BAB IIASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIANHari, Tanggal : Senin, 30 Juni 2014

Tempat : Bangsal Parkit RSPAU dr .S. Harjolukito

Oleh : Kelompok VIII

Sumber : Pasien, Keluarga Pasien, Catatan Medis, Tenaga

Kesehatan

1. Identitas Data

Nama : Bayi A

Tempat, Tanggal Lahir : Bantul, 5 Juni 2014

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ayah : Tn. S

Pekerjaan Ayah : Wirausaha

Pendidikan Ayah : SD

Nama Ibu : Ny. E

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Ibu : SD

Agama : Islam

2. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan mulai hari rabu kepala bayinya tampak bertambah

besar dari hari-kehari.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Umur kehamilan ibu adalah 28 minggu. Pada tanggal 30 Juni 2013, Ibu

bayi datang ke Poli Anak RSPAU dr .S. Harjolukito untuk mengkontrolkan

bayinya. Ibu bayi mengatakan sejak lahir kepala anaknya tampak

membesar. Ibu mengatakan mulai hari rabu kepala bayinya tampak

bertambah besar dari hari-kehari. Pihak poli menganjurkan bayinya untuk

dirawat inap di RSPAU dr .S. Harjo Lukito. Ibu bayi tampak bingung dan

lemes. Ibu bayi tampak cemas dengan kondisi bayinya. Lingkar kepala bayi

sebelumnya adalah 30 cm. Kepala bayi tampak besar sehingga bayi sulit

untuk menggerakkan kepalanya. Ibu bayi bertanya-tanya tentang penyakit

bayinya kepada perawat. Ibu bayi tidak bisa menjawab apa yang

1

ditanyakan perawat tentang penyakit bayinya. Ibu bayi mengatakan tidak

mengetahui penyakit apa yang diderita anaknya. Ibu bayi mengatakan tidak

mengetahui pengobatan, perawatan agar bayinya cepat sembuh. Ibu bayi

mengatakan khawatir dengan kondisi bayinya apakah terjadi kelainan pada

kepalanya dan berbahaya atau tidak.Riwayat Kelahiran

a. Prenatal

Jumlah kunjungan : ibu pasien menyatakan selama kehamilan

melakukan pemeriksaan sebanyak 4 kali dan pasien juga melakukan

pemeriksaan USG sebanyak 2x di Puskesmas dan RSUD Bantul.

b. Natal

Awal persalinan : 5 Juni 2014 pukul 23.40 WIB

Lama persalinan : ± 1 jam

Komplikasi persalinan : -

Terapi yang diberikan : -

Cara melahirkan : SC

Tempat melahirkan : RSPAU dr.S. Hardjolukito

c. Postnatal

Usaha napas : Tanpa bantuan

Kebutuhan Resusitasi :

Tabel 1. Skor APGAR

Skor APGAR 1 menit 5 menit

Frekuensi jantung 1 1

Usaha bernapas 1 1

Tonus otot 1 2

Reflek 2 2

Warna Kulit 2 2

Jumlah 7 8

Obat-obatan yang diberikan pada Neonatus : Sangobion drop 2x0,2 cc

Interaksi orang tua dan bayi : Ada

Trauma lahir : -

Keluar urin/ b.a.b : Ada

Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : Gerak aktif

2

4. Riwayat Keluarga

Ibu pasien menyatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti

hipertensi, DM dan jantung.

5. Riwayat Sosial

a. Sistem pendukung yang dapat dihubungi : Orang tua (ayah dan ibu)

b. Hubungan orang tua dengan bayi : Orang tua kandung

c. Lingkungan Rumah

Tidak terkaji

d. Problema sosial yang penting

Ibu pasien menyatakan tidak ada masalah sosial baik dengan keluarga

dan masyarakat.

6. Keadaan Kesehatan Saat Ini

a. Diagnosa medis : BBLR Kurang Bulan Indikasi Hidrocephalus

b. Tindakan Operasi : -

c. Status Nutrisi :

Berat badan bayi : 2300 gram

Panjang badan : 43 cm

Bayi minum ASI setiap 2-3 jam sekali.

d. Status cairan :

Input : 30-32 cc/ 2-3 jam

Output : ganti pampers 3 kali sehari, b.a.b 2-3 kali sehari

e. Obat-obatan : Sangobion drop 2x0,2 cc

f. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :

1) Menganjurkan ibu bayi untuk melatih menetek

2) Memberikan terapi obat Sangobion drop 2 x 0,2 cc

g. Pemeriksaan penunjang CT-Scan kepala : Tanggal 30 Juni 2014

1) Hidrocephalus communicans

2) Infark lakuner di daerah cornu anterior periventrikel lateralis bilateral

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Sedang

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda Vital :

