responsi kasus epilepsi

7/29/2019 responsi kasus epilepsi

1/38

Pembimbing:

dr. Supraptiningsih, Sp.S.

Oleh:

Anggun Anggraini W.

Rizky Widyawan


2/38

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Rani

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 14 th

Suku : Madura

Agama : Islam

Alamat : Jl. Randu Wirolegi

No. Reg : 104546

Tgl Pemeriksaan : 14 April 2013


3/38

SUBJEKTIF Keluhan Utama:

Kejang

RPS :

Pasien mengalami kejang tadi pagi (Senin, 14-04-2013). Kejangselama setengah menit. Sebelum kejang pasien mengeluhkanpusing. Pusing dirasakan seperti berputar dan sudah dirasakansejak kemarin siang (Minggu, 13-04-2013). Pasien juga mengeluhmual-mual.

Menurut pengakuan orang tua pasien, tidak lama setelah pasienmengeluh pusing, kedua lengan dan kaki pasien lurus dan tampakkaku kemudian timbul kejang-kejang seluruh tubuh, mulut tidakberbusa. Kejang tersebut berlangsung kira-kira setengah menit.

Setelah kejang, pasien langsung sadar, dan saat ditanya pasientidak ingat apa yang terjadi tadi. Demam disangkal, penyakit infeksilain juga disangkal.

Oleh keluarga, pasien segera diperiksakan ke poli saraf RSD dr.Soebandi Jember. Saat di poli saraf, pasien sempat muntah satukali, dan masih mengeluh pusing.


4/38

RPD:

Pasien pernah kejang sebelumnya, sekitar 2 tahun yang lalu.Riw trauma kepala (-).

RPO:

carbamazepin, vit B6. Pasien tidak minum obat selama 3 hari

terakhir, karena obat habis.

RPK:

Tidak ada keluarga yg mempunyai keluhan yg sama

KEADAAN PSIKOSOSIALPasien saat ini kelas 1 SMP, pasien dapat menerimapelajaran dengan baik. Hubungan pasien dengan teman-teman dan keluarganya baik.


5/38

STATUS INTERNA SINGKAT

A. KEADAAN UMUM

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 120/80 mmhg

Nadi : 80 x/ menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36 C

TB : 151 cm BB : 55 kg


6/38

B. Kepala

Bentuk : bulat, simetris

Mata Sklera : icteric (- / -)

Konjunctiva : anemis (- / -)

Telinga/Hidung : sekret (-), perdarahan (-)

Mulut : sianosis (-)

Lain lain : dbN

C. Leher

Struma : (-)

Bendungan vena : (-)

Lain lain : dbN


7/38

D. Thorax

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba di ICS VI

AAL Perkusi : Redup di ICS IV psl D- ICS V mcl S

Auskultasi : S1S2 tunggal

Paru paru

Inspeksi : simetris, retraksi (-)ketertinggalan gerak (-)

Palpasi : fremitus raba+/+ N

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-


8/38

E. ABDOMEN

Hepar : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Lain lain : dbN

F. EKSTREMITAS

Superior : akral hangat +/+, oedem -/-

Inferior : akral hangat +/+, oedem -/-


9/38

STATUS PSIKIATRI

Emosi dan Afek : adekuat

Proses berfikir

Bentuk : realistis

Arus : koheren Isi : waham (-)

Kecerdasan : dbN

Pencerapan : halusinasi (-)

Kemauan : dbN

Psikomotor : gelisah saat pemeriksaan

Ingatan : dbN


10/38

Status Neurologis

A. Keadaan Umum Kesadaran

Kwalitatif : Composmentis

Kwantitatif : GCS 456

Pembicaraan Disartria : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : Motorik : (-)

Sensorik : (-)

Amnestik/anomik : (-)


11/38

Kepala Asimetri : (-) Sikap Paksa : (-) Tortikolis : (-) Lain lain : dbN

Muka Mask : (-) Myopatik : (-) Full Moon : (-) Lain lain : dbN


12/38

B. Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)

Laseque test : (-)


13/38

2. Saraf Otak

N. I kanan kiri Hypo/Anosmia : (-) (-)

Parosmia : (-) (-)

Halusinasi : (-) (-)

N. II kanan kiri Visus : 6/60(dalam ruang terbatas) 6/60(dalam ruang terbatas)

Yojana Penglihatan : dbN dbN Melihat warna : dbN dbN

Funduskopi : TDL TDL


14/38

N. III, N. IV, N. VI kanan kiri

Kedudukan bola mata : sentral sentral

Pergerakan bola mata

o Ke nasal : (+) (+)

o Ke nasal atas : (+) (+)

o Ke nasal bawah : (+) (+)

o Ke temporal atas : (+) (+)

o Ke temporal bawah : (+) (+) Eksopthalmus : (-) (-)

