DOKTER PEMBIMBING :DR. FRANKY SIENTORO, SP.A

PUTRI SAR I MELIALA1161050238

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

CASE REPORTGASTROENTERITIS AKUT

DEHIDRASI SEDANG

Status IGD

Tanggal masuk : 02 – 01 – 2016Jam : 09.04 WITA

IDENTITAS Nama : Juan ZoanUmur : 9 bulan 14 hariJenis Kelamin : Laki – laki

Keluhan Utama

Keluhan Utama : BAB cair ± 6x / hariKeluhan Tambahan : Muntah ±8x / hari dan

demam

Riwayat Penyakit Sekarang

ALOANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan BAB cair ± 6 kali/hari sejak 2 hari SMRS. Konsistensi tinja berampas, dan berwarna hijau kekuningan, bau busuk, lendir dan darah disangkal. Awalnya pasien demam 2 hari yang lalu, demam muncul secara perlahan lahan dan naik turun. Menggigil saat demam disangkal. Pasien sudah diberikan obat penurun demam namun hanya sedikit perbaikan. Selanjutnya pasien mengeluhkan mual dan muntah ± 8 kali, adanya darah disangkal.

ALOANAMNESIS

3 hari sebelumnya pasien batuk berdahak dan pilek berwarna bening, cair. Sesak napas disangkal. BAK jarang, dalam 12 jam terakhir hanya 2x berwarna kuning pekat. Nafsu makan pasien berkurang namun pasien kuat untuk minum seperti orang kehausan. Sampai saat ini pasien masih minum ASI dicampur dengan susu formula. Riwayat kejang demam disangkal. Riwayat flek paru atau pengobatan batuk 6 bulan disangkal. Pasien baru pertama kali mengalami hal ini.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

disangkal disangkal

Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran

Perawatan Antenatal: Trimester I – Trimester II 1x/ bulan di

RS Nunukan Trimester III 3x/ bulan di

RS Nunukan

Penyakit Kehamilan: Hipertensi

Tempat lahir :Rumah Sakit Penolong persalinan : Dokter Cara Persalinan : Spontan Penyulit : - Masa Gestasi : Cukup bulan Keadaan bayi:

BBL 3100gr PB 49cm LK 34 Langsung menangis Nilai APGAR 7/8 Kelainan bawaan -

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat Imunisasi

Gigi pertama : 8 bulan

Psikomotor : Tengkurap 4 bulan Duduk 6 bulan Berdiri 8 bulan Berjalan – Berbicara – Membaca / menulis –

Vaksin : BCG 1 bulan DPT/PT 2 bulan, 4

bulan. 6 bulan Polio 0 bulan (1hari) Campak 9 bulan Hepatitis B 0 bulan (1

hari) MMR – TIPA –

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG DAN IMUNISASI

Riwayat Makanan

Pasien mengikuti program ASI eksklusif, dan hingga saat ini masih diberikan ASI ditambah dengan susu formula SGM dan juga bubur saring yang terdiri dari nasi bubur + ikan + wortel yang dicampur dan di blender menjadi satu lalu disaring halus. Dalam satu hari anak 1x konsumsi bubur saring, selanjutnya mendapatkan selang - seling ASI, susu formula dan kadang air jeruk peras.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Nadi : 142 kali / menit

Frekuensi Nafas : 36 kali / menit

Suhu : 37,8 ᵅC

Berat Badan : 8,4 kgTinggi Badan : 74 cm

STATUS GIZI : Gizi Baik

Pemeriksaan Fisik

Kepala : NormocephaliLingkar kepala : 43 cmUUB : NormalMata: Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

Kelopak mata tidak cekung Air mata keluar saat menangis Skelera tidak ikterik Konjungtiva tidak anemis

Telinga : Liang telinga LapangHidung : Sekret +/+

Hipertofi konka -/+Tenggorokan : Sulit dinilaiKelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesarMulut : Mukosa bibir kering, sianosis -

Pemeriksaan Fisik

Thorax:a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetrisb. Palpasi : stem fremitus simetrisc. Perkusi : tidak dilakukand. Auskultasi : BND bronkial; rhonki -/-, wheezing -/-

BJ I & II regular, murmur -, gallop -

Abdomen:a. Inspeksi : perut tampak datarb. Auskultasi: bising usus ± 8x/menitc. Perkusi : hipertimpanid. Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), tidak ada

tahanan, turgor sedikit menurun

Pemeriksaan Fisik

Extremitas : Akral hangat Capilarry refill time : < 2 detik Normotonus

Genitalia dan Anus : Tidak terdapat eritema natum

Hasil Pemeriksaan Hematologi 02 – 01 – 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal

Leukosit 6,8 ribu / mm3 4-12 ribu / mm2

Eritrosit 4,6 juta / mm3 LK : 4,5 - 6 juta/mm2PR : 4 – 5,5 juta/mm2

Hematokrit 34,4 % LK : 40-48%. PR : 37-43%

Hemoglobin 11,3 gr/dL Anak : 11 - 14 gr/dl

MCV 74,8 fL 82 – 92 fL

MCH 24,6 pg 27 – 31 pg

MCHC 32,8 g/dL 32 – 37 g/dL

Trombosit 405 ribu / mm3 150 - 450 ribu/mm2

Hasil Pemeriksaan Hematologi 02 – 01 – 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal

LYM% 30,7 % 20 - 40 %

MXD% 9,5 % 2 - 8 %

NEUT% 59,8 % 50 - 70 %

RINGKASAN An. laki-laki usia 9 bulan datang dengan keluhan BAB cair, berampas, berwarna

hijau kekuningan ± 6 kali/hari sejak 2 hari SMRS. Demam (+), hilang timbul.

Mual dan muntah ± 8 kali/hari. Batuk berdahak dan pilek berwarna bening,

cair. BAK 2x berwarna kuning pekat/12jam. Nafsu makan berkurang namun

pasien merasa ingin minum terus menerus seperti kehausan.

PF: Keadaan Umum :Tampak Sakit Sedang; Kesadaran: Komposmentis;

Frekuensi Nadi: 142 kali / menit; Frekuensi Nafas: 36 kali / menit; Suhu: 37,8

ᵅC; BB/TB= 8,4kg/79cm.

PJ: Kelopak mata tidak cekung, air mata keluar saat menangis, hidung: sekret

+/+, hipertrofi konka -/+, mukosa bibir kering, bising usus ±8x/menit,

hipertimpani, nyeri tekan epigastrium +, turgor sedikit menurun.

Hasil Lab: Leukosit 6,8 x 10З; Hb 11,3gr/dL; Trombosit 405 x 10З ; Ht 34,4%;

LYM 30,7%; Neut 59,8%

Diagnosa

Diagnosis Kerja Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang ISPA

Diagnosis Banding Enterotoxigenic E. Colli Intoleransi lactosa

Pemeriksaan Penunjang

Saran : Kultur Feses Darah Samar Elektrolit ( Na, Cl, K, Mg ) GDS Rapid antigen test PCR Ureum – Creatinin

Follow up tgl : 03-1-2016 (06.00 WITA)S :BAB cair berwarna hijau muda ± 6x (jam 10 malam hingga jam 6 pagi), ampas (+), muntah 2x, mual (+), batuk berdahak (+), pilek (+), tidur gelisah.O :Kes : Tampak Sakit SedangKU : KomposmentisS : 37,3ᵅC, RR : 36 kali / menit, Nadi : 140 kali / menitKepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir kering; Hidung: sekret +/+, hipertrofi konka -/+; Thoraks : DBN; Abdomen : BU meningkat ± 8x/menit, turgor sedikit menurun; Ekstremitas : akral hangatA : 1) GEA dehidrasi ringan – sedang 2) ISPAP : Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein rendah seratIVFD : KA-EN 3B 12 tpm Inj. Ranitidin 2 x ½ ampParasetamol 3 x 1 ½ cthLiprolac 2 x 1 sachSyr. Zinckid 1 x 1cth Domperidon 3 x ½ cthSyr. Comtusy 3 x 1 ½ cth

Follow up tgl : 04-1-2016S :Aktif: BAB cair berwarna kuning kehijauan ± 5x/ hari, ampas (+), batuk berdahak (+), pilek (+), nafsu makan membaik (+), mual (+)Pasif: Muntah (-), tidur gelisah (-) O :Kes : Tampak Sakit SedangKU : KomposmentisS : 36,6ᵅC, RR : 32 kali / menit, Nadi : 120 kali / menitKepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir kering; Hidung: sekret +/+, hipertrofi konka -/+; Thoraks : DBN; Abdomen : BU meningkat ± 8x/menit, sedikit menurun; Ekstremitas : akral hangatA : 1) GEA dehidrasi ringan – sedang 2) ISPAP : Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein rendah seratIVFD : KA-EN 3B 12 tpm Inj. Ranitidin 2 x ½ ampParasetamol 3 x 1 ½ cthLiprolac 2 x 1 sachSyr. Zinckid 1 x 1cth Domperidon 3 x ½ cthSyr. Comtusy 3 x 1 ½ cth

Follow up tgl : 05-1-2016S :Aktif: BAB cair berwarna kuning kehijauan ± 3x/ hari, ampas (+), batuk berdahak (+), pilek berkurang (+), nafsu makan membaik (+)Pasif: Muntah (-), tidur gelisah (-), mual (-)O :Kes : Tampak Sakit RinganKU : KomposmentisS : 36,7ᵅC, RR : 32 kali / menit, Nadi : 122 kali / menitKepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir lembab; Hidung: sekret +/+ hipertrofi konka -/-;Thoraks : DBN; Abdomen : BU ± 4x/ menit, turgor baik; Ekstremitas : akral hangatA : 1) ISPA 2) GEA dehidrasi ringan – sedang terkoreksiP : Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein rensah seratIVFD : KA-EN 3B 12 tpm Inj. Ranitidin 2 x ½ ampParasetamol 3 x 1 ½ cth (K/P)Liprolac 2 x 1 sachSyr. Zinckid 1 x 1cth Syr. Comtusy 3 x 1 ½ cth

