responsi kasus stroke sah
TRANSCRIPT
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
1/57
Oleh:Andriani Monika Natalia06.70.0024Pembimbing:dr. H.R. KAMILKA TAUFIK, Sp.SSMF ILMU PENYAKIT SARAFRSUD Dr. H. KOESNADI BONDOWOSOFAKULTAS KEDOKTERAN UWKS
RESPONSI KASUSSTROKE SAH
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
2/57
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 57 tahun
Alamat : Tenggarang
Suku : Madura
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : Petani
No. CM : - Ruangan : TERATAI Kelas III
Tanggal MRS : 19 Januari 2012
Tanggal Pemeriksaan : 20 Januari 2012
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
3/57
ANAMNESA
Heteroanamnesa ( istri )
Keluhan Utama : Tidak sadar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien tiba-tiba ditemukan tidak sadar pagi sebelum masuk RS.
Sebelumnya pasien beraktifitas seperti biasa, kemudian
mengeluh sakit kepala dan langsung minum obat darah tinggi dan
tidur. Sebelumnya pasien sering mengeluh sakit kepala dan
kurang enak badan (3 hari), badan tidak demam, saat tidaksadar mata melirik ke atas, pasien gelisah dan keluar cairan
seperti busa dari mulut (seperti muntahan). Keluarga pasien
mengatakan saat di bawa ke IGD sempat kejang 3x.
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
4/57
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), DM (-), tidak
pernah kejang sebelumnya, batuk lama (-), diare (-)
Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Intoksikasi : -
Riwayat Sosial Ekonomi : Baik
Riwayat Famili : Baik
Riwayat Penyakit Keluarga : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
5/57
(O) STATUS INTERNE SINGKAT
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu badan : 36,30
C Gizi : Kesan cukup
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
6/57
(O) STATUS INTERNE SINGKAT
Kepala : anemia (-), ikterus (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru-paru : Rhc : -/- Whz : -/-
Jantung : S1 S2 tunggal, Regular, Murmur (-)
Abdomen : Supel, BU : +N
Nyeri tekan : -
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat + + Oedem - -
+ + - -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
7/57
(O) STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan affek : Tidak bisa dievaluasi
Proses berpikir : Tidak bisa dievaluasi
Kecerdasan : Tidak bisa dievaluasi
Penyerapan : Tidak bisa dievaluasi
Kemauan : Tidak bisa dievaluasi
Psikomotor : Tidak bisa dievaluasi
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
8/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
A. Kesan Umum
Kesadaran
Kualitatif : sopor
Kuantitatif : G C S = 2.1.5
Pembicaraan Disartri : -
Monoton : -
Scanning : -
Afasia
Motorik : - Sensorik : -
Amnestik (Anomik) : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
9/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
Kepala
Bentuk / besar : Normal
Asimetri : -
Sikap paksa : -
Torticollis : - Muka
Mask (Topeng) : -
Myopathik : -
Fullmoon : -
Lain-lain : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
10/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : +
Kernig : +
Laseque : +
Brudzinski tanda leher : -
Brudzinski tungkai kontralateral : -
Brudzinski tanda pipi : -
Brudzinski tanda symphisis pubis : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
11/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
2. Saraf Otak
N I Kanan Kiri
Anosmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Hiposmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Parosmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Halusinasi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
N II Kanan Kiri
Visus tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Lapang pandang tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Melihat Warna tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
12/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
N III, IV, VI
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata Tengah Tengah
Pergerakan bola mata tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Ke nasal tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Ke temporal atas tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Ke bawah tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Ke atas tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Ke temporal bawah tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
13/57
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
14/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
N VKanan Kiri
Cabang Motorik
