askep kelompok cempaka

BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN

Tanggal : 5 Oktober 2015

Jam : 14.00 WIB

1. Identitas klien

Nama :Tn. A.K

Umur :44 tahun

Jenis kelamin :Laki-laki

Pendidikan :SMA

Pekerjaan :Swasta

Alamat :Purbalingga

Tgl. masuk RS: 2 Oktober 2015

No RM :96866

Dx. Medis :Tumor Cerebri

2. Riwayat kesehatan

Keluhan utama:

Pasien mengatakan tidak bisa melihat objek dengan jelas

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD rumah sakit Margono Soekarjo pada tanggal 2 Oktober 2015

dengan keluhan nyeri kepala dan tidak bisa melihat. Pasien mengatakan sudah kurang

lebih 3 tahun sering mengalami nyeri kepala. Pada bulan April 2015 sudah dilakukan

CT Scan dengan hasil tumor serebri tetapi pasien menolak untuk dioperasi. Pasien

mengatakan dalam satu bulan terakhir nyeri kepala semakin bertambah. Pasien dan

keluarga mengatakan penglihatan mulai berkurang dari bulan Juli 2015 namun pasien

tidak segera memeriksakannya ke tenaga kesehatan. Saat dikaji, pasien hanya

mengeluh tidak dapat melihat dengan jelas lingkungan di sekitar pasien. Pasien

mengatakan sudah tidak merasakan nyeri kepalanya lagi.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit pada usia 17 tahun

karena pos KLL dengan gegar otak.

Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.

Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan lainnya seperti

DM dan hipertensi.

Keterangan:

: Perempuan : Keturunan

: Laki-Laki : Pasien

- - - : Serumah : Meninggal

: Menikah : Meninggal

3. Pola Kesehatan Fungsional :

a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan

Pasien mengatakan pernah dirawat sebelumnya karena KLL pada usia 17 tahun

dengan kondisi koma selama satu minggu. pasien mengatakan dirinya tidak suka

berobat ketika terjadi masalah kesehatan, karena pasien mengaggap sakit yang

dialaminya dapat sembuh sendiri. pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan yang

wajib diminum. Pasien juga seorang perokok berat sebelum pasien didiagnosa

terkena tumor. Isteri pasien mengatakan dalam sehari bisa menghabiskan sampai

dengan 3 bungkus rokok. Isteri pasien juga mengatakan kebiasaan merokok

tersebut dimulai semenjak usia remaja.

b. Pola nutrisi-metabolik

Sebelum sakit: pasien mengatakan biasanya makan 2-3 kali sehari dengan

nasi,sayur dan lauk-pauk. Pasien hobi makan sate kambing, gulai dan olahan

daging lainnya. Pasien jarang minum air putih, minum hanya saat haus saja,

konsumsi kopi dan teh jarang.

Saat sakit: pasien mengatakan selama di rumah sakit nafsu makan baik, pasien

selalu menghabiskan makanan ataupun snack yang diberikan oleh rumah sakit.

Pola minum pasien selama sakit, pasien lebih banyak minum air putih 6-8 gelas

per hari.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit: pasien mengatakan sebelum sakit dirinya BAK dan BAB dengan

lancar. Pasien biasa BAK 4-5 kali sehari dan BAB 1 kali setiap pagi.

Saat sakit: pasien mengatakan belum BAB sejak dirawat di Rumah Sakit sejak 4

hari yang lalu, karena takut jatuh sehingga pasien mencoba menahan untuk tidak

BAB. Pasien BAK lancar menggunakan pispot dengan frekuensi 2-3 kali, bau dan

warna khas.

d. Pola aktivitas latihan

Sebelum sakit: pasien dapat melakukan kegitan ataupun aktivitasnya sehari-hari

dengan mandiri

Saat sakit: Pasien mengaku bahwa saat ini ia tidak bisa beraktivitas seperti

biasanya karena ia menjadi tergantung dengan bantuan orang lain.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang lain; 3= dibantu

orang lain dan alat; 4= tergantung total

e. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit: pasien mengatakan suka begadang dan tidur malam hanya 2-3 jam

Saat sakit: pasien mengatakan bisa tidur. Pasien biasanya mulai tidur dari jam 12

malam dan bangun jam 5 pagi.

f. Pola persepsi kognitif

Pendengaran: Pasien mengatakan tidak terjadi masalah pada pendengarannya.

