askep seminar kelompok icu

8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu

1/20


2/20

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

I. BIODATANama : Nn. NUmur : 39 tahun Jenis kelamin : perempuanAgama : KristenPendidikan : !Peker"aan : #uru$uang di ra%at : I&U

N'. $eg : ()*9+*3(tatus perka%inan : Belum ka%in Tanggal ,asuk $ : !3*-3*)-! Tanggal pengka"ian : !3*-3*)-! pukul !-.-- /IBDiagn'se :&01Alamat : Jl. Pelangi Bl'k & !2*3

Identitas penanggung "a%aNama : Tn. AUmur : - Jenis kelamin : 4aki*laki

Pendidikan : !Peker"aan :%astauku5angsa :,anad'Agama : IslamAlamat : Jl. Pelangi Bl'k & !2*30uungan dengan klien:A6ah kandung klien

II. $I/A7AT P8N7AKIT!. Keluhan utamaa. Keluhan saat masuk $

Keluarga mengatakan saat di rumah pasien merasa sesak

napas. Keluhan saat pengka"ian

Pasien dalam keadaan tidak sadar dengan #& 8: ! : 8tt

,:!.). $i%a6at pen6akit sekarang

Keluarga mengatakan se"ak setahun kemaren pasien rutin

melakukan Pemeriksaan di salah satu $ s%asta.3. $i%a6at pen6akit dahulu


3/20

Keluarga mengatakan pasien tidak ada mengalami ri%a6at

pen6akit udem paru;. $i%a6at pen6akit keluarga

Keluarga mengatakan kakek pasien memiliki ri%a6at "antung

(. $i%a6at 'atKeluarga mengatakan pasien tidak memiliki ketergantungan pada

'at

III. P8,8$IKAAN 1IIK 1. Keadaan Umum : Lemah

• Kesadaran : Soporo Koma

• GCS : E1 Vett M1

E : ! Se"ara spontan mem#u$a mata %

& ! 'an(a mem#u$a mata apa#)*a mendapat per)ntah%

+ ! 'an(a a$an mem#u$a mata apa#)*a mendapat$an ran,san,an

#erupa n(er)%

1 ! -)da$ ada respon untu$ mem#u$a mata%

V : ! Mampu #er$omun)$as) den,an #a)$ dan dapat men/a0a#

pertan(aan den,an /e*as %

! Mampu #er$omun)$as) tetap) $*)en #)n,un, den,an apa (an,

d)rasa$an%

& ! Saat d) a/a$ $omun)$as) han(a men,e*uar$an $ata2$ata (an, t)da$

#eraturan%

+ ! Saat d)a/a$ $omun)$as) han(a mampu #er,umam tanpa

men,u"ap$an $ata%

1 ! -)da$ ada respon saat d)a/a$ $omun)$as)%

M : 3 ! Respon motor)$ $*)en #a)$ dan dapat merespon per)ntah%

!-)da$ merespon saat d)#er) per)ntah tetap) dapat me*o$a*)sas) n(er)

saat d)ran,san, den,an n(er)%

!-)da$ merespon saat d)#er) per)ntah tetap) dapat menar)$ tan,an

(an, d)#er) ran,san,an #erupa n(er) %


4/20

& ! -)da$ merespon saat d)#er) per)ntah dan respon 4*e$s) t)da$

norma*%

+ !-)da$ merespon saat d)#er) per)ntah dan respon e$stens) t)da$

norma*%

1 !-)da$ ada respon motor)$%

• V)ta* S),n : -e$anan 5arah : !(59+ mm',

6ad) : 1+ 78men)t

Resp)ras) rate : +9 78men)t

Suhu : &. oC

• Pr)mer( sur;e(

A)r0a( : /a*an napas paten pas)en terpasan, OPA dan E-- serta terdapat

#an(a$ mu$us8*end)r d) /a*an napas suara na4as terden,ar ,or,*)n, dan ron"h)

Breath)n, : RR +9 78men)t perna4asan re,u*er pen,,unaan otot #antu

pernapasan t)da$ ada terdapat "upp)n, h)dun,

C)r"u*at)on: CR- < + det)$ -e$anan darah 1+89= mm', 6ad) 11 78men)t

SpO+ >+ ?