Nadi : 110 x/ menit

Suhu : 37,1 ºC

3

Respirasi : 45 x/ menit

Saat lahir Saat ini

Berat Badan 1700 gram 2300 gram

Panjang Badan 43 cm 43 cm

Lingkar Kepala 30 cm 34 cm

d. Reflek : Moro (+), Menggenggam (+), Menghisap (+) tetapi lemah

e. Aktivitas : Aktif, tenang, menangis melengking, Bayi mampu

menghisap yang efektif.

f. Kepala/ Leher :

Fontanel anterior : Lunak, datar

Sutura sagitalis : Tepat

Gambaran wajah : Simetris

Bentuk kepala : Makrocephalus

Mulut : Bersih dan tidak kering

g. Mata

Tidak terdapat sekresi, bersih dan mampu membuka mata.

h. THT

Telinga : Normal dan bersih

Hidung : Bilateral, tidak ada cairan yang keluar

Palatum : Normal

i. Abdomen

Lunak dan cembung, lingkar perut 27 cm

j. Toraks

Simetris, klavikula normal

k. Dada (Paru-paru)

Suara napas sama kanan dan kiri, suara napas vesikuler, bunyi napas

terdengar di semua lapang paru, respirasi spontan.

l. Dada (Jantung)

Tidak terdapat lesi, Suara redup pada intercosta 3-5 dada kiri dan Suara

redup pada intercosta 1-2 dada kanan, Terdengar suara S1 dan S2

tunggal, dan Bunyi normal sinus rytm.

4

m. Ekstremitas

Semua ekstremitas dapat bergerak, ekstremitas atas dan bawah

simetris. Akral teraba hangat dan ekstremitas atas bawah lengkap.

n. Umbilikus

Tali pusat sudah lepas, dan bersih.

o. Genital

Bentuk simetris, dan bersih.

p. Anus

Terdapat anus yang berfungsi normal.

q. Kulit

Kulit berwarna kemerahan, kulit tampak mengelupas dan kering, turgor

kulit kurang elastic, Lemak subkutan teraba tipis.

r. Suhu

Lingkungan : 36 ºC

Kulit : 37,1 ºC

5

B. ANALISA DATA

No. Data Masalah Penyebab

1. DS: -DO:a. Kulit berwarna kemerahan,

b. Kulit tampak mengelupas dan

kering,

c. Turgor kulit kurang elastis.

d. Lemak subkutan teraba tipis.

e. Kepala bayi yang tampak

besar

f. LK lahir : 30 cm

g. LK saat ini: 34 cm

Resiko kerusakan integritas kulit Ketidakmampuan bayi dalam

menggerakkan kepala akibat peningkatan

ukuran kepala

2. DS:Ibu bayi mengatakan khawatir

apakah bayinya ada kelainan

pada kepalanya

DO:a. Ibu bayi tampak bingung

Ansietas Krisis situasional

6

b. Ibu bayi tampak lemes

c. Ibu bayi tampak cemas

dengan kondisi bayinya

3. DS:a. Ibu mengatakan tidak

mengetahui penyakit apa yang diderita anaknya

b. Ibu bayi mengatakan tidak mengetahui pengobatan, perawatan agar bayinya cepat sembuh

c. Ibu bayi mengatakan khawatir dengan kondisi bayinya apakah terjadi kelainan pada kepalanya dan berbahaya atau tidak.

DO: a. Ibu bayi bertanya-tanya

tentang penyakit bayinya kepada perawat

b. Ibu bayi tidak bisa menjawab apa yang ditanyakan perawat tentang penyakit bayinya

Kurang Pengetahuan Kurang terpaparnya informasi

7

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ketidakmampuan

bayi dalam menggerakkan kepala akibat peningkatan ukuran kepala

ditandai dengan : Kulit berwarna kemerahan, kulit tampak

mengelupas dan kering, turgor kulit kurang elastis, lemak subkutan

teraba tipis, kepala bayi tampak besar, LK lahir : 30 cm, LK saat ini :

34 cm.

2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan :

Ibu bayi mengatakan khawatir apakah bayinya ada kelainan pada

kepalanya, Ibu bayi tampak bingung, Ibu bayi tampak lemes, Ibu

bayi tampak cemas dengan kondisi bayinya.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya

informasi ditandai dengan : Ibu mengatakan tidak mengetahui

penyakit apa yang diderita anaknya, Ibu bayi mengatakan tidak

mengetahui pengobatan, perawatan agar bayinya cepat sembuh, Ibu

bayi mengatakan khawatir dengan kondisi bayinya apakah terjadi

kelainan pada kepalanya dan berbahaya atau tidak, Ibu bayi

bertanya-tanya tentang penyakit bayinya kepada perawat, Ibu bayi

tidak bisa menjawab apa yang ditanyakan perawat tentang penyakit

bayinya.

