status ujian dm fix
DESCRIPTION
status ujian dm kedokteran keluargaTRANSCRIPT
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Duren Sawit
Nomor Rekam Medis : 14267/4
Pasien ke : 1
DATA ADMINISTRASI
Tanggal : 28 November 2014 Diisi oleh : Ferji Rhenald A NIM : 1061050010
PASIEN KETERANGAN
Nama Tn. H. Muhammad Midi
Umur 72 tahun
Alamat Jl. Sawo No. 39 RT/RW 02/03
kel. Duren Sawit, Jakarta Timur
(dekat SMPN 27)
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan S1 Hukum
Pekerjaan Pensiunan
Status Perkawinan Menikah Mempunyai 4 orang anak
Kedatangan yang ke – 5 Pasien datang sendiri
Telah diobati sebelumnya Ya Metformin dan glibenklamid
Alergi obat Tidak
Sistem pembayaran ASKES
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
1
Data pelayanan
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Sering lemas dikedua tungkai kaki
B. Keluhan Lain/ Tambahan
Sering buang air kecil, sering minum dan sering mengantuk
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Duren Sawit dengan keluhan badan
terasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus saat beraktivitas
maupun istirahat. Lemas yang dirasakan membuat pasien menjadi malas untuk
beraktivitas.
Pasien mengaku mengetahui menderita kencing manis sejak 2 tahun yang lalu,
pasien mengaku banyak makan sehari 5 kali dan minum sebanyak lebih dari 10 gelas
perhari namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air
kecil sering terutama pada malam hari ± sebanyak 5 kali sebanyak 1 gelas, berwarna
jernih. Awalnya berat badan pasien 60 kg dan sejak pasien menderita kencing manis
berat badan pasien mengalami penurunan drastis sebanyak 7 kg menjadi 53 kg,
namun saat ini setelah mendapat pengobatan kencing manis pasien mengalami
peningkatan berat badan sebanyak 10 kg menjadi 63 kg. Awalnya pasien sering
makan makanan yang manis, minum sirup dan jarang berolahraga.
Sejak mengetahui menderita kencing manis pasien menjaga pola makan,
teratur minum obat untuk menjaga kadar gula darah dengan mengkonsumsi obat
metformin dan glibenklamid, setelah minum obat teratur gula darah pasien terkontrol.
Pasien juga sering jalan pagi mengitari komplek rumahnya dengan jarak 500 meter
setiap hari. Keluhan dirasakan pasien semakin berat apabila pola makan pasien
kembali tidak terkontrol. Selain keluhan tersebut pasien mengeluh kesemutan pada
kedua kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pusing, demam, mual dan muntah
disangkal. Nafsu makan meningkat. Alergi disangkal.
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
2
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, ketiga saudara pasien mengalami keluhan yang sama, yaitu
Diabetes Mellitus. Adik pertama dan kedua pasien sudah meninggal akibat
komplikasi diabetes mellitus
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
3
DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH
No. Nama Umur Status Jenis
Kelamin
Pekerjaan Riwayat
Penyakit
1 Tn. Midi 72 tahun Suami Laki-laki Pensiunan Diabetes
Mellitus
2 Ny. Sutiarni 70 tahun Istri Perempuan Ibu Raumah
Tangga
Sehat
3 Ny. Fauziah 37 tahun Anak Perempuan PNS Sehat
4 Tn. Dahlan 39 tahun menantu Laki-laki PNS Sehat
5 Sabrina 3 tahun Cucu Perempuan Belum
sekolah
Sehat
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien didiagnosis menderita Diabetes
Mellitus sejak 2 tahun yang lalu. Diterapi dengan metformin 500mg 2x1 dan
glibenklamid 1x1. Riwayat darah tinggi, nyeri dada dan rasa sesak pada dada secara
berulang disangkal. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang
mengakibatkan dirawat dirumah sakit.
F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien sangat menyukai makanan yang manis. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak
memiliki riwayat merokok, minum kopi maupun minum minuman beralkohol. Pasien
mengaku akhir-akhir ini tidak ada pikiran-pikiran yang terasa berat.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
4
Pasien tinggal dengan istri, anak ketiga, menantu dan cucu. Pasien berusia 72 tahun,
bekerja sebagai pensiunan pegawai negeri sipil. Pasien memiliki 4 anak dari
pernikahan dengan suaminya dan pernikahan ini adalah pernikahan pertama baik
pasien maupun suami. Anak pertama laki-laki berusia 41 tahun dan anak kedua
perempuan berusia 39 tahun, anak ketiga perempuan berusia 37 tahun, dan anak
keempat perempuan berusia 30. Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara.
