askep kelompok ok

52
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. “C” DENGAN Dx HEMOROID EXTERNA DI RUANG OPERASI RSPAU Dr. S HARDJOLUKITO Disusun Untuk Memenuhi Tugas PKK II mata kuliah KMB I & II Semester IV Prodi D-IV Keperawatan Disusun Oleh : Karunia Indriyati Saputri P07120213025 Nurjanah Ayuk Saputri P07120213029 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

Upload: imsakul-fatimah

Post on 19-Feb-2016

55 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

asuhan keperawatan kamar operasi

TRANSCRIPT

Page 1: Askep Kelompok Ok

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. “C”

DENGAN Dx HEMOROID EXTERNA

DI RUANG OPERASI RSPAU Dr. S HARDJOLUKITO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas PKK II mata kuliah KMB I & II

Semester IV Prodi D-IV Keperawatan

Disusun Oleh :

Karunia Indriyati Saputri P07120213025

Nurjanah Ayuk Saputri P07120213029

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2015

Page 2: Askep Kelompok Ok

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. “C”

DENGAN Dx HEMOROID EXTERNA

DI RUANG OPERASI RSPAU Dr. S HARDJOLUKITO

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Pembimbing Lapangan

Kholis, M.Kes

Pembimbing Pendidikan

Ns. Umi Istianah, M.Kep., Sp.MB

Page 3: Askep Kelompok Ok

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam anal kanal.

Hemoroid sangat umum terjadi pada usia 50-an, 50% individu mengalami

berbagai tipe hemoroid berdasarkan luas vena yang terkena. Hemoroid

juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang

meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya

perubahan hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada

kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan

hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah

melahirkan. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua tipe. Hemoroid

internal yaitu hemoroid yang terjadi diatas stingfer anal sedangkan yang

mun   cul di luar stingfer anal disebut hemoroid eksternal. (Brunner &

Suddarth, 1996)

Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada

sekitar 35% penduduk. Hemoroid bisa mengenai siapa saja, baik laki-laki

maupun wanita. Insiden penyakit ini akan meningkat sejalan dengan usia

dan mencapai puncak pada usia 45-65 tahun. Walaupun keadaan ini tidak

mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak

nyaman. Berdasarkan hal ini kelompok tertarik untuk membahas penyakit

hemoroid.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien pre-post operasi

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien pre-post operasi.

Page 4: Askep Kelompok Ok

b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien pre-post operasi.

c. Menetapkan intervensi keperawatan pada pasien pre-post operasi.

d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien pre-post operasi.

e. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien pre-post operasi.

Page 5: Askep Kelompok Ok

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

1. Hemoroid merupakan pelebaran yang terjadi pada satu atau lebih vena

hemoroidalis (Mansjoer, 2000).

2. Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di

daerah anus yang berasal dari plexus hemoroidalis (Sudoyo Aru, dkk

2009).

3. Penyakit hemoroid sering menyerang usia diatas 50 tahun. Hemoroid

seringkali dihubungkan dengan konstipasi kronis dan kehamilan.

Terkadang dihubungkan dengan diare, sering mengejan, pembesaran

prostat, fibroid uteri, dan tumor rectum. Komplikasi dapat menyebabkan

nyeri hebat, gatal dan perdarahan rectal (Chandrasoma, 2006)

4. Hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang

benar-benar berlebihan untuk penderita yang mengalami keluhan menaun

dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV (Sjamsuhidayat dan Jong,

2000).

Dari beberapa pengertian diatas maka dapat diambil kesimpulan

bahwa hemoroid merupakan pelebaran vena di daerah anus yang berasal

dari vena hemoroidalis

B. Anatomi Fisiologi

Bagian utama usus besar yang terakhir dinamakan rectum dan terbentang

dari colon sigmoid sampai anus, colon sigmoid mulai setinggi krista iliaka

dan berbentuk lekukan huruf S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri

waktu colon sigmoid bersatu dengan rectum. Satu inci dari rectum dinamakan

kanalis ani dan dilindungi oleh sfingter eksternus dan internus. Panjang

rectum dan kanalis ani sekitar 15 cm.

Page 6: Askep Kelompok Ok

gambar 1.1 : usus besar-rectum

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kanan dan belahan kiri

sesuai dengan suplai darah yang diterimanya. Arteri mesentrika superior

memperdarahi belahan bagian kanan yaitu sekum, colon asendens dan dua

pertiga proksimal colon tranversum, dan arteria mesentrika inferior

memperdarahi belahan kiri yaitu sepertiga distal colon transversum, colon

desendens, sigmoid dan bagian proksimal rectum. Suplai darah tambahan

untuk rectum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidalis

inferior dan media yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta

abdominalis.

Page 7: Askep Kelompok Ok

gambar 1.2 : arteri - arteri pada rectum

Alir balik vena dari colon dan rectum superior melalui vena mesentrika

superior dan inferior dan vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem

portal yang mengalirkan darah ke hati. Vena hemoroidalis media dan inferior

mengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi

sistematik. Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior, media

dan inferior, sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran

darah balik ke dalam vena-vena ini.

Page 8: Askep Kelompok Ok

gambar 1.3 : vena-vena pada rectum

Terdapat dua jenis peristaltik propulsif: (1) kontraksi lamban dan tidak

teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menyumbat

beberapa haustra; (2) peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan

segmen colon. Gerakan peristaltik ini menggerakkan massa feces ke depan,

akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua sampai tiga kali

sehari dan dirangsang oleh reflek gastrokolik setelah makan pertama masuk

pada hari itu.

