RESPONSI KASUS

IDENTITAS PENDERITANama: I Gusti Ayu Ketut MarianiJenis Kelamin: PerempuanUmur: 47 tahunAlamat: Jalan Soka 42 C,Kesiman Denpasar Bangsa: IndonesiaSuku: BaliAgama: HinduPekerjaan: Pegawai swastaStatus: MenikahPendidikan: Tamat SMUTanggal MRS: 28 Maret 2010 Tanggal Pemeriksaan : 11 April 2010

KELUHAN UTAMAMual dan muntahANAMNESIS KHUSUS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan utama mual muntah, sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Muntah dirasakan terus-menerus setiap habis makan. Muntah pasien berupa makanan yang baru saja dimakan dan berwarna kuning dengan volume 1 gelas. Pasien mengeluh begah dan kembung pada perut setiap habis makan disertai dengan nyeri di uluhati. Keluhan mual muntah yang dialami pasien ini menyebabkan pasien mengalami penurunan nafsu makan. Pasien hanya makan beberapa sendok bubur tanpa disertai dengan lauk-pauk dan sayuran. Jika pasien mencium bau masakan hal ini akan memicu mual muntah pada pasien. Selain itu pasien juga mengeluh seluruh badannya lemas. Rasa lemas ini mengakibatkan pasien tidak bisa mengerjakan aktivitas apapun dan lebih sering berbaring. Pasien juga mengalami demam disertai menggigil sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien mengalami batuk-batuk setiap malam hari disertai dahak putih kental tanpa disertai darah, Pasien juga mengeluh sesak nafas jika berbaring dan sesak nafasnya berkurang jika pasien tidur dengan posisi kepala pada tempat tidur 45o dan kepala pasien disangga dengan bantal. Satu minggu sebelum datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan yang disebutkan diatas ternyata pasien telah menjalani operasi pada kaki yang luka. Luka pada kaki pasien terjadi setelah pasien memakai sepatu ketat dan berhak tinggi yang mengakibatkan kakinya lecet. Karena gesekan dengan kaus kaki dan sepatu, lecet menjadi luka terbuka yang kemudian berdarah dan bernanah. Luka tersebut tidak membaik dengan pemberian obat (betadine), semakin lama semakin besar, mengeluarkan nanah dan darah yang semakin lama semakin banyak dan berbau. Penderita juga merasakan nyeri yang hebat pada luka tersebut terus menerus sampai penderita tidak dapat berjalan maupun melakukan aktivitas. Saat ini luka telah terawat, tetapi pasien masih mengeluh nyeri pada kaki yang luka.Selain itu pasien mengeluh kesemutan pada kedua kaki. Pasien mengatakan kebiasaan buang air besar menurun seiring dengan penurunan nafsu makannya akibat mual dan muntah tetapi pasien masih bisa kentut seperti biasa. Pasien buang air kencing dengan warna kencing seperti teh dan frekuaensi >5 kali per hari, dengan volume kira-kira gelas.Pasien merasa tidak nyaman pada daerah perut karena perutnya semakin lama semakin membesar. Bengkak juga dikeluhkan pada kaki dan tangan pasien. Hal ini belum pernah dirasakan sebelumnya. Riwayat penyakit sebelumnyaPasien mengalami diabetes melitus sejak 14 tahun yang lalu.Riwayat Pengobatan Selama 14 tahun menderita diabetes melitus, pasien hanya menggunakan Glibenkamid untuk mengontrol gula darahnya. Pasien hanya mengontrol kadar gula darah sewaktunya setiap 3 bulan dan hasilnya berkisar antara 200 sampai 300. Pasien pernah menjalani operasi kaki yang luka sebelumnya di RS Puri Raharja. Setelah itu pasien juga sempat dirawat di RS Dharma Yadnya karena mengalami menggigil diseluruh tubuhnya. Riwayat penyakit dalam keluargaPasien menceritakan bahwa kakak kandungnya juga mengalami penyakit diabetes mellitus, tapi lebih terkontrol karena bekerja sebagai tenaga paramedis di RSUP Sanglah.Riwayat pribadi dan sosialPasien tidak memiliki kebiasaan olahraga yang teratur, sedangkan untuk kebisaan makan sehari-hari semenjak pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus, pasien tetap makan dengan menu seperti biasa sebanyak 3 kali sehari dan hanya mengurangi konsumsi daging yang berlemak. Perkerjaan pasien adalah sebagai guru SD dan suka menggunakan sepatu ketat berhak tinggi ketika mengajar. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.

