NEUROPATI DIABETIKA

Disusun oleh :

JULIA

1102010137

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Pasar Rebo

Pembimbing :

Dr. Teddy Ervano Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PASAR REBO JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

Mei 2014

0

NEUROPATI DIABETIKA

Pendahuluan

Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering

ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan

neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan

amputasi jari atau kaki.

Angka derajat keparahan neuropati diabetik bervariasi sesuai dengan usia, lama

menderita diabetes melitus, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak

diketahui diabetes melitus. Neuropati simptomatis ditemukan pada 28,5% dari 65%

diabetes melitus. Hingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhnya

diketahui dengan jelas. Namun demikian dianggap bahwa hiperglikemia persisten

merupakan faktor primer. Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung

jawab terhadap terjadinya neuropati diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah

teori vaskuler, autoimun dan nerve growth factor.

Manifestasi neuropati diabetik bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa

terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri hebat. Bisa juga

keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung pada

lokasi dan jenis syaraf yang terkena lesi

Definisi Neuropati Diabetika

Neuropati diabetika (ND) adalah suatu gangguan pada syaraf perifer, otonom dan

syaraf cranial yang ada hubunganya dengan diabetes mellitus. Keadaan ini disebabkan oleh

kerusakan mikrovaskuler yang disebabkan oleh diabetes yang meliputi pembuluh darah

kecil yang memperdarahi syaraf (vasa nervorum). Nyeri neuropatik dapat terjadi karena

disfungsi neuronal sistem somatosensorik dari saraf perifer. Sekitar 60-70% penderita

diabetes menderita neuropati. Resiko meningkat berhubungan dengan umur dan resiko

tertinggi terjadinya neuropati yaitu pada penderita yang telah menderita diabetes lebih dari

25 tahun.

1

Epidemiologi Neuropati Diabetika

Neuropati Diabetika paling sering terjadi pada yang berumur lebih dari 50 tahun,

lebih jarang pada yang berumur kurang dari 30 tahun dan sangat jarang ditemukan pada

anak-anak.

Neuropati muncul pada 7,5% pasien yang didiagnosis dengan DM. Lebih dari

setengahnya adalah distal simetris polineuropati. Tidak ada predileksi ras yang khusus

untuk diabetik neuropati. Tetapi orang yang berkulit hitam lebih besar untuk terjadi

komplikasi sekunder dari neuropati diabetik, seperti amputasi dari extremitas bawah

dibandingkan orang berkulit putih. DM mengenai baik pria maupun wanita sama

jumlahnya. Walaupun, pasien pria dengan tipe 2 diabetes dapat terkena polineuropati lebih

awal dibandingkan wanita. Neuropati diabetik biasanya lebih sering terjadi pada orang tua.

Patofisiologi Neuropati Diabetika

Dasar patofisiologi penyebab neuropati pada diabetes belum dimengerti

seluruhnya&banyak hipotesis dan pada saat ini dianggap suatu proses yang

multifaktorial.berikut ini beberapa teori yang banyak diterima yaitu:

1. Teori Metabolik: teori ini mengemukakan,bahwa hiperglikemia menyebabkan kadar

glucose intra seluler yang meningkat, sehingga terjadi kejenuhan(saturation) dari jalur

glikolitik yang biasa digunakan(normal usedglycolitic pathway). Glukosa yang

berlebihan dialirkan ke jalur poliol dan diubah menjadi sorbitol dan fruktosa oleh

enzim aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase. Penumpukan sorbitol dan fruktosa

menyebabkan mengurangnya mioinositol dalam syaraf, menurunya aktifitas membran

Na/K-ATPase, terganggunya transport akson dan penghancuran struktur syaraf

sehingga menyebabkan menurunya kecepatan hantar syaraf. Dengan ini jelas,

bagaimana inhibitor aldose reduktase bekerja dan memperbaiki kecepatan hantar saraf.

2. Teori Neurovaskuler/vaskuler (iskemik-hipoxik) :menurut teori ini, maka terjadi

iskemia endoneural karena meningginya resistensi endoneural-vaskuler terhadap darah

yang hiperglikemik. Berbagai faktor metabolik termasuk pembentukan dari produk

akhir glikosilasi yang lanjut juga memegang peranan sampai terjadi kerusakan kapiler

2

dan meng-inhibisi transport aksonal dan aktifitas Na/K-ATP ase sehingga akhirnya

terjadi degenerasi akson. Semua ini juga terjadi karena kerusakan pada pembuluh darah

yang membawa oksigen dan nutrien ke saraf.

