LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 32 TAHUN DENGAN SKIZOAFEKTIF

TIPE MANIK (F25.0)

Disusun Oleh:

M. Reza Azhari, S.Ked (J510155012)

M. Dacil Kurniawan P., S.Ked (J510155013)

Helmina Robiyatul Umami, S.Ked (J510155067)

Anis Setyati, S.Ked (J510155075)

Septian Dwi Saputro, S.Ked (J510155095)

Pembimbing :

dr. Rh. Budhi , Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

1

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 32 TAHUN DENGAN SKIZOAFEKTIF

TIPE MANIK (F25.0)

Disusun Oleh:

M. Reza Azhari, S.Ked (J510155012)

M. Dacil Kurniawan P., S.Ked (J510155013)

Helmina Robiyatul Umami, S.Ked (J510155067)

Anis Setyati, S.Ked (J510155075)

Septian Dwi Saputro, S.Ked (J510155095)

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing

dr., Sp. KJ ( ..........................................)

Dipresentasikan dihadapan

dr., Sp. KJ ( ..........................................)

Disahkan Ka. Program Pendidikan Profesi FK UMS

dr. Dona Dewi Nirlawati ( ...........................................)

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. Sr

Jenis Kelamin : Laki laki

Usia : 32 tahun

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : tidak bekerja

Agama : Islam

Alamat : Sukoharjo

Tanggal Masuk RS : 25 Oktober 2015

Tanggal Pemeriksaan : 16 November 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri didapat dari anamnesis pasien (autoanamnesis) maupun

dari keluarga pasien (alloanamnesis).

1. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 November 2015 di bangsal

Nakula Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

2. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 16 November 2015 Rumah Sakit

Jiwa Daerah Surakarta

A. Keluhan Utama

Merusak perabotan rumah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis :

Pasien diperiksa pada tanggal 16 November 2015 di bangsal

Nakula RSJD Surakarta. Pasien mengenakan baju bangsal RSJD

Surakarta berwarna biru tua dan celana berwarna hijau tua, rambut rapi,

perawatan diri baik. Saat akan diajak ngobrol, pasien sedang berdiri di

dekat tempat tidur sendirian. Pasien dapat memperkenalkan diri sebagai

Tn. Sr dan tinggal di Sukoharjo. Pasien menjawab pertanyaan dengan

intonasi dan artikulasi jelas.

3

Pasien datang ke RSJD Surakarta diantar oleh tetangganya. Pasien

mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena ngamuk

dan membanting piring di rumahnya.pasien melakukan hal itu karena

jengkel dengan Pakdenya yang tidak mau mengantarkan pasien kontrol.

Saat ditanya perasaannya hari ini, pasien menjawab senang sambil

tersenyum lebar karena baru saja dijenguk oleh Pamannya. Pasien

mengaku di rumah tinggal sendiri, namun jika makan pasien ikut

Pakdenya yang tinggal di depan rumahnya. Ibu kandungnya meninggal

dunia kurang lebih 1 tahun yang lalu. Sedangkan ayah pasien

meninggalkan pasien dan ibunya saat pasien berusia 15 tahun. Ayah

pasien menikah lagi dan tidak mau mengurus pasien. Tetapi pasien tidak

merasa dendam atau benci pada ayahnya.

Pasien mengaku hanya bersekolah hingga tamat SD, lulus tapi

tidak berprestasi. Pasien tidak melanjutkan sekolah karena tidak

memiliki biaya. Setelah lulus SD pasien bekerja di pabrik kerupuk

Semarang. Pasien mengaku setelah keluar dari pabrik kerupuk, pasien

bekerja pada Pamannya sebagai tukang batu. Pasien bekerja sebagai

tukang batu sekitar 1 tahun kemudian berhenti karena usaha pamannya

macet. Setelah itu pasien menganggur.

Pasien mengaku memiliki sedikit teman. Pasien mengaku jarang

berinteraksi dengan tetangganya. Biasanya saat waktu luang pasien

menghabiskan waktunya dari pagi sampai siang untuk memancing di

sungai.