Propulasi feces ke rectum mengakibatkan distensi dinding rectum dan

merangsang reflek defekasi. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna

dan interna. Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, dan

sfingter eksterna berada di bawah kontrol volunter. Reflek defekasi

terintegrasi pada segmen sakralis kedua dan keempat dari medula spinalis.

Serabut-serabut parasimpatis mencapai rectum melalui saraf splangnikus

panggul dan bertanggung jawab atas kontraksi rectum dan relaksasi sfingter

interna. Pada waktu rectum yang mengalami distensi berkontraksi, otot

Page 9: Askep Kelompok Ok

levator ani berelaksasi, sehingga menyebabkan sudut dan anulus anorektal

menghilang. Otot-otot sfingter interna dan eksterna berelaksasi pada waktu

anus tertarik atas melebihi tinggi massa feces. Defekasi dipercepat dengan

adanya peningkatan tekanan intra-abdomen yang terjadi akibat kontraksi

volunter. Otot-otot dada dengan glotis ditutup, dan kontraksi secara terus

menerus dari otot-otot abdomen (manuver atau peregangan valsava). Defekasi

dapat dihambat oleh kontraksi volunter otot-otot sfingter eksterna dan levator

ani. Dinding rectum secara bertahap akan relaks, dan keinginan untuk

berdefekasi menghilang.

C. Klasifikasi

1. Hemoroid internal

Adalah pelebaran plexus hemoroidalis superior. Diatas garis mukokutan

dan ditutupi oleh mukosa diatas sfingter ani. Hemoroid internal

dikelompokkan dalam 4 derajat :

a. Derajat I

Hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa rasa nyeri

sewaktu defekasi. Tidak terdapat prolap dan pada pemeriksaan terlihat

menonjol dalam lumen.

b. Derajat II

Hemoroid menonjol melalui kanal analis pada saat mengejan ringan

tetapi dapat masuk kembali secara spontan.

c. Derajat III

Hemoroid akan menonjol saat mengejan dan harus didorong kembali

sesudah defekasi.

d. Derajat IV

Hemoroid menonjol keluar saat mengejan dan tidak dapat didorong

masuk kembali.

Page 10: Askep Kelompok Ok

2. Hemoroid Eksternal

Adalah hemoroid yang menonjol keluar saat mengejan dan tidak dapat

didorong masuk. Hemoroid eksternal dikelompokkan dalam 2 kategori

yaitu:

a. Akut

Bentuk hemoroid akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada

pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Walaupun disebut

sebagai hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sering sangat

nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan

reseptor nyeri.

b. Kronik

Bentuk hemoroid eksterna kronik adalah satu atau lebih lipatan kulit

anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh

darah.

(Sudoyo Aru, dkk 2009)

D. Etiologi

1. Faktor predisposisi merupakan faktor penyebab yang berasal dari

herediter, anatomi, makanan, psikis dan sanitasi. Sedangkan sebagai

faktor presipitasi adalah faktor mekanis (kelainan sirkulasi parsial dan

peningkatan tekanan intra abdominal). Menurut Tambayong (2000)

faktor predisposisi dapat diakibatkan dari kondisi hemoroid. Hemoroid

berdarah akibat dari hipertensi portal kantong-kantong vena yang

melebar menonjol ke dalam saluran anus dan rectum. Apabila terjadi

trombosis, ulserasi, dan perdarahan maka akan menimbulkan nyeri.

Darah segar sering tampak sewaktu defekasi atau mengejan. Menurut

Smeltzer dan Bare (2002) hemoroid sangat umum terjadi pada usia 50-

an. 50% individu mengalami berbagai tipe hemoroid berdasarkan vena

yang melebar.

Page 11: Askep Kelompok Ok

2. Faktor penyebab terjadinya hemoroid adalah sebagai berikut:

a. Mengejan pada waktu defekasi.

b. Konstipasi menahun tanpa pengobatan.

c. Pola buang air besar yang salah.

d. Peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor.

e. Kehamilan.

f. Usia tua.

g. Diare kronik.

h. Hubungan seks peranal.

i. Kurang minum air.

j. Kurang Olahraga.

E. Patofisiologi

Dalam keadaan normal sirkulasi darah yang melalui vena

hemoroidalis mengalir dengan lancar sedangkan pada keadaan hemoroid

terjadi gangguan aliran darah balik yang melalui vena hemoroidalis.

Gangguan aliran darah ini antara lain dapat disebabkan oleh peningkatan

tekanan intra abdominal. Apabila aliran darah vena balik terus terganggu

maka dapat menimbulkan pembesaran vena (varices) yang dimulai pada

bagian struktur normal di regio anal, dengan pembesaran yang melebihi

katup vena dimana sfingter ani membantu pembatasan pembesaran

tersebut. Hal ini yang menyebabkan pasien merasa nyeri dan feces

berdarah pada hemoroid interna karena varices terjepit oleh sfingter ani.

Peningkatan tekanan intra abdominal menyebabkan peningkatan vena

portal dan vena sistemik dimana tekanan ini disalurkan ke vena anorektal.

Arteriola regio anorektal menyalurkan darah dan peningkatan tekanan

langsung ke pembesaran (varices) vena anorektal. Dengan berulangnya

peningkatan tekanan dari peningkatan tekanan intra abdominal dan aliran

darah dari arteriola, pembesaran vena (varices) akhirnya terpisah dari otot

halus yang mengelilinginya ini menghasilkan prolap pembuluh darah

hemoroidalis. Hemoroid interna terjadi pada bagian dalam sfingter anal,

Page 12: Askep Kelompok Ok

dapat berupa terjepitnya pembuluh darah dan nyeri, hal ini akan

menyebabkan pendarahan dalam feces. Jumlah darah yang hilang sedikit

tetapi apabila dalam waktu yang lama bisa menyebabkan anemia.