3. Teori Autoimun :Anggapan bahwa neuropati autoimun merupakan mekanisme yang

menyebabkan terjadinya neuropati diabetika, karena menyebabkan inflamasi pada

syaraf selalu menarik perhatian. Neuropati autoimun bisa terjadi karena perubahan

imunogenik dari sel endotel kapiler. Hal ini juga yang dapat menerangkan, mengapa

penggunaan imunoglobulin intra vena (IVIg) bisa berhasil untuk mengobati neuropati

diabetika.

4. Teori perubahan support neurotropik : faktor neurotropik penting untuk

mempertahankan, pembentukan dan regenerasi dari elemen-elemen responsif dari

sistem saraf. Nerve growth factor (NGF) merupakan yang telah paling banyak

diselidiki. Protein ini memperbaiki survival dari faktor-faktor simpatetik dan small

fiber, yang berasal dari neural crest di sistem saraf perifer.

5. Iskemia syaraf/hipoksia : terjadinya mikro-angiopati yang menyebabkan hipoksia

merupakan faktor penting dalam patogenesis neuropati diabetika yang telah dibuktikan

dengan adanya lesi multifokal pada serabut saraf n.suralis.

Manifestasi Klinik Neuropati Diabetika

Neuropati diabetika biasanya dimulai sebagai suatu disfungsi umum serabut saraf

perifer yang asimptomatik. Biasanya disfungsi ini yang paling sering ditemukan adalah

kecepatan hantar saraf yang abnormal atau penurunan respon denyut jantung terhadap

nafas dalam atau terhadap tes valsava.

1. Tanda klinis pertama yang biasanya muncul bersamaan dengan menurunya kecepatan

hantar saraf adalah menurunya/hilangnya refleks tumit atau menurun/hilangnya sensasi

vibrasi pada jari-jari kaki.

2. Bila penyakit berlanjut akan timbul nyeri dengan derajat yang berbeda-beda, gangguan

sensorik pada jari-jari kaki, kaki dan tungkai distal, gangguan refleks fisiologis disertai

kelemahan otot-otot kecil dari kaki.

3. Diperlukan 5 kriteria untuk menetapkan diagnosa polineuropati diabetika, yaitu :

3

a. Pasien menderita diabetes mellitus berdasarkan kriteria National Diabetes Data

Group

b. Diabetes melllitus telah menyebabkan hiperglikemia khronis untuk waktu yang

lama

c. Pasien menderita polineuropati yang predominan distal sensorimotorik pada

ekstremitas bawah

d. Retinopati diabetika atau nefropati hampir sama dengan polineuropati

e. Kausa lain dari polineuropati sensori motorik bisa disingkirkan

Pada DM tipe 1 (IDDM), polineuropati distal biasanya terjadi setelah hiperglikemia

khronis untuk waktu yang lama. Sebaliknya pada DM tipe 2 (NIDDM), terjadinya setelah

beberapa tahun adanya kontrol gula darah yang kurang baik dan kadang-kadang malahan

neuropati diabetika sudah ditemukan pada waktu ditegakkan diagnosa DM.

Neuropati diabetika bisa timbul dalam berbagai bentuk gejala sensorik, motorik dan

otonom, harus dibuat daftar terstruktur untuk anamnesa.

1. Gejala sensorik bisa merupakan gejala negatif atau positif, difus atau lokal.

a. Gejala sensorik yang negatif adalah rasa tebal, tak merasa, gangguan berupa

sarung tangan/kaus kaki, seperti berjalan diatas tongkat jangkungan dan kehilangan

keseimbangan terutama bila mata ditutup dan luka-luka yang tidak merasa sakit.

b. Gejala sensorik positif adalah rasa seperti terbakar, nyeri yang menusuk, rasa

seperti kesetrum, rasa kencang dan hipersensitif terhadap rasa halus.

2. Gejala motorik dapat menyebabkan kelemahan yang distal, proksimal atau fokal.

Gejala motorik distal termasuk gangguan koordinasi halus dari otot-otot tangan, tak

dapat membuka kaleng atau memutar kunci, memuku-mukul kaki dan lecetnya jari-jari

kaki. Gejala gangguan proksimal adalah gangguan menaiki tangga, kesukaran bangun

dari posisi duduk atau berbaring, jatuh karena lemasnya lutut dan kesukaran

mengangkat lengan di atas pundak.

