status pasien hemoptisis fix

BAB I

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. MW

Usia : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Penarik Retribusi Pasar

Agama : Islam

Alamat : Sambi Boyolali, Jawa Tengah

Tanggal Masuk : 8 Januari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2015

Berat Badan : 54 kg

No. RM : 01-28-57-66

2. KeluhanUtama

Batuk darah

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Batuk berdahak bercampur dengan darah, komposisi darah lebih banyak

daripada dahaknya. Darah yang dikeluarkan sebanyak ± 2 gelas belimbing dalam

satu hari, berwarna merah segar dan berbusa. Pasien juga merasakan sesak saat dan

setelah batuk darah. Pasien tidak pernah merasakan sesak sebelumnya. Sesak tidak

dipengaruhi cuaca maupun aktifitas. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada.

Pasien mengalami batuk darah pertama kali ± 1 bulan yang lalu sebanyak

±500 cc. Kemudian pasien di bawa ke RS swasta di Purwokerto, diinfus, diberi

obat suntik, mondok, diperiksa dahak dan diberikan obat Rimstar yang harus di

minum selama 6 bulan. Dari keterangan pasien, pasien diberitahu pihak RS bahwa

pasien menderita TB paru. Pasien dirawat selama 5 hari, mengalami perbaikan,

batuk darah berhenti namun masih ada batuk berdahak yang masih terdapat bercak

bercak darah. Setelah itu, pasien kembali batuk berdarah sebanyak 2x dan mondok

di BKPM Jajar 2x dengan melanjutkan obat Rimstar.

Pasien juga mengeluhkan demam sumer-sumer, keringat malam hari, nafsu

makan menurun dan berat badan pasien menurun 1 kg dalam 1 bulan. Mual (-),

muntah (-), BAK BAB tidak ada keluhan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat OAT : (+)

RS Swasta di Purwokerto tanggal 25 Desember 2014,

diberikan Rimstar 1 x 3 tab, dikatakan pemeriksaan

dahak (+).

Riwayat Mondok : (+)

I. RS Swasta di Purwokerto tanggal 18 Desember

2014 dengan keluhan batuk berdahak dan diperiksa

dahak dan foto dada, kemudian diberikan obat

Rimstar 1 x 3 tab.

II. BKPM Jajar Boyolali 2x dengan keluhan batuk

berdahak pada awal Januari obat Rimstar tetap

dilanjutkan.

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sesak Napas : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok : (+) 15 tahun, ± 2 bungkus / hari

IB = 15 x 24 = 360 (Sedang)

Riwayat Minum alkohol : (+)

Riwayat Olahraga : disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki, 33 tahun, tinggal serumah bersama dengan mertua

dan istrinya di Purwokerto. Pasien bertempat tinggal di rumah dengan ukuran

sekitar 20 x 20 m dengan pencahayaan cukup terang dan ventilasi cukup. Pasien

mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih. Pasien bekerja di pasar sebagai

petugas penarik retribusi. Pasien biasa tidur di kantor dengan teman-temannya.

Pasien mengaku tetangga maupun teman kerjanya tidak ada yang mengalami

keluhan yang sama.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum tampak sakit sedang, Compos Mentis

2. Tanda Vital

Tekanan darah : 100/60mmHg.

Nadi : 86 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi : 20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal.

Suhu : 37,00C per aksiler

SiO2 : 98% O2 ruang

3. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-),

hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).

4. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut beruban, tidak

mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

5. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak

langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

6. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

7. Telinga

Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).

8. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil

T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah

(-), papil lidah atrofi (-).

9. Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri

tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

10. Thoraks

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).

Paru (anterior )

Inspeksi statis : Simetris, dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Paru (posterior )

Inspeksi statis : Simetris, dinding dada kanan = kiri.

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri.


Perkusi : Sonor


11. Trunk

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi : massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).

Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-).

12. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi : peristaltik (+) normal.

Perkusi : tympani.

