BAB III

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama

: NSUUmur

: 19 tahun

Status

: Menikah

Agama

: Hindu

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Pendidikan

: Tamat SMUPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: Br Munduk Anggrek Kelod MendoyoNama Suami

: KEGUmur

: 24 tahunPekerjaan Suami: WiraswastaTanggal MRS

: 3 April 2014 pkl. 18.20 WITATanggal Pemeriksaan: 3 April 2014 pkl. 18.21 WITA

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Nyeri perut ingin melahirkanAnamnesis UmumPasien datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 03.00 WITA (3/4/2014), nyeri perut dirasakan dari perut bagian atas menyebar ke bawah, makin lama dirasakan makin sering dan dirasakan makin kuat, serta tidak hilang dengan istirahat. Keluhan nyeri perut tersebut juga disertai dengan keluar lendir bercampur darah yang berwarna merah segar dari vagina. Pasien mengeluh adanya keluar air merembes dari vagina. Gerak anak dalam kandungan masih dirasakan baik oleh pasien. Anamnesis Khusus

Riwayat Menstruasi Hari Pertama Haid Terakhir: 23 Juli 2013 Tafsiran Persalinan : 30 April 2014 Menarche pada umur 15 tahun, siklus menstruasi dikatakan teratur setiap bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 5 hari tiap kali menstruasi. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali. 1. Selama 8 bulan (2013). Pasien menikah saat berusia 19 tahun.

Riwayat persalinan

1. Hamil iniRiwayat Ante Natal Care (ANC)Dari anamnesis dikatakan pasien rutin melakukan kontrol ke bidan mulai dari usia kehamilan 9 minggu. Pasien juga dapat kontrol ke dokter spesialis kandungan sebanyak 2 kali. Pasien pernah melakukan USG sebanyak 2 kali. Pasien tidak pernah melakukan kontrol ke puskesmas.Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsiRiwayat Penyakit Terdahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi).Riwayat Penyakit di Keluarga

Tidak ada dalam keluarga pasien memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi). Riwayat Alergi Obat

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: E4V5M6 (Compos Mentis)

Tekanan Darah: 120/70 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu tubuh aksila : 36,5C

Tunggi Badan

: 155 cm

Berat Badan

: 60,5 kg

Status GeneralMata

: Anemis -/-, ikterus-/-, refleks pupil +/+ isokor

THT

: kesan tenang

Leher

: kaku kuduk (-)

Pembesaran kelenjar limfe-/-

Pembesaran kelenjar parotis -/-

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorak :

Cor :

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi: batas kiri : MCL (S) ICS V

batas kanan : PSL (D) ICS IV

batas atas : ICS II

Auskultasi: S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : gerak pernafasan simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus N/N

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-

Abdomen : ~ Status ObstetriEkstremitas: Hangat

Edema+ +

++

--

--

Status Obstetri

Mammae

Inspeksi

Hiperpigmentasi aerola mammae, payudara tampak tegang dengan puting susu menonjol, Penonjolan glandula Montgomery (+).Abdomen

InspeksiTampak perut membesar kedepan, disertai adanya striae gravidarum (striae albikans dan striae nigra), tidak tampak bekas luka sayatan operasi.Palpasi

Pemeriksaan LeopoldLeopold I : Teraba bagian besar, bulat dan lunak, kesan bokong.

Leopold II : Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan teraba bagian kecil di kanan.Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala).

Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul (Divergen).

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xiphoideus (31 cm) His (+) 3 kali/10 menit selama 30 detik 35 detik. Gerak janin (+)Auskultasi

Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 11.12.12 reguler (140x/ menit).Vagina

Inspeksi : Blood slym (+)VT (Pk. 19.30 WITA)

Pembukaan servik 4 cm, efficement 50%, ketuban (-) jernihTeraba kepala, ubun-ubun kecil kiri melintang, penurunan Hodge ITidak teraba bagian kecil/tali pusat.3.4 Pemeriksaan LaboratoriumBT/CT (03/04/2014)ParameterHasil

Bleeding Time (BT)8 menit 10 detik

Clotting Time (CT)2 menit

Darah Lengkap (03/04/2014 Pk 19:25)

PARAMETERHASILSATUANKISARAN NORMALKET

Hemoglobin10.8g/dL11 17

Hematokrit31.6%35 55

Leukosit11.7ribu/l4 10

Trombosit278ribu/l150 400

Eritrosit4.04juta/l4 6.2

PDW12.9%10 18

RDW14.2%10 16

MPV7.1fL7-11

PCT0.197%0.2 0.5

MCV78.2fL80 100

MCH26.7Pg26 34

MCHC34.2g/dL31 35

Limfosit12.1%25 50

Monosit5.9%2 10

Gran %82.6%50 80

Lymp# 1.4ribu/l1 5

Total Monosit0.6ribu/l0.1 1

Gran #9.7ribu/l2-8

3.5 Diagnosis

G1P0000, 40 41 minggu, Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala + PK I keluar air (PBB 2945 gram).3.6 PenatalaksanaanPdx: -

Tx : Ekspektatif pervaginam.