5)sa#)*)t( : $esadaran soporo $oma pup)* +8@ +8@ rea$s) "aha(a )so$or

E7posure : terdapat edem ,rade + d)#a,)an tun,$a) #a0ah

• -erap) : 1. O#at non2parentera*

a. U*s)"ra* & 71 ""

#. IS56 & 7 m,

". Captopr)* +7 3+ m,

d. KSR +71e. PC- &7== m,

4. R)mstar 5C 17&

,. Las)7 17+ ampu*

h. Ar)7tra 17+

). Le;o4*o7a")n 17= m,

/. Inha*as) B)so*;on @ Com#);en 8 9 /am

$. B)so*um &71

+. O#at Parentera*

a. Meropenem &7+ ,r

#. O)d +7= m,

". Ka*ne7 &71 ampd. M)nopho,en 1 amp8har)


5/20

e. Leno7)n D amp e7tra

4. PC- &71 ,ram

,. E7tra adrena*)n 1 amp

h. E7tra SA 1 amp

). E7tra 6otr)7um += m,

/. Am)noph)*)n D amp$. E7tra *as)7 3 amp

*. Br)"asma + amp

m. 6orep)nephr)ne == m)"ro

&. Ca)ran )n4us

a. R)n,er La$tat

#. Marto

• La# : 'as)* *a#orator)um darah tan,,a* 1& Maret +=13

'# : 1= ,r?

Leu$os)t : 1+.1== ,r8u*

'emato$r)t : &+ ;o*

-rom#os)t : &=1.=== ,r8u*

La/u endap darah : &> mm8/am

Creat)n)n : 11 m,

Ureum : = m,

Ba$ter) : pos)t);e !@@%

Kr)sta* : Ca. O7sa*at !@%


6/20

• E$, :


7/20

• Ront,en :


8/20


9/20

. Kepa*a

Bentu$ $epa*a s)metr)s $anan dan $)r) t)da$ ada $etom#e t)da$ ada $otoran

pada $u*)t $epa*a pertum#uhan ram#ut merata t)da$ ada *es).

. Ku*)t

arna $u*)t sa0o matan, p)t)n, edem F + det)$ t)da$ ada *es).

3. Mata


10/20

Kedua Bo*a mata s)metr)s $anan dan $)r) re4*e$s pup)* terhadap "aha(a

norma* !men,e")* #)*a d)#er) "aha(a + mm% Kornea #en)n, Kon/un,t);a t)da$

anem)s s"*era t)da$ ada )$ter)$ sed)$)t #era)r.

. ')dun,

Bentu$ s)metr)s h)dun, ter*)hat #ers)h t)da$ ada pen,e*uaran se"ret8mu"us

t)da$ ada peradan,an dan perdarahan. -erpasan, 6G-.

9. -e*)n,a

-e*)n,a tampa$ #ers)h #entu$ $edua daun te*)n,a s)metr)s t)da$ ada

peradan,an t)da$ ada serumen t)da$ ada pen,e*uaran "a)ran.

>. Mu*ut

* B)#)r #er0arna merah dan tampa$ $er)n, tetap) t)da$ pe"ah2pe"ah* G),) #ers)h ,us) t)da$ #erdarah dan tons)* t)da$ ada peradan,an* L)dah t)da$ $otor terpasan, OPA dan Vent)*ator.

1=. Leher

-)da$ ada #en/o*an8massa.

11. 5ada !Paru2paru dan 5ada%

Inspe$s) #entu$ dada s)metr)s #entu$ dan per,era$an d)nd)n, dada s)metr)s.

Pada saat d)pa*pas) t)da$ tera#a adan(a #en/o*an. -erdapat #un() redup pada saat

d) per$us). Aus$u*tas) #un() napas ron$h).

1+. A#domen

Bentu$ a#domen s)metr)s t)da$ terdapat #en/o*an dan ter/ad) as)tes.

1&. A*at Reprodu$s)K*)en #er/en)s $e*am)n perempuan. -erpasan, $ateter dan ,en)ta*)a tampa$

#ers)h.

1. E$str)m)tas atas8#a0ah

• E$strem)tas atas

-)da$ ada ,era$an pada $edua e$strem)tas atas t)da$ ada odem.

• E$strem)tas #a0ah

-)da$ ada ,era$an pada $edua e$strem)tas #a0ah odem pada $edua

e$strem)tas #a0ah.