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

13. Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium 8 Januari 2015

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin :12,1 gr/dl (13,5-17,5)

Hematokrit : 36% (33-45)

Antal Eritrosit : 4,51x 103/uL (4,5-5,9)

Antal Leukosit : 8,7 x 103/uL (4,5-11,0)

Antal Trombosit : 258 x 103/uL (150-450)

HEMOSTATIS

PT : 14, 2 detik (10,0 – 15,0)

APTT : 25, 0 detik (20,0 – 40,0)

INR : 1,170

KIMIA KLINIK

GDS : 138mg/dL (60-140)

SGOT : 26 u/l (<35)

SGPT : 28 u/l (<45)

Ureum : 19 mg/dL (<50)

Creatinin : 0.7 mg/dL (0,8-1,3)

Albumin : 3,9 g/dL (3,5 – 5,2)

ELEKTROLIT

Natrium darah : 135 mmol/L (136-145)

Kalium darah : 3,9mmol/L (3.3-5.1)

Chlorida darah : 104 mmol/L (98-106)

2. Foto Thorax

Hasil pemeriksaan foto thorax PA Lateral, 8 Januari 2015

Foto dengan identitas Tn.MW 33 tahun. Foto diambil di ruang radiologi

RSUD Dr.Moewardi. Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral. Kekerasan cukup,

simetris. Trakea di tengah. Sistema tulang baik.

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo : tampak infiltrate lapang paru kanan, tampak kalsifikasi di para cardial kiri.

Sinus costo phrenicus kanan kiri anterior posterior tajam. Retrosternal dan

retrocardiac space dalam batas normal. Hemidiaphragma kanan kiri normal.

Kesan : TB paru

3. Pemeriksaan Mikrobiologi 9 Januari 2015

a. Bahan : Sputum

b. Hasil Mikrokospis direk :

- Pengecatan gram : ditemukan kuman gram positif coccus, leukosit 0-3 /

LPB, epitel 1-4 / LPB

- Pengecatan BTA dari sputum :

S = negatif

P = negatif

S = negatif

D. RESUME

Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Batuk berdahak bercampur dengan darah, komposisi darah lebih banyak daripada

dahaknya. Darah yang dikeluarkan sebanyak ± 2 gelas belimbing dalam satu hari,

berwarna merah segar dan berbusa. Pasien juga merasakan sesak saat dan setelah batuk

darah. Pasien tidak pernah merasakan sesak sebelumnya. Sesak tidak dipengaruhi cuaca

maupun aktifitas.

Pasien mengalami batuk darah pertama kali ± 1 bulan yang lalu sebanyak ±500 cc.

Kemudian pasien di bawa ke RS swasta di Purwokerto, diinfus, diberi obat suntik,

mondok, diperiksa dahak dan diberikan obat Rimstar yang harus di minum selama 6

bulan. Dari keterangan pasien, pasien diberitahu pihak RS bahwa pasien menderita TB

paru. Pasien dirawat selama 5 hari, mengalami perbaikan, batuk darah berhenti namun

masih ada batuk berdahak yang masih terdapat bercak darah. Setelah itu, pasien kembali

batuk berdarah sebanyak 2x dan mondok di BKPM Jajar 2x dengan melanjutkan obat

Rimstar.

Pasien juga mengeluhkan demam sumer-sumer, keringat malam hari, nafsu makan

menurun dan berat badan pasien menurun 1 kg dalam 1 bulan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 86x/menit,

frekuensi napas 20x/menit, suhu 36,80C per aksiler dan SiO2 98% dengan O2 ruangan.

Pada inspeksi dada didapatkan dinding dada kanan=kiri, pengembangan dada kanan=kiri,

palpasi didapatkan fremitus raba kanan=kiri, untuk perkusi didapatkan sonor di seluruh

lapang paru, pada auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru dan

tidak ada suara tambahan.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin 12,1 gr/dl, AE 4,51 x

103/uL dan Creatinin 0.7 mg/dL. Pada pemeriksaan radiologis pada pulmo tampak

infiltrate lapang paru kanan, tampak kalsifikasi di paracardial kiri. Dari hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke

diagnosis TB paru kasus baru BTA (-) dalam terapi OAT Kategori bulan I.