Hemoroid eksternaakan ditandai di bagian luar sfingter anal tampak merah

kebiruan, jarang menyebabkan perdarahan dan nyeri kecuali bila vena

ruptur. Jika ada darah beku (trombus) dalam hemoroid eksternal bisa

menimbulkan peradangan dan nyeri hebat.

F. Manifestasi Klinis

1. Tanda

a. Perdarahan

Umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna trauma oleh

feces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak

bercampur dengan feces. Walaupun berasal dari vena, darah yang

keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam, jumlahnya

bervariasi.

b. Nyeri

Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid

interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami

trombosis dan radang.

2. Gejala

a. Anemia dapat terjadi karena perdarahan hemoroid yang berulang.

b. Jika hemoroid bertambah besar dapat terjadi prolap awalnya dapat

tereduksi spontan. Pada tahap lanjut pasien harus memasukkan

sendiri setelah defekasi dan akhirnya sampai pada suatu keadaan

dimana tidak dapat dimasukkan.

c. Keluarnya mucus dan terdapatnya feces pada pakaian dalam

merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolap menetap.

d. Rasa gatal karena iritasi perianal dikenal sehingga pruritis anus

rangsangan mucus.

Page 13: Askep Kelompok Ok

G. Manifestasi Klinis

Dalam keadaan normal sirkulasi darah yang melalui vena

hemoroidalis mengalir dengan lancar sedangkan pada keadaan hemoroid

terjadi gangguan aliran darah balik yang melalui vena hemoroidalis.

Gangguan aliran darah ini antara lain dapat disebabkan oleh peningkatan

tekanan intra abdominal. Apabila aliran darah vena balik terus terganggu

maka dapat menimbulkan pembesaran vena (varices) yang dimulai pada

bagian struktur normal di regio anal, dengan pembesaran yang melebihi katup

vena dimana sfingter ani membantu pembatasan pembesaran tersebut. Hal ini

yang menyebabkan pasien merasa nyeri dan feces berdarah pada hemoroid

interna karena varices terjepit oleh sfingter ani. Peningkatan tekanan intra

abdominal menyebabkan peningkatan vena portal dan vena sistemik dimana

tekanan ini disalurkan ke vena anorektal. Arteriola regio anorektal

menyalurkan darah dan peningkatan tekanan langsung ke pembesaran

(varices) vena anorektal. Dengan berulangnya peningkatan tekanan dari

peningkatan tekanan intra abdominal dan aliran darah dari arteriola,

pembesaran vena (varices) akhirnya terpisah dari otot halus yang

mengelilinginya ini menghasilkan prolap pembuluh darah hemoroidalis.

Hemoroid interna terjadi pada bagian dalam sfingter anal, dapat berupa

terjepitnya pembuluh darah dan nyeri, hal ini akan menyebabkan pendarahan

dalam feces. Jumlah darah yang hilang sedikit tetapi apabila dalam waktu

yang lama bisa menyebabkan anemia. Hemoroid eksternaakan ditandai di

bagian luar sfingter anal tampak merah kebiruan, jarang menyebabkan

perdarahan dan nyeri kecuali bila vena ruptur. Jika ada darah beku (trombus)

dalam hemoroid eksternal bisa menimbulkan peradangan dan nyeri hebat.

H. Asuhan Keperawatan

Pre Operasi

a. Pengkajian

1) Pengkajian yang dilakukan pada pola persepsi kesehatan dan

pemeliharaan kesehatan adalah kebiasaan olahraga pada pasien,

Page 14: Askep Kelompok Ok

kemudian diit rendah serat, selain itu juga perlu dikaji mengenai

kebiasaan klien tentang minum kurang dari 2.000 cc/hari. Hal lain

yang perlu dikaji adalah mengenai riwayat kesehatan klien tentang

penyakit sirorcis hepatis.

2) Pengkajian mengenai pola nutrisi metabolik pada klien adalah

mengenai berat badan klien apakah mengalami obesitas atau tidak.

Selain itu juga perlu dikaji apakah klien mengalami anemia atau

tidak. Pengkajian mengenai diit rendah serat (kurang makan sayur

dan buah) juga penting untuk dikaji. Kebiasaan minum air putih

kurang dari 2.000 cc/hari.

3) Pengkajian pola eliminasi pada klien adalah mengenai kondisi klien

apakah sering mengalami konstipasi atau tidak. Keluhan mengenai

nyeri waktu defekasi, duduk, dan saat berjalan. Keluhan lain

mengenai keluar darah segar dari anus. Tanyakan pula mengenai

jumlah dan warna darah yang keluar. Kebiasaan mengejan hebat

waktu defekasi, konsistensi feces, ada darah/nanah. Prolap varices

pada anus gatal atau tidak.

4) Pengkajian pola aktivitas dan latihan pada klien mengenai kurangnya

aktivitas dan kurangnya olahraga pada klien. Pekerjaan dengan

kondisi banyak duduk atau berdiri, selain itu juga perlu dikaji

mengenai kebiasaan mengangkat barang-barang berat.

5) Pengkajian pola persepsi kognitif yang perlu dikaji adalah keluhan

nyeri atau gatal pada anus.

6) Pengkajian pola tidur dan istirahat adalah apakah klien mengalami

gangguan pola tidur karena nyeri atau tidak.

