Toraks:Paru:Inspeksi: Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga.Palpasi: Pengembangan dada kanan dan kiri simetris.Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.Auskultasi: Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-).Jantung:Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis.Palpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga ke V garis midclavicula sinistra.Perkusi: Tidak dilakukan.Auskultasi :Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-).Abdomen:Inspeksi: Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus. Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-).Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen.Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Genitalia eksterna: Laki-laki, sirkumsisi belum, anus lesi (-).Ekstremitas: Akral teraba hangat, edema (-), deformitas (-), sianosis (-) perfusi perifer baik.Kulit: Sawo matang, sianosis (-), pucat (+), turgor kulit normal lambat.

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMLaboratorium tanggal 9 Oktober 2014, jam 02.02 WIB.Darah rutinHasilSatuanNilai Normal

HEMATOLOGI

Laju Endap Darah9mm/jam0 - 10

Hemoglobin11.1g/dL10.7 - 14.7

Hematokrit32%31 43

Jumlah Leukosit10.410^3/L5.5 15.5

jumlahTrombosit268ribu/L150 450

MCV73fL73 101

MCH25pg/mL23 - 31

MCHC34g/dL26 34

HITUNG JENIS

Basofil0%0 1

EosinofilNeutrofil Batang20%% 1 - 5 0 - 8

Neutrofil Segmen28%25 60

Limfosit40%25 50

Monosit10%1 6

Eritrosit4.40juta/L3.60 5.20

Retikulosit0.77%0.5 2.0

KIMIA KLINIK

Kalium2.9mmol/L3.5 5.0

Natrium141mmol/L136 146

Analisa feses tanggal 9 Oktober 2014 jam 16.26 WIB.PemeriksaanHasilSatuanNilai normal

Analisa fesesMakroskopikWarna Konsistensi PusLendir Darah MikroskopikLeukositEritrosit E.coliE.hystolyticaTelur cacing AscarisTelur cacing Ankylostoma Telur cacing OxyurisTelur cacing Trichiuris Sisa pencernaanSerat ototSerat tumbuhan Amilum Lemak

Kuning mudaLembekNegatifNegatifNegatif

00NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatif

NegatifNegatifNegatifNegatif

-----

/lpb/lpb------

----

NegatifNegatifNegatif

0-10-1------

----

V. RESUMEPasien anak laki-laki berusia 7 bulan dibawa orang tuanya ke IGD RS Husada dengan BAB cair sejak dua hari SMRS. Satu hari SMRS BAB cair sebanyak kurang lebih lima kali per hari, sekitar seperempat gelas aqua setiap kali BAB, warna kuning kecoklatan, ada ampas. Pasien juga muntah-muntah satu kali/hari berupa air. BAK sedikit. Keluhan disertai dengan demam. Sebelumnya berobat ke klinik dengan keluhan yang sama, kemudian diberi obat paracetamol, orezinc, dan puyer diminum dan keluhan berkurang, tapi kemudian semalam badan panas dan diare kambuh lagi. Dua jam SMRS, pasien masih BAB cair, sebanyak empat kali per hari, masih berampas, muntah 1 kali berisi air. Demam masih ada. Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, gelisah, rewel, ubun-ubun cekung, mata tampak cekung, suhu 37,8oC, turgor kulit lambat, bibir pucat dan sedikit kering, BB 8,2 kg, PB 68 cm, rewel dan ada rasa ingin minum terus. Hasil penunjang darah rutin didapatkan Hb 11.1g/dl, Ht 32%, leukosit 10.4 ribu/ul, trombosit 268.000/ul, monosit 10%. Analisa fese warna kuning muda, konsistensi lembek, lendir negatif.