11/20

• S$a*a Ke$uatan Otot

-an,an Kanan -an,an K)r)

1111 1111

Ka$) Kanan Ka$) K)r)1111 1111

Ket :

1 : Kontra$s) otot t)da$ terdete$s)

+ : Kontra$s) hamp)r t)da$ terdete$s) atau #e$as

$ontra$s) den,an o#ser;as) atau pa*pas)

& : Per,era$an a$t)4 #a,)an tu#uh den,an

men,e*)m)nas) ,ra;)tas)

: Per,era$an a$t)4 han(a me*a0an ,ra;)tas) dan

t)da$ me*a0an tahanan

: Per,era$an a$t)4 me*a0an ,ra;)tas)dan sed)$)t

-ahanan

3 : Per,era$an a$t)4 me*a0an tahanan penuh tanpa

adan(a $e*e*ahan otot !$e$uatan otot norma*%.

I. K8BUTU0AN 1IIK dan PIKOOIA4

NO

.

K8BUTU0AN di $U,A0 di $

!. Nutrisi Ke*uar,a men,ata$an $*)en

ma$an &7 sehar) na4su

ma$an #a)$ /en)s ma$anan

(a)tu nas) dan *au$ pau$

$*)en t)da$ mem)*)$) a*er,)

terhadap ma$anan apapun

dan t)da$ ada $e#)asaan

se#e*um ma$an.

$*)en d)#er)$an nutr)s)

me*a*u) 6G- #erupa susu

d)a#etaso* 3 7 1== "" 8+

/am

). 8liminasi Ke*uar,a men,ata$an $*)en

BAB teratur set)ap har) dan

Klien elum ada BAB

selama di rumah


12/20

t)da$ ada $e*uhan.

K*)en BAK teratur &7

sehar) 0arna $un)n, /ern)h

dan t)da$ ada Ke*uhan.

sakit. Klien BAK

menggunakan

kateter . pr'duksi

urine !3- karena klien

menggunakan

?entilat'r(. Akti?itas Ke*uar,a men,ata$an

K*)en mampu me*a$u$an

a$t);)tasn(a send)r) sepert)

mand) ma$an #erpa$a)an

dan #erse$o*ah tanpa ada

$e*uhan.

elama di rumah

sakit klien tidak isa

melakukan akti?itas

se


13/20

Pasien dalam keadaan tidak sadar sehingga klien tidak ada

melakukan kegiatan spiritual.I. DATA P8NUNJAN#

A6ALISA 5A-A

'ar) se*asa tan,,a* 1& e#ruar) +=13

5A-A E-IOLOGI MASALA'

5ata su#/e$t)4 : 2

5ata o#/e$t)4 :

'as)* AG5 tan,,a* 1& Maret +=13

Pu$u* : =9.== IB

* Ph : 39* PCO+ : * PO+ : * 'CO& : 9+* BE : 2+* Saturas) : 3?

1. K*)en tampa$ ,e*)sah

+. K*)en terpasan, E-- no.

&. re$uens) napas &978men)t

. Irama napas $*)en "epat dan

t)da$ teratur

. K*)en men,a*am) h)po$s)a

sedan,

3. -erdapat pernapasan "up)n,

h)dun,

. 5)spnea

9. arna $u*)t pu"at

>. -a"h)"ard) !'R : 1+%

1=. '# : 1=,r?

$et)da$se)m#an,an

per4us)2 ;ent)*as)

Gan,,uan pertu$aran

,as

5ata su#/e$t)4 : 2

5ata o#/e$t)4 :

1. Edema d) $edua estr)m)tas

#a0ah dera/at +

+. 'emato$r)t : &+ ;o*

&. --V /am =.== IB

-5 : 138> mm',

'R : 1+78men)t

- : &oCRR : &978men)t

Gan,,uan me$an)sme

re,u*as)

Ke*e#)han ;o*ume "a)ran


14/20

--V /am 1+.== IB

-5 : 1+389 mm',

'R : 178men)t

- : &3

RR : 178men)t

. 'as)* 4oto thora$ $*)en

menun/u$$an adan(a edema

paru

. 5)spnea

3. Output ur)ne tan,,a* 1&2&2

13 se#an(a$ ++1= ""

. Input tan,,a* 1&2&213

se#an(a$ +=++ ""

5)a,nosa $epera0atan:

1. Gan,,uan pertu$aran ,as #.d $et)da$se)m#an,an per4us)2 ;ent)*as)

+. Ke*e#)han ;o*ume "a)ran #.d Gan,,uan me$an)sme re,u*as)

I6-ERVE6SI KEPERAA-A6

6o 57 Kepera0atan -u/uan dan Kr)ter)a 'as)* Inter;ens)

1.

