Skenario 6 Masalah Program KB dalam wilayah kerja Puskesmas| BLOK 26Meningkatnya Jumlah Kelahiran Dalam Wilayah Kerja PuskesmasVivi Silfia10.2009.064Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 16 Jakarta Barat 11510Telepon: (021) 5694-2061Fax: (021) 563-1731

PendahuluanTujuan pembangunan nasional adalah pembangunan manusia Indonesia seutuhnya, yaitu manusia yang sehat fisik, mental dan sosial, sehingga tercapai kesejahteraan masyarakat sebagaimana diamanatkan dalam UUD 1945. Keberhasilan pembangunan, baik pembangunan fisik maupun ekonomi, pada hakekatnya bergantung pada unsur manusianya. Perkembangan penduduk yang tinggi dapat menghambat pertumbuhan hasil pembangunan, termasuk pembangunan kesehatan. Oleh karenanya, pengendalian pertumbuhan jumlah pendudk melalui program Keluarga Berencana menjadi penting adanya.Keberhasilan KB akan berpengaruh secara timbal balik dengan penurunan angka kematian bayi, angka kematian anak balita dan angka kematian ibu maternal. Dengan demikian program KB akan meningkatkan pula taraf kesehatan dan kesejahteraan masyarakat. Ini berarti diperlukan peningkatan program KB, terutama melalui upaya pelestarian pemakaian alat kontrassepsi efektif terpilih dan diikuti dengan pengayoman medis bagi peserta/akseptor KB yang memerlukan.1,2Skenario-6Pada saat rapat koordinasi dengan camat dan BKKBN dilaporkan bahwa wilayah kerja puskesmas mengalami kenaikan jumlah kelahiran yang signifikan dibandingkan 2 tahun lalu. Disepakati untuk menggalakan KB di wilayah tersebut. Prioritas program yang dilaksanakan adalah peningkatan cakupan IUD dan pemasangan susuk KB. Yang menjadi hambatan adalah adanya anggapan bahwa KB masih menjadi tabu bagi masyarakat sekitar. Tingkat pendidikan masyarakat juga umumnya rendah (80% tidak tamat smp).Keluarga BerencanaKeluarga berencana adalah perencanaan kehamilan, sehingga kehamilan hanya terjadi pada waktu yang diinginkan. Jarak antar kelehiran diperpanjang, dan kelahiran selanjutnya dapat dicegah apabila jumlah anak telah mencapai yang dikehendaki, untuk membina kesehatan seluruh anggota keluarga dengan sebaik-baiknya, menuju Norma Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera (NKKBS)Kegiatan KB tidak hanyaberupa penjarangan dan mengatur kehamilan, tetapi masuk kegiatan untuk meningkatkan taraf ekonomi dan kesejahteraan keluarga secara menyeluruh.Tujuan: Umum:Meningkatnya kesejahteraan ibu dan anak serta keluarga dalam rangka mewujudkan keluarga kecil yang bahagia dan sejahtera (NKKBS) yang menjadi dasar bagi terwujudnya masyarakat yang sejahtera melalui pengendalian pertumbuhan penduduk Indonesia, guna menyongsong tinggal landas pembangunan pada Repelita VI mendatang. Khusus:1. Meningkatnya kesadaran masyarakat/keluarga dalam penggunaan alat kontrasepsi.2. Menurunnya jumlah angka kelahiran bayi.3. Meningkatnya kesehatan masyarakat masyarakat/keluarga dengan cara penjarangan kelahiran.1,2