7) Pengkajian pola reproduksi seksual yang perlu dikaji adalah riwayat

persalinan dan kehamilan.

8) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap serat. Koping yang

digunakan dan alternatif pemecahan masalah.

Page 15: Askep Kelompok Ok

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri b.d. adanya pembengkakan, trombus pembuluh darah pada

anus.

2) Resti perdarahan b.d. penekanan pada vena hemoroidal akibat

konstipasi.

3) Cemas b.d. rencana pembedahan dan rasa malu.

4) Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi tentang operasi.

c. Intervensi Keperawatan

1) Nyeri b.d. adanya pembengkakan, trombus pembuluh darah pada

anus.

Kriteria hasil: nyeri pada anus berkurang dengan skala nyeri 0-1,

wajah pasien tampak rileks.

Rencana tindakan:

a) Kaji skala nyeri

Rasional: Menentukan tingkat nyeri, untuk menentukan tindakan

yang tepat.

b) Anjurkan untuk menarik nafas dalam setiap kali timbul nyeri.

Rasional: Mengurangi rasa nyeri.

c) Berikan posisi yang nyaman sesuai dengan keinginan pasien.

Rasional: Memberikan rasa nyaman.

d) Observasi tanda-tanda vital.

Rasional: Identifikasi dini komplikasi nyeri ditandai dengan

peningkatan tekanan darah.

e) Berikan bantal/alas pantat.

Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri.

f) Anjurkan untuk tidak mengejan yang berlebihan saat defekasi.

Rasional: Mengurangi rasa nyeri dan prolap varices.

g) Berikan rendaman duduk sesuai anjuran duduk.

Rasional: Mengurangi rasa nyeri.

h) Kolaborasi untuk pemberian terapi analgetik.

Page 16: Askep Kelompok Ok

Rasional: Mengurangi rasa nyeri.

i) Resti perdarahan b.d. penekanan pada vena hemoroidal akibat

konstipasi.

Kriteria Hasil: Tidak terjadi perdarahan yang ditandai dengan:

tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak timbul perdarahan

pada feces dalam waktu 1-2 hari.

2) Resti perdarahan b.d. penekanan pada vena hemoroidal akibat

konstipasi.

Rencana tindakan:

a) Kaji tanda-tanda vital (TD, N, S, RR) setiap 4 jam.

Rasional: Indikator dini terhadap resiko perdarahan hebat ditandai

dengan tidak adanya peningkatan TD dan Nadi.

b) Monitor tanda-tanda hipovolemia.

Rasional: Deteksi dini untuk tindakan segera.

c) Periksa daerah rectal setiap 2 jam/setelah BAB.

Rasional: Deteksi dini perdarahan untuk pertolongan segera.

d) Beri air minum 2-3 liter/hari.

Rasional: Hidrasi yang adekuat membuat konsistensi feces

lembek.

e) Berikan banyak makan sayur dan buah.

Rasional: Meningkatkan masa feces sehingga lebih mudah

dikeluarkan.

f) Anjurkan untuk segera berespon bila ada rangsangan BAB.

Rasional: Untuk mencegah rangsangan hilang dan akan terjadi

konstipasi.

g) Kolaborasi untuk pemberian laxantia dan analgetik.

Rasional: Pelunak feces dan mengurangi nyeri saat BAB.

3) Cemas b.d. rencana pembedahan

Kriteria Hasil: pasien mengatakan kecemasan berkurang, pasien

berpartisipasi aktif dalam perawatan.

Rencana tindakan:

Page 17: Askep Kelompok Ok

a) Kaji tingkat kecemasan.

Rasional: Menentukan tingkat kecemasan untuk menentukan

tindakan yang tepat.

b) Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang pembedahan.

Rasional: Menentukan informasi yang akan diberikan.

c) Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaannya.

Rasional: Mengurangi kecemasan.

d) Dampingi dan dengarkan pasien.

Rasional: Meningkatkan rasa percaya dan rasa aman sehingga

mengurangi cemas.

e) Libatkan keluarga atau pasien lain yang menderita penyakit yang

sama untuk memberikan dukungan.

Rasional: Sebagai support sistem dan mengurangi rasa malu.

f) Anjurkan pasien untuk mengungkapkan kecemasannya.

Rasional: Untuk mengurangi cemas.

g) Kolaborasi dengan dokter untuk penjelasan prosedur operasi.

Rasional: Pengetahuan yang cukup tentang prosedur operasi akan

mengurangi cemas.

h) Kolaborasi untuk terapi anti cemas (bila perlu).

Rasional: Mengurangi cemas.

4) Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi tentang operasi.

Kriteria Hasil: pasien mengatakan ketidaktahuan mengenai tindakan

operasi berkurang.

Rencana tindakan:

a) Kaji tingkat pengetahuan

Rasional: Mengetahui tingkat pengetahuan tentang penyakit

b) Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit

Rasional: Meningkatkan pengetahuan

c) Diskusikan program latihan yang sesuai ketentuan

Rasional: menentukan program latihan yang sesuai

Page 18: Askep Kelompok Ok

d) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan

perubahan hidup yang perlu

Rasional: Perubahan yang harus diprioritaskan secara realistik

untuk menghindari rasa tidak menentu dan berdaya.

Post Operasi

a. Pengkajian

1) Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan adalah

pengkajian mengenai keadaan lingkungan yang tenang (nyaman),

pengkajian mengenai pengetahuan tentang perawatan pre operasi.

Selain itu juga penting dilakukan pengkajian mengenai harapan klien

setelah operasi.

