BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama pasien: Ny. YUmur: 50 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Cemani, Grogol Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan: MenikahAgama: IslamSuku: JawaTanggal pemeriksaan: 8 November 2013

II. ANAMNESISRiwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.

A. Keluhan UtamaBatuk darahB. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD BBKPM tanggal 8 November 2013 pukul 03.00 dengan keluhan batuk darah. Batuk darah sebanyak 2x, batuk darah berwarna merah segar, konsistensi kental dan cair, tidak berbuih, sebanyak 2 sendok makan. batuk darah tidak disertai nyeri dada dan dada tidak terasa panas dan pada pukul 02.30 pasien batuk darah berwarna merah tua, konsistensi kental dan cair, tidak berbuih, sebanyak 1/4 gelas belimbing. Dada terasa nyeri (-), dada panas (-), saat itu pasien langsung dibawa ke IGD BBKPM. Sesak nafas (-), badan lemas (+), demam (-). Keringat malam (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan berkurang (-).C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat penyakit serupa: diakui, 2 tahun yang lalu2. Riwayat asma: disangkal 3. Riwayat pengobatan OAT: disangkal4. Riwayat hipertensi: disangkal 5. Riwayat diabetes mellitus: disangkal 6. Riwayat penyakit paru: disangkal 7. Riwayat penyakit jantung: disangkal 8. Riwayat penyakit ginjal: disangkal 9. Riwayat penyakit liver: disangkal 10. Riwayat alergi: disangkal 11. Riwayat trauma: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat penyakit serupa: tisangkal 2. Riwayat hipertensi: disangkal3. Riwayat diabetes mellitus: disangkal 4. Riwayat asma: disangkal5. Riwayat penyakit TB paru: disangkal6. Riwayat penyakit jantung: disangkal 7. Riwayat penyakit liver: disangkal 8. Riwayat alergi: disangkal

E. Riwayat Pribadi1. Merokok: disangkal 2. Kontak penderita TB: disangkal 3. Konsumsi alkohol: disangkal 4. Konsumsi obat bebas: disangkal 5. Konsumsi kopi: disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK ( 8 November 2013)Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentis, E4 V5M6Berat badan: 38 kgVital signTekanan darah: 131/81 mmHg(duduk, pada lengan kanan)Nadi: 110 x/menit (isi dan tegangan cukup), iramaregulerRespiratory rate: 24 x/menit tipe thorakoabdominalSuhu : 36,60C per aksiler

A. KulitIkterik (-), petekie (-), purpura (-), hiperpigmentasi(-), turgor cukup, kulit kering(-), hiperemis (-).B. KepalaBentuk mesosefal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)C. MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter 4 mm/4 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),mata cekung (-/-)D. HidungNapas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)E. TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)F. MulutSianosis (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-), kering (-), papil lidah atrofi (-), mukosa pucat(-), lidah tifoid (-), luka pada tengah bibir (-), luka pada sudut bibir (-), karies gigi (-)

G. LeherRetraksi supra sternal (-), deviasi trakea (-), peningkatan JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-/-)H. Thorak1. Paru Inspeksi:Kelainan bentuk (-), simetris (+/+), pelebaran vena superfisial (-), spider nevi (-), ketinggalan gerak (-/-), retraksi otot bantu pernapasan (-) Palpasi:Ketinggalan gerakDepanBelakang----

----

----

FremitusDepan BelakangnnNN

nnNN

nnNN

Perkusi:DepanBelakangSSSS

SSSS

SSSS

S: SonorR: Redup Auskultasi:Suara dasar vesikuler DepanBelakang++++

++++

++++

Suara tambahan: wheezing (-/-),ronkhi (-/-)

2. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi:iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi: (batas jantung)Batas kiri jantungAtas: SIC II linea parasternalis sinistraBawah: SIC V linea midclavicula sinistraBatas kanan jantungAtas:SIC II linea parasternalis dextraBawah:SIC IV linea parasternalis dextraKesan: batas jantung tidak melebar Auskultasi: bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-)

I. Abdomen Inspeksi: dinding abdomen sejajar dengan dinding dada,distended(-),venektasi(-) Auskultasi: peristaltik normal Perkusi: timpani, pekak alih (-), undulasi (-), hepatomegali(-), splenomegali (-) Palpasi: hepar dan lien tidak teraba membesar, defansmuskuler (-), nyeri tekan (-)

J. Ekstremitas Superior: clubbing finger(-/-), palmar eritema (-/-), pitting edema (-/-),akral hangat (+/+) Inferior: clubbing finger(-/-), pitting edema (-/-), akral hangat (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan BTATanggal PemeriksaanSpesimen DahakHasil

9/11/2013Sewaktu-

10/11/2013Pagi -

10/11/2013Sewaktu +1

B. Pemeriksaan LaboratoriumLaboratorium (8 November 2013)Hematologi8/11/1311/11/13Nilai Normal

Hb10,911,314-17 g/dl

Leukosit1460093004.000-10.000

Trombosit286266150-450

LED38/750-15 meningkat

Kimia Darah

SGOT30