Otot temporal tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Otot masseter tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Otot pterygoideus int/ext tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Cabang Sensorik
(I) Ramus oftalmik tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
(II) Ramus Maksilaris tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
(III) Ramus Mandibularis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Reflek kornea langsung tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Reflek kornea konsensuil tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
15/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
N VIIKanan Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi Simetris Simetris
Tinggi alis Simetris Simetris
Sudut mata Simetris Simetris
Lipatan nasolabial Simetris simetris
Waktu Gerak
Mengerut dahi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Mengangkat alis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Menutup mata tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Menggembungkan pipi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Menyengir tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Pengecapan 2/3 depan lidah Tidak dilakukan
Hyperakusis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Sekresi air mata Tidak dilakukan
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
16/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
N VIII
Kanan Kiri
Vestibular
Vertigo tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Nistagmus ke tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Tinnitus aureum tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Cochlear
Weber tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Rinne tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi Schwabach tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Tuli konduktif tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Tuli perseptif tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
17/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
N IX, X
Bagian Motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : Tak bersuara
Menelan : tidak bisa dievaluasi
Kedudukan arcus pharynx : tidak bisa dievaluasi
Kedudukan uvula : tidak bisa dievaluasi
Pergerakan arcus pharynx / uvula : tidak bisa dievaluasi
Vernet rideau phenomenon : tidak bisa dievaluasi
Detik jantung : S1S2 tunggal
Bising usus : BU (+)Bagian Sensorik
Reflek muntah (Pharynx) : tidak bisa dievaluasi
Reflek palatum molle : tidak bisa dievaluasi
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
18/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
N XI
Kanan Kiri
Mengangkat bahu TBDE TBDE
Memalingkan kepala TBDE TBDE
N XIIKanan Kiri
Kedudukan lidahWaktu istirahat ke TBDE TBDEWaktu gerak ke TBDE TBDE
Atrofi TBDE TBDE Fasikulasi / tremor TBDE TBDE Kekuatan lidah menekan bagian TBDE TBDE
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
19/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
3. Sistem MotorikKekuatan Otot
Tubuh
Otot perut : tidak bisa dievaluasi
Otot pinggang : tidak bisa dievaluasi
Kedudukan diafragma : - Gerak : simetris
- Istirahat : simetris
Lengan Kanan Kiri
M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : kesan lateralisasi kanan
M. Biceps (Flexi lengan bawah) : kesan lateralisasi kanan M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : kesan lateralisasi kanan
Flexi sendi pergelangan tangan : kesan lateralisasi kanan
Ekstensi sendi pergelangan tangan : kesan lateralisasi kanan
Membuka jari-jari tangan : kesan lateralisasi kanan
Menutup jari-jari tangan : kesan lateralisasi kanan
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
20/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
Tungkai
Kanan Kiri Flexi artic coxae (tungkai atas) : kesan lateralisasi kanan
Ekstensi artic coxae (tungkai atas) : kesan lateralisasi kanan
Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : kesan lateralisasi kanan
Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah) : kesan lateralisasi kanan
Flexi plantar kaki : kesan lateralisasi kanan
Ekstensi dorsal kaki : kesan lateralisasi kanan Gerakan jari-jari : kesan lateralisasi kanan
Besar Otot
Inspeksi Pseudohypertrofi : -
Atrofi otot : - Palpasi
Nyeri : - Kontraktur : - Konsistensi : Normal
Perkusi Normal : Normal Reaksi myotonik : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
21/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
Tonus Otot Lengan TungkaiKanan Kiri Kanan Kiri
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Hypotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound phenomen - - - -