IV. ANAMNESA UMUM (11 April 2010)A. KELUHAN UMUMPerasaan nyeri: adaBengkak: adaRasa lelah: adaIkterus: tidak adaFaal umum: menurunNafsu makan : menurunNafsu kerja: menurunRasa lemas: adaBerat badan: menurunCepat lapar: tidak adaPanas badan: tidak adaTidur: menurun

B. KELUHAN ALAT DI KEPALAPenglihatan siang hari: normalHidung : Darah : tidak adaPenglihatan malam hari : normalNyeri: tidak adaBerkunang-kunang: tidak ada Lidah: normalSakit pada mata: tidak adaGigi: lengkapPendengaran: normalGangguan bicara: tidak adaKeseimbangan: tergangguGangguan menelan: tidak adaKotoran telinga: tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHERKaku kuduk: tidak adaPembengkakan leher: tidak adaSesak di leher: tidak adaPembesaran/nyeri kel. limfe: tidak adaPembesaran/nyeri kel.tiroid: tidak ada

D. KELUHAN ALAT DI DADASesak nafas: adaNyeri daerah jantung: tidak adaSesak nafas malam hari: adaBerdebar-debar : tidak adaSesak nafas kumat: tidak adaNyeri retrosternal: tidak adaOrtopnea: ada Batuk: ada (malam hari)Nyeri waktu nafas: tidak adaRiak: adaNafas berbunyi: tidak adaHemoptoe: tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUTMembesar: adaFeses: berair: tidak adaMengecil: tidak ada warna : cokelat Pembengkakan: ada diare: darah : tidak adaNyeri spontan: tidak ada lendir : tidak adaNyeri tekan: adaAir kencing : warna : cokelat tehNyeri bila makan: tidak adafrekuensi: > 5x / hariBerak: menurun jumlah: 1 L/ hariLapar: terganggu nokturia: 2 x tiap malamMual: adaInkontinensia alvi: tidak ada Muntah: ada Inkontinensia urine: tidak adaObstipasi: tidak adaMelena: tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKIGerakan kaki terganggu: adaNyeri spontan: adaGerakan tangan terganggu: tidak adaNyeri tekan: tidak adaGangguan sendi: adaLuka-luka: adaNyeri dalam: tidak adaGanggren: tidak adaKesemutan: adaNekrosis: tidak adaMati rasa: tidak adaKelainan kulit: ada (bercak hitam di lutut)Lebih kurus: ada

G. KELUHAN LAINAlat lokomotorik: normalKeluhan hipertiroid: tidak adaTulang: normalKeluhan hipotiroid: tidak adaOtot: normalKeluhan menstruasi: ada (2 bulan tidak mens)Kel. Limfe: normal

V. ANAMNESIS TAMBAHANMakanan: kualitas : menurunkuantitas : 2 3x sehariObat obatan: GlibenkamidIntoksikasi : tidak adaPenyakit menular: tidak adaMerokok : riwayat (-)Penyakit keturunan: adaAlkohol : tidak ada Penyakit genetik : tidak ada

VI PEMERIKSAAN FISIKA. KESAN UMUMKesan sakitnya: beratKesadaran: Compos mentisTinggi badan: 160 cmKeadaan Gizi: kurangSuhu badan: 360CAnemia: +/+Berat badan: 60 kgIkterus: - / -Sianosis: tidak adaOedem: adaTidur dengan bantal: 1 bantalTidur miring kiri: tidak adaTidur miring kanan: tidak adaKeadaan kulit: normalPergerakan: normalOtot: normalTenang: tenangTidak tenang: tidak adaAfoni: tidak adaAfasia: tidak adaKejang: tidak adaAnatria: tidak adaTremor: tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAHTekanan darah: 120/80Kelainan nadi: tidak adaNadi: 80 x/ menitP. Paradok: tidak adaIsi: cukupP. Magnus: tidak adaGelombang: kuatP. Parvus: tidak adaIrama: teraturP. Alternans: tidak adaKelainan arteri di lengan: tidak adaKel. Nadi art. Femoralis: tidak adaKelainan art. Abdominalis: tidak adaKulit: hangatKelainana Nadi art. Dorsal Pedis:Sinistra: normalDextra: tidak dievaluasi

C. KEADAAN KULITPenyakit kulit : tidak adaPetekhie: tidak adaLuka-luka: tidak adaHematom: tidak adaPigmentasi : normalOdema: adaAnemia : adaDehidrasi: tidak adaIkterus : tidak adaElastisitas kulit: normalDermografi : tidak adaTurgor: normal