2) Pengkajian pola nutrisi metabolik setelah operasi adalah mengenai

kepatuhan klien dalam menjalani diit setelah operasi.

3) Pengkajian pola eliminasi setelah operasi adalah ada tidaknya

perdarahan. Pengkajian mengenai pola BAB dan buang air kecil.

Pemantauan klien saat mengejan setelah operasi, juga kebersihan

setelah BAB dan buang air kecil.

4) Pengkajian pola aktivitas dan latihan yang penting adalah mengenai

aktivitas klien yang dapat menimbulkan nyeri, pengkajian keadaan

kelemahan yang dialami klien.

5) Pengkajian pola tidur dan istirahat adalah mengenai gangguan tidur

yang dialami klien akibat nyeri.

6) Pengkajian pola persepsi kognitif adalah mengenai tindakan yang

dilakukan klien bila timbul nyeri.

7) Pengkajian pola persepsi dan konsep diri klien adalah kecemasan yang

dialami klien setelah operasi.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri b.d. adanya luka operasi

2) Gangguan mobilitas fisik b.d. menurunnya kekuatan/ketahanan

konstruktur nyeri.

3) Resiko tinggi perdarahan b.d. hemoroidectomi

Page 19: Askep Kelompok Ok

4) Defisit perawatan diri b.d. kelemahan, nyeri.

5) Resiko tinggi infeksi b.d. adanya luka operasi di daerah anorektal.

6) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. resiko tinggi perdarahan.

c. Intervensi Keperawatan

1) Nyeri b.d. adanya luka operasi.

Kriteria Hasil: klien mengatakan nyeri pada luka operasi berkurang

dengan skala nyeri 0-1, wajah pasien tampak rileks.

Rencana tindakan:

a) Kaji skala nyeri

Rasional: Menentukan tingkat nyeri, untuk menentukan tindakan yang

tepat.

b) Anjurkan teknik nafas dalam dan pengalihan perhatian.

Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri.

c) Berikan posisi supine.

Rasional: Mengurangi regangan pada daerah anorectal.

d) Observasi tanda-tanda vital

Rasional: Identifikasi dini komplikasi nyeri.

e) Berikan bantalan flotasi di bawah bokong saat duduk.

Rasional: Menghindari penekanan pada daerah operasi.

f) Kolaborasi untuk rendaman duduk setelah tampon diangkat.

Rasional: Kehangatan meningkatkan sirkulasi dan membantu

menghilangkan ketidaknyamanan.

g) Kolaborasi pelunak feces dan laksatif. Beri masukan oral setiap hari

sedikitnya 2-3 liter cairan, makanan berserat

Rasional: Feces yang keras menekan insisi operasi.

h) Kolaborasi untuk pemberian terapi analgetik

Rasional: Mengurangi nyeri.

2) Gangguan mobilitas fisik b.d. menurunnya kekuatan/ketahanan

konstruktur nyeri.

Kriteria hasil: klien mampu melakukan pergerakan secara bertahap.

Rencana tindakan:

Page 20: Askep Kelompok Ok

a) Tentukan kemampuan fungsional (skala 0-4) dan alasan

ketidakseimbangan.

Rasional: mengidentifikasi kebutuhan atau tingkat intervensi yang

dibutuhkan.

b) Catat respon emosional/ tingkah laku untuk mengubah kemampuan

Rasional: perubahan fisik dan kehilangan kemandirian seringkali

menciptakan perasaan marah, frustasi dan depresi yang dapat

dimanifestasikan sebagai keengganan untuk ikut serta dalam aktivitas.

c) Berikan motivasi dan latihan pada klien dalam memenuhi kebutuhan

ADL sesuai dengan kebutuhan.

Rasional: motivasi dapat meningkatkan perasaan klien untuk berusaha

memenuhi kebutuhan ADL.

d) Anjurkan keluarga untuk membantu melatih dan beri motivasi.

Rasional: keluarga berperan penting dalam membantu melatih dan

memberi motivasi klien.

3) Resiko tinggi perdarahan b.d. hemoroidectomi.

Kriteria Hasil: Tidak terjadi perdarahan setelah perawatan 48 jam, balutan

luka operasi tidak basah, tanda-tanda vital dalam batas normal.

Rencana tindakan:

a) Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam selama 24 jam pertama.

Rasional: Indikator dini perubahan volume darah.

b) Monitor tanda-tanda hipovolemik.

Rasional: Deteksi dini untuk tindakan segera.

c) Periksa daerah rectal atau balutan setiap dua jam selama 24 jam

pertama.

Rasional: Deteksi dini perdarahan untuk pertolongan segera.

d) Berikan kompres dingin.

Rasional: Vasokonstriksi pembuluh darah.

e) Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb dan Ht.

Rasional: Indikator lain perubahan volume darah.

f) Kolaborasi untuk pemberian terapi astrigen.

Page 21: Askep Kelompok Ok

Rasional: Untuk menciutkan pembuluh darah.

4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, nyeri.

Kriteria hasil: aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri.

Rencana tindakan :

a) Kaji tingkat kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan

kegiatan sehari – hari.

Rasional: Membantu dalam merencanakan pemenuhan kebutuhan

secara individual.

b) Beri bantuan dalam pemenuhan kebutuhan ADL klien sesuai

kebutuhan.

Rasional :Untuk memandirikan pasien.

c) Libatkan keluarga dalam perawatan diri pasien.

Rasional: Supaya klien merasa diperhatikan oleh keluarganya.