Follow up tgl : 06-1-2016 S :Aktif: BAB cair berwarna kuning kehijauan ± 1x/ hari, ampas (+), batuk berdahak (+), nafsu makan membaik (+)Pasif: Muntah (-), tidur gelisah (-), mual (-), pilek (-)O :Kes : Tampak Sakit RinganKU : KomposmentisS : 36,5ᵅC, RR : 32 kali / menit, Nadi : 118 kali / menitKepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir lembab; Hidung: sekret -/-, hipertrofi konka -/-;Thoraks : DBN; Abdomen : BU ± 4x/ menit, turgor baik; Ekstremitas : akral hangatA : 1) GEA dehidrasi ringan – sedang terkoreksi 2) ISPA terkoreksiP : Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi proteinIVFD : KA-EN 3B 12 tpmLiprolac 2 x 1 sachSyr. Zinckid 1 x 1cth Syr. Comtusy 3 x 1 ½ cth

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Diare akut

Buang air besar yang frekuensinya lebih dari 3 kali sehari, konsistensi tinja menjadi cair dan berlangsung kurang dari 14 hari.

(Buku Saku WHO, 2009)

Definisi Menurut UKK Gastroenterologi – Hepatologi

IDAI 2012, diare adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah.

28

Faktor-Faktor Terjadinya Diare

Gejala Klinis

Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EPEC Kolera

Masa Tunas

17 – 72 jam 24 – 48 jam 6 – 72 jam 6 – 72 jam 6 – 72 jam 48 – 72 jam

Panas + ++ ++ - ++ -

Mual Muntah

Sering Jarang Sering + - Sering

Nyeri perut Tenesmus TenesmusKramp

Tenesmus - TenesmusKramp

Kramp

Nyeri kepala

- + + - - -

Lamanya sakit

5 – 7 hari > 7 hari 3 – 7 hari 2 – 3 hari Variasi 3 hari

Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak

Frekuensi 5-10x/hari > 10x/ hari Sering Sering Sering Terusmenerus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair

Darah - ± ± - + -

Bau Langu Kadang Busuk + Tidak Amis khas

Warna Kuning hijau Merah hijau Kehijauan Tak berwarna

Merah hijau

Air cucian beras

Leukosit - + + - - -

Lain-lain Anorexia Kejang ± Sepsis ± Meteorismus

Infeksi sitemik

±

30

Klasifikasi Diare Berdasarkan waktunya diare dibagi menjadi

beberapa bagian: (UKK – Gastroenterologi Hepatologi IDAI)

Diare Akut Diare Kronik Diare Persistent

Mekanisme Diare Akut Diare Non-Infeksi

Diare Osmotik’ Penggunaan Laksatif Gangguan Peristaltik Alergi Makanan

Diare Infeksi Diare Sekretorik karena Toksin Invasif dan mikroorganisme

Dehidrasi Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi

dapat ditentukan dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare dan dengan menggunakan kriteria WHO atau skor Maurice.

Skor Maurice

Nilai 0 – 2 = ringan Nilai 3 – 6 = sedang Nilai 7 – 12 = berat

Derajat Dehidrasi Kriteria WHOPenilaian Tanpa

DehidrasiDehidrasi Ringan - Sedang

Dehidrasi Berat

Keadaan Umum Baik, Sadar Gelisah, Rewel Lesu, Lunglai, Tidak sadar

Mata Nomal Cekung Sangat cekungAir Mata Ada Tidak ada Sangat kering

Mulut dan Lidah Basah Kering Sangat keringRasa Haus Normal, tidak

hausKehausan Malas minum,

tidak mau minum

Turgor Kulit Kembali cepat < 2 detik

Kembali lambat Kembali sangat lambat > 2 detik

TERAPI Rencana Terapi A

Rencana Terapi B

Rencana Terapi C

PENATALAKSANAAN

42

Zinc Pemberiaan zinc pada diare dapat

meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus

Dosis zinc: Anak di bawah 6 bulan : 10mg (1/2 tablet) per hari Anak di atas 6 bulan : 20 mg (1tablet) per hari

43

Komplikasi Diare Elektrolit

Hipernatremi Hiponatremi Hiperkalium Hipokalium

Gangguan gizi Perubahan ekologi dan ketahanan usus

44

Pencegahan Pemberian ASI yang tepat Pengaturan pola gizi Menerapkan hidup bersih Pemberian probiotik maupun prebiotik

THANK YOU