DemografiFertilitas sebagai istilah demografi diartikan sebagai hasil reproduksi yang nyata dari seseorang wanita atau sekelompok wanita. Dengan kata lain fertilitas ini menyangkut banyaknya bayi yang lahir hidup. Fekunditas, sebaliknya, merupakan potensi fisik untuk melahirkan anak. Jadi merupakan lawan arti kata sterilitas. Natalitas mempunyai arti sama dengan fertilitas hanya berbeda ruang lingkupnya. Fertilitas mencakup peranan kelahiran pada perubahan penduduk sedangkan natalitas mencakup peranan kelahiran pada perubahan penduduk dan reproduksi manusia.Istilah fertilitias sering disebut dengan kelahiran hidup(live birth), yaitu terlepasnya bayi dari rahim seorang wanita dengan adanya tanda-tanda kehidupan, seperti bernapas, berteriak, bergerak, jantung berdenyut dan lain sebagainya. Sedangkan paritas merupakan jumlah anak yang telah dipunyai oleh wanita. Apabila waktu lahir tidak ada tanda-tanda kehidupan, maka disebut dengan lahir mati(still live)yang di dalam demografi tidak dianggap sebagai suatu peristiwa kelahiran.Salah satu masalah kependudukan di Indonesia adalah jumlah penduduk yang besar dan distribusi yang tidak merata. Hal itu dibarengi dengan masalah lain yang lebih spesifik, yaitu angka fertilitas dan angka mortalitas yang relatif tinggi. Kondisi ini dianggap tidak menguntungkan dari sisi pembangunan ekonomi.. Hal itu diperkuat dengan kenyataan bahwa kualitas penduduk masih rendah sehingga penduduk lebih diposisikan sebagai beban daripada modal pembangunan. Logika seperti itu secara makro digunakan sebagai landasan kebijakan untuk mengendalikan laju pertumbuhan penduduk Secara mikro hal itu juga digunakan untuk memberikan justifikasi mengenai pentingnya suatu keluarga melakukan pengaturan pembatasan jumlah anak.Pada awalnya masalah fertilitas lebih dipandang sebagai masalah kependudukan, dan treatment terhadapnya dilakukan dalam rangka untuk mencapai sasaran kuantitatif. Hal ini sangat jelas dari target atau sasaran di awal program keluarga berencana dilaksanakan di Indonesia yaitu menurunkan angka kelahiran total (TFR) menjadi separuhnya sebelum tahun 2000. Oleh karena itu, tidaklah aneh apabila program keluarga berencana di Indonesia lebih diwarnai oleh target-target kuantitatif. Dari sisi ini tidak dapat diragukan lagi keberhasilannya.Indikasi keberhasilan tersebut sangat jelas, misalnya terjadinya penurunan TFR yang signifikan selama periode 1967 1970 sampai dengan 1994 1997 . Selama periode tersebut TFR mengalami penurunan dari 5,605 menjadi 2,788 (SDKI 1997). Atau dengan kata lain selama periode tersebut TFR menurun hingga lima puluh persen. Bahkan pada tahun 1998 angka TFR tersebut masih menunjukkan penurunan, yaitu menjadi 2,6.Penurunan fertilitas tersebut terkait dengan (keberhasilan) pembangunan sosial dan ekonomi, yang juga sering diklaim sebagai salah satu bentuk keberhasilan kependudukan, khususnya di bidang keluarga berencana di Indonesia.Salah satu contoh kebijakan kependudukan yang sangat populer dalam bidang kelahiran (fertilitas) adalah program keluarga berencana. Program ini telah dimulai sejak awal tahun 1970an. Tujuan utama program KB ada dua macam yaitu demografis dan non-demografis. Tujuan demografis KB adalah terjadinya penurunan fertilitas dan terbentuknya pola budayasmall family size, sedangkan tujuan non-demografis adalah meningkatkan kesejahteraan penduduk yang merata dan berkeadilan. Keluarga berencana merupakan contoh kebijakan langsung dibidang fertilitas dan migrasi.Pemakaian kontrasepsi merupakan salah satu dari sekian banyak variabel yang secara langsung berpengaruh terhadap tingkat fertilitas. Sementara itu kontribusi pemakaian kontrasepsi terhadap penurunan angka kelahiran tidak saja ditentukan oleh banyaknya pasangan usia subur yang menggunakan kontrasepsi tetapi juga sangat dipengaruhi oleh kualitas pemakaiannya. Terkait dengan itu, selama ini program KB nasional memberikan prioritas pada pemakaian jenis kontrasepsi yang mempunyai efektivitas atau daya lindung tinggi terhadap kemungkinan terjadinya kehamilan. Selain itu sasaran pemakaian kontrasepsi juga lebih difokuskan pada pasangan usia subur muda (usia di bawah 30 tahun) dengan paritas rendah (jumlah anak paling banyak dua orang). Dengan meningkatnya pemakaian kontrasepsi yang efektif dan mempunyai daya lindung yang tinggi bagi pasangan usia subur muda paritas rendah diharapkan kontribusi pemakaian kontrasepsi terhadap penurunan angka kelahiran di Indonesia juga akan menjadi semakin besar.Berdasarkan uraian di atas, maka dengan tulisan ini dimaksudkan untuk mengetahui seberapa jauh pengaruh program KB terhadap fertilitas dan aspek kependudukan yang sekaligus pengaruhnya pada tahapan keluarga dan juga kepadatan penduduk di negara ini.3Cara Pengukuran FertilitasKompleksnya pengukuran fertilitas, karena kelahiran melibatkan dua orang (suami dan isteri), sedangkan kelahiran hanya melibatkan satu orang saja (orang yang meninggal). Masalah yang lain yang dijumpai dalam pengukuran fertilitas adalah tidak semua perempuan mengalami resiko melahirkan karena ada kemungkinan beberapa dari mereka tidak mendapat pasangan untuk berumah tangga. Juga ada beberapa perempuan yang bercerai, menjanda. Dalam teori fertilitas, perlu diperhatikan beberapa hal, antara lain :1. Angka laju fertilitas menunjukkan dua pilihan jangka waktu, yaitu jumlah kelahiran selama jangka waktu pendek (biasanya satu tahun), dan jumlah kelahiran selama jangka waktu panjang (selama usia reproduksi).2. Suatu kelahiran disebut lahir hidup (liva birth) apabila pada waktu lahir terdapat tanda-tanda kehidupan, misalnya menangis, bernafas, jantung berdenyut. Jika tidak ada tanda-tanda kehidupan tersebut disebut lahir mati (still birth) yang tidak diperhitungkan sebagai kelahiran dalam fertilitas.3. Pengukuran fertilitas lebih rumit daripada pengukuran mortalitas karena:1. Seorang wanita dapat melahirkan beberapa kali, sedangkan ia hanya meninggal satu kali.2. Kelahiran melibatkan dua orang (suami-isteri), sedangkan kematian melibatkan satu orang saja.3. Tidak semua wanita mengalami peristiwa melahirkan, mungkin karena tidak kawin, mandul, atau sebab-sebab yang lain.