Ketika diberikan pertanyaan pasien dapat menjawab jawaban sesuai dengan

pertanyaan yang diajukan untuk pasien.

Penglihatan: Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan. Pasien

mengatakan jika melihat sesuatu terlihat kabur. Masalah penglihatan yang dialami

pasien mulai dirasakan sejak bulan Juli tahun 2015. Ketika dilakukan pemeriksaan

didapatkan hasil bahwa mata kanan pasien lebih berfungsi dengan baik daripada

mata kiri.

Penciuman: Pasien mengatakan mengalami gangguan penciuman semenjak 5

bulan yang lalu. Ketika diberikan rangsangan bau minyak kayu putih, pasien

mengatakan tidak bisa mencium bau minyak kayu putih tersebut.

Pengecap: Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada indera pengecapannya.

Pasien masih bisa merasakan rasa asin, manis, asam dan pahit ketika memakan

atau meminum sesuatu.

Peraba: pasien mengatakan tidak ada masalah dengan indera perabanya. Pasien

masih bisa merasakan ketika diberikan ranngsangan pada salah satu bagian

tubuhnya.

g. Pola persepsi diri-konsep diri

Pasien bekerja sebagai seorang pegawai PNPM. Pasien mengatakan semenjak

sakit sementara berhenti bekerja terlebih dahulu karenan kondisi fisik yang tidak

memungkinkan.

h. Pola peran hubungan

Pasien merupakan seorang kepala keluarga yang bekerja di PNPM. Pasien

mengatakan mendapatkan dukungan penuh dari keluarga untuk kesembuhan

pasien. Bagi pasien keluarga adalah hal yang terpenting dalam hidupnya. Pasien

mengatakan hubungan pasien dengan istrinya baik. Pasien mengatakan sudah

tidak mempunyai ibu dan ayah kandung dari kecil sehingga pasien diasuh oleh

keluarga pasien yang dianggap sebagai ibu dan ayah angkatnya. Sekarang ayah

dan ibu angkat pasien sudah meninggal sehingga saat ini pasien mengganggap

istrinya adalah orang yang paling dekat dan memperhatikan dirinya.

i. Pola seksualitas reproduksi

Pasien mengatakan dirinya tidak memiliki masalah seksual sebelum sakit, dia

memiliki seorang anak yang masih duduk di bangku SMP. Namun saat

penglihatannya menurun pasien dan isteri pasien mengatakan sudah tidak

melakukan hubungan suami-isteri lagi.

j. Pola koping-toleransi stres

Pasien mengatakan dirinya merasa takut dan cemas dengan penyakit yang

dideritanya. Terkadang pasien merasa takut akan kematian dan merasa takut

isterinya akan meninggalkannya karena kondisinya saat ini. Saat mengalami stress

biasanya pasien hanya bercerita kepada isterinya. Isteri pasien juga mengatakan

selalu memberikan motivasi dan semangat ketika suaminya menceritakan

ketakutannya. Saat sudah diberikan motivasi pasien mengatakan merasa percaya

bahwa pasien akan sembuh dari sakitnya.

k. Pola nilai kepercayaan

Sebelum sakit: Pasien beragama islam. Sebelum sakit, pasien mengatakan kurang

taat melakukan ibadah. Pasien melaksanakan ibadah hanya ketika ingin

melaksanakannya saja tetapi pasien tidak pernah lupa bahwa semua kehidupan itu

milik Allah SWT.

Saat sakit: Pasien mengatakan saat mulai sakit, hati pasien belum tergerak untuk

melaksanakan ibadah namun saat di rawat di Rumah Sakit sedikit-sedikit sudah

melaksanakan ibadah sholat kembali dengan melaksanakan tayamun. Isteri pasien

mengatakan bahwa pasien juga membaca ayat-ayat Al-Qur’an bersama-sama

dengan Isterinya.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum: baik, kesadaran compos mentis, E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15

b. Tanda Vital: 150/120 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 36,7o C

c. TB/BB:165 cm/59 kg

d. Kepala

Bentuk : mesochepal

Rambut : berwarna hitam dan sedikit kotor, kulit kepala kotor.