8

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Tanggal 30 Juni 2014 pukul 10.15 WIBRisiko Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ketidakmampuan bayi dalam menggerakkan kepala akibat peningkatan ukuran kepala ditandai dengan :DS: -DO :a. Kulit berwarna

kemerahan,b. Kulit tampak

mengelupas dan kering,

c. Turgor kulit

Tanggal 30 Juni 2014 pukul 10.15 WIB

Setelah diberi Asuhan Keperawatan selama 3x24 jam, Risiko Kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil:a. Kulit bersihb. Kulit tidak

mengelupas dan tidak kering

c. Turgor kulit elastis kembali dalam 2 detik

Tanggal 30 Juni 2014 pukul 10.15 WIB

1. Bina hubungan saling percaya terhadap keluarga

2. Kaji TTV klien3. Kaji kulit kepala setiap 2 jam

dan monitor terhadap area yang tertekan

4. Ubah posisi tiap 2 jam (mika miki)

5. Baringkan kepala pasien pada bantal karet busa atau menggunakan tempat tidur air jika mungkin

Tanggal 30 Juni 2014 pukul 10.15 WIB

1. Klien mampu mengungkapkan masalah yang ada serta memudahkan perawat untuk melakukan intervensi

2. Mengetahui perkembangan klien dan keadaan umum klien.

3. Memantau keadaan integumen kulit secara dini.

4. Meningkatkan sirkulasi kulit.5. Untuk mengurangi tekanan yang

menyebabkan stess mekanik.

9

kurang elastis.d. Lemak

subkutan teraba tipis.

e. Kepala bayi tampak besar

f. LK lahir : 30 cmg. LK saat ini : 34

cm2. Tanggal 30 Juni

2014 Pukul 10.15 WIBAnsietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan : DS: a. Ibu bayi

mengatakan khawatir apakah bayinya ada kelainan pada kepalanya

DO: a. Ibu bayi tampak

bingung

Tanggal 30 Juni 2014 Pukul 10.15 WIB

Setelah diberi Asuhan Keperawatan selama 3x24 ansietas teratasi dengan kriteria hasil:a. Ibu bayi tidak lemas.b. Ibu bayi tidak

tampak terlihat cemas

c. Ibu bayi tidak tampak bingung

d. Rasa khawatir ibu bayi berkurang.

Tanggal 30 Juni 2014 pukul 10.15 WIB

1. Kaji TTV klien2. Kaji tingkat kecemasan pasien

3. Memberi kesempatan keluarga klien untuk mengungkapkan perasaannya:- Mendengarkan keluhan

klien- Melakukan kontak mata

dengan klien- Menunjukkan rasa empati

kepada klien- Memberikan respon- Memberikan penguatan

positif

Tanggal 30 Juni 2014 pukul 10.15 WIB

1. Mengetahui perkembangan klien dan keadaan umum klien.

2. Menentukan derajat kecemasan pasien

3. Klien dapat merasa lega dan perawat dapat mengetahui masalah yang dihadapi oleh klien. Memberikan suasana tenang agar klien tidak terdistraksi dan merasa nyaman dalam mengungkapkan masalahnya.

10

b. Ibu bayi tampak lemes

c. Ibu bayi terlihat cemas dengan kondisi bayinya.

3. Tanggal 30 Juni 2014 Pukul 10.15 WIBKurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi ditandai dengan :DS :

d. Ibu mengatakan tidak mengetahui penyakit apa yang diderita anaknya

e. Ibu bayi mengatakan tidak mengetahui pengobatan, perawatan agar bayinya cepat

Tanggal 30 Juni 2014 Pukul 10.15 WIB

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan ibu bayi dan keluarga mengerti tentang kondisi bayinya dengan kriteria hasil :1. Ibu bayi tahu

tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan bayinya

2. Ibu bayi akan menerima support dengan adekuat

Tanggal 30 Juni 2014 Pukul 10.15 WIB

1. Kaji pengetahuan keluarga pasien tentang penyakit pasien.

2. Tanyakan pada keluarga apakah keluarga sudah mengetahui tentang penyakit klien

3. Diskusikan tentang penyakit bayi dan konsidi bayi saat ini serta pengobatan dan cara perawatan.

4. Jelaskan pentingnya pengobatan

5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk  mencegah komplikasi

Tanggal 30 Juni 2014 Pukul 10.15 WIB

1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien.

2. Mengetahui seberapa jauh keluarga klien paham tentang penyakitnya

3. Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan.

4. Displin pengobatan dapat mempercepat proses penyembuhan.

5. Mencegah keparahan penyakit

11

sembuhf. Ibu bayi

mengatakan khawatir dengan kondisi bayinya apakah terjadi kelainan pada kepalanya dan berbahaya atau tidak.

DO: a. Ibu bayi

bertanya-tanya tentang penyakit bayinya kepada perawat

b. Ibu bayi tidak bisa menjawab apa yang ditanyakan perawat tentang penyakit bayinya

6. Dorong keluarga untuk mengungkapkan kembali penjelasan yang diberikan oleh praktikan

6. Mengetahui tingkat pemahaman keluarga pasien

12