Memperhatikan perbedaan antara kematian dan kelahiran seeperti tersebut di atas, memungkinkan untuk melaksanakan dua macam pengukuran fertilitas yaitu fertilitas tahunan dan pengukuran fertilitas kumulatif. Pengukuran fertilitas kumulatif adalah mengukur jumlah rata-rata anak yang dilahirkan oleh seorang perempuan hingga mengakhiri batas usia subur. Sedangkan pengukuran fertilitas tahunan (vital rates) adalah mengukur jumlah kelahiran pada tahun tertentu dihubungkan dengan jumlah penduduk yang mempunyai resiko untuk melahirkan pada tahun tersebut.

Pengukuran Fertilitas TahunanBaik pengukuran fertilitasmaupun mortalitas tahunan hasilnya berlaku untuk periode waktu tertentu, sebagai contoh: perhitungan tingkat kelahiran kasar (CBR) di Indonesia tahun 1975 sebesar 42,9 kelahiran per 1000 penduduk pertengahan tahun. Angka ini terjadi pada periode tahun 1970-1980. Jadi selama periode ini tiap tahun ada kelahiran sebesar 42,9 per 1000 penduduk.Pengukuran fertilitas tahunan hamper sama dengan pengukuran mortalitas. Ukuran-ukuran fertilitas tahunan yang akan dibicarakan di bawah ini meliputi:a. Tingkat Fertilitas Umum (Crude Birth Rate)Tingkat fertilitas kasar didefinisikan sebagai banyaknya kelahiran hidup pada suatu tahun tertentu tiap 1000 penduduk pada pertengahan tahun. Atau dengan rumus dapat ditulis sebagai berikut :