Gan,,uan

pertu$aran ,as

#erhu#un,an

den,an

$et)da$se)m#an,an

per4us)2;ent)*as)

Sete*ah d)*a$u$an t)nda$an

$epera0atan se*ama &7 + /am

d)harap$an status perna4asan

:pertu$aran ,as pas)en t)da$

a$an ter,an,,u den,an K' :

2 RR da*am #atas norma* 132

+78m

2 6ad) 3=29=78m

2 pas)en t)da$ sesa$ na4as

2 ron"h) !2%

1. Pantau $eadaan umum pas)en

+. Catat dan O#ser;as) tanda2

tanda ;)ta*

&. Aus$u*tas) #un() na4as

. O#ser;as) 4re$uens)

$eda*aman na4as

. La$u$an EKG

3. Pantau peru#ahan Ana*)saGas 5arah

. Ko*a#oras) den,an

pem#er)an terap) ;ent)*ator


15/20

+.

Ke*e#)han ;o*ume

"a)ran #.d

Gan,,uan

me$an)sme

re,u*as)

Sete*ah d)*a$u$an t)nda$an

$epera0atan se*ama &7+ /amd)harap$an $e#utuhan "a)ran

se)m#an, den,an K' :

2 t)da$ ada edema

d)e$strem)tas #a0ah

2 -anda ;)ta* da*am #atas

norma*

-5 : 11=21&=8=2>= mm',

6 : 3= 1== 78men)t

R : +=2+ 78 men)t

- : &3 & 78men)t

1. Pantau $eadaan umum

pas)en

+. Mon)tor ;)ta* s),n

&. Pantau pen,e*uaran ur)ne"atat /um*ah dan 0arna

. Batas) "a)ran (an, masu$

. O#ser;as) oedema

d)e$strem)tas #a0ah

3. Ko*a#oras) da*am

pem#er)an therap( o#at

CA-A-A6 KEPERAA-A6

6

o'ar)8t,* 5)a,nosa Inter;ens) E;a*uas)

1. M)n,,u 1&2&213 Gan,,uan

pertu$aran ,as #.d

$et)da$se)m#an,an

per4us)2 ;ent)*as)

1. Pantau $eadaan

umum pas)en

+. Catat dan

O#ser;as) tanda2

tanda ;)ta*

&. Aus$u*tas) #un()na4as

. O#ser;as)

4re$uens)

$eda*aman na4as

. La$u$an EKG

3. Pantau

peru#ahan

Ana*)sa Gas

5arah

. Ko*a#oras)

den,an pem#er)an terap)

S: 2

O:

1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :

-5 : 138>

mm',

6 : 1+ 78m

R : +9 78m

- : &= C

&. Bun() na4as

Ron"h)

. 6a4as "epat dan

t)da$ teratur

. Pas)en -erpasan,

Vent)*ator


16/20

;ent)*ator

3. 'as)* AG5

tan,,a* 1&2&213

Pu$u* 1+.== IB

* P' : .1&

* PCO+ : =* PO+ : 3* 'CO& : 13.3* BE : 21+3* Saturas) : 9 ?

A : masa*ah #e*um

teratas)

P : *an/ut$an)nter;ens)

+ M)n,,u 1&2&213 Ke*e#)han ;o*ume

"a)ran #.d Gan,,uan

me$an)sme re,u*as)

1. Pantau $eadaan

umum pas)en

+. Mon)tor ;)ta*

s),n

&. Pantau

pen,e*uaran

ur)ne "atat

/um*ah dan

0arna. Batas) "a)ran

(an, masu$

. O#ser;as)

oedema

d)e$strem)tas

#a0ah

3. Ko*a#oras) da*am

pem#er)an

therap(

S : 2

O :

1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :

-5 : 138>

mm',

6 : 1+ 78m

R : +9 78m

- : &=

&. Output ur)ne

tan,,a* 1&2&213

++1= "" $un)n,

/ern)h

. Input

tan,,a* 1&2&213

+=++ ""

. -erdapat udem d)

$edua e$strem)tas

#a0ah dera/at +

3. Pas)en d)#er)

e$stra *as)7 3 amp

A : masa*ah #e*um

teratas)

P : *an/ut$an

)nter;ens)


17/20

CA-A-A6 PERKEMBA6GA6

6

o'ar)8t,* 5)a,nosa Inter;ens) E;a*uas)

1. Sen)n 12&213 Gan,,uan

pertu$aran ,as #.d

$et)da$se)m#an,an

per4us)2 ;ent)*as)

1. Pantau $eadaan

umum pas)en

+. Catat dan

O#ser;as)

tanda2 tanda

;)ta*

&. Aus$u*tas)