3. Gejala otonom dapat berupa gangguan sudo motorik (kulit kerinh, keringat yang

kurang, keringat berlebihan pada area tertentu), gangguan pupil (gangguan pada saat

gelap, sensitif terhadap cahaya yang terang), gangguan kardiovaskuler (kepala tertasa

4

enteng pada posisi tertentu, pingsan), gastrointestinal (diare nokturnal, konstipasi,

memuntahkan makanan yang telah dimakan), gangguan miksio (urgensi, inkontinensia,

menetes) dan gangguan seksual (impotensi dalam ereksi dan gangguan ejakulasi pada

pria) dan tidak bisa mencapai klimaks seksual pada wanita).

Klasifikasi Neuropati Diabetika

Neuropati diabetika dapat diklasifikasikan juga sebagai neuropati perifer, otonom,

proksimal dan fokal dan setiap tipe mengenai badan yang berlainan dengan cara yang

berbeda pula.

Neuropati perifer

Jenis neuropati ini merusak saraf di lengan dan tungkai, dimana kaki dan tungkai

biasanya lebih dulu terkena dari pada tangan dan lengan. pada banyak penderita diabetes

mellitus dapat ditemukan gejala neuropati pada pemeriksaan, akan tetapi penderita tidak

merasakanya sama sekali. Gejala biasanya dirasakan lebih berat pada malam hari.

Neuropati perifer juga bisa menyebabkan kelemahan otot dan hilangnya refleks, terutama

refleks tumit yang menyebabkan perubahan cara jalan dan juga bisa menyebabkan

deformitas pada kaki seperti hammertoes dan kollaps dari midfoot. Bisa terlihat luka-luka

pada kaki yang terjadi pada daerah yang kurang rasa, karena kerusakan yang disebabkan

oleh tekanan. Bila tidak diobati dengan segera, maka bisa terjadi infeksi sampai tulang dan

bisa harus dilakukan amputasi.

Neuropati otonom

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung, mengurus tekanan darah

dan mengatur kadar gula darah, juga mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan

pencernaan, pernafasan, miksio, respon seksual dan penglihatan. Selain itu sistem yang

memperbaiki kadar gula ke normal setelah terjadi suatu episode hipoglikemia bisa terkena,

sehingga terjadi hilangnya tanda-tanda peringatan terjadinya hipoglikemi seperti keringat

dingin dan palpitasi.

a. Tidak sadarnya karena suatu hipoglikemia : biasanya akan terjadi gejala-gejala seperti

gemetar, bila gula darah menurun samapi dibawah 70 mg%, sedangkan pada

neuropati otonom hal ini tidak terjadi sehingga hipoglikemi sukar dideteksi. Namun

5

ada problem lain yang bisa menyebabkan ini, sehingga hal ini tidak selalu berarti

adanya kerusakan syaraf.

b. Jantung dan sistem sirkulator adalah sistem dari kardiovaskuler, yang mengontrol

sirkulasi darah. Kerusakan di sistem kardiovaskuler mengganggu kemampuan badan

untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat

turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan menyebabkan penderita

merasakan kepala yang enteng atau malahan pingsan.Kerusakan pada saraf yang

mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut yang lebih tinggi(tidak naik dan

turun) sebagai respon terhadap fungsi badan yang normal dan pada latihan.

c. Sistem pencernaan : Kerusakan pada saraf saluran pencernaan biasanya menyebabkan

konstipasi. Selain itu bisa juga menyebabkan pengosongan lambung yang terlalu

lambat sehingga bisa menyebabkan gasttroparesis. Gastroparesis yang berat

menyebabkan nausea dan muntah yang persisten dan tidak nafsu makan.