Amoxicillin 3 x 500 mg (p.o) Mx : Observasi keluhan, Kelola sesuai Partograf WHO

(Partograf WHO terlampir).KIE : Pasien dan keluarga tentang keadaan Ibu dan janin serta rencana tindakan, risiko tindakan, dan komplikasi dari tindakan yang akan dilakukan.3.7 Perjalanan Persalinan PasienPk. 23.30 WITA

S: Nyeri perut semakin meningkatO: His (+) 4 kali/10 menit selama 35-40 detik

DJJ (+) 11.12.12 (140x/menit)

VT: P 8 cm, efficement 75% ketuban (-) jernih.

Teraba kepala, ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan Hodge II(+).

Tidak teraba bagian kecil/tali pusat, tidak teraba plasenta.

A: G1P0000, 40 41 minggu, Tunggal/Hidup, PK I keluar air (PBB 2945 gram)P: -Tx: Ekspektatif Pervaginam

Amoxicillin 3 x 500 mg (p.o)

-Mx: Observasi keluhan, Kelola sesuai Partograf WHO

-KIE

Pk. 00.30 WITAS: Pasien ingin mengedan

O: His (+) 4-5x/10 menit selama 40-45 detik

DJJ (+) 11.12.13 (144x/menit)

Vulva membuka dan perineum menonjol

VT: P lengkap, ketuban (-) jernih, Teraba kepala, ubun-ubun kecil depan, penurunan Hodge III (+). A: G1P0000, 40 41 minggu, Tunggal/Hidup, PK II (PBB 2945 gram)P:-Tx : Pimpin persalinan

-Mx : HIS, DJJ

-KIE : cara meneranLAPORAN PARTUSPk 00.35 WITA

Pasien dipimpin meneran saat puncak his dalam posisi setengah duduk. Saat kepala crowning, dilakukan perasat Ritgen dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri mengatur defleksi kepala, dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turut lahir ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dagu, hingga seluruh bagian kepala dilahirkan. Evaluasi belitan tali pusat (-). Jalan nafas bayi dibersihkan dengan kasa steril sambil menunggu bayi melakukan putar paksi luar. Setelah putar paksi luar, dengan posisi kedua tangan memegang kepala bayi secara biparietal, dilakukan tarikan curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Lakukan sanggah susur, tangan kanan menyangga leher dan tangan kiri menyusuri punggung sampai kaki bayi.Pk 00.42 WITA

Lahir bayi laki-laki, spontan, presentasi belakang kepala, segera menangis, kulit kemerahan, BBL 2900 gram, Panjang Badan 50 cm, AS 8-9, Anus (+), kelainan kongenital (-)IMD:

Bayi dikeringkan, jalan nafas dibersihkan, dan diberikan rangsangan taktil yang dilakukan secara simultan.

Bayi ditengkurapkan di dada-perut ibu dengan kulit bayi melekat pada kulit ibu dan mata bayi setinggi putting susu. Ibu dan bayi diselimuti. Ajarkan ibu menyentuh bayi untuk merangsang bayi. Biarkan bayi mencari puting susu ibunya sendiri.

Ibu didukung dan dibantu untuk mengenali prilaku bayi sebelum menyusu.

Biarkan kulit bayi bersentuhan dengan kulit ibu selama kurang lebih 5 menit sehingga bayi mendapatkan putting susu ibu. Setelah selesai menyusui, bayi baru diambil lagi untuk ditimbang, diukur, dicap, diberi vitamin K, dan imunisasi Hb-0.Manajemen Aktif Kala III:

1. Injeksi Oksitosin 10 IU, secara intramuskuler pada paha regio anterolateral.2. Dilakukan Penegangan Talipusat Terkendali (PTT).

3. Dilakukan Masase Fundus Uteri.Pk 00.50 WITA

Lahir plasenta kesan lengkap, hematome (-), kalsifikasi (-). Evaluasi : -Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah pusat

- Kontraksi uterus (+) baik

Luka Perinium (+) -> hecting

Pendarahan aktif (-)Ass: P1001, P spt B Post Partum hari 0

Planning:

- Dx: -- Tx: Amoxicillin 3 x 500 mg tab P.O

Metil ergometrin 3 x 0,125 mg tab P.O Sulfas Ferosus 2 x 300 mg tab P.O - Mx : Observasi 2 jam post partum- KIE : Mobilisasi dini