#un() na4as

. O#ser;as)

4re$uens)

$eda*aman

na4as

. La$u$an EKG

3. Pantau

peru#ahan

Ana*)sa Gas

5arah

. Ko*a#oras)

den,an

pem#er)anterap) ;ent)*ator

S: 2

O:

1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :

-5 : 118>& mm',

6 : 1= 78m

R : + 78m

- : &9== C

&. Bun() na4as Ron"h). 6a4as "epat dan

t)da$ teratur

. Pas)en -erpasan,

Vent)*ator

3. 'as)* AG5 tan,,a*

12&213

* P' : .+* PCO+ : &+

* PO+ : 3* 'CO& : +=.9* BE : 2 &* Saturas) : 99 ?

A : masa*ah #e*um

teratas)

P : *an/ut$an

)nter;ens)+ Sen)n 12&213 Ke*e#)han ;o*ume

"a)ran #.d Gan,,uan

me$an)sme re,u*as)

1. Pantau $eadaan

umum pas)en

+. Mon)tor ;)ta*

s),n

&. Pantau

pen,e*uaran

ur)ne "atat

/um*ah dan

0arna

. Batas) "a)ran(an, masu$

S : 2

O :

1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :

-5 : 118>& mm',

6 : 1= 78m

R : + 78m

- : &9== C

&. Output ur)ne

tan,,a* 12&21319= "" $un)n,


18/20

. O#ser;as)

oedema

d)e$strem)tas

#a0ah

3. Ko*a#oras) da*am

pem#er)antherap(

/ern)h

. Input

tan,,a* 12&213

1=3 ""

. -erdapat udem d)

$edua e$strem)tas

#a0ah dera/at +

3. Pas)en d)#er)

e$stra *as)7 3 amp

A : masa*ah #e*um

teratas)

P : *an/ut$an

)nter;ens)

CA-A-A6 PERKEMBA6GA6

6

o

'ar)8t,* 5)a,nosa Inter;ens) E;a*uas)

1. Se*asa 12&213 Gan,,uan

pertu$aran ,as #.d

$et)da$se)m#an,an

per4us)2 ;ent)*as)

1. Pantau $eadaan

umum pas)en

+. Catat dan

O#ser;as) tanda2

tanda ;)ta*

&. Aus$u*tas) #un()

na4as

. O#ser;as)

4re$uens)

$eda*aman na4as

. La$u$an EKG

S: 2

O:

1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :

-5 : 918&> mm',

6 : 1& 78m

R : ++ 78m

- : =1 = C

&. Bun() na4as

Ron"h)


19/20

3. Pantau

peru#ahan

Ana*)sa Gas

5arah

. Ko*a#oras)

den,an pem#er)an terap)

;ent)*ator

. S)anos)s d) U/un,

/ar) e$strem)tas

atas

. A$ra* d)n,)n

3. Mu$uso mu*ut

$er)n, #er0arna

pu"at

. 6a4as "epat dan

t)da$ teratur

9. Pas)en -erpasan,

Vent)*ator

>. 'as)* AG5

tan,,a* 12&2* P' : .+>* PCO+ : 1* PO+ : 1* 'CO& : +.* BE : 2 +.1* Saturas) : >> ?

A : masa*ah #e*um

teratas)

P : Inter;ens)

d)hent)$an

! Pas)en Men)n,,a*

1&.== %+ Se*asa 12&213 Ke*e#)han ;o*ume

"a)ran #.d Gan,,uan

me$an)sme re,u*as)

1. Pantau $eadaan

umum pas)en

+. Mon)tor ;)ta* s),n

&. Pantau

pen,e*uaran ur)ne

"atat /um*ah dan

0arna

. Batas) "a)ran (an,

masu$

. O#ser;as) oedema

d)e$strem)tas

#a0ah

3. Ko*a#oras) da*am

pem#er)an therap(

S : 2

O :

1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :

-5 : 918&> mm',

6 : 1& 78mR : ++ 78m

- : =1 = C

&. Output ur)ne tan,,a*

12&213 pu$u* 1+.==

IB

"" $un)n, /ern)h

. Input

tan,,a* 12&213

1+.= IB

399 ""

. -erdapat udem d)

$edua e$strem)tas


20/20

#a0ah dera/at

3. *as)7 d) stop pada

pu$u* =9.== IB

A : masa*ah #e*um

teratas)

P : Inter;ens) d)hent)$an

! Pas)en Men)n,,a*

1&.== %

askep seminar kelompok icu

Documents