Pasien mengaku sudah pernah masuk RSJD Surakarta 3 kali.

Pertama kali masuk RSJD sekitar tahun 2014 karena mengamuk, tapi

pasien tidak tahu karena apa. Sedangkan yang kedua karena mengelilingi

desa malam hari. Pasien mengaku pernah dibisiki oleh sosok yang tak

bisa dilihatnya sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien dibisiki kalau pasien

akan menjadi presiden, dan sebelumnya pada tahun 2016 akan menjadi

pemimpin perusahaan di Solo. Pasien mengatakan bahwa bisikan itu

berkata “saya pergi sebentar, nanti saya akan kembali” dan pasien

4

sampai sekarang masih menunggu bisikan itu datang kembali. Pasien

meyakini bahwa tahun depan dapat menjadi pemimpin perusahaan besar

di Solo. Tetapi saat pasien ditanya lagi, kadang pasien merasa ragu untuk

bisa menjadi presiden karena pendidikannya hanya tamat SD.

Alloanamnesis :

Alloanamnesis dilakukan pada Paman pasien Tn. H. Paman pasien

mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada tanggal 25

Oktober 2015 karena pasien ngamuk dan memecahkan piring di rumah.

Beliau mengatakan bahwa pasien rutin kontrol ke poli RSJD. Saat

kontrol pasien bisa mengurus administrasi sendiri.

Tn. H mengatakan bahwa pasien sejak kecil ingatannya kurang

dibanding teman-temannya. Pasien tidak penah berprestasi dalam

sekolahnya. Pendidikan pasien hanya sampai lulus SD. Pamannya

bercerita bahwa pasien pernah ikut kerja beliau sebagai tukang batu

selama 1 tahun, kemudian berhenti. Beliau bercerita bahwa pasien

pernah ingin bunuh diri dengan meminum obat, tetapi pamannya tidak

tahu apa obat yang diminum. Kemudian oleh warga dibawa ke RSJD

Surakarta.

Beliau mengatakan bahwa pasien sekarang tinggal sendiri, tetapi

dekat dengan rumah Pakdenya. Ibu kandung pasien sudah meninggal

sekitar 1 tahun yang lalu. Semenjak itu pasien menjadi pemalas, tidak

mau bekerja, membersihkan rumah dan mencuci baju. Pasien dan ibunya

ditinggal oleh ayahnya semenjak usia 15 tahun. Ayahnya menikah lagi

dan memiliki 3 orang anak. Anak nomor 2 juga memiliki keluhan serupa

dengan pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat psikiatri : Pasien pernah dirawat d RSJD Surakarta sebanyak

3x karena mengamuk, memcahkan piring dan

mengelilingi desa malam hari. Pertama kali

keluhan muncul pada tahun 2014.

5

2. Riwayat Gangguan medik

- Trauma Kepala : disangkal

- Kejang : disangkal

- Asma : disangkal

- Alergi : disangkal

- Infeksi : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan Obat

- Riwayat merokok : diakui

- Riwayat alkohol : disangkal

- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak tunggal. Pasien dilahirkan melalui

persalinan normal dan tidak ada kelainan saat dikandungan atau saat

dilahirkan.

2. Masa kanak-kanak awal (0 - usia 3 tahun):

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia.

3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):

Pasien bersekolah SD dan lulus. Pasien bermain dengan teman-

teman sebayanya dan dapat berinteraksi dengan baik.

4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):

Pasien tidak melanjutkan sekolah dan langsung bekerja di pabrik

kerupuk setelah lulus SD. Interaksi dengan teman baik.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai tukang batu selama 1

tahun.

b. Riwayat Perkawinan : belum menikah

c. Riwayat pendidikan : tamat SD

d. Riwayat Agama : pasien beragama Islam

6

e. Aktivitas sosial : Pasien jarang berinteraksi dengan tetaangga dan

teman-temannya.

f. Riwayat Kehidupan Seksual : pasien menyukai lawan jenis.

g. Riwayat hukum dan kemiliteran : Pasien tidak pernah berurusan

dengan hukum dan kemiliteran.