D. KEADAAN PERNAFASANTipe: thorakoabdominalKelainan pernafasan: tidak adaFrekuensi: 20x / menitOligopnoe: tidak adaTeratur: adaPolipnoe: tidak adaTidak teratur: tidak adaOrtopnoe: adaEkspirasi: normalDispnoe: tidak adaInspirasi: normalNafas cuping hidung: tidak adaStridor: tidak adaPernafasan berbunyi: tidak ada

VII. PEMERIKSAAN KHUSUSA. KEPALATenggorokan:Mata :Bentuk: normalletak: normalNyeri tekan: tidak adapergerakan: normalLain-lain: tidak adaanemia: +/+Muka :ikterus: - / -Kelainan kulit : adareflek cahaya: +/+Otot : normalpupil: isokorTumor : tidak adakornea: N/NOedem : adakonjungtiva: pucat Kakheksia : tidak adaKonvergensi : N/NKelainan parotis : tidak adaKel.Lakrimalis : N/NHidung :TIK : tidak dievaluasiIngus: tidak adaTelinga :Saddle nose: tidak adacairan: -/-Meatus: normalpendengaran: N/NLidah :Proc. Mastoideus: N/NBesar: normalFaring :Bentuk: normalmukosa: normalPapil: normaltonsil: normalFrenulum:: normaldinding: normalPergerakan: normaluvula: normalPermukaan: normalBibir: normalGigi dan gusi: normal

B. LEHERInspeksiPembesaran Kel. Limfe: tidak adaLaring Lokalisasi : normal Besarnya : normalBendungan vena : ada Denyutan : normalGerakan saat menelan : normal JVP : PR+4 cmH2OPalpasi : normal Tulang : normalKaku kuduk : tidak ada Tumor : tidak ada Kel. Tiroid : normal

C. KETIAKKulit ketiak: normalPembengkakan kelenjar: tidak adaTumor: tidak adaPembuluh darah: normalBulu ketiak: ada

D. THORAK DEPANINSPEKSIFossa supraklavikular: N/NKlavikula: N/NLengkung sudut epigastrium: < 900Sternum: normalVousure cardiac: tidak adaSela iga: normalSimetri torak: simetrisOtot lurik: normalPergerakan waktu bernafas: simetrisKulit: normalPembuluh darah kulit: normalSpider nevi: tidak adaDenyutan iktus kordis: tidak tampakMamma: normalBulu dada: tidak adaPALPASIPergerakan nafas: simetrisIktus kordis : terabaLokalisasi : ICS VKuat denyutan: tidak ada kuat angkatLuasnya: terlokalisirIrama: teraturThrill: tidak adaVokal fremitus : N/N Kulit: hangatOtot: normalTulang: normalMamma: N/N

PERKUSIParu:Jantung:Batas bawah kanan: ICS VIBatas atas: ICS IIBatas bawah kiri: ICS VIIBatas kiri: 1 cm MCL kiriPergerakan: normalBatas kanan: 1 cm PSL kananPerbandingan perkusi: sonor/sonorPinggang: ada

AUSKULTASIParu :Jantung:Suara nafas: vesikuler +/+Bunyi jantung : S1S2 tunggal reguler Suara nafas tambahan: Murmur : tidak adaRonkhi: +/+ (basal paru) Punctum maximum: -Wheezing: -/- Derajat: -Bronkofoni: -/- Tipe: -Penyebaran: -

E. THORAK BELAKANGINSPEKSIPALPASIBentuk: simetrisNyeri tekan: tidak adaPergerakan: simetrisVokal fremitus: N/NTulang, otot, kulit: normalTulang, otot, kulit: normal

PERKUSIAUSKULTASIPerbandingan perkusi : sonor/sonor Suara pernafasan: ves +/+ Suara tambahan: ronki -/- Bronkofoni: tidak adaF. ABDOMENINSPEKSIBentuk: normal Epigastrium: Denyutan: tidak adaKulit: normal Sudut: < 900Otot: normalPergerakan waktu nafas: normalPusar: menonjolPembuluh darah: normal

AUSKULTASISuara usus: menurunSuara aliran dalam pembuluh darah: tidak ada

PALPASIDinding perut: tegangHati: tidak teraba Denyutan epigastrium: tidak adaLien: tidak terabaNyeri: tidak adaGinjal: Balotement -/-Kandung empedu: tidak terabaAsites: ada