Gerakan-gerakan involunter
Tremor : Waktu istirahat : -
Waktu gerak : -
Chorea : -
Athetose : - Myokloni : -
Balismus : -
Torsion spasme : -
Fasikulasi : -
Myokymia : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
22/57
(O) STATUS NEUROLOGIKKoordinasi
Jari tangan - jari tangan: tidak bisa dievaluasi
Jari tangan - hidung: tidak bisa dievaluasi
Ibu jari kaki jari tangan: tidak bisa dievaluasi
Tumit - lutut: tidak bisa dievaluasi
Pronasi - supinasi : tidak bisa dievaluasi
Tapping dengan jari-jari tangan: tidak bisa dievaluasi
Tapping dengan jari-jari kaki: tidak bisa dievaluasi
Gait
Jalan diatas tumit : TBDE Hemiplegik gait : TBDE Jalan diatas jari kaki : TBDE Spastik gait : TBDE
Tandem Walking : TBDE Cerebellar gait : TBDE
Jalan lurus lalu putar : TBDE Steppage gait : TBDE
Jalan mundur : TBDE Wadding Gait : TBDE
Hopping : TBDE Parkinsonian gait : TBDE Berdiri dengan satu kaki : TBDE Tabetic gait : TBDE
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
23/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
4. Sistem Sensorik :
Eksteroseptik Lengan Tungkai Tubuh
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Rasa nyeri superficial TBDE TBDE - - - -
Rasa suhu Tidak dilakukan
Rasa raba ringan TBDE TBDE - - - -
Proprioseptik
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Rasa getar Tidak dilakukan
Rasa tekan TBDE TBDE - - - -
Nyeri tekan TBDE TBDE - - - -
Rasa gerak dan posisi TBDE TBDE - - - -
Enteroseptik Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Referred pain TBDE TBDE - - - -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
24/57
(O) STATUS NEUROLOGIKRasa Kombinasi
Stereognosis : tidak bisa dievaluasi
Barognosis : tidak bisa dievaluasi
Graphestesia : tidak bisa dievaluasi
Sensory extinction : tidak bisa dievaluasi
Loss of body image : tidak bisa dievaluasi
Two point tactile : tidak bisa dievaluasi
Fungsi Luhur
Apraxia : tidak bisa dievaluasi
Alexia : tidak bisa dievaluasi Agraphia : tidak bisa dievaluasi
Fingeragnosia : tidak bisa dievaluasi
Membedakan kanan dan kiri : tidak bisa dievaluasi
Acalculia : tidak bisa dievaluasi
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
25/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
5. Reflek-reflekReflek Fisiologis
Kanan Kiri
Reflek Mandibula : tidak bisa dievaluasi Reflek Biceps : + +
Reflek Tricep : + + Reflek Periosto-radial : + + Reflek Periosto-ulnar : + + Reflek Patella : + + Reflek Achilles : + +
Refleks dinding abdomen : + +
+ ++ +
Refleks interskapula : tidak dilakukan Refleks gluteal : tidak dilakukan Refleks cremaster : tidak dilakukan
Refleks anal : tidak dilakukan
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
26/57
(O) STATUS NEUROLOGIKReflek patologis
Lengan Hoffmann Tromner : - / - Leri : - / - Mayer : - / -
Tungkai Babinski : - / -
Chaddock : - / - Openheim : - / - Rossolimo : - / - Gordon : - / - Gonda : - / - Schaeffer : - / - Stransky : - / - Mendel bechterew : - / -
Reflek Primitif Grasp reflek : - / - Snout reflek : - Sucking reflek : - Palmo mental reflek : - / -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
27/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
6. Susunan saraf otonom
Miksi : terpasang kateter
Defekasi : inkontinensia alvi
Salivasi : kesan normal
Gangguan Vasomotor : kesan normal
Sekresi Keringat : kesan normal
Orthostatik hypotensi : tidak bisa dievaluasi
Gangguan tropik : Kulit : -
Rambut : -
Kuku : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
28/57
(O) STATUS NEUROLOGIK
7. Columna Vertebralis
Kelainan lokal Skoliosis : -
Kyphosis : -
Kyphoskoliosis : -
Gibbus : -
Gerakan cervikal vertebrae Fleksi : Tidak bisa dievaluasi
Ekstensi : Tidak bisa dievaluasi
Rotasi : Tidak bisa dievaluasi
Lateral deviation : Tidak bisa dievaluasi
Gerakan dari tubuh
Membungkuk : Tidak bisa dievaluasi
Ekstensi : Tidak bisa dievaluasi
Lateral deviation : Tidak bisa dievaluasi
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
29/57
8. Pemeriksaan Tambahan :
Sirirac skore : (2,5 x 1)+(2x1)+(2x0)+(0,1x80)-(3x0)-12
: 2,5 + 2 + 0 + 8 0 12
: + 0,5
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
30/57
KESIMPULAN
Anamnesa:
Pasien tiba-tiba ditemukan tidak sadar pagi sebelum masuk RS. Sebelumnyapasien beraktifitas seperti biasa, kemudian mengeluh sakit kepala dan langsung
minum obat darah tinggi dan tidur kemudian ditemukan tidak sadar. Saat tidak
sadar mata melirik ke atas,pasien gelisah dan keluar cairan seperti busa dari
mulut (seperti muntahan). Keluarga pasien mengatakan saat di bawa ke IGD
sempat kejang 3x.