5) Resiko tinggi infeksi b.d. adanya luka operasi di daerah anorektal.

Kriteria Hasil: luka sembuh dengan baik, tanda-tanda vital dalam batas

normal.

Rencana tindakan:

a) Observasi tanda-tanda vital.

Rasional: Peningkatan nilai tanda-tanda vital merupakan indikator dini

proses infeksi.

b) Berikan rendaman duduk setiap kali setelah BAB selama 1-2 minggu.

Rasional: Mematikan kuman penyebab infeksi.

c) Kaji daerah operasi terhadap pembengkakan dan pengeluaran pus.

Rasional: Merupakan tanda-tanda infeksi.

d) Kolaborasi untuk pemberian terapi antibiotika.

Rasional: Membunuh bakteri yang menyebabkan infeksi.

6) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. resiko tinggi perdarahan.

Kriteria hasil: pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan, TTV

dalam batas normal.

Rencana tindakan:

Page 22: Askep Kelompok Ok

a) Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran, tinjau ulang catatan intra

operasi.

Rasional: dokumentasi yang akurat akan membantu dalam

mengidentifikasi pengeluaran cairan/keutuhan pengantian dan pilihan-

pilihan mempengaruhi intervensi.

b) Kaji pengeluaran urinarius terutama untuk tipe prosedur operasi yang

dilakukan.

Rasional: mungkin akan terjadi penurunan (penghilangan setelah

prosedur pada sistem genitourinarius dan atau struktur yang

berdekatan.

c) Pantau tanda-tanda vital pasien.

Rasional: hipertensi, takikardi, penurunan pernafasan mengidentifikasi

kekurangan cairan.

d) Periksa pembalut, alat drain pada interval reguler. Kaji luka untuk

terjadinya pembengkakan.Rasional: perdarahan yang berlebihan dapat

mengacu pada hipovolemia/hemoragi. Pembengkakan lokal mungkin

mengindikasikan formasi hematoma/perdarahan.

Page 23: Askep Kelompok Ok

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari/Tanggal : Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.00 WIB

Tempat : Ruang Persiapan, Ruang OK

Oleh : Karunia Indriyati Saputri dan Nurjanah Ayuk Saputri

Metode : Wawancara, Observasi dan Studi dokumen

Sumber Data : Klien, Keluarga Klien dan Dokumen

1. Identitas

a. Klien

1) Nama : Nn. C

2) Umur : 17 tahun

3) Jenis Kelamin : Perempuan

4) Alamat : Gedang Sari, Wonosari, Gunung Kidul

5) Status Perkawinan : Belum Kawin

6) Agama : Islam

7) Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia

8) Pendidikan : SMK

9) Pekerjaan : Pelajar

10) Diagnosa : HE

11) No. RM : 103381

b. Keluarga/Penanggungjawab

1) Nama : Ny. “A”

2) Umur : 38 tahun

3) Alamat : Gedang Sari, Wonosari, Gunung Kidul

4) Hub dengan klien : Ibu

Page 24: Askep Kelompok Ok

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Klien

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan utama :

Klien mengeluh buang air besar bercampur darah dan nyeri

pada saat mengejan.

Klien masuk rumah sakit tanggal 30 Mei 2015 melalui poli

kemudian dirawat di bangsal Camar untuk operasi tanggal 1

Juni 2015

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan saat BAB sakit sejak 2 tahun yang lalu.

Keluarga mengatakan bahwa klien sudah diperiksakan dan

dianjurkan untuk operasi tetapi klien tidak mau. Sebelumnya

klien belum pernah menjalani operasi di rumah sakit.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan belum pernah ada yang menderita penyakit

seperti ini sebelumnya. Klien mengatakan bahwa keluarga

tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

3) Pengkajian Pre Operasi

Hari/Tanggal : Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.00 WIB

a. Pengkajian psikososial

Klien menyatakan sedikit takut akan operasi yang akan dijalani.

b. Pengkajian Fisik

- Tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Page 25: Askep Kelompok Ok

Suhu : 36,2 °C

BB : 43 kg

TB : 160 cm

- Sistem integumentum

Pucat -

Sianosis -

Penyakit kulit di area badan -

- Sistem Kardiovaskuler

Gangguan pada sistem cardio -

Menderita penyakit jantung -

Kebiasaan minum obat jantung sebelum

operasi

-

Kebiasaan merokok, minum alcohol -

Oedema -

Irama dan frekuensi jantung Reguler HR 76 x/menit

-  Sistem pernafasan

Pasien bernafas teratur

Bunyi nafas tambahan -

-  Sistem gastrointestinal

Pasien diare -

- Sistem saraf

Kesadaran Composmentis

- Validasi persiapan fisik pasien

Page 26: Askep Kelompok Ok

pasien puasa

Lavement -

Klisma -

Perhiasan dilepas

Make up -

Scheren / cukur bulu pubis

Pakaian pasien / perlengkapan

operasi

Obat pre medikasi

Pasien alergi terhadap obat. -

Pemeriksaan cephalo kaudal

1) Kepala

Bentuk kepala mesochepal, pertumbuhan rambut merata, rambut

hitam panjang.

2) Mata

Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, conjungtiva normal

(merah muda).

3) Telinga

Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, fungsi

pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

4) Hidung

Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.

5) Leher

Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada

keluhan gerak leher.

6) Dada

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, warna kulit

coklat merata

Palpasi : Ekspansi dada seimbang, tidak ada nyeri tekan

Page 27: Askep Kelompok Ok

Perkusi : Resonan

Auskultasi : Vesikuler

7) Abdomen

Inspeksi : warna kulit coklat merata.