PERKUSIShifting dullness: tidak dievaluasiUndulasi: ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENITALIA Lipatan paha: Tidak dievaluasiSakrum: Tidak dievaluasiGenitalia: Tidak dievaluasiRektum: Tidak dievaluasiBulu pubis : Tidak dievaluasiRT: Tidak dievaluasi

H. KAKI DAN TANGANKulit: normalSendi-sendi : normalOtot dan tulang: normalP.drh arteri jari dan telapak : normalPergerakan aktif: normalPergerakan pasif: normalNyeri tekan : tidak adaNyeri spontan: tidak adaLiver palmaris: tidak adaKuku sendok: tidak adaJari tabuh: tidak adaKuku kaca arloji: tidak adaOedem: ada (kaki) Tremor: tidak adaLuka-luka: tidak ada

I. URAT SARAF Reflek lutut: tidak dievaluasiReflek Achiles: tidak dievaluasiReflek dinding abdomen: tidak dievaluasiReflek Bisep: tidak dievaluasiReflek patologis: tidak dievaluasiTes Romberg: tidak dilakukanCara berjalan: tidak dilakukanAtaksia: tidak dilakukanTes Sensibilitas pada tangan dan kaki :Perasa raba: normalPerasa nyeri: normalPerasa suhu: normalPerasa proprioseptif: normalPerasa vibrasi: normal

STATUS LOKALIS = Pedis DInspeksi: Luka post debridement dan dibalut kasa Kulit disekitar luka nampak kering dan tidak ada rambutPalpasi: Nyeri tekan + Kesemutan + Denyutan a.dorsalis pedis tidak bisa dievaluasiAuskultasi: tidak bisa dievaluasiROM pada bagian distal pedis dextra terbatas.

STATUS LOKALIS = Pedis SInspeksi: Kaki tampak membengkak Kulit disekitar luka nampak kering dan tidak ada rambutPalpasi: Nyeri tekan Kesemutan + Denyutan a.dorsalis pedis teraba normal teraturAuskultasi: tidak dievaluasi

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Analisis Gas Darah

Pemeriksaan29/03/201001/04/2010

PH7,53 ()7,44

PCO232,10 ()35

PO251,50 ()84

HCT36,024 ()

HCO3-26,2023,80

TCO227,8024,09

BE3,50-0,20

SO2c96,497 %

THBC12,17,40 ()

2. Pemeriksaan Albumin

TanggalAlbumin (g/dl)

5/4/20106/4/20107/4/20102,227 ()2,626 ()2,259 ()

3. Pemeriksaan Elektrolit Darah (Na, K)

TanggalNaK

29/03/201001/04/201005/04/2010130 ()131 ()129,5 ()2,8 ()3,2 ()3,913 ()

4. Pemeriksaan HbA1C

Pemeriksaan HbA1C dilakukan pada tanggal 1 April 2010, dan didapatkan hasilnya adalah 5,035 %

5. Pemeriksaaan Darah Lengkap

28/03/2010(saat masuk)06/04/2010(saat follow up)

WBC18,60 ()12,4 ()

NE%82,3 ()81,3 ()

LYM%7,8 ()10,1 ()

MO%7,6 7,8

EO%0,40,5

BA%0,10,3

RBC2,32 ()2,17 ()

HGB6 ()6,6 ()

HCT21,0 ()19,2 ()

MCV90,4 88,7

MCH25,8 ()30,6 ()

MCHC28,5 ()34,5 ()

PLT661 ()483 ()

6. Pemeriksaan waktu pembekuan darah

Pemeriksaan05/04/2010

PT13 sec

INR1,10 INR

Kontrol PT10,9 detik

APTT31,90 sec

Kontrol APTT34,50

Bleeding time10 menit

Cloting time1,30 menit

7. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu

Pada tanggal 28 Maret 2010, saat pasien pertama kali datang ke UGD RSUP Sanglah, didapatkan gula darah sewaktu adalah 395.

Pada tanggal 29 Maret 2010, pasien mendapat drip insulin Novorapid yang dilarutkan dalam 500cc dextrosa 5% 4 unit/jam sampai kadar gula darah sewaktu mencapai 250. Lalu diturunkan menjadi 2 unit/jam sampai kadar gula darah sewaktu mencapai 110-140. Setelah itu dosis diturunkan lagi menjadi 1 unit/jam.

Pada tanggal 30 maret 2010, pasien masih mendapatkan drip insulin Novorapid yang dilarutkan dalam 500cc larutan dextrosa 5 % sebanyak 1 unit/jam, kemudian dipantau sampai BS 110-140.