Wajah : oval, tidak terdapat luka

Mata : simetris, tidak ada lesi, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, reflek pupil terhadap cahaya tidak ada, visus 6/takterhingga, lapang

pandang mata kanan lebih baik dari mata kiri.

Hidung : tidak ada nafas cuping hidung, tidak terdapat polip, tidak bisa

membaui segala bentuk bau bauan, simetris.

Mulut : tidak terdapat sariawan, mukosa lembab

Telinga : telinga terlihat kotor, terpasang kapas dilubang telinga.

Leher : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tirod

e. Dada

1) Paru-paru

Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada,

tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan kanan, tidak

ada penurunan maupun peningkatan getaran.

Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6

Auskultasi : terdengar vesikuler, tidak terdengar wheezing, ronki, dan

krekels.

2) Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan

Palpasi : tidak teraba nyeri

Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri sampai dengan

ICS 5 kiri.

Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3 atau bunyi

gallop.

e. Abdomen

Inspeksi : Umbilikus simetris, tidak terdapat luka

Auskultasi : Bising usus 10x/menit

Perkusi : Terdengar timpani, terdengar pekak dari ICS 6 ke arah

umbilikus

Palpasi : Perut supel, tidak terdapat nyeri tekan

f. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas : terpasang infus pada ekstermitas kanan, tidak dapat

bergerak bebas.

2) Ekstremitas bawah : tidak ada oedem, tidak ada varises, dapat bergerak bebas.

3) Kekuatan otot :

Tangan kanan Tangan kiri

(5) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(5) (5)

Keterangan :

0 = tidak ada kontraksi

1 = hanya kontraksi

2 = hanya bergeser

3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi

4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban

5 = mampu melawan beban

g. Genetalia

Pasien berjenis kelamin laki-laki,tidak terpasang kateter

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 5 Mei 2015:

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

PT

APTT

Kimia klinik

SGOT

SGPT

Darah lengkap

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Eritrosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

Hitung jenis

Basofil

Eosinofil

Batang

10,1

35,8

4,99

1,70

15,9

8220

42

5,6

327.000

79,6

29,2

36,7

13,3

10,1

0,6

1,7 L

0,4 L

Detik

Detik

g/dl

g/dl

g/dl

/ul

%

106/ul

/uL

Fl

PG

%

%

Fl

%

%

%

9,4-12,8

28,0-37,8

6,40-8,20

3,40-5,00

14,0-18,0

4800-10800

42-52

4,7-6,1

150.000-450.000

79,0-99,0

27,0-31,0

33,0-37,0

11,5-14,5

7,2-11,1

0,0-1,0

2,0-4,0

2,00-5,00

Segmen

Limfosit

Monosit

Kimia klinik

Glukosa sewaktu

Ureum

Creatinin

Natrium

Kalium

51,1

30,4

5,0

76

32,7

0,79 L

137

3,9

%

%

%

Mg/dl

Mg/dL

Mg/dL

Mmol/l

Mmol/L

40,0-70,0

25,0-40,0

2,0-8,0

<200

14,98-38,52

0,80-1,30

136-145

3,5-5,1

b. Pemeriksaan MSCT kepala dengan kontras pada tanggal 7 April 2015

Kesan: Lesi inhomogen kistik-solid multiloculated disertai dengan kalsifikasi

didalamnya dan perifokal edema pada region cerrebellopontinangle, paska injeksi

kontras tampak enhancement pada septanya (ukuran 4 x 4 x 2,73) yang tampak

mendesak dan menyebabkan penyempitan pada ventrikel IV ke lateroinferior

kanan ---> curiga gambaran craniofaringioma tampak tanda-tanda peningkatan

intrakranial, hidrocephalus non communicans, ossa cranium intak.