Dimana :CBR = Crude Birth Rate atau Tingkat kelahiran KasarPm= Penduduk pertengahan tahunK = bilangan konstansta yang biasanya 1000B = jumlah kelahiran pada tahun tertentub. Tingkat Fertilitas Umum (General Fertility Rate)Tingkat fertilitas kasar yang telah dibicarakan sebagai ukuran fertilitas masih terlalu kasar karena membandingkan jumlah kelahiran dengan jumlah penduduk pertengahan tahun. Kita mengetahui bahwa penduduk yang mengetahui resiko hamil adalah perempuan dalam usia reproduksi (15-49 tahun). Dengan alasan tersebut ukuran fertilitas ini perlu diadakan perubahan yaitu membandingkan jumlah kelahiran dengan jumlah penduduk perempuan usia subur (15-49 tahun). Jadi sebagai penyebut tidak menggunakan jumlah penduduk pertengahan tahun umur 15-49 tahun. Tingkat fertilitas penduduk yang dihasilkan dari perhitungan ini disebut Tingkat fertilitas Umum (General Fertility RateatauGFR) yang ditulis dengan rumus :

Dimana :GFR= Tingkat fertilitas UmumB= Jumlah kelahiran hidup dalam suatu periode tertentuPf (15-49)= jumlah penduduk perempuan umur 15-49 tahun pada pertengahan tahunc. Tingkat Fertilitas Menurut Umur (Age Spesific Fertility Rate)Terdapat variasi mengenai besar kecilnya kelahiran antar kelompok-kelompok penduduk tertentu, karena tingkat fertilitas penduduk ini dapat pula dibedakan menurut : Janis kelamin, umur, status perkawinan atau kelompok-kelompok penduduk yang lain.Di antara kelompok perempuan usia reproduksi (15-49) terdapat variasi kemampuan melahirkan, Karena itu perlu dihitung tingkat fertilitas perempuan pada tiap-tiap kelompok umur (age specify fertility rate). Perhitungan tersebut dapat dikerjakan dengan rumus sebagai berikut :

DimanaBi= jumlah kelahiran bayi pada kelompok umurPfi= jumlah perempuan kelompok umur pada pertangahan tahunk = angka konstanta = 1000

d. Tingkat Fertilitas menurut urutan kelahiran (Birth Order Spesific Fertility Rate)Tingkat fertilitas menurut urutan kelahiran sangat penting untuk mengukur tinggi rendahnya fertilitas suatu Negara. Kemungkinan seorang istri untuk menambah kelahiran tergantung kepada jumlah anak yang telah dilahirkannya. Seorang istri mungkin menggunakan alat kontrasepsi setelah mempunyai jumlah anak tertentu, dan juga umur anak yang masih hidup. Tingkat fertilitas menurut urutan kelahiran dapat ditulis dengan rumus:

DimanaBOSFR= Birth Order Specify Fertility rateBoi= jumlah kelahiranPf(15-49)= jumlah perempuan umur 15-49 pertengahan tahunK= bilangan konstanta = 1000

Penjumlahan dari tingkat fertilitas menurut urutan kelahiran menghasilkan tingkat Fertilitas umum (General Fertility Rate/ GFR):

e. Standarisasi Tingkat Fertilitas (Standarized Fertility Rates)Tinggi rendahnya tingat fertilitas d suatu Negara dipengaruhi oleh beberapa variable, misalnya umur, status perkawinan atau karakteristik yang lain. Seperti halnya denganmortalitas, kalau kita ingin membandingkan tingkat fertilitas di beberapa Negara, maka pengaruh variable-variabel tersebut perlu dinetralisir dengan menggunakan teknik standarisasi sehingga hanya satu variable yang berpengaruh. Teknik standarisasi yang digunakan sama dengan teknik standarisasi yang digunakan untuk pengukuran mortalitas. Kalau diketahui tingkat fertilitas di Negara A dan B,dan ingin ,dibanddingkat tingkat kelahiran umum di kedua Negara tersebut, maka tinggal tingkat fertilitas menurut umur dikalikan dengan jumlah penduduk standar dari masing-masing kelompok umur. Pengukuran Fertilitas KumulatifDalam pengukuran fertilitas kumulatif, kita mengukur rata-rata jumlah kelahiran hidup laki-laki dan perempuan yanga dilahirkan oleh seorang perempuan pada waktu perempuan itu memasuki usia subur hingga melampaui batas reproduksinya (15-49 tahun).a. Tingkat Fertilitas total (Total fertility Rate/ TFR)Dalam praktek tingkat fertilitas total dikerjakan dengan menjumlahkan tingkat fertilitas perempuan menurut umur, apabila umur tersebut berjenjang lima tahunan, dengan asumsi bahwa tingkat fertilitas menurut umur tunggal bsama dengan rata-rata tingkat fertilitas kelompok umur lima tahunan, maka rumus dari TFR adalah:

DimanaTFR= Total fertility RateASFR = tingkat fertilitas menurut umur dari kelompok berjenjang lima tahunanb. Gross Reproduction Rate ( GRR)Ialah jumlah kelahiran bayi perempuan oleh 1000 perempuan sepanjang masa reproduksinya dengan catatan tidak ada seorang perempuan yang meninggal sebelum mengakhiri masa reproduksinya, seperti TFR, perhitungan GRR adalah sebagai berikut :

c. Net Reproduction Rate (NRR)Ialah kelahiran jumlah bayi perempuan oleh sebuah kohor hipotesis dari 1000 perempuan dengan memperhitungkan kemungkinan meninggalkan perempuan-perempuan itu sebelum mengakhiri masa reproduksinya. Dalam prakteknya, perhitungan NRR adalah sebagai berikut:

Kinerja Program Keluarga Berencana (KB) dalam Menurunkan FertilitasKeberhasilan program KB di Indonesia salah satunya ditunjukkan oleh penurunan TFR (Total Fertility Rate) dari 5.6 (awal tahun 2007) menjadi 2.6 (SDKI tahun 2002-2003). Saat ini diproyeksikan wanita di Indonesia rata-rata melahirkan 2,4 anak, atau lebih dari 50 persen angka kelahiran telah diturunkan. Hasil pendataan keluarga menunjukkan rata-rata jiwa per keluarga adalah 3.82 (tahun 2006) dan 3.79 (tahun 2007). Menurunnya angka kelahiran tersebut di atas, merupakan sebagian besar akibat dari meningkatnya kesertaan ber-KB dari sekitar hanya 5 persen pada awal tahun 70 menjadi sekitar 62 persen saat ini.Integrasi program KB dan Kesehaan Reproduksi (KR) di Indonesia mengikuti ICPD (International Conference on Population and Development) di Cairo 1994. Sejak tahun 2004, terjadi perubahan visi program KB nasional dari keluarga kecil bahagia dan sejahtera menjadi keluarga berkualitas pada tahun 2015 (Anonym 2004). Kebijakan pengelolaan/pengendalian pertumbuhan penduduk, penurunan IMR dan MMR, dan peningkatan kualitas program KB tercantum dalam UU No 25 tahun 2000 tentang program pembangunan nasionalPenurunan angka kelahiran menyebabkan pergeseran distribusi penduduk menurut kelompok umur dimana proporsi penduduk muda semakin menurun, proporsi penduduk usia kerja meningkat pesat dan proporsi penduduk lansia naik secara perlahan sehingga rasio ketergantungan menjadi menurun. Kondisi tersebut berpotensi memberikan keuntungan ekonomis atau dikenal dengan bonus demografi. Idealnya, penurunan proporsi penduduk muda mengurangi biaya untuk pemenuhan kebutuhannya, sehingga sumber daya dapat dialihkan untuk memacu pertumbuhan ekonomi dan peningkatan kesejahteraan masyarakat.Indonesia telah mengalami bonus demografi yang ditandai dengan menurunnya rasio ketergantungan mulai tahun 1971 hingga mencapai angka terendah pada tahun 2015-2020 yang merupakan jendela kesempatan (the window of opportunity) untuk melakukan investasi bagi pembangunan sumber daya manusia. Bonus demografi sebenarnya sudah mulai kelihatan sejak akhir tahun 2000 dimana beban ketergantungan yang diukur dari ratio penduduk usia anak-anak dan tua per penduduk usia kerja, telah menurun tajam, dari sekitar 85-90 per 100 di tahun 1970 menjadi sekitar 54-55 per 100 di tahun 2000.Bonus demografi, atau jugathe window of opportunity, hanya akan bermanfaat kalau mutu penduduk mendapat pemberdayaan yang memadai dan penyediaan lapangan kerja yang mencukupi. Oleh karenanya bonus demografis yang sudah dialami Indonesia ini belum memberi makna yang berarti karena kualitas penduduk Indonesia sangat rendah. Karena tingkat pendidikan penduduk yang rendah, tidak bersekolah dan tidak bekerja, dengan jumlahnya yang membengkak sangat besar, sebenarnya bonus demografi yang mulai muncul dewasa ini telah berubah menjadi penyebab beban ketergantungan menganggur yang sangat tinggi. Kondisi tersebut menghilangkan dampak positif bonus demografi sebagai akibat dari proses transisi demografi yang berkembang dengan baik.3

