Case Report SEORANG LAKI-LAKI USIA 62 TAHUN DENGAN MULTILOCULATED EFUSION

SINISTRA ET CAUSA NON SPECIFIC

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Ayu Ardilla Andromeda Aziz Nugraha Syafni Yulia Systri

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2015

Pembimbing:

dr. Niwan Tristanto M, Sp.P

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Bp. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur ` : 62 tahun Pekerjaan : Pekerja Bangunan Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Manahan, Banjarsari Surakarta Tanggal MRS : 22-06-2015 Tanggal Pemeriksaan : 23-06-2015 No. RM : 0809xx

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis di bangsal ODC bed B4, pada tanggal 23 Juni 2015 Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri

3

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dengan keluhan nyeri pada dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk. Nyeri meningkat pada saat pasien berbaring ke kiri dan pada saat pasien batuk. Keluhan nyeri dada disertai dengan batuk berdahak yang kambuh kambuhan. Kadang pasien juga merasa sesak nafas. Keluhan tidak desertai dengan mual, muntah, pusing. BAB dan BAK dalam batas normal, makan dan minum dalam batas normal, keluhan lain tidak ditemukan. Keluhan seperti ini dirasakan semakin hari makin memberat. Pasien sudah pernah membeli obat ke apotek namun keluhan dirasakan tidak membaik hingga akhirnya pasien di bawa ke BBKPM ini.

3 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan dirasakan semakin memberat, dada terasa ampek dan terasa nyeri pada saat bernafas. Sesak juga dirasakan semakin meningkat.

7 hari SMRS

Pasien datang ke BBKPM Surakarta dengan keluhan nyeri pada dada sebelah kiri. Keluhan dirasakan sudah berlangsung 3 minggu yang lalu dan nyeri meningkat pada 1 minggu terakir. Nyeri meningkat pada saat pasien berbaring ke kiri dan pada saat pasien batuk. Keluhan nyeri dada disertai dengan batuk berdahak yang kambuh kambuhan. Kadang pasien juga merasa sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur pada malam hari karena nyeri dan sesak. Keluhan tidak desertai dengan mual, muntah, pusing. BAB dan BAK dalam batas normal, makan dan minum dalam batas normal, keluhan lain tidak ditemukan

HMRS

7

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan Serupa : disangkal Riwayat mondok : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat pengobatan OAT : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

8

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan Serupa : disangkal Riwayat HT : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat TB : disangkal

9

RIWAYAT PRIBADI

Merokok : Diakui, sejak usia 15 tahun. Baru berhenti merokok sejak 3 bulan terakhir. Sehari pasien bisa mengkonsumsi satu bungkus rokok (10-11 batang). Kontak penderita TB : disangkal Konsumsi alkohol lama : diakui Konsumsi obat bebas : diakui

Sistem Serebrospinal : Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), pusing (-), kejang (-) Sistem Kardiovaskuler : Pucat (-), akral hangat (+), kebiruan (-), nyeri dada (+) Sistem Respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+) pilek (-), napas cuping hidung (-) Sistem Gastrointestinal : Sulit menelan (-), mual (-), muntah (-), makan/minum tersedak (-), nafsu makan

berkurang (-), buang air besar lancar (+) Sistem Musculoskeletal : Kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (-/-), otot mengecil (-), tungkai bengkak (-) Sistem Integumental : Warna kulit sawo matang, ruam (-), gatal (-) Sistem Urogenital : Buang air kecil lancar (+)

10

ANAMNESIS SISTEM

11

PEMERIKSAAN FISIK TANGGAL 20 APRIL 2015

Keadaan Umum : Cukup Status Gizi : Baik Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4V5M6) Vital Sign : Tekanan Darah : 141/87 mmHg Frekuensi Nadi : 89x/menit Frekuensi Nafas : 24x/menit Suhu : 36,70C

Status Lokalis Kepala : Normocephal, Rambut warna hitam dan

putih Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),

Edema palpebra (-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-), Deviasi hidung (-),

Mukosa hiperemis (-), Hipertrofi konka (-), Sekret (-),Nyeri tekan(-)

Mulut :Mukosa hiperemis (-), Stomatitis (-), Lidah kotor/berselaput (-), Bibir sianosis (-)

Telinga : Hiperemis (-/-), Sekret (-/-), Nyeri tekan (-/-)

Leher : Bentuk normal, Retraksi supra sternal (-),Deviasi trakea(-), Pembesaran kelenjar tiroid (-), Peningkatan JVP (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pemeriksaan Thorax Bentuk dada normochest, simetris, retraksi otot-otot respirasi (-), pembesaran kelenjar limfe supraklavikular (-), infraklavikular (-).