6. Terapi Medikasi

Tanggal Jenis Terapi Dosis Cara

Pemberian

Waktu

Pemberian

Indikasi

03/10/2015 Ranitidine

Ketorolac

Dexametasone

Kutoin

Kodein

As Mefenamat

Diazepam

2.1 amp

2.1 amp

2.1 amp

2.1 amp

10 mg

500 mg

5 mg

IV

IV

IV

Drip

Oral

Oral

Oral

10,23

10

10,23

10,23

7

7

7

Histamin Anta

Analgetik

Antiinflamasi

Antikoonvulsan

Analgetik

Analgetik

Analgetik


Ketorolac

Dexametasone

Kutoin

2.1 amp

2.1 amp

2.1 amp

2.1 amp

IV

IV

IV

Drip

22

22

22

22

Histamin Anta

Analgetik

Antiinflamasi

Antikoonvulsa


Ketorolac

Dexametasone

Kutoin

2.1 amp

2.1 amp

2.1 amp

2.1 amp

IV

IV

IV

Drip

10,22

10,22

10,22

Histamin Anta

Analgetik

Antiinflamasi

Antikoonvulsan

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

- Pasien mengatakan sudah 4 bulan

mengalami gangguan penglihatan

yaitu pandangan terlihat kabur .

- Pasien mengatakan semenjak 5 bulan

mengalami gangguan penciuman.

DO:

- Hasil ST Scan menunjukkan tumor

cerebri, hidrosefalus

- Tanda Vital: 150/120 mmHg, Nadi:

80x/menit, RR: 20x/menit, suhu:

36,7o C

- Mata : simetris, tidak ada lesi, tidak

anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor, reflek pupil terhadap cahaya

tidak ada, visus 6/takterhingga,

lapang pandang mata kanan lebih

baik dari mata kiri.

- Hidung : Pasien tidak

merespon terhadap rangsang bau-

bauan. Ketika diberikan rangsangan

bau minyak kayu putih, pasien

mengatakan tidak bisa mencium bau

Perubahan sensori

persepsi

Gangguan Sensori/Persepsi

(Visual dan Penciuman)

minyak kayu putih tersebut.

DS:

- Pasien mengatakan cemas tentang

penyakit yang dideritanya

- Pasien mengatakan cemas dan khawatir

karena pada tanggal 7 Oktober 2015

akan dilakukan operasi.

DO:

- Pasien tampak tegang

- Pasien terlihat gelisah

- Tanda Vital: 150/120 mmHg, Nadi:

80x/menit, RR: 20x/menit, suhu:

36,7o C

Perubahan dalam status

kesehatan dan ancaman

kematian

Ansietas

DS:

- Pasien mengatakan selama di rumah

sakit aktivitas sehari-harinya dibantu

oleh keluarga.

DO:

- Pasien tampak dibantu keluarga saat

melakukan aktivitas sehari-hari

(makan, minum, toileting,

berpakaian)

Gangguan persepsi Defisit Perawatan Diri (Makan,

Mandi, Toileting, Berpakaian)

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi/sensori b.d perubahan persepsi sensori

2. Ansietas b.d perubahan status kesehatan dan ancaman kematian

3. Defisit Perawatan Diri b.d Gangguan persepsi

D. RENCANA KEPERAWATAN

No.Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam,

diharapkan pasien akan membaik dengan kriteria hasil:

Vision-sensory Function

Indikator Awal Tujuan

Respon stimulasi visual 2 3

Keburaman penglihatan 2 3

Keterangan:

1. Sangat parah

2. Parah

3. Sedang

4. Ringan

5. Tidak parah

Vision compecation

1. Monitor gejala penurunan fungsi

penglihatan

Manajemen lingkungan

2. Ciptakan lingkungan yang aman

untuk pasien

3. Letakkan benda-benda yang

dibutuhkan pasien dekat dengan

pasien

4. Hilangkan benda-benda berbahaya

disekitar pasien

Aktivitas terapi

5. Bantu pasien untuk membangun

motivasi diri dan kekuatan diri


diharapkan pasien membaik dengan kriteria hasil:

A. Kontrol ansietas

No Kriteria hasilSkor

Awal Tujuan

1. Memonitor tanda

dan gejala ansietas

4 5

2. Menggunakan

teknik relaksasi

untuk menurunkan

ansietas

4 5

Keterangan skor: 1 = tidak pernah

2 = jarang

3 = kadang-kadang

4 = sering

5 = selalu

B. Level ansietas


Awal Tujuan

1. Wajah tegang 4 5

2. Pernyataan cemas 4 5

A. Penurunan ansietas

1. Gunakan pendekatan dengan tenang.

2. Temani pasien untuk memberikan rasa

aman.