Celah mata (Ptosis) : (-) (-)

Pupil kanan kiri

o Bentuk : reguler reguler

o Lebar : 3 mm 3 mm

o Perbedaan lebar : (-) (-)

o Refleks cahaya langsung : (+) (+)

o Refleks cahaya konsensual : (+) (+)


15/38

N. V kanan kiri Cabang motorik

o Otot masseter : (+) (+)

o Otot temporal : (+) (+)

o Otot Pterygoideus med/lat : (+) (+)

Cabang Sensorik :I Ramus Oftalmik : (+) (+)

II Ramus Maksilaris : (+) (+)

III Ramus Mandibularis : (+) (+)

Refleks kornea langsung : (+) (+)

Refleks kornea konsensual : (+) (+)


16/38

N. VII

Waktu diam

Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris

Sudut mata : simetris

Lipatan nasolabial : dbnWaktu gerak

Mengerutkan dahi : simetris

Menutup mata : simetris

Mencucu/bersiul : simetris

Memperlihatkan gigi : simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah : dbNHyperakusis : (-)

Sekresi air mata : (+)N


17/38

N. VIIIVestibular kanan kiri Vertigo : (-) (-)

Nystagmus ke : (-) (-)

Tinitus aureum : (-) (-)

Test Kalori : TDL TDL

Kochlear Kanan Kiri Weber : Tidak ada lateralisasi

Rhinne : (+) (+)

Schwabach : dbn dbn Tuli konduktif : (-) (-)

Tuli perseptif : (-) (-)


18/38

N. IX & N. X

Bagian motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara : biasa

Kedudukan arcus pharynx : simetris

Kedudukan uvula : di tengah, deviasi (-)

Pergerakan arcus pharynx/uvula : dbN

Detak Jantung : (+) 80x/m

Menelan : (+)

Bising Usus : (+) N

Bagian Sensorik (pengecapan 1/3 bag belakang lidah) : dbn

Refleks

refleks : Refleks oculo-cardiac : 80-76

Refleks carotico-cardiac : 80-74

Refleks muntah : (+)

Refleks palatum-molle : (+)


19/38

N. XI kanan kiri

Mengangkat bahu : (+) (+)Memalingkan kepala : (+) (+)

N. XII

Kedudukan lidah

Waktu istirahat : simetris Waktu gerak : simetris

Atrofi : (-) (-)

Fasikulasi/tremor : (-) (-)

Kekuatan lidah pada

bagian dalam pipi : (+) (+)


20/38

EkstremitasA. Ekstremitas Superior

Inspeksi : simetris, atrofi (-), hipertrofi (-), oedem (-)Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi pada kenyal.

Perkusi : myotonik (-), myodema (-)


21/38

Motorik

Kekuatan Otot

Lengan kanan kiri M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5

M. Biceps (fleksi lengan bawah) : 5 5

M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5

Fleksi sendi pergelangan tangan : 5 5

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 5 Membuka jari jari tangan : 5 5

Menutup jari - jari tangan : 5 5

Tonus Otot : (+)N (+)N

Refleks Fisiologis BPR : (+)N (+)N

TPR : (+)N (+)N

Refleks Patologis Hoffman : (-) (-)

Tromner : (-) (-)


22/38

Sensibilitas kanan kiri Eksteroseptik

Rasa nyeri (superficial) : (+)N (+)N

Rasa suhu (panas/dingin) : (+)N (+)N

Rasa raba ringan : (+)N (+)N Propioseptik

Rasa getar : (+)N (+)N Rasa tekan : (+)N (+)N Rasa nyeri tekan : (+)N (+)N

Rasa gerak dan posisi : (+)N (+)N

Enteroseptik

Refered pain : (-) (-) Rasa Kombinasi

Stereognosis : (+) (+) Barognosis : (+) (+)

Graphestesia : (+) (+)

Sensory extinction : (-) (-) Loss of body image : (-) (-) Two Point Tactile Discrimination : (+)N (+)N


23/38

B. Ekstremitas Inferior

Inspeksi : simetris, atrofi (-), hipertrofi (-), oedem (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), konsistensi padat kenyal

Perkusi : myotonik (-) myodema (-)


24/38

Motorik

Kekuatan Otot

Tungkai kanan kiri

Fleksi artic. Coxae (tungkai atas) : 5 5Extensi artic. Coxae (tungkai atas) : 5 5

Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

Fleksi plantar kaki : 5 5

Ekstensi dorsal kaki : 5 5

Gerakan jari

jari : 5 5Tonus Otot : (+)N (+)N

Refleks Fisiologis : KPR : (+)N (+)N

APR : (+)N (+)N

Refleks Patologis Babinsky : (-) (-)

Chaddok : (-) (-)

Openheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)


