gea dehidrasi sedang (ok)

LAPORAN KASUS

HIV-AIDS STADIUM III

Disusun Oleh :

Yulius Adi Susanto

030.05.244

Pembimbing :

dr. Meiharty, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 4 NOVEMBER – 11 JANUARI 2014

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2013

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

STATUS PASIEN KASUS I

Nama Mahasiswa : Yulius adi susanto Pembimbing : dr. Meiharty, Sp.A

NIM : 030.05.244 Tanda tangan:

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. R Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 2 tahun 10 bulan Suku Bangsa : Jawa

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 11 Januari 2011 Agama : Islam

Alamat : Gang Keamanan 1 Desa/ Kelurahan Tebet.

Pendidikan : -

Orang tua / Wali

Ayah :

Nama : Tn. M

Umur : 26 tahun

Alamat : Gang Keamanan 1 Desa/ Kelurahan Tebet

Pekerjaan : montir

Pendidikan : SLTA

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Ibu :

Nama : Ny. A

Umur : 22 tahun

Alamat : Gang Keamanan 1 Desa/ Kelurahan Tebet

Pekerjaan : Pelayan

Pendidikan : SLTA

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny.A (ibu kandung pasien)

Lokasi : Bangsal lantai V Timur, kamar 515

Tanggal / waktu : 13 November 2013

Tanggal masuk : 14 November 2013

Keluhan utama : Sesak sejak 2 minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)

Keluhan tambahan : Perut Buncit

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien seorang laki-laki datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Budhi Asih

dengan keluhan sesak yang sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu SMRS. Menurut ibu

pasien, sesak semakin lama semakin memberat. Sesaknya tidak berkurang ketika anak

istirahat. Menurut ibu pasien, sesak tidak disertai dengan adanya batuk dan demam. BAK

jernih dan frekwensi biasa menurut ibu pasien. BAB juga tidak mencret.

Menurut ibu pasien, saat pasien berusia 9 bulan pasien pernah dibawa ke RSCM

karena perut membuncit dan dapat kesimpulan bahwa pasien menderita Thalasemia dan

juga menderita TBC. Pasien dapat terapi OAT hanya sampai 2 bulan lalu dihentikan oleh

ibu pasien. Lalu pada saat usia 1 tahun 6 bulan pernah dirawat di RSBA karena menderita

diare dan disertai gizi buruk.

B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)

Cacingan (-) Diare (+) Penyakit ginjal (-)

DBD (-) Kejang (-) Thalasemia (+)

Otitis (-) Morbili (-) TBC (+)

Parotitis (-) Operasi (-) HIV-AIDS (+)

3

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum pernah menderita

keluhan yang sama seperti saat ini sebelumnya tapi pernah menderita TBC dengan

pengobatan yang tidak tuntas dan disertai dengan HIV-AIDS. Pasien juga didiagnosis

Thalasemia.

C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatal ANC rutin ke Bidan setempat, 1 bulan sekali

dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT

sebanyak 2 kali

KELAHIRAN

Tempat persalinan Rumah bersalin

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinanSpontan

Penyulit : -

Masa gestasi 38 minggu

Keadaan bayi

Berat lahir : 2600 gr

Panjang lahir : -

Lingkar kepala : tidak tahu

Langsung menangis (-)

Kemerahan (+)

Nilai APGAR : tidak tahu

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : Baik (Neonatus Cukup Bulan -

Sesuai Masa Kehamilan)

D. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I : - bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor

Tengkurap : 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)

Duduk : 6 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : - bulan (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : 24 bulan (Normal: 13 bulan)

4

Bicara : 24 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Perkembangan pubertas

Rambut pubis : -

Payudara : -

Menarche : -

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Ada keterlambatan

tumbuh kembang.

E. RIWAYAT MAKANAN

Umur

(bulan)ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - - -

4 – 6 ASI - - -

6 – 8 ASI - - -

8 – 10 ASI - - -

10 -12 ASI - - -

Kesulitan makan : Menurut pengakuan ibu, pasien tidak sulit makan. Namun ibu tidak tahu

kapan harus mulai memberikan makanan tambahan selain ASI

Kesimpulan riwayat makanan : Pasien tidak sulit makan tetapi asupan kurang.

F. RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

BCG 1 bulan - -

DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan

Campak - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan

5

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar sesuai jadwal, namun belum lengkap.

Pasien belum imunisasi campak.

G. RIWAYAT KELUARGA

a. Corak Reproduksi

NoTanggal lahir

(umur)Jenis

kelaminHidup

Lahir mati

AbortusMati

(sebab)Keterangan kesehatan

1. 11 Januari 2011 Laki-laki + - - - Pasien

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / Wali Ibu / Wali

Nama Tn. M Ny. A

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 26 tahun 22 tahun

Pendidikan terakhir SLTA SLTA

Agama Islam Islam

Suku bangsa Jawa Jawa

Keadaan kesehatan Sehat HIV +

Kosanguinitas - -

Penyakit, bila ada - -

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dari ayah dan ibu yang pernah memiliki gejala yang sama

dengan pasien. Ibu dan ayah pasien sudah melakukan rapid Test dan hasilnya ibu + dan

ayah -.

Kesimpulan riwayat keluarga : Pasien merupakan anak pertama. Tidak ada anggota

keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Ibu pasien juga HIV +

H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, nenek (mertua ayah pasien), di sebuah rumah

dengan 2 kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik,

berdinding tembok. Keadaan rumah agak sempit, pencahayaan baik, ventilasi baik. Sumber

6

air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan

sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.

Kesimpulan keadaan lingkungan : Cukup baik.

I. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Ayah pasien bekerja sebagai montir dengan penghasilan Rp. 1.500.000/bulan. Sedangkan

ibu pasien merupakan seorang pelayan bar dengan penghasilan Rp 2.000.000/ bulan. Menurut

ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-

hari pasien diasuh oleh neneknya.

Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baik

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 14 November 2013 jam 08.00 WIB)

A. Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit : tampak sakit sedang, gelisah (tampak lemas)

Kesadaran : compos mentis

Kesan Gizi : kurang

Keadaan lain : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)

Data Antropometri

Berat Badan sekarang : 9,5 kg Lingkar Kepala : 46 cm

Berat Badan sebelum sakit : tidak ingat Lingkar dada : 48 cm

Tinggi Badan : 80 cm Lingkar Lengan Atas : 10 cm

Status Gizi

- BB / U = 9,5 / 14 x 100 % = 67,8 % (Gizi kurang)

- TB / U = 80 / 95 x 100 % = 84,2 % (Tinggi kurang)

- BB / TB = 9,7 / 11 x 100 % = 88,1 % (Gizi kurang)

- LK / U = 46 cm ~ dibawah -2 SD (mikrocephali)

Tanda Vital

Nadi : 100 x/ menit

Tekanan Darah : - / - mmHg

Nafas : 44x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2

Suhu : 36,6O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

7

KEPALA : Mikrocephali

RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut

WAJAH : wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut

MATA :

Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjunctiva anemis : +/+ Cekung : -/-

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+

Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor

Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA :

Bentuk : normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai

Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai

Cairan : -/-

HIDUNG :

Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-

Sekret : -/- Deviasi septum : -

Mukosa hiperemis : -/-

BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)

MULUT : Oral higiene baik, trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-),

ulkus (-), halitosis (-),

LIDAH : Normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)

TENGGOROKAN : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), dinding

faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)

LEHER :

Inspeksi : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun

KGB, tidak tampak deviasi trakea

Palpasi : tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah

THORAKS :

8

Inspeksi : bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tipe pernafasan

abdomino-torakal, terdapat atraksi + pada subcosta dan intercosta.

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan pada dinding dada

PARU :

Inspeksi : tidak ada pernafasan yang tertinggal,

Palpasi : gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronchi +/+, wheezing -/-

JANTUNG :

Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis sinistra pulsasi

abnormal (-)

Palpasi : teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis sinistra, denyut kuat

Perkusi : batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea

midclavicularis sinistra, murmur (-), gallop (-).

ABDOMEN :

Inspeksi : perut buncit, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun

benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-)

Palpasi : supel, hepar: 3 cm di bawah arcus costae dextra/ 2 cm di bawah proc.

xiphoideus, ujung tumpul, permukaan halus. lien membesar( Schufner 2).

Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen, hepar: 3 cm di bawah arcus costae

dextra/ 2 cm di bawah proc. Xiphoideus

Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 5 kali per menit

ANOGENITALIA : jenis kelamin laki-laki, fimosis (-), parafimosis (-), epispadi (-),

hipospadi (-), tanda radang (-), testis turun sempurna +/+, ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-)

KGB :

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Axilla : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak teraba membesar

ANGGOTA GERAK :

9

Ekstremitas : akral hangat ++/++

Tangan Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Trofi eutrofi eutrofi

Kekuatan 5 5

Sendi aktif aktif

Lain-lain oedem (-) oedem (-)

Kaki Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Trofi eutrofi eutrofi

Kekuatan 5 5

Sendi aktif aktif

Lain-lain oedem (-) oedem (-)

KULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik,

lembab, pengisian kapiler < 2 detik, petechie (-)

TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

SUSUNAN SARAF : tremor (-), parese (-), paralisis (-), reflek kremaster (+), reflek dinding

abdomen (-)

Refleks fisiologis Kanan Kiri

- Triceps (+) (+)

- Biceps (+) (+)

- Patella (+) (+)

- Achilles (+) (+)

Refleks patologis Kanan Kiri

- Babinsky (-) (-)

- Chaddok (-) (-)

- Scaeffer (-) (-)

- Oppenheim (-) (-)

- Gordon (-) (-)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-) (-)

Brudzinski II (-) (-)

10

Laseq (-) (-)

Kerniq (-) (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-. Laboratorium

Tanggal 02 September 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI RUTIN

Leukosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

KIMIA DARAH

Gula Darah Sewaktu

ELEKTROLIT

Natrium

Kalium

Klorida

10.1 ribu/μL

11,0 g/dL

35 %

715 ribu/ μL

75 mg/dL

135 mmol/L

3.8 mmol/L

107 mmol/L

5,5-15,5

10,8-12,8

35-43

217-497

50-80

135-155

3,6-5,5

98-109



HEMATOLOGI LENGKAP

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

LED

Basofil

7.1 ribu/μL

4,1 juta/uL

10.4 g/dL

31 %

715 ribu/ μL

20 mm/jam

1 %

5,5-15,5

3.6-5.2

10,8-12,8

35-43

217-497

0-10

0-1

11

Eosinofil

Netrofil batang

Netrofil segmen

Limfosit

Monosit

2 %

2 %

15 %

71 %

9 %

1-5

3-6

25-60

25-50

1-6



FAECES RUTIN

Warna

Konsistensi

Lendir

Darah

MIKROSKOPIK

Leukosit

Eritrosit

Amoeba Coli

Amoeba Histolitika

Telur Cacing

PENCERNAAN

Lemak

Amilum

Serat

Sel Ragi

Kuning

Lunak

Positif

Negatif

Positif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Coklat

Lunak

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

IV. RESUME

Pasien seorang laki-laki datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Budhi Asih

dengan keluhan sesak yang sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu SMRS. Menurut ibu

pasien, sesak semakin lama semakin memberat. Sesaknya tidak berkurang ketika anak

istirahat.

V. DIAGNOSIS BANDING

12

HIV-AIDS stadium 3

TB Paru dengan Efusi Pleura bilateral

Thalasemia mayor

VI. DIAGNOSIS KERJA

HIV-AIDS stadium 3

Thalasemia mayor

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Serum Iron & Total Iron Binding Capacity

Eleltroforesis hemoglobin

PCR

SGOT/SGPT dan CD4 setiap 3 bulan atau sesuai indikasi

VII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

1. Therapi ARV lini pertama

Stavudine 10mg x 2

Lamivudine 40mg x 2

Nepirapine 50mg x 1 (14 hari pertama)

2. Cotrimoxazole 50mg x 1

3. Zinc id 1 x 10 mg (10 hari)

4. Lakto B 2x1/2 bks

5. Pedialiyte 100 cc setiap BAB

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad malam

Ad Sanationam : ad malam

Ad Fungtionam : ad malam

FOLLOW UP

13

Tgl S O A P

03/09/13

-Perawatan

hari ke 1

BB:7,7 kg

M:200 cc

U:200 gr

Diuresis :

1,08

cc/kgbb/jam

-BAB 6x, cair (+),

ampas (+), warna

kuning kehijauan,

Lendir (+), darah

(-).