3. Berikan informasi faktual terkait

diagnosis, pengobatan, dan prognosis.

4. Anjurkan keluarga untuk menemani

pasien

5. Instruksikan pasien untuk

menggunakan teknik relaksasi (pijatan

di punggung dan leher)

6. Dengarkan dengan penuh perhatian

7. Observasi tanda verbal dan nonverbal

dari ansietas

8. Berikan obat antiansietas, bila

diperlukan.

3. Peningkatan

frekuensi pernafasan

4 5

4. Gelisah 4 5

Keterangan skor: 1 = sangat berat

2 = berat

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada


diharapkan pasien membaik dengan kriteria hasil:

a. Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari


Awal Tujuan

1. Makan 3 2

2. Berpakaian 3 2

3. Toileting 4 3

4. Mandi 4 2

5. Berpindah posisi 4 3

Keterangan skor: 1 = Sangat dapat dikompromi

2 = Dapat dikompromi

3 = Dikompromi sedang

4 = Dikompromi ringan

5 = Tidak dapat dikompromi

A. Bantuan perawatan diri

1. Kaji kemampuan ADL pasien

2. Bantu pasien dalam pemenuhan

kebutuhan makan, minum, mandi,

berpakaian, BAK, dan BAB)

3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan

kebutuhan ADL pasien, jika

memungkinkan.

4. Anjurkan pasien untuk mandiri dalam

aktivitas yang mampu ia lakukan.

E. IMPLEMENTASI

Tanggal No. Dx Jam Implementasi Respon Paraf

Selasa, 6

Oktober

2015

1 07.15 Memonitor gejala penurunan fungsi

penglihatan

S: Pasien mengatakan penglihatannya masih

terlihat kabur. Pasien mengatakan penglihatan

mata kiri sangat kabur dibandingkan mata kanan,

mata kanan masih dapat melihat bayangan hitam

dan putih. Pasien mengatakan saat mata kiri

ditutup dan hanya melihat dengan mata kanan

pasien dapat melihat tangan pemeriksa yang

digoyang-goyangkan di depan mata seperti

bayangan tangan hitam. Sedangkan saat dilakukan

sebaliknya pasien tidak dapat mengetahui bentuk

bayangnnya.

O: Reflek pupil kedua mata terhadap cahaya tidak

ada. Lapang pandang mata kanan lebih baik dari

mata kiri.

Rizky

08.20 Menciptakan lingkungan yang aman untuk

pasien dengan cara memastikan pengaman

tempat tidur terpasang, selalu berinteraksi

dengan pelan-pelan antara lain dengan cara

berinteraksi pelan-pelan saat akan

S: Pasien mengatakan selalu kaget dengan kontak

yang tiba-tiba dari orang lain dan merasa takut

saat akan bergerak di tempat tidur.

O: Pasien tampak nyaman ketika kontak yang

dilakukan secara hati-hati dan pelan-pelan.

Etika

memberikan injeksi obat ranitidine,

dexametasone dan kutoin.

08.30 Meletakkan air meneral botol yang

dibutuhkan pasien di sudut meja yang

dekat dengan tempat tidur pasien sehingga

lebih mudah terjangkau dengan tangan

pasien.

S: Pasien mengatakan penglihatannya kabur.



mata kiri.

Intan

07.35 Mengingatkan isteri pasien untuk tidak

meletakkan pisau bekas buah di atas meja

pasien.

S: Pasien mengatakan penglihatannya kabur.



mata kiri.

Rizky

08.00 Memotivasi pasien untuk bergerak pelan-

pelan di tempat tidur, tidak hanya

berbaring saja.

S: Pasien mengatakan akan memberanikan diri

untuk berpindah-pindah posisi di tempat tidur.

O: Pasien tampak berubah posisi dari berbaring

menjadi duduk di tempat tidur.