Pemeriksaan fisik :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu badan : 36,3 0C
Gizi : Kesan cukup
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
31/57
Status Internus
Kepala : Simetris, anemia (-), ikterus (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru-paru : Rhc : -/- Whz : -/-
Jantung : S1 S2 tunggal, Regular, Murmur (-) Abdomen : Supel, BU : +N
Nyeri tekan : -
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat + + Oedem - -
+ + - -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
32/57
Status neurologis
Kesadaran: Kualitatif = Sopor
Kuantitatif= GCS= 2-1-5
M.S : KK (+), laseq (+), kernig (+)
N.C : Tidak bisa dievaluasi
Motoris : Kesan lateralisasi (D)
Sensoris : Tidak bisa dievaluasi
Reflek fisiologis :
BPR +/+ KPR +/+ BHR +/+
TPR +/+ APR +/+ +/+
+/+
Reflex Patologis : (-)
ANS : kateter urin, inkontinensia alvi
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
33/57
ASSESMENT (A)
Diagnosa klinis : Penurunan Kesadaran ( 2.1.5 ), Serial
Konvulsi, Kaku Kuduk, Cephalgia, Lateralisasi ( D ),
Hipertensi, sirirac skore + 0,5.
Diagnosa topikal : UMN
Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAHDD : Meningoenchepalitis
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
34/57
PLANNING (P)
Diagnosis (DX) :
1. Darah lengkap
2. CT-SCAN
3. LP
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
35/57
Terapi (Tx)
Oksigen 2-3 lpm
Infus asering 14 tpm
Inj citicolin 3x 500mg
Inj phenytoin 3x 100mg
Inj Ceftriaxone 2x 1 g
Head up 30
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
36/57
SOAP HARIAN
21 Januari 2012S/ Gelisah,tidak kejang, sempat membuka mata tapi tidak menjawab saatkomunikasi
O/ Pemeriksaan Umum
Tensi : 150/90 mmHg RR : 22 x/menit
Nadi : 84 x/menit Temp : 37,3C
Status Interna singkat :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular
pulmo : Rh -/- , Wh -/-
Abd : BU (+) normal
Hepar-Lien tidak teraba
Ext : Akral HKM + +
+ +
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
37/57
Status Neurologi :
1. Kesadaran: Kualitatif : sopor
Kuantitatif : G C S = 2.1.4
2. Meningeal sign :
Kaku Kuduk : +
Kernig sign : +
Laseque sign : +
Brudzinski tanda leher : -
Brudzinski tungkai kontralateral : -
Brudzinski tanda pipi : -
Brudzinski tanda symphisis pubis : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
38/57
3. Nervus Kranial
N I : Tidak bisa dievaluasi
N II : Tidak bisa dievaluasi
N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-), pupil
bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)
N V : Tidak bisa dievaluasi
N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE
N VIII : Tidak bisa dievaluasi
N IX,X : Tidak bisa dievaluasi
N XI : Tidak bisa dievaluasiN XII : Tidak bisa dievaluasi
St t M t ik K l t li i (D)
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
39/57
4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (D)
5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi
6. Reflek Fisiologis
BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +
TPR : +/+ APR : +/+ + +
+ +
7. Reflek PatologisLengan
Hoffmann Tromner : - / -Leri : - / -Mayer : - / -
TungkaiBabinski : - / -Chaddock : - / -Openheim : - / -Rossolimo : - / -Gordon : - / -Gonda : - / -Schaeffer : - / -Stransky : - / -Mendel bechterew : - / -
8. ANS : terpasang DC
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
40/57
9. Laboratorium : Leukosit 19.100 /mm
A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial Konvulsi,Cephalgia,
Hipertensi, Lateralisasi ( D ), Kaku KudukDiagnosa topikal : UMN
Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH
DD : Meningoenchepalitis
P/ Dx : LP, CT SCAN
Terapi (Tx)
Oksigen 2-3 lpm
Infus asering 14 tpm
Inj citicolin 3x 500mgInj phenytoin 3x 100mg
Inj ceftriaxon 2x 1g
Head up 30
Diit sonde
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
41/57
SOAP HARIAN
22 Januari 2012S/ Gelisah (-),tidak kejang, demam (-), komunikasi (-)
O/ Pemeriksaan Umum
Tensi : 130/90 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit Temp : 36,8CStatus Interna singkat :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular
pulmo : Rh -/- , Wh -/-
Abd : BU (+) normal
Hepar-Lien tidak teraba
Ext : Akral HKM + +
+ +
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
42/57
Status Neurologi :
1. Kesadaran: Kualitatif : sopor
Kuantitatif : G C S = 2.1.4
2. Meningeal sign :
Kaku Kuduk : +
Kernig sign : +
Laseque sign : +Brudzinski tanda leher : -
Brudzinski tungkai kontralateral : -
Brudzinski tanda pipi : -
Brudzinski tanda symphisis pubis : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
43/57
3. Nervus Kranial
N I : Tidak bisa dievaluasi
N II : Tidak bisa dievaluasiN III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-),
pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)
N V : Tidak bisa dievaluasi
N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDEN VIII : Tidak bisa dievaluasi
N IX,X : Tidak bisa dievaluasi
N XI : Tidak bisa dievaluasi
N XII : Tidak bisa dievaluasi
4 Status Motorik : Kesan lateralisasi ( )
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
44/57
4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)
5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi
6. Reflek Fisiologis
BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +
TPR : +/+ APR : +/+ + ++ +
7. Reflek PatologisLengan
Hoffmann Tromner : - / -Leri : - / -Mayer : - / -
TungkaiBabinski : - / -Chaddock : - / -Openheim : - / -Rossolimo : - / -Gordon : - / -Gonda : - / -Schaeffer : - / -Stransky : - / -Mendel bechterew : - / -
8. ANS : terpasang DC
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
45/57
A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), SerialKonvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk
Diagnosa topikal : UMN
Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAHDD : Meningoenchepalitis
P/ Dx : LP, CT SCANTerapi (Tx)
Oksigen 2-3 lpmInfus asering 14 tpmInj citicolin 3x 500mgInj phenytoin 3x 100mgInj ceftriaxon 2x 1g
Head up 30Diit sonde
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
46/57
SOAP HARIAN
23 Januari 2012S/ tidak gelisah,tidak kejang, demam (-),kadang membuka mata
O/ Pemeriksaan Umum
Tensi : 150/100 mmHg RR : 22 x/menit
Nadi : 78 x/menit Temp : 36,7CStatus Interna singkat :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular
pulmo : Rh -/- , Wh -/-
Abd : BU (+) normal
Hepar-Lien tidak teraba
Ext : Akral HKM + +
+ +
Status Neurologi :
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
47/57
1. Kesadaran: Kualitatif : sopor
Kuantitatif : G C S = 2.1.3
2. Meningeal sign :
Kaku Kuduk : +Kernig sign : +
Laseque sign : +
Brudzinski tanda leher : -
Brudzinski tungkai kontralateral : -Brudzinski tanda pipi : -
Brudzinski tanda symphisis pubis : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
48/57
3. Nervus Kranial
N I : Tidak bisa dievaluasi
N II : Tidak bisa dievaluasi
N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-),
pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)
N V : Tidak bisa dievaluasi
N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE
N VIII : Tidak bisa dievaluasi
N IX,X : Tidak bisa dievaluasi
N XI : Tidak bisa dievaluasiN XII : Tidak bisa dievaluasi
4 Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
49/57
4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)
5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi
6. Reflek Fisiologis
BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +
TPR : +/+ APR : +/+ + ++ +
7. Reflek PatologisLengan
Hoffmann Tromner : - / -
Leri : - / -Mayer : - / -
TungkaiBabinski : - / -Chaddock : - / -Openheim : - / -
Rossolimo : - / -Gordon : - / -Gonda : - / -Schaeffer : - / -Stransky : - / -Mendel bechterew : - / -
8. ANS : terpasang DC
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
50/57
A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.3 ), Serial
Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk
Diagnosa topikal : UMN
Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH
DD : Meningoenchepalitis
P/ Dx : LP, CT SCAN
Terapi (Tx)
Oksigen 2-3 lpm
Infus asering 14 tpm
Inj citicolin 3x 500mg
Inj phenytoin 3x 100mgInj ceftriaxon 2x 1g
Head up 30
Diit sonde
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
51/57
SOAP HARIAN
24 Januari 2012S/ Gelisah (-),tidak kejang, sempat membuka mata tapi tidak menjawab saatkomunikasi, demam (-)
O/ Pemeriksaan Umum
Tensi : 150/100 mmHg RR : 22 x/menit
Nadi : 80 x/menit Temp : 37,2C
Status Interna singkat :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular
pulmo : Rh -/- , Wh -/-
Abd : BU (+) normal
Hepar-Lien tidak teraba
Ext : Akral HKM + +
+ +
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
52/57
Status Neurologi :
1. Kesadaran: Kualitatif : sopor
Kuantitatif : G C S = 2.1.4
2. Meningeal sign :
Kaku Kuduk : +
Kernig sign : +
Laseque sign : +
Brudzinski tanda leher : -
Brudzinski tungkai kontralateral : -
Brudzinski tanda pipi : -Brudzinski tanda symphisis pubis : -
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
53/57
3. Nervus Kranial
N I : Tidak bisa dievaluasi
N II : Tidak bisa dievaluasiN III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-),
pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)
N V : Tidak bisa dievaluasi
N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDEN VIII : Tidak bisa dievaluasi
N IX,X : Tidak bisa dievaluasi
N XI : Tidak bisa dievaluasi
N XII : Tidak bisa dievaluasi
4 Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
54/57
4. Status Motorik : Kesan lateralisasi ( )
5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi
6. Reflek Fisiologis
BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +
TPR : +/+ APR : +/+ + ++ +
7. Reflek PatologisLengan
Hoffmann Tromner : - / -
Leri : - / -Mayer : - / -
TungkaiBabinski : - / -Chaddock : - / -Openheim : - / -
Rossolimo : - / -Gordon : - / -Gonda : - / -Schaeffer : - / -Stransky : - / -Mendel bechterew : - / -
8. ANS : terpasang DC
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
55/57
A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), SerialKonvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk
Diagnosa topikal : UMN
Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAHDD : Meningoenchepalitis
P/ Dx : LP, CT SCANTerapi (Tx)
Oksigen 2-3 lpmInfus asering 14 tpmInj citicolin 3x 500mgInj phenytoin 3x 100mgInj ceftriaxon 2x 1g
Head up 30Diit sonde
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
56/57
-
8/2/2019 Responsi Kasus Stroke SAH
57/57
DASAR DIAGNOSA
Kejadian tiba2 setelah beraktifitas
Riwayat penurunan kesadaran (+)
Sakit kepala (+), kejang (+)
Meningeal sign (+)