Paru-Paru Inspeksi : Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-). Palpasi : Fremitus kanan kiri sama normal Perkusi : Sonor :kanan, Redup:kiri Auskultasi : SDV (+/Menurun), Rh (-/+), Wh (-/-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas kanan atas : pada SIC II linea parasternalis dextra Batas kanan bawah : pada SIC IV linea parasternalis dextra Batas kiri atas : pada SIC II linea parasternalis sinistra Batas kiri bawah : pada SIC V linea midclavicularis sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I-II murni, Regular, Suara tambahan (-)

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : distended (-), venektasi (-)

Auskultasi : Peristaltik (+)

Perkusi : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), masa (-), hepar dan lien tidak teraba.

Pemeriksaan Ekstremitas Superior : (-), oedema (-), pucat (-), akral dingin (-).

Inferior : (-), oedema (-) , akral dingin (-).

DATA PENUNJANG

16

LAB RESULT FLAGS UNIT NORMAL

Hematologi

Lekosit 23.300 H 10^3/l 4,0-10,0

Eritrosit 4,59 N 10^6/ l 3,50-5.50

HB 12.8 L g/dl 14,0-17.5

HT 40.3 N % 37-54

Trombosit 332 N 10^3/ l 150-450

Golongan Darah B

LED 78/127 H mm/jam 0-15

Kimia Darah

SGOT 473 H U/L

Pengecatan bakteri tahan asam

Sewaktu / pagi/ sewaktu : negativ/ negativ/ negativ

Rontgen thorax PA

Rontgen thorax PA

Hasil:

Cor : Batas kiri suram

Pulmo : Corakan vaskuler kasar, kesuraman di basal kiri bertambah

Diafragma : Sinus kiri suram

Kesimpulan : Perbaikan

RESUME DATA DASAR

20

1. Keluhan utama : Sesak nafas

1. Anamnesis :

Seorang laki-laki usia 62 tahun dengan keluhan : Nyeri pada dada sebelah kiri yang dirasakan sudah berlangsung 3 minggu yang lalu dan nyeri meningkat pada 1 minggu terakir. Nyeri meningkat pada saat pasien berbaring ke kiri dan pada saat pasien batuk. Keluhan nyeri dada disertai dengan batuk berdahak yang kambuh kambuhan. Kadang pasien juga merasa sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur pada malam hari karena nyeri dan sesak. Keluhan tidak desertai dengan mual, muntah, pusing. BAB dan BAK dalam batas normal, makan dan minum dalam batas normal Riwayat Pribadi: Konsumsi alkohol lama : diakui Konsumsi obat bebas : diakui Merokok Lama : diakui

1. Pemeriksaan fisik dan vital sign:

Tekanan Darah : 141/87 mmHg Frekuensi Nadi : 89x/menit Frekuensi Nafas : 24x/menit Suhu : 36,70C Nafas cuping hidung (-), SDV (+/ menurun) Suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/+)

1. Pemeriksaaan tambahan:

Laboratorium : Penurunan Hemoglobin 12,8 g/dL dan Peningkatan Lekosit 23.300, Peningkatan LED 78/127, SGOT / SGPT dan GDS meningkat yaitu SGOT 473, SGPT 494 dan GDS 141, Peningkatan Ureum 63 mg/dL Mikroskopis Dahak SPS : Negatif

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Assesment Planning

Diagnosis Planning Terapi

Planning

Monitoring

-Multiloculated

Efusion Sinistra e/c

non spesifik

-Peningkatan enzim

transaminase dd:

DIH,Hepatitis

alkoholik, Obs.

prehepatik

- Foto thoraks PA

-USG abdomant

-USG Thoraks

- Inf. RL 20 tpm

- Inj. Levofloxacin750

mg/24 jam

-Inj. Metil Prednisolonon

62,5 mg/8 jam

-Inj.Ranitidin 1 amp/12 jam

-Ambroxol 3 x 1 tab

-Asam mefenamat 3 x 1 tab

-Xanvit 3 x 1 tab

-Klinis

-Vital sign

-DL

Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Follow up pasien

SOAP TERAPI

23 Juni 2015

S : Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri sudah berkurang, batuk

berkurang, sessak berkurang, pusing (-), mual(-), muntah (-).