Semua saudara pasien tinggal dirumah mereka masing-masing. Pasien tinggal di
rumah pribadi dengan pencahayaan sinar matahari cukup dan ventilasi udara yang
cukup terdapat di semua ruangan. Luas rumah pasien sekitar 346 m2. Pasien memiliki
3 kamar tidur dengan ventilasi, ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi, garasi. Lantai
rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit
dalam rumah pasien nampak kurang terawat. Sumber air yang digunakan adalah air
PAM. Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang letaknya kurang
lebih 20 meter dari rumah pasien. Saat ini pasien adalah seorang pensiunan. Pasien
memiliki 2 buah mobil dan 1 buah motor. Uang pensiun pasien dalam sebulan sekitar
Rp 2.800.000 perbulan dan tiap anak memberikan uang kurang lebih Rp 1.000.000
perbulan. Pasien menghabiskan kira-kira Rp 3.000.000 untuk memenuhi
kebutuhannya sehari-hari selama sebulan dan sisa uangnya ditabung.
Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga
rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 51 Kg
IMT : 21,25
BB/ (TB2) = 51/(1,55 x 1,55) = 21,25
Kriteria : Kurang : < 18,5 Normal : 18,5-22,9 Lebih : >23
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
5
Pra obes : 23-24,9 Obese kelas I : 25-29,9 Obese kelas II : >30
Status Gizi : Obese kelas I
Tanda Vital :
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,2 ˚ C
B. Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor
Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-
Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/lapang, mukosa livid
sekret -/-, konka inferior bengkak -/-, nyeri sinus paranasal dan
maksilaris -/-, transluminasi + sinus maksilaris
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup
Leher : JVP 5 - 3 cm
KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
6
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiri
Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternal dextra
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit, bruitus (-)
Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
muscular (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di jari tangan kanan
dan kiri, nyeri tekan +.
Bawah : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik
Status Neurologis:
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++
Sensibilitas :
Atas : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Bawah : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Motorik :
Atas : normotonus, 5555/5555
Bawah : normotonus, 5555/5555
C. Status Lokalis: -
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
7
D. Pemeriksaan Penunjang (yang telah dilakukan)
7 oktober 2014
Gula darah puasa : 112 mg/dL
Gula darah sewaktu : 127 mg/dL
Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)
Pemeriksaan Gula Darah
Gula darah sewaktu < 200 mg/dL
Gula darah puasa < 70 – 110 mg/dL
Gula darah post prandial < 140 mg/dL
Kimia darah Profil lipid ( kolesterol total, trigliserid, HDL, LDL)
HbA1C normal : 4,0 – 6,0 %
Urin lengkap
Pemeriksaan fungsi ginjal
Ureum normal : 10 – 50 mg/dL
Kreatinin normal : 0,6 – 1,1 mg/dL
Konsultasi dokter spesialis gizi
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK
A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Sering lemas
Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakan semakin berat.
Harapan : Pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat
beraktivitas kembali.
B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Diabetes Melitus tipe II
Diagnosa banding : Diabetes Insipidus
C. ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien sangat menyukai makanan dan minuman yang manis
Porsi makan pasien banyak, lebih dari 5x/hari
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
8
Pasien jarang berolahraga
D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Riwayat Diabetes Mellitus dari ayah pasien
Pasien hidup rukun bersama suami dan anaknya
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran WaktuSasaran yang
diharapkan
1 Aspek Personal Evaluasi :
-Keluhan, kekhawatiran
serta harapan pasien.
Edukasi :
-Memberikan informasi
mengenai penyakit
yang dialami pasien,
penyebab, gejala klinis,
prognosis, serta
pencegahannya.
Pasien
dan
Keluarga
Pasien
40
menit
- Keluhan pasien
dan keluarga
pasien dapat
berkurang.
- Kekhawatiran
pasien dan
keluarga pasien
dapat
berkurang.
- Pasien dan
keluarga dapat
mengerti
tentang
penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit yang
dialami pasien.
2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 50 - Pasien
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
9
Diabetes Melitus Melakukan
pemeriksaan tanda vital
dan pemeriksaan fisik
umum.