- Demam (-)

- Muntah (-)

- Masih mau

minum ASI

*Maurice King

Score: 5

KU : Tampak sakit

sedang, gelisah

KS : Compos Mentis

TV : N =96x/m, R =

36x/m, S = 36.80C

Kepala : normosephali

UUB sedikit cekung

(+)

Mata : CA -/-, SI -/-

Mata sedikit cekung

+/+

Hidung: NCH -/- ,

sekret (-)

Mulut: Bibir kering

(+)

Leher: KGB ttm

Tho: retraksi (-), SN

vesikuler +/+, rh -/-,

wh -/-, BJ I-II reguler,

m (-), g (-)

Abd : BU (+)

5x/menit. Turgor

sedikit lambat

Ext : akral hangat (+

+/++). CRT <2detik

1.Diare akut

dengan

dehidrasi ringan

sedang.

IVFD Kaen 3B

5cc/kgBB/jam

Zinc id 1x10 mg

(1)

Paracetamol 3x80

mg, bila suhu >

380C

Lakto B 2x1/2 bks

Pedialyte 100 cc

setiap BAB

Diet: Bubur susu

LLM

Timbang pempers/

BAB atau BAK

04/09/2013

-Perawatan

hari ke 2

BB:7.7 kg

M:600 cc

U:720 cc

-BAB 7x, cair (+),

ampas (+), warna

kuning kehijauan,

lendir (+),

darah(-)

Demam (-)

Muntah (-)

KU : Tampak sakit

sedang, gelisah, rewel

KS : Compos Mentis

TV : N =100x/m, RR

= 48x/m, S = 36,80C

Kepala : normosephali

UUB sedikit cekung

1.Diare akut

dengan

dehidrasi ringan.

2. Perbaikan

klinis bebas

demam hari ke 1

IVFD Kaen 3B 5

cc/kgBB/jam

Zinc id 1x10 mg

(2)

Paracetamol 3x80

mg, bila suhu >

380C

14

Diuresis :

3,8

cc/kgbb/jam *Maurice King

Score: 2

(+)

Mata : CA -/-, SI -/-

Mata cekung -/-

Hidung: NCH -/-,

sekret -/-

Mulut: bibir kering (-)

Leher: KGB ttm




m (-), g (-)

Abd : BU (+)

4x/menit. Turgor kulit

baik

Ext : akral hangat +

+/++. CRT < 2 detik

Lakto B 2x1/2 bks

Pedialyte 100 cc

setiap BAB

Diet bubur susu

LLM

Timbang pempers/

BAB atau BAK

Cek DL

05/09/13

-Perawatan

hari ke 3

BB : 7,8 kgM : ASIU : 460 gr

Diuresis:

2,4

cc/kgbb/jam

Demam (-)

BAB pagi ini 1x,

ampas (+),

banyak, hijau

kekuningan, lendir

(+) sedikit

Muntah (-)

*Maurice King

Score: 0

KU : Tampak sakit

ringan, aktif

KS : Compos Mentis

TV : N =100x/m, RR

= 44x/m, S = 36,50C

Kepala : normosefali

UUB sedikit cekung

(-)

Mata : CA -/-, SI -/-

Mata cekung -/-

Hidung: NCH -/-,

sekret -/-

Mulut: bibir kering (-)

Leher: KGB ttm




m (-), g (-)

1.Gastroenteritis

akut tanpa

dehidrasi

2. Perbaikan

klinis bebas

demam hari ke 2

IVFD Kaen 3B

5cc/kgBB/jam

venvlon (+)

Zinc id 1x10 mg

(3)

Paracetamol 3x80

mg, bila suhu >

380C

Lakto B 2x1/2 bks

Pedialyte 100 cc

setiap BAB

Diet bubur susu

LLM

BLPL

15

Abd : BU (+)

4x/menit. Turgor kulit

baik

Ext : akral hangat +

+/++. CRT < 2 detik

16

gea dehidrasi sedang (ok)

Documents