O : KU : Cukup

VS : TD = 120/70 mmHg,N = 65x/menit, RR = 24x/menit, S =

36,80C

K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-)

Thoraks: Simetris, Retraksi (-)

Pulmo :

I : Simetris ka=ki, retraksi (-)

P : Fremitus ka=ki

P: Sonor :kanan, Redup:kiri

A : SDV (+/Menurun), Rh (-/+), Wh (-/-)

Cor : BJ I-II Murni Reguler

Abdomen : NT (-), Peristaltik (+)

Ext : Akral hangat, Edema (-)

A : -Multiloculated efusion sinistra e/c non spesifik dd: Spesifik,

Malignansi

-Peningkatan enzim transaminase dd: DIH, Hepatitis

alkoholik, Obs prehepatik

P :

- Inf. RL 20 tpm

- Inj. Levofloxacin750 mg/24 jam

-Inj. Metil Prednisolonon 62,5 mg/8 jam

-Inj.Ranitidin 1 amp/12 jam

-Ambroxol 3 x 1 tab

-Asam mefenamat 3 x 1 tab

-Xanvit 3 x 1 tab

Rencana: Sitologi

SOAP TERAPI

24 Juni 2015

S : Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri sudah berkurang

dibandingkan kemaren, batuk berkurang, sesak berkurang,

pusing (-), mual(-), muntah (-).

O : KU : Cukup

VS : TD = 120/70 mmHg,N = 65x/menit, RR = 24x/menit, S =

36,80C

K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-)

Thoraks: Simetris, Retraksi (-)

Pulmo :

I : Simetris ka=ki, retraksi (-)

P : Fremitus ka=ki

P: Sonor :kanan, Redup:kiri

A : SDV (+/Menurun), Rh (-/+), Wh (-/-)

Cor : BJ I-II Murni Reguler

Abdomen : NT (-), Peristaltik (+)

Ext : Akral hangat, Edema (-)

A : -Multiloculated efusion sinistra e/c non spesifik dd:

Spesifik, Malignansi

-Peningkatan enzim transaminase dd: DIH, Hepatitis

alkoholik, Obs prehepatik

P :

- Inf. RL 20 tpm

- Inj. Levofloxacin750 mg/24 jam

-Inj. Metil Prednisolonon 62,5 mg/12 jam

-Inj.Ranitidin 1 amp/12 jam

-Ambroxol 3 x 1 tab

-Asam mefenamat3 x 1 tab

-Xanvit 3 x 1 tab

Rencana:DL, OT/PT ulang

SOAP TERAPI

25 Juni 2015

S : Pasien sudah merasa baikan nyeri pada dada kiri(-), batuk(-),

sesak(-), pusing (-), mual(-), muntah (-).

O : KU : Cukup

VS : TD = 120/70 mmHg,N = 65x/menit, RR = 24x/menit, S =

36,80C

K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-)

Thoraks: Simetris, Retraksi (-)

Pulmo :

I : Simetris ka=ki, retraksi (-)

P : Fremitus ka=ki

P: Sonor :kanan, Redup:kiri

A : SDV (+/Menurun), Rh (-/+), Wh (-/-)

Cor : BJ I-II Murni Reguler

Abdomen : NT (-), Peristaltik (+)

Ext : Akral hangat, Edema (-)

A : -Multiloculated efusion sinistra e/c non spesifik dd:

Spesifik, Malignansi

-Peningkatan enzim transaminase dd: DIH, Hepatitis

alkoholik, Obs prehepatik

P :

- Inf. RL 20 tpm

- Inj. Levofloxacin750 mg/24 jam

-Inj. Metil Prednisolonon 62,5 mg/12 jam

-Inj.Ranitidin 1 amp/12 jam

-Ambroxol 3 x 1 tab

-Asam mefenamat 3 x 1 tab

-Xanvit 3 x 1 tab

Hasil: SGOT/SGPT: 117/256

SOAP TERAPI

26 Juni 2015

S : Pasien sudah merasa baikan nyeri pada dada kiri(-), batuk(-),

sesak(-), pusing (-), mual(-), muntah (-), keluhan lain (-)

O : KU : Cukup

VS : TD = 120/70 mmHg,N = 65x/menit, RR = 24x/menit, S =

36,80C

K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-)

Thoraks: Simetris, Retraksi (-)

Pulmo :

I : Simetris ka=ki, retraksi (-)

P : Fremitus ka=ki

P: Sonor :kanan, Redup:kiri

A : SDV (+/Menurun), Rh (-/+), Wh (-/-)

Cor : BJ I-II Murni Reguler

Abdomen : NT (-), Peristaltik (+)

Ext : Akral hangat, Edema (-)

A : -Multiloculated efusion sinistra e/c non spesifik

-Peningkatan enzim transaminase dd: DIH, Hepatitis alkoholik,

Obs prehepatik

P :

- Inf. RL 20 tpm

- Inj. Levofloxacin750 mg/24 jam

-Inj. Metil Prednisolonon 62,5 mg/12 jam

-Inj.Ranitidin 1 amp/12 jam

-Ambroxol 3 x 1 tab

-Asam mefenamat 3 x 1 tab

-Xanvit 3 x 1 tab