ASI eksklusif

KB post partum

Vulva/Vagina hygineTabel observasi 2 jam postpartumWaktuTDNTaxTinggi

Fundus UteriKontraksi uterusKandung kemihPerdarahan

Aktif

01.15110/708036,50c2 jr bpst+ (baik)Tidak penuhTidak ada

01.30110/70802 jr bpst+ (baik)Tidak penuhTidak ada

01.45110/70822 jr bpst+ (baik)Tidak penuhTidak ada

02.00110/80822 jr bpst+ (baik)Tidak penuhTidak ada

02.30110/808236,50c2 jr bpst+ (baik)Tidak penuhTidak ada

03.00110/80842 jr bpst+ (baik)Tidak penuhTidak ada

3.8 Perkembangan Kesehatan Pasien ( 4 April 2014, Pukul 08.00 WITA)S : Keluhan (-), ASI (+), Makan (+), Minum (+), BAK (+), BAB (-), Flatus (+), mobilisasi (+),O`: St. Present

KU baik

TD : 110/80 mmHg

R : 18x/menit

N : 80x/menit

Tax: 36,7C

St. General : Mata

: Anemis -/-, ikterus-/-, refleks pupil +/+ isokor

THT

: kesan tenang

Leher

: kaku kuduk (-)

Pembesaran kelenjar limfe-/-

Pembesaran kelenjar parotis -/-

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorak

: Simetris Cor :

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi: batas kiri : MCL (S) ICS V

batas kanan : PSL (D) ICS IV

batas atas : ICS II

Auskultasi: S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : gerak pernafasan simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus N/N

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-

Abdomen : ~ Status ObstetriEkstremitas: Hangat

Edema+ +

++

--

--

St. Obstetri :

Payudara

Inspeksi: pembengkakan (-), retraksi puting susu (-)

Palpasi: colostrum (+)Abdomen

Inspeksi: distensi (-)

Auskultasi: Bising Usus (+) Normal

Palpasi: TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus (+) baik

Vagina

Inspeksi:dPerdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jahitan dddddddddditerawat (+)A: P1001, P spt B, PP hari 1P: - Dx: -- Tx: Amoxicillin 3 x 500 mg tab P.O