Problem Solving SickleUntuk bidang kesehatan, langkah-langkah yang sering dipergunakan adalah mengikuti prinsip lingkaran pemecahan masalah (problem solving cycle). Sebagai langkah pertama dilakukan upaya menetapkan prioritas masalah (problem priority). Adapun yang dimaksudkan dengan masalah di sini ialah kesenjangan antara apa yang ditemukan (what is) dengan apa yang semestinya (what should be). Dalam pemecahan masalah terkandung suatu proses sistematis yang mempunyai urutan logis. Langkah awal dalam pemecahan masalah adalah menguraikan masalah secara jelas sedangkan langkah-langkah akhirnya adalah menghasilkan dokumen yang disebut rencana yang siap untuk dilaksanakan. Langkah-langkah dalam pemecahan masalah diuraikan sebagai berikut:A. Penetapan Masalah dan Prioritas MasalahUntuk mengetahui apakah itu masalah maka perlu diketahui mengenai pengertian masalah, adalah adanya kesenjangan antara harapan/tujuan yang ingin dicapai dengan kenyataan yang sesungguhnya sehingga menimbulkan rasa tidak puas. Dengan demikian untuk memutuskan adanya masalah perlu tiga syarat yang harus dipenuhi yaitu:1. Adanya kesenjangan 2. Adanya rasa tidak puas3. Adanya rasa tidak puas untuk menanggulangi masalah.Dalam penetapan masalah harus diketahui keadaan sekarang dan keadaan yang diinginkan, dari hasil membandingkan kedua keadaan tersebut kemudian dicari mana yang belum/ tidak memuaskan merupakan kesenjangan/gap masalah.Untuk mengetahui permasalahan dapat dilakukan dengan berbagai cara diantaranya:1. Melakukan penelitian2. Mempelajari laporan3. Berdiskusi dengan para ahliApabila kita menggunakan pendekatan HL. Blum dalam menetapkan masalah kesehatan maka ukuran yang digunakan adalah angka kesakitan dan kematian. Sedangkan faktor lainnya disebut penyebab masalah yang dilihat dari empat faktor, yaitu:1. Faktor lingkungan2. Faktor perilaku3. Faktor pelayan kesehatan4. Faktor keturunan/ kependudukanDari berbagai masalah yang ditemukan tidak mungkin seluruhnya dapat ditanggulangi, untuk itu perlu adanya prioritas masalah khususnya masalah kesehatan biasanya dilakukan dengan menggunakan metode Hanlon kuantitatif.

HANLON KUANTITATIFTujuan:1. Identifikasi faktor-faktor luar yang dapat diikutsertakan dalam proses penentuan masalah.2. Menggelompokkan faktor-faktor yang ada dan memberikan bobot terhadap kelompok faktor tersebut.3. Memungkinkan anggota untuk mengubah faktor dan nilai sesuai dengan kebutuhannya.

Untuk keperluan metode Hanlon ini digunakan 4 kelompok kriteria:1. Kelompok kriteria A. Besarnya MasalahUntuk menetapkan besarnya masalah kesehatan diukur dari besarnya penduduk yang terkena efek langsung (insidensi/prevalensi), contoh:Masalah KesehatanBesarnya masalah per 10.000 pendudukNilai

>500(10)499-100(8)99-50(6)49-10(4)9-5(2)