Gastroparesis juga bisa menyebabkan fluktuasi gula darah, disebabkan pencernaan

makanan yang abnormal. Kerusakan oesophagus bisa menyebabkan kesukaran

menelan, sedangkan kerusakan pada usus menyebabkan konstipasi bergantian dengan

diare yang sering dan tidak terkontrol pada malam hari dan problema-problema ini

dapat menyebabkan penurunan berat badan.

d. Traktus urinarius dan organ seks : neuropati otonom sering kali mempengaruhi organ-

organ yang mengontrol miksio dan fungsi seksual. kerusakan saraf menghalangi

pengosongan sempurna dari kandung kemih sehingga bakteri dapat tumbuh di dalam

kandung kemih dan ginjal sehingga dapat menyebabkan infeksi pada traktus

urinarius. Bila saraf yang mengurus kandung kemih terganggu dapat terjadi

inkotinesia urin karena tidak merasakan kapan kandung kemih penuh atau tidak bisa

mengontrol otot-otot yang melepaskan urin.

e. Kelenjar keringat :neuropati otonom dapat mengenai saraf-saraf yang mengurus

keringat. Kerusakan saraf mencegah bekerjanya kelenjar keringat dengan baik,

sehingga badan tidak dapat mengatur suhu tubuh dengan baik dan ini bisa

menyebabkan keringat berlebihan pada malam hari atau sewaktu makan.

6

Neuropati proksimal

Neuropati proksimal sering kali juga disebut pleksus neuropati lumbosacral, neuropati

femoral atau amiotrofi diabetika, yang dimulai dengan nyeri di paha, panggul, bokong atau

tungkai biasanya pada satu sisi badan. Neuropati tipe ini lebih sering terjadi pada diabetes

tipe 2 dan pada lansia. Bila terjadi kelemahan tungkai yang bermanifestasi dalam

kesukaran bangun dari posisi duduk ke posisi berdiri tanpa pertolongan orang lain. Biasa

diperlukan pengobatan untuk kelemahan dan nyerinya dan lamanya periode penyembuhan

tergantung dari tipe kerusakan saraf yang terjadi.

Neuropati fokal

Kadang-kadang neuropati diabetika timbulnya mendadak dan mengenai saraf perifer

terutama di kepala, torso atau tungkai. Neuropati fokal bisa menyebabkan :

a. Gangguan memfokuskan mata.

b. Melihat double.

c. Nyeri di belakang satu mata.

d. Nyeri hebat.

e. Bell's palsy.

f. Nyeri hebat di punggung bawah atau pelvis.

g. Nyeri di bagian depan paha.

h. Nyeri di dada, perut atau samping badan.

i. Nyeri di sebelah luar atau sebelah dalam kaki.

j. Nyeri dada atau abdominal yang sering salah diagnosa sebagai suatu penyakit

jantung, serangan jantung atau appendisitis.

Neuropati Simetris

a. Distal sensory polineuropati

Bentuk ini paling banyak dijumpai dengan gejala-gejala yang sifatnya simetris

dan berlangsung kronis. Pada permulaan biasanya gangguan pada serabut-serabut

halus (small fiber) ditemukan gejala sensibilitas, dapat berupa parestesi, rasa tebal,

7

rasa nyeri, rasa panas seperti terbakar dan rasa keram pada bagian distal tungkai.

Hipalgesia/analgesia dapat berupa sarung tangan atau kaos kaki (glove and

stocking) dan kondisi seperti ini memudahkan terjadinya trauma/ulkus pada kaki,

keluhan ini menjalar ke bagian tungkai dan jari kaki dan makin buruk saat malam

hari.

Degenerasi serabut-serabut kasar (large fiber) menyebabkan gangguan

proprioseptif seperti berkurangnya rasa vibrasi/gangguan rasa posisi dapat pula

ditemukan, kadang-kadang ataksia dapat dijumpai. Lebih jauh bisa pula timbul

kelainan motorik seperti atrofi, refleks tendo menurun sampai menghilang pada

bagian distal dari ekstremitas.

Refleks Achilles tidak ada dan kadang-kadang refleks patella juga tidak

terdapat refleks. Hilangnya refleks tersebut dapat menyebabkan perubahan cara

berjalan dan dapat terjadi deformitas pada kaki seperti hammertoes. Terdapat

kelemahan otot, tetapi pada beberapa pasien distal sensory neuropathy dikombinasi

dengan kelemahan pada bagian proximal. Selain itu, juga ditemukan ataksia dan

atoni dari kandung kemih

b. Neuropati otonom

Pada neuropati otonom, meliputi kombinasi dari disfungsi pupil dan lakrimal,

reflex vascular, diare nocturnal yang disebabkan kerusakan pada esophagus dapat

menyebabkan kesukaran menelan sedangkan kerusakan pada usus menyebabkan

konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tak terkontrol terutama pada

malam hari dan karena hal ini dapat menyebabkan turunnya berat badan., atonik

pada traktus gastrointestinal (gastroparesis), dan dilatasi kandung kemih, impotensi

seksual, dan hipotensi postural. Hipotensi postural disebabkan karena kerusakan

saraf di system kardiovaskuler sehingga menganggu kemampuan badan untuk

mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat turun

dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan dapat menyebabkan penderita

pingsan.