Terapi
Metformin tab 2x1
(durante coenam)
Glibenklamid tab 1x1
(30 menit ante coenam)
Edukasi :
- Menginformasikan
cara minum obat
- Menginformasikan
untuk mengurangi
makanan yang
mengandung
karbohidrat
- Menginformasikan
untuk berolah raga
teratur 3x/minggu
selama 30-40 menit
(senam, renang,
jalan pagi dll)
- Memantau berat
badan, setiap hari
minum air paling
sedikit 2 liter atau 8
gelas
- Menyarankan pasien
untuk selalu
memeriksakan
kesehatan kaki
menit menjalankan
terapinya
dengan baik dan
sukses
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
10
3 Aspek Resiko
Internal:
Edukasi :
- Memberikan
informasi ke pasien
agar kontrol ke
Puskesmas apabila
ada keluhan dan
obat sudah habis
- Memberikan
informasi ke pasien
makanan yang
mengandung
karbohidrat tinggi
- Memberikan
informasi
mengenai diabetes
melitus, penyebab,
pencegahan,
prognosis dan
penatalaksanan
Pasien
dan
keluarga
1 hari - Pasien dan
keluarga dapat
mengerti
tentang
penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit
diabetes melitus
4 Aspek psikososial,
Keluarga dan
Lingkungan
- Pasien tidak
ada masalah
psikososial,
keluarga dan
lingkungan.
- Pasien hidup
harmonis
bersama
keluarga
Edukasi:
Tetap menjalin
hubungan baik dengan
anggota keluarga.
Pasien
dan
keluarga
pasien
3 hari Hubungan pasien
dengan keluarga
tetap terjalin baik
dan harmonis.
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
11
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA
SELANJUTNYA
Pertemuan
Pertama
28 November
2014
(Puskesmas)
Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu :
1. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.
2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.
3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien
dengan inform concern.
4. Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-
sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
6. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
7. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
8. Membuat diagnostik holistik pada pasien.
9. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.
Intervensi yang akan diberikan:
1. Memberitahu pasien tentang penyakitnya Diabetes Mellitus
2. Memantau keluhan pasien serta pengobatannya.
3. Menganjurkan pemeriksaan gula darah.
4. Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
12
Pertemuan
Kedua
29 November
2014
(Home visit)
Pertemuan
Ketiga
3 Desember 2014
(Home visit)
Pertemuan
Keempat
4 Desember 2014
tersebut.
5. Memantau pola dan porsi makan pasien dikurangi dan status gizi
pasien.
6. Menganjurkan pasien untuk berolahraga 3 kali dalam seminggu
selama 30-40 menit
Intervensi yang akan diberikan :
1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
3. Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darah
4. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien
5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet
karbohidrat dan berolahraga
6. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap
melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki
7. Memantau keadaan rumah pasien
Intervensi yang akan diberikan :
1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
3. Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darah
4. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien
5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet
karbohidrat dan berolahraga
6. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap
melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki.
Intervensi yang akan diberikan :
1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevalusi penyakit pasien
3. Melakukan pemeriksaan gula darah puasa dan gula darah sewaktu
4. Mengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya :
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
13
Pasien sudah melakukan diet karbohidrat dengan benar
Pasien sudah melakukan jalan setiap pagi selama ±30 menit
Pasien sudah minum obat secara teratur
Pasien sudah menggunakan alas kaki yang terbuka setiap
melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki
5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang diberikan, diet
karbohidrat dan berolahraga.
Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama
Diagnostic holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
ASPEK PERSONAL :
Pasien mengeluhkan sering lemas tanpa penyebab. Pasien berharap agar
penyakitnya segera sembuh.
ASPEK KLINIS :
Diabetes Melitus + Obese kelas I
ASPEK RESIKO INTERNAL:
Pasien tidak pernah berolah raga, porsi makan pasien banyak 5x/hari, sering
makan dan minum yang manis
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup
rukun harmonis dengan keluarga dan tetangga.
DERAJAT FUNGSIONAL
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
14
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
- Kesadaran berobat cukup baik
- Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur
- Pasien mau melakukan diet karbohidrat
- Pasien melakukan olahraga dengan berjalan di pagi hari
- Pasien mau menggunakan sendal setiap saat dan dimanapun berada
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien
- Pasien masih belum terbiasa dengan pola makan yang dianjurkan dokter
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
- Memonitor kebiasaan pasien agar gula darah pasien tidak meningkat
- Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya
- Memonitor pengobatan pasien
- Memotivasi pasien untuk tetap semangat dalam melawan penyakitnya.
Y
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
15
Kamar Tidur Pasien Ruang Tamu
Kamar Mandi Dapur Plafon Rumah
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
16
Lingkungan Rumah Lingkungan Rumah
Ventilasi Rumah
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
17
Tempat Jemuran
Tempat Penyimpanan Makanan Tempat Pembuangan Sampah
Rumah Tampak Depan
Foto Bersama Pasien
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”
18