E. Riwayat Keluarga

1. Riwayat serupa : diakui, anak kedua dari pernikan ayahnya yang

kedua.

2. Genogram :

Keterangan :

: Pasien

: Keluhan serupa

: tinggal serumah

: Meninggal

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Pasien adalah laki-laki, usia 32 tahun, tampak sesuai usia, perawatan

diri cukup, tampak sehat, tampak ramah

2. Pembicaraan

Pembicaraan lancar, spontan, volume cukup, intonasi cukup baik dan

artikulasi jelas.

7

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Setiap kali menjawab pertanyaan dari pemeriksa, pasien selalu

tertawa atau senyum lebar.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, saat ditanya pasien menjawab pertanyaan dengan

spontan.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : euforia

2. Afek : luas

3. Keserasian : serasi

4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

D. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan : SD, kecerdasan

sesuai

2. Daya Konsentrasi : baik

3. Orientasi

a. Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)

b. Tempat : Baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)

c. Orang : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)

d. Suasana : Baik (Dapat mengetahui suasana bangsal)

4. Daya Ingat

- Daya ingat segera: Baik (pasien dapat mengingat 3 kata yang

diucapkan pemeriksa)

- Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat menjawab

pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.

8

- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat

dimana pasien dulu pernah bersekolah.

5. Pikiran Abstrak : baik

6. Kemampuan menolong diri : baik

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Auditorik (+)

2. Ilusi : (-) tidak ada.

3. Depersonalisasi : (-) tidak ada

4. Derealisasi : (-) tidak ada

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non realistik

2. Arus Pikir : Koheren

3. Isi Pikir : Ide kebesaran

G. Penilaian Visuospasial

Baik

H. Daya nilai

1. Daya nilai sosial : terganggu

2. Uji daya nilai : baik

I. Tilikan

Derajat 2

J. Taraf Kepercayaan

Dapat dipercaya

9

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital : TD : 110/80 mm/Hg Nadi : 80x/m

RR : 20 x/m T : 36.80 C

Mata : DBN

Thorak : Cor dan Pulmo DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : DBN

Gastrointestinal : DBN

Urogenital : DBN

Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis

Nn. Craniales : DBN

Meningeal sign : -

Gejala peningkatan TIK : -

Mata : Pupil bulat sentral isokor,

Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+

Motorik

1. Tonus : normotonus

2. Turgor kulit : < 2 detik / baik

3. Koordinasi : DBN

4. Reflek fisiologis : reflek patologis

Sensibilitas : normoestesi

Susunan fungsi vegetative : TAK

Fungsi luhur : TAK

Gangguan khusus : TAK

10

- -

- -

+ +

+ +

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat gangguan sekarang, didapatkan seorang pasien laki-laki

(Tn. Sr) berusia 32 tahun, belum menikah, pendidikan terakhir hingga tamat

SD. Saat diperiksa pasien tampak sesuai usia, perawatan diri cukup, tampak

ramah. Perubahan perilaku pada pasien tampak sejak tahun 2014. Perubahan

perilaku tersebut bertambah parah setelah ibu kandung pasien meninggal.

Pasien tidak mau bekerja dan melakukan aktivitas di rumah.

Berdasarkan status mental didapatkan bahwa Tn.Sr berusia 32 tahun

berpenampilan sesuai usia, pembicaraan lancar, spontan, volume cukup,

intonasi cukup baik dan artikulasi jelas, kesadaran compos mentis, mood

elasi dengan afek luas, serasi antara mood dan afek, bentuk pikir non

realistik, isi pikir terdapat ide kebesaran, arus pikir koheren, halusinasi

auditorik (+), daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat 2, taraf kepercayaan

dapat dipercaya.