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung, mengurus

tekanan darah dan mengatur gula darah. Juga mengenai organ dalam yang

8

menyebabkan gangguan pada pencernaan, pernapasan, miksi, respons seksual dan

penglihatan. Manifestasi gangguan saraf otonom berupa hiperhidrosis, diare

noktural, atoni kandung kemih.

c. Simetric proximal lower limb motor neuropathy (amyotrophy)

Menurut Asbury, proximal neuropati merupakan variasi diabetik radikulopati,

yakni kelemahan pada otot dari pelvic girdle yang terjadi secara pelan-pelan dalam

beberapa hari atau minggu. Gejala awal berupa timbulnya rasa nyeri seakan-akan

ditusuk pisau di daerah lumbosakral dan meluas ke paha secara simetris bilateral.

Lebih jauh bisa timbul kelemahan otot femoral sampai atrofi sehingga penderita

kalau jalan sering jatuh.

Bisa pula gejala-gejala timbul asimetri yang dikenal dengan asimetrik / “focal

peripheral neuropathy”. Adanya atrofi ini menyebabkan keadaan ini disebut pula

sebagai “diabetic amyotrophy” oleh karena ada anggapan bahwa lesi terdapat pada

kornu anterior. Ada pula yang menyebut sebagai femoral neuropathy atau sacral

plexopathy.

Biasanya proximal neuropathy dijumpai pada penderita diabetes yang berumur

50 tahun ke atas, dimana terdapat penurunan berat badan yang menyolok dan

gangguan metabolik yang hebat. Otot yang sering diserang ialah kuadriceps

femoris, ileopsoas dan abduktur paha. Laki-laki lebih banyak dijumpai daripada

perempuan dan dijumpai pada penderita dengan kontrol gula yang jelek. Prognosa

baik bila gangguan metabolik dikoreksi pada waktunya.

Neuropati Asimetris

a. Cranial Mononeuropati

Kelainan pada cranial mononeuropati ini disebabkan karena pada awalnya

terjadi iskemik yang didapatkan pada degenerasi Wallerian dan pada degenerasi

aksonal dimana terjadi dying back type neuropati. Terjadinya diabetik

oftalmoplegia biasa sering terjadi. Terjadi kerusakan pada N.III, N.IV dan N.VI.

Pada hasil autopsi yang dikerjakan oleh Dreyfus dll ditemukan lesi infark ditengah

pada retroorbital pada N.III. Biasanya cranial mononeuropati terjadi karena adanya

infark pada saraf yang terjadi pada patologi neuropati diabetik.

9

b. Truncal Neuropathy / Nyeri Radikular

Bisa berupa brachial dan lumbar plexopathy. Nyeri radikuler dan anestesia

mengikuti dermatom. Biasa dijumpai pada penderita diabetes yang berumur tua.

Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen

intravertebrale. Berkas itu dinamakan saraf spinal. Baik iritasi pada serabut-serabut

sensorik di bagian radiks posterior maupun di bagian saraf spinal itu

membangkitkan nyeri radikular. Nyeri radikular yaitu nyeri yang terasa berpangkal

pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatomal

radiks posterior yang bersangkutan.

Medula spinalis yang terkena paling sering adalah lumbal. Nyeri yang

dirasakan dapat berat, dimulai dari punggung bawah dan menjalar ke bagian

tungkai bawah pada satu sisi tungkai. Refleks patella akan hilang pada tungkai

yang terkena neuropati. Hiperestesia sering ditemukan pada nyeri radikular.

c. Entrapment syndromes

Pada penderita diabetes biasanya juga terjadi kompresi saraf (entrapment

syndromes) antara lain sindrom terowongan karpal (Carpal Tunnel Syndrome) yang

seringkali terjadi dan menyebabkan rasa tebal dan kesemutan di tangan dan

kadang-kadang disertai kelemahan atau nyeri. CTS termasuk ke dalam

polineuropati diabetik sensori. Ini disebabkan karena adanya patofisologi dari

neuropatik diabetik itu sendiri, seperti glikolisis, jalur poliol dan lain-lain. CTS ini

disebabkan karena gula darah yang tinggi sehingga protein di tendon menjadi

glikosilasi, glukosa menempel pada protein tendo sehingga menginflamasi tendo

dan tendo jadi berkurang gerakannya.

