BAB IILAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama: An. kUmur: 9 BulanJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: MuntilanTanggal Masuk Ruangan : 8 September 2015Tanggal Keluar: 10 September 2015

II. AnamnesaAnamnesa dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis ke ibu pasien terhadap pasien pada tanggal 8 September 2015, pukul 09.00 WIB di IGD RST Dr. Soedjono Magelang.a. Keluhan Utama : kejangb. Keluhan Tambahan : Lemas

III. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan kejang, kejang tidak disertai demam, kejang hari ini sudah 2x lama kejang kurang dari 30 detik, kejangnya tonik klonik di seluruh tubuh, mata melihat keatas, sebelum kejang tidak disertai adanya aura, saat kejang tidak sadar, kejang selesai sadar melihat sekitar disertai lemas setelah kejang, dalam seminggu ini minum asi mulai berkurang dan aktivitasnya sedikit kurang aktif, tidak ada keluhan batuk maupun pilek, BAB dan BAK normal

IV. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat kejang disertai demam bulan agustus 2015 sebanyak 3x.

V. Riwayat Penyakit KeluargaPasien menyangkal

VI. Riwayat PengobatanTidak mengkonsumsi obat obatan

VII. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

N : 160 x/menitRR: 42 x/menitS : 36,7 C

GCS (Glaw Coma Scale)

Eyes: 4Motorik: 6 Verbal: 5GCS: 15

BMI (Body Mass Index)

Berat Badan: 6,7Kg

Kepala Bentuk: Normocephal Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata

Palpebra: Edema / Konjungtiva: Anemis -/- Sklera: Ikterik / Pupil: Bulat, isokor Refleks Cahaya : +/+ Katarak: /

Telinga

Bentuk : Normal/Normal Liang: Lapang Mukosa: Hiperemis (-)Serumen : /

Hidung Bentuk: Normal Deviasi Septum : Sekret: / Concha: Hipertrofi /, hperemis /, oedem /

Mulut

Bibir :normal Lidah : normal

Tonsil: T1T2 tenang Mukosa Faring : normal

Leher KGB: Tidak terdapat pembesaran Kel. Thyroid: Tidak terdapat pembesaran

Thoraks Paru Inspeksi: Hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: Fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler, rhonki /, wheezing -/- Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis tidak teraba Perkusi: Jantung dalam batas normal Auskultasi: BJ IBJ II reguler, murmur (), gallop ()

Abdomen Inspeksi: Datar, simetris Auskultasi : Bising usus (+) meningkatPalpasi: Supel, Nyeri tekan ()Perkusi: TimpaniEkstremitas Atas

Akral: Hangat Sianosis: () Perfusi: Baik Edema: ()

Bawah

Akral: Hangat Sianosis: (-) Perfusi: Baik Edema: ()

Status neurologis :Kaku kuduk sign : -Kernig sign : -Brudzinski sign : -Lasegue Sign : -V. Pemeriksaan Penunjanga. LaboratoriumTabel 1. Hasil Laboratorium Pasien

JENIS PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI REFERENSI

HEMATOLOGI

WBC9,4x103/L4.0 10.0

RBC4.59x106/L3.50 5.50

HGB11.5g/dL11.0 15.0

HCT33.7%36.0 48.0

PLT322x103/L150 450

VI. Diagnosis Obs kejang dd epilepsi

VII. Terapi D5 1/4 NS 600 cc/24 jamAlxil syr 2x1 cthPamol 75 mgSteolid 0,3 mg Puyer 3x1Bila kejang ekstra stesolid sup 5mgFalpro 2x1,7 mlVIII. Planning (Rencana)Cek DL Cek EEG : Abnormal epileptiform dishcharge difuse amplitude tinggi

IX. FOLLOW UP RUANGANHari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter

8 September 2015

S: Pasien mengeluhkan kejang, kejang tidak disertai demam, kejang hari ini sudah 2x lama kejang kurang dari 30 detik, kejangnya tonik klonik di seluruh tubuh, mata melihat keatas, sebelum kejang tidak disertai adanya aura, saat kejang tidak sadar, kejang selesai sadar melihat sekitar disertai lemas setelah kejang, dalam seminggu ini minum asi mulai berkurang dan aktivitasnya sedikit kurang aktif, tidak ada keluhan batuk maupun pilek, BAB dan BAK normal

O: KU/KS : tampak sakit sedang/ CM VS : N : 160 x/menit R : 42x/menit S : 36o C Kepala : normochepal Mata : CA +/+, SI / Leher : KGB () membesar Mulut : tonsil T1-T1 Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: BU (+) , supel, timpani++

++

Ekstremitas : akral hangat

A : Obs kejang dd epilepsyTherapy:

D5 1/4 NS 600 cc/24 jamAlxil syr 2x1 cthPamol 75 mgSteolid 0,3 mg Puyer 3x1Bila kejang ekstra stesolid sup 5mgFalpro 2x1,7 ml

Planning:1. Cek DL 2. Cek EEG

Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter

9 September 2015

S: Semalam kejang 1x lama kejang kurang dari setengah menit, selama kejang tidak sadar, sehabis kejang sadar, demam- batuk pilek- mual muntah - diare -O: KU/KS : tampak sakit ringan / CM VS : N : 152 x/menit R : 40 x/menit S : 37o C Kepala : normochepal Mata : CA -/-, SI -/- , Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan (-) ++

++

Ekstremitas : akral hangat

A : obs kejang dd epilepsyTherapy:D5 1/4 NS 600 cc/24 jamAlxil syr 2x1 cthPamol 75 mgSteolid 0,3 mg Puyer 3x1Bila kejang ekstra stesolid sup 5mgFalpro 2x1,7 ml

Hari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter

10 september 2015

S: kejang sudah tidak ada, lemas, demam- , batuk- pilek-, diare-, mual muntah -O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS :N : 148 x/menit R : 32 x/menit S : 37,2o C Kepala : normochepal Mata : CA /, SI / , Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/- , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: supel, BU (+), timpani

++

++

Ekstremitas : akral hangat

A : obs kejang dd epilepsi

Therapy:D5 1/4 NS 600 cc/24 jamAlxil syr 2x1 cthPamol 75 mgSteolid 0,3 mg Puyer 3x1Bila kejang ekstra stesolid sup 5mgFalpro 2x1,7 ml