Metil ergometrin 3 x 0,125 mg tab P.O Sulfas Ferosus 2 x 300 mg tab P.O - KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, menjaga higienitas vulva, KB post partum, kontrol ke poliklinik kebidanan 7 hari lagi atau apabila ada keluhan segera memeriksakan diri ke rumah sakitBAB IVPEMBAHASANKasus yang dibahas pada laporan kasus ini adalah persalinan normal. Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak pukul 03.00 WITA (3/4/2014), nyeri perut dirasakan dari perut bagian atas menyebar ke bawah, makin lama dirasakan makin sering dan dirasakan makin kuat, serta tidak hilang dengan istirahat. Keluhan nyeri perut tersebut juga disertai dengan keluar lendir bercampur darah yang berwarna merah segar dari vagina. Pasien mengeluh adanya keluar air merembes dari vagina. Gerak anak dalam kandungan masih dirasakan baik oleh pasien. Adanya gejala sakit perut hilang timbul yang disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) merupakan tanda dari inpartu. Tanda-tanda impartu pada pasien juga didukung oleh hasil pemeriksaan dalam (VT) yang mendapatkan pembukaan servik 4 cm, efficement 50%, ketuban (-) jernih, teraba kepala, molase 0, ubun-ubun kecil kiri melintang, penurunan Hodge II, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.Hari pertama haid terakhir (HPHT) pasien tanggal 23 Juli 2013, sehingga taksiran persalinan berdasarkan rumus Neagle didapatkan tanggal 30 April 2014. Pasien rutin melakukan kontrol ke bidan mulai dari usia kehamilan 9 minggu. Pasien juga dapat kontrol ke dokter spesialis kandungan sebanyak 2 kali. Pasien pernah melukan USG sebanyak 2 kali. Pasien tidak pernah melakukan kontrol ke puskesmasBerdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka pasien ini didiagnosis dengan G1P0000, 40 41 minggu, Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala, Primi + PK I dengan perkiraan berat janin 2949 gram. Pengelolaan pada pasien ini adalah sesuai dengan partograf WHO. .Pada kala I, pasien diberitahu agar jangan mengedan dan sesering mungkin kencing untuk mengosongkan kandung kencingnya. Posisi berbaring pasien ke arah kiri. Cara ini mencegah tertekannya arteri aorta abdominalis dan vena cava inferior sehingga mencegah hipoksia intrauterin dan edema tungkai bawah. Setelah berlangsung kira-kira satu jam kemudian, pasien mengeluh ingin meneran seperti buang air besar. Tanda masuknya persalinan kala II adalah keinginan ibu untuk meneran yang disertai dengan perineum menonjol dan vulva yang membuka. Kala II juga dibuktikan dengan pemeriksaan dalam yang mendapatkan pembukaan serviks sudah lengkap. Hal ini menunjukkan bahwa kala I telah berakhir dan proses persalinan memasuki kala II. Kemudian diambil sikap untuk memulai pimpin persalinan pada pukul 00.35 WITA. Pasien harus dipimpin meneran pada waktu ada his dengan diselingi bernapas. Posisi pasien berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dada dan ia dapat melihat perutnya. Karena pada posisi ini sumbu panggul akan lebih horizontal dan memudahkan penurunan kepala janin. Saat kepala janin telah sampai di dasar panggul, vulva mulai membuka lebih lebar, rambut kepala janin mulai tampak, perineum dan anus tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Perineum ditahan dengan tangan kanan yang beralaskan kain kasa steril untuk mencegah terjadinya robekan perineum yang tidak beraturan (perasat Ritgen). Setelah kepala lahir, mulut dan hidung dibersihkan dengan kasa steril dan dilakukan penghisapan lendir di mulut dan kemudian hidung bayi dengan penghisap lendir, lalu kepala akan mengadakan putaran paksi luar ke arah letak punggung janin. Lalu diselidiki apakah ada belitan tali pusat pada leher. Dilanjutkan melahirkan kedua bahu janin, badan, trokanter anterior, dan trokanter posterior. Bayi lahir segera menangis. Jalan napas dibersihkan, tali pusat di klem lalu digunting dan pada bayi dilakukan inisiasi menyusui dini. Pasien disuntik oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada paha anterolateral untuk membantu kontraksi ritmik uterus dan membantu mengeluarkan plasenta serta mengurangi perdarahan.Kala III dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap. Peregangan tali pusat terkendali dilakukan dengan perasat Kustner untuk mengetahui lepasnya plasenta. Setelah plasenta lahir diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau ada bagian yang tertinggal dalam cavum uteri karena sisa plasenta dapat menimbulkan perdarahan post partum. Masase ringan pada uterus dilakukan untuk membantu kontraksi uterus. Pada pasien ini kontraksi uterus baik. Kemudian perdarahan dan robekan jalan lahir dievaluasi. Setelah melewati kala III, pasien di observasi selama 2 jam atau pasien memasuki kala IV. Pada kala IV ini diperhatikan kontraksi uterus sudah baik, tidak ada perdarahan aktif dari vagina atau perdarahan-perdarahan laserasi alat genitalia lainnya, plasenta dan selaput-ketuban lahir lengkap, kandung kencing tidsk penuh, bayi dalam keadaan baik, ibu dalam keadaan baik, nadi dan tekanan darah normal, tidak ada keluhan sakit kepala atau mual. Ini sesuai dengan observasi pada kala IV partus normal. Pasien kemudian dipindahkan ke ruangan dan di follow up vital sign dan keluhan, serta di KIE untuk mobilisasi dini, pemberian ASI eksklusif kepada bayinya, cara menjaga kebersihan diri dan pemakaian KB post partum.

Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa kasus ini adalah persalinan normal yang sesuai dengan definisi partus normal yaitu bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau penolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

BAB VRINGKASAN

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus biasa atau partus normal atau partus spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu kekuatan kontraksi ibu (his) dan kekuatan mengedan, kondisi jalan lahir, dan janin itu sendiri. Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm, kala ini dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam, dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu atau tidak.

Pada laporan ini, pasien mengalami persalinan normal sesuai definisi dari partus normal. Pemimpin persalinan melakukan tindakan dan penanganan sesuai dengan standar WHO. Ibu dan anak dalam keadaan baik dan dipulangkan 1 hari kemudian dengan KIE ASI eksklusif dan anjuran pemakaian kontrasepsi, serta diminta untuk kontrol kembali 1 minggu kemudian setelah pulang dari rumah sakit.DAFTAR PUSTAKA1. Wiknjosastro, G.H., saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. (2005), Ilmu Kebidanan, ed. 7, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

2. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone,New York.

3. Cunningham G.E., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C, (2001), Williams Obstetrics, ed.21, Mc Graw Hill, New York.

4. Adenia,I., Piliang,S., Roeshadi,R.H., Tala,,M.R.Z. (1999), Kehamilan dan Persalinan Normal, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/RSUD dr. Pirngadi RSUP dr. Adam Malik, Medan.

5. Madjid,O.A., Soekir,S., Wiknjosastro,G.H., dkk. (2007), Asuhan Persalinan Normal, ed.3, Jaringan Nasional Pelatihan Klinik, Jakarta.

6. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, (2002). Jakarta.

7. Liewellyn, Derek-Jones. (2002). Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi, ed 6, Hipokrates, Jakarta.

8. Siswosudarmo R, dan Emilia O. (2008). Obstetri Fisiologi. Pustaka Cendekia Press. Jogjakarta.

33