E. DIAGNOSIS

Tuberkulosis paru kasus baru BTA (-) dalam pengobatan OAT kategori 1 bulan

pertama dengan hemoptisis

F. TERAPI

- Diet TKTP 1700 kkal

- Infus NaCl 0.9% 20 tpm

- Injeksi asam tranexamat 1 ampul /8 jam

- Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam

- Injeksi vit C 1 ampul/8 jam

- Injeksi vit K 1 ampul/8 jam

- Paracetamol 3x500mg

- Vit B6 1x100mg

- Rifampisin 1 x 450mg

- Isoniazid 1 x 300mg

- Pirazinamid 1 x 1000mg

- Etambutol 1 x 1000mg

G. PLAN

1. Monitoring hemoptisis

H. FOLLOW UP

1. DPH 5 (13-01-2015)

S : (-)

O: KU: Compos mentis

VS :





SiO2 : 98% O2 ruang

Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi

(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).

Kepala



Mata



Hidung


Telinga


Mulut




Leher



Thoraks

1. Jantung





2. Paru (anterior )





Auskultasi :Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Paru (posterior )




Perkusi : Sonor


Trunk




Abdomen



Perkusi : tympani.


Ekstremitas


Assesment :


pertama dengan hemoptisis bloodstreak

Terapi :

1. Diet TKTP 1700 kkal

2. Infus NaCl 0.9% 20 tpm

3. Injeksi asam tranexamat 1 ampul /8 jam

4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam

5. Injeksi vit C 1 ampul/8 jam

6. Injeksi vit K 1 ampul/8 jam

7. Vit B6 1x100mg

8. Rifampisin 1 x 450mg

9. Isoniazid 1 x 300mg

10. Pirazinamid 1 x 1000mg

11. Etambutol 1 x 1000mg

2. DPH 6 (14-01-2015)

S : blood streak (+)

O: KU: Compos mentis

VS :





SiO2 : 98% O2 ruang

Kulit



Kepala



Mata



Hidung


Telinga


Mulut




Leher



Thoraks

1. Jantung





2. Paru (anterior )






Paru (posterior )




Perkusi : Sonor


Trunk




Abdomen



Perkusi : tympani.


Ekstremitas


Assesment :


pertama (26/12/2014) dengan hemoptisis

Terapi :






6. Injeksi vit K 1 ampul/8 jam

7. Vit B6 1x100mg





3. DPH 7 (15-01-2015)

S : blood streak (+)

O: KU: Sedang Compos mentis

VS :





SiO2 : 98% O2 ruang

Kulit



Kepala



Mata



Hidung


Telinga


Mulut




Leher



Thoraks

1. Jantung





2. Paru (anterior )






Paru (posterior )




Perkusi : Sonor


Trunk




Abdomen



Perkusi : tympani.


Ekstremitas


Assesment :


pertama(26/12/2014) dengan hemoptisis bloodstreak

Terapi :






6. Vit B6 1x100mg





4. DPH 8 (16-01-2015)

S : batuk darah (-) 1 hari


VS :





SiO2 : 98% O2 ruang

Kulit



Kepala



Mata



Hidung


Telinga


Mulut




Leher



Thoraks

1. Jantung





2. Paru (anterior )






Paru (posterior )




Perkusi : Sonor


Trunk




Abdomen



Perkusi : tympani.


Ekstremitas


Assesment :


pertama (26/12/2014) dengan hemoptisis bloodstreak

Terapi :






6. Vit B6 1x100mg





5. DPH 9 (17-01-2015)

S : (-)


VS :





SiO2 : 98% O2 ruang

Kulit



Kepala



Mata



Hidung


Telinga


Mulut




Leher



Thoraks

1. Jantung





2. Paru (anterior )






Paru (posterior )




Perkusi : Sonor


Trunk




Abdomen



Perkusi : tympani.


Ekstremitas


Assesment :



Terapi :






6. Vit B6 1x100mg





6. DPH 10 (18-01-2015)

S : (-)


VS :





SiO2 : 98% O2 ruang

Kulit



Kepala



Mata



Hidung


Telinga


Mulut




Leher



Thoraks

1. Jantung





2. Paru (anterior )

Inspeksi statis : simetris, dinding dada kanan = kiri





Paru (posterior )




Perkusi : Sonor


Trunk




Abdomen



Perkusi : tympani.


Ekstremitas


Assesment :



Terapi :






6. Vit B6 1x100mg





status pasien hemoptisis fix

Documents