Etika

2 08.05 Mengobservasi tanda verbal dan nonverbal

dari ansietas

O: Pasien tampak tegang ketika disinggung

tentang operasinya besok RabuIntan

08.10 Menggunakan pendekatan dengan tenang

saat mengajak bicara pasien

S: pasien mengatakan merasa lebih tenang dan

nyaman ketika diajak berbicara.

O: Pasien tampak rileks

Rizky

08.20 Menemani pasien saat visit dokter untuk

menanyakan persiapan operasi hari Rabu.

S: pasien mengatakan sedikit khawatir dan cemas Intan

dengan jalannya operasi besok.

09.00 Memberikan informasi kepada pasien

terkait gambaran operasi craniotomy dan

memberikan motivasi kepada pasien untuk

mengurangi cemas dengan berpikir positif.

S: Pasien mengatakan merasa lebih tenang.

Etika

09.30 Mendengarkan keluhan-keluhan pasien

dengn penuh perhatian

S: Pasien mengatakan merasa lebih tenang. setelah

bercerita.

O: Pasien tampak terbuka dengan perawat

Rizky

3 12.15 Mengkaji kemampuan ADL pasien S: Pasien mengatakan ingin dapat makan sendiri

tetapi pasien takut makanannya tumpah karena

tidak bisa melihat.

Etika

12.30 Membantu pasien dalam pemenuhan

kebutuhan makan siang dan minum

melibatkan isteri pasien.

S: Pasien mengatakan ingin dapat makan sendiri

tetapi pasien takut makanannya tumpah karen

atidak bisa melihat.

O: Pasien terlihat disuapi oleh isterinya pelan-

pelan.

Intan

14.00 Melibatkan keluarga pasien dalam

membantu toileting (BAK)

S: pasien mengatakan tidak berani berjalan ke

kamar mandi untuk BAK

O: pasien menggunakan pispot

Rizky

Rabu, 7 1 07.00 Menciptakan lingkungan yang aman. Rizky

Oktober

2015

07.05 Meletakkan benda-benda yang dibutuhkan

pasien dekat dengan pasien

S: Pasien mengatakan penglihatannya masih kaburEtika

3 07.30 Mengkaji kemampuan ADL pasien S: Pasien mengatakan ingin dapat makan sendiri

tetapi pasien takut makanannya tumpah karena

tidak bisa melihat.

Rizky

08.00 Membantu pasien dalam pemenuhan

kebutuhan makan siang dan minum

melibatkan isteri pasien.

S: Pasien mengatakan ingin dapat makan sendiri

tetapi pasien takut makanannya tumpah karen

atidak bisa melihat.

O: Pasien terlihat disuapi oleh isterinya pelan-

pelan.

Etika

08.50 Melibatkan keluarga pasien dalam

membantu toileting (BAK)

S: pasien mengatakan tidak berani berjalan ke

kamar mandi untuk BAK

O: pasien menggunakan pispot

Intan

F. EVALUASI

Tanggal /

Jam

Diagnosa

KeperawatanEvaluasi Paraf

Selasa, 6

Oktober

2015

08.30

WIB

Gangguan

Sensori/Persep

si (Visual dan

Penciuman)

b.d Perubahan

sensori

persepsi

S:Pasien mengatakan penglihatan masih kabur dan tidak jelas.

O:

- Hasil ST Scan menunjukkan tumor cerebri, hidrosefalus

- Mata : simetris, tidak ada lesi, tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek pupil

- terhadap cahaya tidak ada, visus 6/takterhingga, lapang pandang mata kanan lebih baik dari

mata kiri.