Auskultasi : peristaltik usus 15 x/mnt

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

8) Ekstremitas Atas

Ekstremitas atas lengkap, tidak ada keluhan gerak, tidak ada lesi

dan capillary reffil kembali kurang dari 2 detik.

9) Ekstremitas bawah

Ekstremitas bawah lengkap, tidak ada keluhan gerak, tidak ada lesi

dan capillary reffil kembali kurang dari 2 detik.

4) Pengkajian Post Operasi

Hari/Tanggal : Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.50 WIB

Status Respirasi

Jalan nafas bersih

Dapat nafas dalam

Jenis pernafasan Pernafasan dada

Bunyi nafas Vesikuler, tidak ada bunyi nafas

tambahan

Status sirkulatori

Nadi 69

Tekanan darah 100/71

Suhu 36,8°C

Warna kulit Kecoklatan

Page 28: Askep Kelompok Ok

Kenyamanan

Terdapat nyeri -

Mual -

Muntah -

Keselamatan

Diperlukan penghalang samping tempat

tidur

Kabel panggil yang mudah dijangkau -

Alat pemantau dipasang dan dapat

berfungsi

Perawatan

Cairan infus, kecepatan, jumlah cairan,

kelancaran cairan.

Infuse RL 10 tetes/menit.

Nyeri

Waktu -

Tempat. -

Frekuensi -

Kualitas -

Faktor yang memperberat /

memperingan

-

Page 29: Askep Kelompok Ok

ANALISIS DATA

Pra operasi

Hari/Tanggal : Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.00 WIB

Data Masalah Penyebab

DS:

1. Klien mengatakan sedikit takut akan

operasi yang akan dijalani

2. Klien mengatakan baru kali ini menjalani

operasi

DO:

1. klien terlihat cemas

Ansietas Belum pernah

menjalani

operasi

DS:

1. Klien mengatakan nyeri saat BAB, dan

saat BAB keluar darah.

2. Klien mengatakan nyerinya hilang timbul.

DO:

1. Klien terlihat meringis menahan nyeri .

2. P : nyeri muncul saat BAB

Q : seperti tertusuk-tusuk

R : di sekitar anus

S : Skala nyeri 2

T : nyeri hilang timbul

Nyeri (akut) Cedera biologis

Page 30: Askep Kelompok Ok

Post Operasi

Tanggal : 1 Juni 2015

Jam : 13.50 WIB

Data Masalah Etiologi

DS : -

DO : terdapat luka insisi pada kelenjar hemorhoid

Risiko infeksi Efek samping

pembedahan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pra Operasi

1. Ansietas berhubungan dengan takut akan operasi yang akan dijalani

ditandai dengan :

DS:

Klien mengatakan sedikit takut akan operasi yang akan dijalani

Klien mengatakan baru kali ini menjalani operasi

DO:

Klien terlihat cemas dan tegang

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologi

ditandai dengan :

DS:

Klien mengatakan nyeri saat BAB, dan saat BAB keluar darah.

Klien mengatakan nyerinya hilang timbul.

DO:

Klien terlihat meringis menahan nyeri .

P : nyeri muncul saat BAB

Q : seperti tertusuk-tusuk

R : di sekitar anus

S : Skala nyeri 2

T : nyeri hilang timbul

Page 31: Askep Kelompok Ok

Post Operasi

1. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan.

Ditandai dengan

DS : -

DO :

- terdapat luka insisi pada kelenjar hemorhoid

C. Perencanaan

Pra Operasi

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN PERENCANAAN

INTERVENSI RASIONAL

1 Ansietas berhubungan

dengan takut akan

operasi yang akan

dijalani

ditandai dengan :

DS :

KKlien mengatakan

nyeri saat BAB, dan

saat BAB keluar

darah.

Klien mengatakan

nyerinya hilang

timbul.

DO :

Klien terlihat

cemas dan tegang

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.00 WIB

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x10 menit,

diharapkan klien

mampu mengontrol

perasaan ansietas

dengan kriteria :

Klien

menyatakan siap

menghadapi

operasi.

Klien tampak

rileks

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.00 WIB

1. Diskusikan dengan

klien mengenai

prosedur

pembedahan

2. Berikan penjelasan

mengenai tujuan

dan manfaat

dilakukan

pembedahan

3. Beri kesempatan

klien untuk

mengajukan

pertanyaan atau

menyatakan

masalah yang

dihadapi

4. Anjurkan kepada

klien untuk berdoa

1. Mengetahui tingkat

pemahaman klien

2. Meningkatkan

pengetahuan klien

3. Membuat perasaan

terbuka dan bekerja

sama, serta membantu

mengidentifi-

kasi masalah

4. Berdoa dapat membuat

perasaan tenang.

Page 32: Askep Kelompok Ok

2 Nyeri (akut)

berhubungan dengan

agen cedera biologi

ditandai dengan :

DS:

KKlien

mengatakan nyeri

saat BAB, dan saat

BAB keluar darah.

KKlien

mengatakan

nyerinya hilang

timbul.

DO:

Klien terlihat

meringis menahan

nyeri .