Riwayat serupa dalam keluarga diakui, yaitu anak kedua dari

pernikahan kedua ayah pasien. Riwayat merokok diakui.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Axis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan

terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan

organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan

gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental

organik (F.00 – F.09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat

adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 – F.19) dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan gangguan bentuk pikir

non realistik, isi pikir (ide kebesaran) dan gangguan persepsi halusinasi

auditorik, sehingga pasien tergolong psikotik. Dari anamnesis dan

11

pemeriksaan status mental, pasien memiliki gejala yang mengarah pada

gangguan psikotik. Didapatkan adanya hendaya pada penilaian realitas

(kesadaran berubah, daya nilai terganggu, tilikan derajat 2), hendaya pada

fungsi mental (didapatkan gejala + berupa halusinasi auditorik disertai ide

kebesaran, dan gejala – berupa afek meningkat/ elasi, penarikan diri dari

hubungan sosial), dan hendaya pada fungsi kehidupan (pasien tidak mau

bekerja, perawatan diri berkurang). Gejala muncul sudah >1 bulan.

Dengan demikian diagnosis skizofrenia, gangguan skizotipal, dan

gangguan waham (F20-F29) dapat dipertimbangkan.

Diagnosis Axis II

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis III

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis IV

Masalah psikososial, masalah ekonomi

Diagnosis Axis V

GAF 50-41 (gejala berat, disabilitas berat)

I. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F 25.0 Skizoafektif tipe manik

Axis II : Belum Ada Diagnosis

Axis III : Belum Ada Diagnosis

Axis IV : Masalah psikososial dan masalah ekonomi

Axis V : GAF 50-41 (gejala berat, disabilitas berat)

II. DIAGNOSIS BANDING

F30.3 Mania dengan Gejala Psikotik

F20.5 Skizofrenia Residual

12

III. TERAPI

1. Psikofarmaka

a. Risperidon 2 mg 2x1

2. Psikoterapi

a. Terhadap pasien

1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,

cara pengobatan, dan efek samping

2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol

nanti kedepannya.

3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap

b. Terhadap keluarga

1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai

gangguan yang diderita pasien

2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

IV. PROGNOSIS

Good PrognosisNo Keterangan Check

list1. Onset lambat X2 Faktor pencetus √

3 Onset akut X4 Riwayat social dan pekerjaan premorbid baik X

5 Gangguan mood √6 Mempunyai pasangan X7 Riwayat keluarga gangguan mood X

8 Sistem pendukung yang baik √9 Gejala positif √

13

Poor Prognosis

No Keterangan Check list

1 Onset muda X2 Faktor pencetus tidak jelas X3 Onset tidak jelas X4 Riwayat Psikoseksual premorbid jelek X5 Perilaku menarik diri X6 Tidak menikah / cerai √7 Riwayat Keluarga Skizofrenia √8 Sistem Pendukung Buruk √9 Gejala Negatif √10 Tanda dan Gejala Neurologis X11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X12 Banyak relaps X13 Riwayat trauma perinatal X14 Riwayat Penyerangan X

- qua ad vitam : bonam

- qua ad sanam : dubia ad bonam

- qua ad fungsionam : dubia ad bonam

14

FOLLOW-UP

Tanggal Follow-up2 November 2015 S: pasien merasa sakit jiwa

O: - mood senang, elasi, serasi- halusiasi (+) auditorik- ide kebesaran- kognitif baik- tilikan derajat 2

A: F20.3 Skizofrenia tak terinciP:

- Chlorpromazine 100 mg 2x1- Risperidone 2 mg 2x1

3 November 2015 S: pasien merasa sehatO: - mood senang, elasi

- halusiasi (-)- ide kebesaran- kognitif baik- tilikan derajat 2

A: F20.3 Skizofrenia tak terinciP:

- Chlorpromazine 100 mg 2x1- Risperidone 2 mg 2x1

4 November 2015 S: pasien merasa sehat, baik saja, tidak kenapa-kenapaO: - mood senang, elasi

- halusiasi (-) - ide kebesaran- kognitif baik- tilikan derajat 2

A: F20.3 Skizofrenia tak terinciP:

- Chlorpromazine 100 mg 2x1- Risperidone 2 mg 2x1

15