Pemeriksaan Neuropati Diabetika

Pemeriksaan pada neuropati diabetik yaitu pemeriksaan fisik, dimana diperiksa

tekanan darah, denyut jantung, kekuatan otot, refleks, dan raba halus. Pemeriksaan kaki

yang komprehensif yaitu dengan cara memeriksa kulit, apakah ada luka atau tidak.

Pemeriksaan penunjang :

1. Pemeriksaan Laboratorium

10

Periksa laboratorium untuk mengetahui apakah gula darah dan HbA1c pada diabetes

tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.

2. Pemeriksaan Imaging

a. CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternative untuk menyingkirkan lesi

kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati

lumbosakral dan neuropati torakoabdominal.

b. MRI digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi kompresi dan

infark pada kelumpuhan n.okulomotorius

3. Elektromiografi (EMG)

KHS motorik dimonitor dengan amplitude dari CMAP (Componed Muscle Action

Potensials) atau diukur kecepatan hantar saraf motoriknya. Kelainan hantar saraf

menggambarkan kehilangan serabut saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan

biasanya tungkai lebih sering terkena dibandingkan lengan. Hal ini mencerminkan

degenerasi serabut saraf berdiameter besar, yang tergantung dari panjangnya saraf.

KHS motorik tak boleh menurun lebih dari 50% dibandingkan dengan nilai rata-rata

normal

Kelainan pada kecepatan hantar sensorimotorik dapat ditemukan pada pasien

diabetes, walaupun secara klinis belum ada gejala polineuropati distal simetris.

Abnormalitas kecepatan hantar saraf umumnya ditemukan di saraf sensorik (N.suralis,

N.peroneus dan N.medianus)

EMG menunjukkan bagaimana respons otot terhadap signal elektris yang

ditransmisi oleh saraf dan ini dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan KHS.

Pemeriksaan EMG pada otot-otot distal pada ekstremitas bawah menunjukkan adanya

denervasi dalam bentuk PSW (positive sharp waves) dan fibrilasi (spontaneous

discharges). Perubahan re-inervasi seperti unit potensial yang mempunyai amplitude

tinggi, duration yang panjang mencerminkan adanya suatu gangguan yang kronis.

Kelainan pada otot-otot paraspinal dengan pemeriksaan dengan jarum menunjukkan

spontaneous discharges, yang ditemukan secara bilateral dan menunjukkan suatu

poliradikulopati

11

Pencegahan Neuropati Diebatika

1. Pemeriksaan berkala untuk glukosa darah

2. Pengendalian Glukosa Darah

Hal yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan monitor

HbA1c ssecara berkala dan dijaga kadar HbA1c agar dipertahankan dibawah 7%. Di

samping itu pengendalian factor metabolic lain seperti hemoglobin, albumin, dan

lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.

3. Diet dan olahraga teratur

Penatalaksanaan Neuropati Diabetika

Non medika mentosa

Foot Hygiene

1. Penderita neuropati harus memperhatikan dan merawat kakinya dengan seksama.

Hilangnya perasaan di kaki, bila ada lecet dan luka yang tidak diketahui dapat

menjadi suatu ulkus atau mengalami infeksi. Gangguan dalam sirkulasi darah juga

akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki.

2. Karena hal itu, perawatan kaki harus dilakukan secara benar dan hati-hati untuk

mencegah terjadinya amputasi. Caranya adalah :

a. Kaki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat. Harus

dihindari pembasahan kaki yang berlebihan dan harus menggunakan handuk

yang lembut dan kaki dikeringkan secara hati-hati terutama diantara jari-jari

kaki.

b. Kaki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan mencari apakah ada luka,

kemerahan, pembengkakan.

c. Harus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan sampai

luka dan kulit harus dicegah agar jangan sampai terjadi iritasi.

d. Pemakaian sepatu yang cocok dan harus diperhatikan bagian dalamnya agar

supaya tidak ada ujung-ujungnya yang tajam dan dapat melukai kaki.