Pada tanggal 31 Maret 2010 pukul05:30, pasien mendapatkan drip insulin Novorapid yang dilarutkan dalam 500cc Dextrosa 5% sebanyak 4 unit/jam. Pada pukul 11:00, pasien mendapatkan drip insulin Novorapid yang dilarutkan dalam 500cc NS sebanyak 2 unit/jam. Pada pukul 12:00 dosis insulin dinaikkan menjadi 4 unit/jam. Kemudian pada pukul 17:00 pasien mulai mendapatkan injeksi insulin subkutan, yaitu levemir dengan dosis 0-0-10 dan novorapid 6-6-6.

Pada tanggal 1 sampai tanggal 7 Maret 2010, pasien mendapatkan injeksi insulin subkutan, Levemir 0-0-10 dan Novorapid 6-6-6

8. Lipid Profile

Pemeriksaan 1/04/2010

KOLESTEROL TOTAL130

HDL11,20 ()

LDL90,40

TG142

9. Tes KulturBahan : Darah Tidak ada pertumuhan kuman10. Pemeriksaan Urine lengkap

- pH : 5,0Sedimen :- Nitrit : -Leukosit: 2 - 3- Protein Alb: +2 Sel epitel gepeng: 10 -15- Glukosa: +2Bakteri: +- Keton: +1Eritrosit: 6 8- Urobilinogen: normalUric acid: +2- Bilirubin: -candida: +3- Eritrosit: +4bakteri: +- BJ: 1,02gist cell: +3

9. Thorak foto AP Cor : Membesar dengan CTR 61 %Po: Corakan bronkovesikuler normal Infiltrat (+), nodul (-) Sinus pleura kanan kiri tajam Diafragma kanan kiri normal Tulang-tulang tidak tampak kelaianKesan : Cardiomegali, Pneumonia

10. BOFTidak tampak bayangan radioopaq di KUBKontur ginjal kanan kiri normalPsoas line kanan kiri simetrisDistribusi gas usus normal bercampur dengan fecal materialHepar dan lien tidak tampak membesarTampak osteofit marginalis di Vertebra Lumbal 4 Kesan: Batu radioopaq negatif Spondilosis lumbalis

11. Pedis AP/Oblique sinistraTampak litik proses dan destruksi pada os phalang proximal dan bagian distal metatarsal digiti IV. Tampak juga litik proses pada ujung-ujung distal phalang dan ujung proximal metatarsal I, V.Tampak area lusensi di soft tissue interdigiti I,II, dan bagian medial os tarsalKesan: Osteolitik proses dan destruksi phalang proximal digiti IV dan distal metatarsal. Curiga osteomelitis, gas ganggrene os pedis sinistra.

12. EKGRhythm: 100x/ menitAxis: NormalSegmen ST: NormalIrama: SinusTerdapat gelombang R pada V5 atau V6 dan terdapat gelombang S pada V1 atau V2, yang menandakan kesan jantung mengalami hipertropi ventrikel kiri.