Indikator Awal Tujuan Akhir

Respon stimulasi visual 2 3 2

Keburaman penglihatan 2 3 2

Keterangan:

1 Sangat parah

2 Parah

3 Sedang

4 Ringan

5 Tidak parah

Rizky

A: Masalah gangguan persepsi sensori visual berhubungan dengan perubahan sensori persepsi belum

teratasi

P: Lanjutkan intervensi keperawatan:

- Monitor gejala penurunan fungsi penglihatan

- Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien

Ansietas b.d

Perubahan

dalam status

kesehatan dan

ancaman

kematian

S:

- pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi dengan jalannya operasi

- pasien mengatakan ikhlas dengan apapun hasilnya

- pasien mengatakan pasien percaya akan sembuh dari sakitnya

O:

- Pasien tampak tenang dan rileks

Kontrol ansietasN

oKriteria hasil

Skor

Awal Tujuan Akhir

1. Memonitor tanda

dan gejala ansietas

4 5 5

2. Menggunakan

teknik relaksasi

untuk menurunkan

ansietas

4 5 5

Keterangan skor: 1 = tidak pernah

Etika

2 = jarang

3 = kadang-kadang

4 = sering

5 = selalu

A. Level ansietasN

oKriteria hasil

Skor

Awal Tujuan Akhir

1. Wajah tegang 4 5 5

2. Pernyataan cemas 4 5 5

3. Peningkatan

frekuensi pernafasan

4 5 5

4. Gelisah 4 5 5

Keterangan skor:

1 = sangat berat

2 = berat

3 = sedang

4 = ringan

5 = tidak ada

A: Masalah ansietas berhubungan dengan Perubahan dalam status kesehatan dan ancaman kematian

teratasi

P: intervensi dihentikan

Defisit S: Intan

Perawatan Diri

b.d. Gangguan

persepsi

- pasien mengatakan makan disuapi oleh Isterinya

- pasien mengatakan menggunakan baju operasi dibantu isteri dan perawat

- Pasien belum berani jalan ke kamar mandi

O:

- Pasien terlihat disuapi oleh isterinya pelan-pelan dan menggunakan pispot saat BAK

a. Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari

N

oKriteria hasil

Skor

Awal Sekarang Tujuan

1. Makan 3 3 2

2. Berpakaian 3 3 2

3. Toileting 4 4 3

4. Mandi 4 4 2

5. Berpindah posisi 4 4 3

Keterangan skor:

1 = Sangat dapat dikompromi





A: Masalah Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan persepsi belum teratasi


- Bantu pasien berganti pakaian

- Kaji kemampuan pasien dalam ADL

- Libatkan keluarga pasien untuk membantu pasien merawat diri

Tanggal /

Jam

Diagnosa

KeperawatanEvaluasi Paraf

Rabu, 7

Oktober

2015

08.30

WIB

Gangguan

Sensori/Persep

si (Visual dan

Penciuman)

b.d Perubahan

sensori

persepsi

S:Pasien mengatakan penglihatan masih kabur dan tidak jelas.

O:

- Hasil ST Scan menunjukkan tumor cerebri, hidrosefalus

- Tanda Vital: 130/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 37o C

- Mata : simetris, tidak ada lesi, tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek pupil

- terhadap cahaya tidak ada, visus 6/takterhingga, lapang pandang mata kanan lebih baik dari

mata kiri.


Indikator Awal Sekarang Tujuan

Respon stimulasi visual 2 2 3

Keburaman penglihatan 2 2 3

Rizky

Keterangan:

1= Sangat parah

2= Parah

3= Sedang

4= Ringan

5= Tidak parah

A: Masalah gangguan sensori/persepsi (visual dan penciuman) b.d perubahan sensori persepsi

belum teratasi


- Monitor gejala penurunan fungsi penglihatan

- Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien

Defisit

Perawatan Diri

b.d. Gangguan

persepsi

S:

- pasien mengatakan makan disuapi oleh Isterinya

- pasien mengatakan menggunakan baju dibantu oleh isterinya

- Pasien belum berani jalan ke kamar mandi

O:

a Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari

N Kriteria hasil Skor

Intan

o Awal Sekarang Tujuan

1. Makan 3 3 2

2. Berpakaian 3 3 2

3. Toileting 4 4 3

4. Mandi 4 4 2

5. Berpindah posisi 4 4 3

Keterangan skor:

1 = Sangat dapat dikompromi





A: Masalah defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan persepsi belum teratasi


- Bantu pasien berganti pakaian

- Kaji kemampuan pasien dalam ADL

- Libatkan keluarga pasien untuk membantu pasien merawat diri

askep kelompok cempaka

Healthcare