3. Diet agar mencapai berat badan ideal

12

4. Fisioterapi

a. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) adalah stimulasi listrik

yang digunakan untuk menghilangkan nyeri, yang digunakan frekuensi rendah

untuk menyembuhkan kaku, mobilisasi, menghilangkan nyeri neuropatik,

menurunkan edema dan memperbaiki ulkus pada kaki.

b. Program exercise, dapat mencegah terjadinya kontraktur, spasme otot dan atrofi

otot. Dapat melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda.

Medika Mentosa

Pengobatan sebaiknya diberikan untuk memperbaiki neuropati atau berlanjutnya

komplikasi dari DM. Langkah pertama yang dapat dilakukan adalah kontrol glikemik

dimana dengan upaya menurunkan gula darah ke level yang normal untuk mencegah

kerusakan yang lebih lanjut; diperlukan monitoring gula darah, pengaturan diet dan

exercise. Kontrol gula darah yang ketat bisa menurunkan resiko neuropati 60% dalam 5

tahun.

Terapi kausatif :

1. Aldose reduktase inhibitor

Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan

sorbitol dan fruktosa, dengan cara memblok pemecahan glukosa yang spesifik

melalui jalur poliol. Diberikan tolrestat 200 mg/hari.

2. Asam alfa lipoik (ALA)

Merupakan zat antioksidan yang sangat kuat. Dapat meningkatkan fungsi endotel

vaskuler. ALA merupakan antioksidan enzimatik yang penting yaitu glutation yang

berfungsi juga sebagai antihiperglikemik sehingga dapat menurunkan glukosa sampai

50% bila diberikan dalam dosis 1200 mg iv per hari. ALA juga dapat menurunkan

glycosylated hemoglobin melalui penurunan gula darah.

3. Imunoglobulin (IVIg)

Intravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor yang digunakan untuk

penyakit autoimun. IVIg merupakan immunoglobulin yang berasal dari darah donor

dengan titer antibodi yang tinggi terhadap antigen tertentu seperti virus dan toksin.

13

Diharapkan kumpulan berbagai antibodi ini memiliki efek netralisasi terhadap system

imun pasien. IVIg dosis besar (2g/kgBB) terbukti efektif untuk berbagai keadaan

penyakit imun. Efek immunomoduler IVIg adalah inhibisi complement deposition

dan neutralisasi sitokin. Tersedia dalam larutan 5 dan 10% dan bubuk 2,5 g, 5 g, 10 g

dan 12 g untuk injeksi. Efek samping yang dapat timbul adalah mialgia, takikardi,

sakit kepala, nausea dan hipotensi.

Terapi yang dapat diberikan untuk mengurangi nyeri yaitu :

1. NSAID

Menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi

PGG2 menjadi terganggu. Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut

COX-1 dan COX-2. Berfungsi sebagai antiinflamasi. Obat yang diberkan berupa

ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari. Efek samping yang sering adalah

tukak lambung yang kadang disertai anemia karena perdarahan lambung.11,12

2. Antidepresan Trisiklik (TCA)

Anti-depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan norepinefrin di

SSP, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi nyeri endogen.

Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu memodulasi

transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik menghambat

pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan noradrenalin oleh reseptor presineptik.

Disamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT

(autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT

dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi

norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik

menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi

aktivitas adenilsiklasi. Sehingga akan menyebabkan nyeri berkurang.

TCA meliputi imipiramine, amitriptilin, dan nortriptilin. Obat-obatan ini efektif

untuk menurukan nyeri tetapi dapat menimbulkan efek samping berupa dose-

dependent. Salah satu efek samping TCA yaitu bersifat toksik. Ditandai dengan

hiperpireksia, hipertensi, konvulsi dan koma. Pada keracunan dapat menimbulkan

14

gangguan konduksi jantung dan aritmia. Pada dosis yang rendah dapat digunakan

untuk neuropati, keracunan jarang untuk dosis rendah. Yang lebih sering digunakan

adalah amitriptilin. Amitriptilin tersedia dalam bentuk tablet 10 mg dan 25 mg, dan

dalam bentuk larutan suntik 100 mg/10mL. Dosis permulaan 75 mg sehari.

3. Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitors (SSNRI)

SSNRI yaitu duloxetine disetujui untuk pengobatan neuropati diabetik, dan juga

venlafaxine juga dapat digunakan. Dengan menargetan serotonin dan norepinefrin,

obat ini dapat mengobati nyeri yang timbul karena neuropati diabetik dan juga

mengobati depresi jika ada.

Duloxetine diindikasikan untuk penanganan nyeri neuropatik yang berhubungan

dengan ND, walaupun mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri belum

sepenuhnya dipahami. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya untuk

meningkatkan aktivitas norepinephrin dan 5-HT pada sistem saraf pusat, duloxetine

umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dosis yang dianjurkan yaitu duloxetine

diberikan sekali sehari dengan dosis 60 mg, walaupun pada dosis 120 mg/hari

menunjukkan keamanan dan keefektifannya.

4. Antiepileptic drugs (AED)

Pemanjangan dari saraf C nosiseptor dapat menyebabkan pengeluaran glutamate

yang bekerja pada reseptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) di medulla spinalis.

Aktivasi dari reseptor NMDA menyebabkan neuron pada medulla spinalis menjadi

lebih responsive, yang mengakibatkan sensitisasi sentral. Pengaktifan itu dapat

mengakibatkan sel merespon terhadap nyeri. Maka dari itu, anti epilepsy dapat

digunakan untuk menghilangkan nyeri pada neuropati karena salah satu kerja

antiepilepsi adalah penurunan ekstimasi glutamate melalui blok reseptor NMDA.

AED, khususnya gabapentin dan pregabalin adalah first line pengobatan pada

neuropati. Gabapentin dibandingkan amitriptilin dari segi efek dan efek samping

lebih minimal. Efek samping yang dapat muncul adalah sedasi. Gabapentin

merupakan suatu analog GABA yang berperan dalam metabolism GABA.

15

Gabapentin menghambat degradasi GABA, yaitu dengan mempengaruhi re-uptake.

Dosis gabapentin (dewasa dan anak > 12 tahun) adalah 900-1800 mg/hari. Efek

sampingnya berupa ataxia, pusing, sakit kepala, somnolen dan tremor.

Pregabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik untuk ND dan juga

PHN. Mekanisme kerja dari pregabalin diyakini sama dengan gabapentin. Pregabalin,

memblok Ca2+ masuk pada ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter.

Pada penderita ND yang nyeri, dosis maksimum yang direkomendasikan dari

pregabalin adalah 100 mg tiga kali sehari (300mg/hari). Pada pasien dengan creatinin

clearance ≥ 60 ml/min, dosis seharusnya mulai pada 50 mg tiga kali sehari

(150mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga 300mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan

keampuhan dan daya toleransi dari penderita.

Obat anti-epilepsy (AED) memiliki kemampuan mengurangi eksitabilitas

membran dan menekan terjadinya impuls saraf abnormal pada neuron. Hal ini

terutama berperan menekan proses yang terjadi pada sensitisasi, sehingga sering

digunakan pada nyeri neuropatik.

Terapi tambahan :

Metilkobalamin merupakan satu-satunya derivate aktif dari vitamin B12 yang mempunyai

efek merangsang proteosintesis sel-sel Schwann dan dengan jalan transmetilasi dapat

menyebabkan mielogenesis dan regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi sinaps.

Mempromosi sintesa fosfatidilkolin yang memperbaiki aktivitas Na-K-ATPase. Dengan

jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan menstimulasi regenerasi akson

saraf dan memperbaiki transmisi pada saraf. Dosis 3x250 ug metilkobalamin.

16

Daftar Pustaka

Gunawan SG, Setiabudy R. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : FKUI;

2006.h.172-4, 230-3

National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetic Neuropathies: The Nerve

Damage of Diabetes. Diunduh dari

http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/neuropathiess.pdf

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Konsensus Nasional 1 Diagnostik

dan Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Surabaya : Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair;

2011.h.33-6

Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : Dian Rakyat;

2010.h.121-2

Subekti I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV. Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.h.1902-1904

Vinik I, Casellini C, Nevoret MV. Diabetic Neuropathies. Edisi December 2011.

Diunduh dari http://www.endotext.org/diabetes/diabetes31/diabetess31.htm

17