25/38

Sensibilitas kanan kiri Eksteroseptik

Rasa nyeri (superficial) : (+)N (+)N Rasa suhu (panas/dingin) : (+)N (+)N

Rasa raba ringan : (+)N (+)N

Propioseptik Rasa getar : (+)N (+)N Rasa tekan : (+)N (+)N Rasa nyeri tekan : (+)N (+)N

Rasa gerak dan posisi : (+)N (+)N Enteroseptik Refered pain : (-) (-)

Rasa Kombinasi Stereognosis : (+) (+) Barognosis : (+) (+)

Graphestesia : (+) (+) Sensory extinction : (-) (-) Loss of body image : (-) (-) Two Point Tactile Discrimination : (+)N (+)N


26/38

4. Badan

Inspeksi : simetrisPalpasi Otot perut : soepel

Otot pinggang : dbN Kedudukan diafragma

Gerak : simetris

Istirahat : simetrisPerkusi : tympani

Auskultasi : BU (+) N


27/38

MotorikGerakan cervical vertebrae

Fleksi : dbN Ekstensi : dbN Rotasi : dbN Lateral deviation : dbN

Gerakan dari tubuh Membungkuk : dbN Ekstensi : dbN Lateral deviation : dbN

Refleks refleks Refleks dinding abdomen : dbN Refleks interscapula : dbN Refleks gluteal : TDL Refleks cremaster : TDL Refleks anal : TDL


28/38

5. Gait & Kesimbangan Jari tangan jari tangan : (+)

Jari tangan hidung : (+)

Tapping dengan jari tangan : (+)

Tapping dengan jari kaki : TDL

Jalan di atas tumit : TDL Jalan di atas jari kaki : TDL

Tandem walking : TDL

Jalan lurus lalu berputar : TDL

Jalan mundur : TDL

Hopping : TDL

Berdiri dengan satu kaki : TDL

Romberg test : TDL


29/38

6. Fungsi Luhur

Apraksia : -

Alexia : - Agraphia : -

Acalculia : -

Finger agnosia : -

Membedakan kanan dan kiri : +

7. Refleks Primitif

Graps refleks : (-)

Snout refleks : (-)

Sucking refleks : (-)

Palmo mental refleks : (-)

8. Sistem Vegetatif

Miksi : (+) Defekasi : (+)

Sekresi keringat : (+)


30/38

KESIMPULAN

Pasien perempuan 14 tahun dengan keluhan mengalami kejang.Pasien mengalami kejang tadi pagi (Senin, 14 April 2013). Kejangselama setengah menit. Sebelumnya pasien mengeluhkan pusing.Pusing dirasakan seperti berputar dan sudah dirasakan sejakkemarin siang (Minggu, 13 April 2013). Mual (+), demam (-), infeksi(-).

Tidak lama setelah pasien mengeluh pusing, kedua lengan dan kakipasien lurus dan tampak kaku kemudian timbul kejang-kejangseluruh tubuh, mulut tidak berbusa, berlangsung kira-kira setengahmenit. Setelah kejang, pasien langsung sadar, dan saat ditanyapasien tidak ingat apa yang terjadi tadi.

Oleh keluarga, pasien segera diperiksakan ke poli saraf RSD dr.

Soebandi Jember. Saat di poli saraf, pasien sempat muntah satukali, dan masih mengeluh pusing.


31/38

Status interna : Vital Sign : T = 120/80 mmHg, nadi 80x/mnt,t:36C,RR: 22x/mnt, lain-lain dbN

Status psikiatri : dbN

Status neurologis :

1. GCS: 456

2. Meningeal signs: Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I dan II (-),Kerniq (-), Laseque (-)

3. Nervus cranialis: Pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,reguler, parese N VII, N XII (-)

4. Motorik:

KO 555 | 555 TO (+) N | (+) N555 | 555 (+) N | (+) N


32/38

RF BPR + | + RP H - | -

TPR + | + T - | -

KPR + | + B - | -

APR + | + C - | -O - | -

6. Sensorik: dbN

7. Otonom: BAK (+) , BAB (+)

8. CV: dbN


33/38

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Epilepsi

Sincope

Drop attack

Kejang psikogenik


34/38

Pemeriksaan Penunjang

EEG

CT Scan


35/38

DIAGNOSIS

DIAGNOSA KLINIK :

Konvulsi, vertigo, nausea & vomiting

DIAGNOSA TOPIKAL :

Kortikal

DIAGNOSA ETIOLOGI :

Epilepsi Grand Mal


36/38

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan Umum

5B

Breath : -

Blood : -

Brain : -

Bladder : -

Bowel : -

Penatalaksanaan Khusus

Terapi Medisinal:

Carbamazepin 1-0-1

Merislon 3x1

Analsik 3x1


37/38

Prognosis

Dubia ad bonam


38/38

responsi kasus epilepsi

Documents