13. EchocardiografiKesan :Katub-katub jantung normal dan terdapat hipertropi ventrikel kiri

RESUMEPasien datang dengan keluhan utama mual muntah, sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Muntah dirasakan terus-menerus setiap habis makan. Muntah pasien berupa makanan yang baru saja dimakan dan berwarna kuning dengan volume 1 gelas. Pasien mengeluh begah dan kembung pada perut setiap habis makan disertai dengan nyeri di uluhati. Pasien juga mengalami demam disertai menggigil sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien mengalami batuk-batuk setiap malam hari disertai dahak putih kental tanpa disertai darah, Pasien juga mengeluh sesak nafas jika berbaring dan sesak nafasnya berkurang jika pasien tidur jika posisi kepala pada tempat tidur 45o dan kepala pasien disangga dengan bantal. Satu minggu sebelum datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan yang disebutkan diatas ternyata pasien telah menjalani operasi pada kaki yang luka. Luka pada kaki pasien terjadi setelah pasien memakai sepatu ketat dan berhak tinggi yang mengakibatkan kakinya lecet. Karena gesekan dengan kaus kaki dan sepatu, lecet menjadi luka terbuka yang kemudian berdarah dan bernanah. Pasien mengatakan kebiasaan buang air besar menurun seiring dengan penurunan nafsu makannya akibat mual dan muntah tetapi pasien masih bisa kentut seperti biasa. Pasien buang air kencing dengan warna kencing seperti teh dan frekuaensi >5 kali per hari, dengan volume kira-kira gelas. Pasien merasa tidak nyaman pada daerah perut karena perutnya semakin lama semakin membesar. Bengkak juga dikeluhkan pada kaki dan tangan pasien. Hal ini belum pernah dirasakan sebelumnya. Pasien menderita diabetes selama 14 tahun dan pasien hanya menggunakan Glibenkamid untuk mengontrol gula darahnya. Kakak kandung pasien juga menderita diabetes melitus. Pasien tidak memiliki kebiasaan olahraga yang teratur, sedangkan untuk kebisaan makan sehari-hari semenjak pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus, pasien tetap makan dengan menu seperti biasa sebanyak 3 kali sehari dan hanya mengurangi konsumsi daging yang berlemak. Perkerjaan pasien adalah sebagai guru SD dan suka menggunakan sepatu ketat berhak tinggi ketika mengajar. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan fisik (11 April 2010)Status PresentKesan sakit: beratTensi: 120/80 mm HgKesadaran: komposmentis Nadi: 80x/menitTB: 160 cm Respirasi: 20x/menitBB: 60 kgSuhu badan: 36 0C Status GeneralMata: anemia +/+, ikterus -/-, edema palpebra -/-THT: dalam batas normalLeher: JVP PR+4 cmH2OThorakCor Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V MCL S, tidak ada kuat angkatPerkusi: batas kiri : 1 cm MCL S batas kanan : 1 cm PSL D batas atas : ICS II Auskultasi: S1S2 tunggal reguler murmur (-) Pulmo Inspeksi: gerak pernafasan simetris statis dan dinamis Palpasi: VF N/N Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: ves +/+, rhonchi +/+ wheezing -/- Abdomen Inspeksi: distensi (+), denyut epigastrial (-) Auskultasi: Bising Usus (+) normal Palpasi Hepar : tidak terabaLien : tidak teraba Balotement : -/-Perkusi: Shifting dullness (tidak dievaluasi) Undulasi (+) Nyeri ketok CVA (-)Ekstremitas : odema ++/++, Hangat ++/++Edema pitting : --/--STATUS LOKALIS = Pedis DInspeksi: Luka post debridement dan dibalut kasa. Palpasi: Nyeri tekan + Kesemutan + Denyutan a.dorsalis pedis tidak bisa dievaluasiAuskultasi: tidak bisa dievaluasiROM pada bagian distal pedis dextra terbatasSTATUS LOKALIS = Pedis SInspeksi: Kaki tampak membengkakPalpasi: Nyeri tekan Kesemutan + Denyutan a.dorsalis pedis teraba normal teraturAuskultasi: tidak dievaluasi Pemeriksaan Penunjang : Darah lengkap Analisis Gas Darah Elekrolit Albumin HbA1C Faktor Pembekuan Darah Gula Darah Sewaktu Profil Lemak Kultur Bakteri Urine Lengkap Thorak Foto AP BOF Foto Rontgen Pedis AP/Oblique EKG Echocardiografi

DIAGNOSIS DM DF Wagner III pedis dextra post debridementDiabetes KardiomiopatiAnemia Sedang Normokromik Normositer ec ACD Suspek Diebetes GastropatiSuspek Pneumonia Kelas III

PENATALAKSANAANMRSIVFD NaCl 0.9 % 8 tetes / menitDrip KCl 25 mgDrip insulin Novorapid dalam 500cc Dextrosa 5 % yang dosisnya disesuaikan dengan kadar gula darah sewaktu yang dipantau setiap satu jamDiet puasa 1900 kkal dan Diet Jantung IITransfusi Albumin 1 jl/hariTransfusi PRC sampai Hb > 10Captopril 2 x 12,5 mgCefoperazone 2 x 1 gr IVMetronidazole 3x1 gr IVAzythromicin 1x 500 mg IVParacetamol 3x500 mg IVOmeperazol 2x20mgDomperidon 3x 1 tab

Planning Konsul ke mata, neuro, dan ahli gizi Konsul BTKV untuk perawatan luka Kultur pus Upper GI endoscopy USG Kultur urine Tes Fungsi Ginjal

MONITORING Keluhan Vital sign Rawat luka tiap 12 jam Kontrol gula darah sewaktu tiap 1 jam Kontrol keseimbangan cairan, elektrolit (Na, K), dan kadar albumin darah

I. PROGNOSIS : dubius at malam

1