P : nyeri muncul

saat BAB

Q : seperti

tertusuk-tusuk

R : di sekitar anus

S : Skala nyeri 2

T : nyeri hilang

timbul

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.00 WIB

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x10 menit

Diharapkan nyeri

yang dirasakan klien

berkurang dengan

kriteria :

⁻ Klien

mengungkapkan

nyeri berkurang

⁻ Nyeri hilang

⁻ Wajah tampak

rileks

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.00 WIB

1. Kaji skala nyeri

2. Anjurkan klien

melakukan nafas

dalam saat nyeri

muncul

3. Anjurkan kepada

klien untuk

mempertahankan

posisi nyaman

1. Mengetahui derajat nyeri

2. Mengurangi nyeri

3. Mengurangi posisi nyeri

Post Operasi

Page 33: Askep Kelompok Ok

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN PERENCANAAN

INTERVENSI RASIONAL

1 Resiko infeksi berhubungan

dengan tindakan pembedahan

ditandai dengan :

DS : -

DO :

Terdapat luka insisi

pada kelenjar

hemorhoid.

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.50 WIB

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x10 menit

diharapkan klien tidak

mengalami infeksi

dengan kriteria :

- Balutan bersih, tidak

terdapat pendarahan

- Tidak terdapat

tanda-tanda infeksi

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.50 WIB

1. Awasi tanda-

tanda vital,

perhatikan

adanya demam

atau menggigil

2. Observasi insisi

luka

3. Kolaborasi

berikan

antibiotik yang

sesuai

4. Anjurkan pada

klien dan

keluarga untuk

tetap menjaga

kebersihan luka

post operasi

1. Mengetahui

segera tanda-tanda

infeksi

2. Memberikan

deteksi dini jika

terjadi infeksi

3. Menurunkan

jumlah bakteri

penyebab infeksi

4. Menurunkan

risiko terjadinya

pertumbuhan dan

penyebaran

bakteri

D. Evaluasi

Pre Operasi

No Diagnosa

keperawatan

Implementasi Evaluasi

1 Ansietas

berhubungan

dengan takut

akan operasi

yang akan

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.00 WIB

1. Mendiskusikan dengan klien

mengenai prosedur pembedahan

2. Memberikan penjelasan mengenai

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.10 WIB

S:

Klien mengatakan bahwa dia lebih

mantap untuk menjalani operasi

Page 34: Askep Kelompok Ok

dijalani tujuan dan manfaat dilakukan

pembedahan

3. Memberi kesempatan klien untuk

mengajukan pertanyaan atau

menyatakan masalah yang

Dihadapi

4. Menganjurkan kepada klien untuk

berdoa

Karunia

supaya penyakit yang dideritanya bisa

cepat sembuh.

O :

Klien tampak rileks

A :

Ansietas teratasi, tujuan tercapai

P :

Hentikan intervensi

Karunia

2 Nyeri (akut)

berhubungan

dengan agen

cedera biologi

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.00 WIB

1. Mengkaji skala nyeri

2. Melatih klien nafas dalam

3. Menganjurkan klien melakukan

nafas dalam saat nyeri muncul

4. Menganjurkan klien untuk tetap

mempertahankan posisi nyaman

Karunia

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.10 WIB

S :

Klien mengatakan nyeri berkurang

setelah melakukan nafas dalam

O :

Klien terlihat lebih rileks

A :

Nyeri akut teratasi, tujuan tercapai

P:

Hentikan intervensi

Karunia

Post Operasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Page 35: Askep Kelompok Ok

1 Resiko infeksi

berhubungan

dengan

tindakan

pembedahan

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 13.50 WIB

1. Mengawasi tanda-tanda vital

2. Mengobservasi insisi post

operasi

3. Menganjurkan kepada klien

dan keluarga untuk menjaga

kebersihan luka post operasi

Ayuk

Senin, 1 Juni 2015

Jam : 14.00 WIB

S :-

O :

Balutan insisi bersih

Vital sign

Tekanan Darah : 100/71 mmHg

Respirasi : 20 x/menit

Nadi : 69 x/menit

Suhu : 36,8°C

Kesadaran : Compos mentis

A : Resiko infeksi dapat dicegah, tujuan

tercapai

P : Hentikan intervensi

Ayuk

BAB IV

PENUTUP

Page 36: Askep Kelompok Ok

Kesimpulan

Dari hasil pengkajian yang dilakukan kelompok terhadap keluarga klien dan Nn.

C dengan diagnosis medis Hemoroid Externa, didapatkan dua diagnosa

keperawatan pre operasi dan satu diagnosa keperawatan post operasi sebagai

berikut :

Pre Operasi

1. Ansietas berhubungan dengan takut akan operasi yang akan dijalani

Dari diagnosa tersebut perencanaan sudah dilakukan dan mendapatkan hasil

dari evaluasi dengan tujuan tercapai, yaitu:

a. Klien menyatakan siap menghadapi operasi.

b. Klien tampak rileks

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologi

Dari diagnosa tersebut perencanaan sudah dilakukan dan mendapatkan hasil

dari evaluasi dengan tujuan tercapai, yaitu:

a. Klien mengungkapkan nyeri berkurang

b. Nyeri hilang

c. Wajah tampak rileks

Post Operasi

1. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan

Dari diagnosa tersebut perencanaan sudah dilakukan dan mendapatkan

hasil dari evaluasi dengan tujuan tercapai, yaitu:

a. Balutan bersih, tidak terdapat pendarahan

b. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Page 37: Askep Kelompok Ok

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC.

Chandrasoma, T. 2006. Ringkasan patologi anatomi. Edisi2. Jakarta: EGC.

Jong, W. D. Syamsuhidayat, R. 2000. Buku ajar ilmu bedah, Editor: R. Syamsuhidajat, W. D. Jong, Edisi revisi. Jakarta:EGC.

Mansjoer, A. 2000. Kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Media Aeskulapius.

Sudoyo Aru dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, 2, 3, edisi keempat. Jakarta : Internal Publishing