VI. DIAGNOSIS KERJA1. Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang e.c infeksi bakteri dan hipokalemiaDasar diagnosisAnamnesis : BAB cair sejak 2 hari SMRS Hari ini BAB cair 4 kali, warna kuning kecoklatan, terdapat ampas. Demam sejak semalam Anak gelisah, rewel, dan ada rasa hausPF : Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, anak gelisah, rewel, suhu 37,8oC. Ubun-ubun dan mata cekung Turgor kulit menurun Mukosa bibir tampak pucat dan sedikit kering BB 8,2 kg usia 7 bulanPenunjang : DR = Monosit 10% Analisa feses warna kuning muda, konsistensi lembek.DD Gastroenteritis akut e.c infeksi virus, parasit

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN Jika keadaan tidak membaik setelah rehidrasi, cek elektrolit

VIII. PENATALAKSANAANNon medika mentosa Tirah baring Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Rehidrasi cairan dengan pemberian oralit 75mL/kgBB (615 ml) dalam 3 jam pertama, setiap ada diare atau muntah tambah 5-10mL/kgBB. Monitor status hidrasi dan urin output pasca rehidrasi dengan oralit Kompres bila perlu Lanjutkan pemberian susu formula LLM.

Medika mentosa IVFD Kaen 3B 135 mL/kgBB/hari (1107 mL/hari), nilai status hidrasi, balans cairan, dan urin output (1mL/kgBB/jam). Inj. Ceftriaxon 1 x 100 mg Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV Drip KCl dengan dosis : (3,5 - kadar serum kalium ) x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB dalam 4 jam pertama (3,5 - 2,9) x 8,2 x 0,4 + 2 x 8,2 = 1,968 + 16,4 = 18,368 mEq 4 jam pertama. (3,5 - kadar serum kalium ) x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq/kgBB dalam 20 jam berikutnya (3,5 - 2,9) x 8,2 x 0,4 + (1/6 x 2 x 8,2) = 4,7 mEq dalam 20 jam berikutnya. Paracetamol drop 4 x 0,8 ml Orezinc syr 1x1cth selama 10 hari Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet Oralit ad libitum

Edukasi Kebersihan diri dan lingkungan sekitar dijaga. Sering membersihkan tangan anak dengan tissue basah ataupun cuci tangan, bersihkan pula mainannya sebelum digunakan. Tempat botol susu maupun tempat makan dijaga kebersihannya dan menggunakan air matang. Makan makanan yang bergizi, bersih, dan matang Setelah mengganti popok jangan lupa mencuci tangan sebelum memegang anak.

IX. PROGNOSIS Ad vitam: bonam. Ad functionam: bonam. Ad sanationam: bonam.

FOLLOW UP10 Oktober 2014

SPasien BAB cair 3 kali, warna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (-), muntah (-), mual (-), demam (-), BAK (+), minum susu formula, makan bubur kecap.

OKU : tampak sakit sedang.Kesadaran : compos mentis.TD: 90/60 mmHg.Frekuensi nadi : 110 x/menit.Frekuensi napas : 28 x/menit.Suhu : 37,1oC.Pemeriksaan fisik:Ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-), bibir pucat (-), turgor kulit membaik.

A Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan Gangguan keseimbangan elektrolit dalam perbaikan

P Terapi dilanjutkan, observasi input dan output cairan, observasi hasil elektrolit.

11 Oktober 2014

SPasien belum BAB pagi ini, mual (-), demam (-), BAK (+), panas sudah turun, minum susu formula, makan priring, anak tampak aktif bermain.

OKU : tampak sakit ringan.Kesadaran : compos mentis.TD: 90/60 mmHg.Frekuensi nadi : 102 x/menit.Frekuensi napas : 28 x/menit.Suhu : 36,4oC. Pemeriksaan fisik:Ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-), bibir pucat (-), turgor kulit membaik.Pemeriksaan laboratorium jam 05.18 WIB:Hemoglobin : 11.4 g/dL (10.7 - 14.7)Hematokrit : 34 % (31 43)Trombosit : 262000 /L (150 450)Leukosit: 11.000/L (5.5 15.5)MCV 75fL (73 101)MCH 25pg/mL (23 31)MCHC 34g/dL (26 34)Eritrosit 4.53 juta/L (3.60 5.20) Kalium 4.8 mmol/L (3.5 5.0)Natrium 138 mmol/L (136 146)Clorida 100 mmol/L (98-106)

A Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan.

P Terapi dilanjutkan Pasien boleh pulang, obat pulang: obat oral dilanjutkan Edukasi keluarga kontrol kembali 5 hari kemudian