FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PSIK-STIKES HANGTUAH PEKANBARU Nama mahasiswa NIM A. : Kelompok :INFORMASI UMUM Nama Tanggal lahir Suku bangsa Tanggal pengkajian Dari/Rujukan B. : Tn.A : 8 5 -1928 : Minang : 20 maret 2012 Umur : 83 Tahun Tanggal praktik Ruangan : 20-22 maret 2012 : ICU

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal masuk: 12 maret 2012

: Dari dokter niken palupi sp.S Jl.KH.Ahmad dahlan

KELUHA UTAMA Pasien masuk via OK pada tanggal 12 maret 2012, rujukkan dari dokter niken dengan keluhan badan stroke sebelah kiri sudah 3 hari yang lalu. Pada saat pengkajian jalan nafas klien tidak paten karena terdapat sumbatan yaitu penumpukkan secret di jalan nafas, kesadaran soporo koma. PENGKAJIAN PRIMER Airway (A) Jalan nafas Jalan nafas klien tidak paten karena terdapat punumpukkan secret yang belebihan Masalah Keperawatan Breathing (B) : Bentuk dada Ekspansi Pola nafas/ Irama Suara nafas Keluhan O2 : Simetris : Simetris : Tidak teratur : Ronchi, wheezing : Sesak nafas : Terpasang ventilator : Bersihan jalan nafas dan Gangguan pola nafas : Bersihan jalan nafas :

Masalah Keperawatan

Circulation (C) Tanda Vital CRT Akral

: : TD: 155/65 mmHg N: 80 x/i : < 3 detik : Dingin kering Suhu: 36,8 0C R: 27 x/i

Masalah Keperawatan : Ggg perfusi jaringan serebral Disability (D) GCS Pupil : Motorik: 2 Verbal : ETT Total GCS: 3

: Eye : 1 : Isokor (2/2)

Gangguan motorik Gangguan sensorik

: Ya, klien mengalami penurunan kesadaran : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas

PENGKAJIAN SEKUNDER C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA 1. Riwayat penyakit kronik dan menular 2. Riwayat penyakit alergi 3. Riwayat operasi 4. Kebiasaan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Minum teh

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM DAN PENYAKIT)X X X X

Keterangan :

: Laki-laki :Perempuan :Klien

X

X

:Meninggal :Tinggal serumah

Keluarga mengatakan sebelumnya tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti yang di alami oleh klien saat ini.

E. PEMERIKSAAN FISIK TB : cm BB : - Kg

1. Kepala Rambut : Pendek & beruban

Mata Hidung Mulut Gigi Telinga

: Tidak anemis dan tidak ada masalah : Tidak ada nyeri dan tidak ada masalah : Bau dan tampak plak-plak pada gusi : Kotor dan tampak karies pada gigi : Telinga kanan dan kiri simetris, Tidak ada gangguan dan tidak ada masalah

2. Leher 3. Dada

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada kelainan : Tampak simetris dan tidak ada kelainan

Paru-paru : Resonan Jantung 4. Tangan : Auskultasi Bj 1 dan Bj 2 terdengar : Tampak utuh, tidak ada luka dan tidak ada kelainan

5. Abdomen : Tidak ada Kelainan Peristaltik : 7 x/menit 6. Genetalia : Klien Terpasang kateter dan menggunakan pampers BAB BAK : 1 x/hari , BAB teratur, warna hitam : Lancar (klien menggunakan kateter), warna urine kuning jernih, 1000- 1200 cc/hari 7. Kaki : Kaki utuh dan tidak ada kelainan

8. Punggung : Tidak ada kelainan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

F. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT 1. Olahraga 2. Lama tidur 3. Kesulitan tidur : : : Klien mengalami penurunan kesadaran

G. NUTRISI, CAIRAN, DAN ELIMINASI 1. Intake cairan : Oral: 250 cc/hari (Klien terpasang NGT) Parenteral : 1000 cc/hari (RL / NACL 0,9 %) 2. Diit : Makanan Cair : 600-800cc/hari (Klien terpasang NGT ) dan tidak ada makanan tambahan lainnya.

H. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK Hasil pemeriksaan laboratorium :Pemeriksaan Ph PCO2 PO2 HCO2 BE SAT GDS Na+ K+ Ca+ WBC HGB HCT PLT Tanggal 20-3-2012 7,30 21 mmHg 129 mmHg 10,3 mmol/L - 16,1 mmol/L 99% 112 mg/dl 151 mmol/L 4,9 mmol/L 0,16 mmol/L Tanggal 21-3-2012 Tanggal 22-3-2012

7,41 39 mmHg 103 mmHg 22,8 mmol/L - 1,3 mmol/L 98 % 149 mg/dl 151 mmol/L 4,5 mmol/L 0,11 mmol/L -

7,01 12 mmHg 142 mmHg 21,2 mmol/L - 1,5 mmol/L 98 % 149 mmol/L 5,7 mmol/L < 0,10 mmol/L 5,6 /ul 12,4 g/dl 35,6 l% 63 /ul

Hasil pemeriksaan CT Scan : Infark

I. MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DI BERIKAN SAAT INITanggal 19 maret 2012 - Aspilet : 2 x 1 - Inpepsa : 3 x 10 cc - Contrimoxazole : 2 x 1 tab - Newdiatab : 3 x 2 tab - Piracetam : 3 x 3 gr - Ceftiaxone : 2 x 1 gr Tanggal 21 maret 2012 - Aspilet : 2 x 1 tab - Inpepsa : 3 x 10 cc - Contrimoxazole : 2 x 2 tab - Newdiatab : 3 x 2 tab - Piracetam : 3 x 3 gr - Ceftiaxone : 2 x 1 gr Tanggal 22 maret 2012 - Aspilet : 2 x 1 tab - Inpepsa : 3 x 10 cc - Contrimoxazole : 2 x 2 tab - Newdiatab : 3 x 2 tab - Piracetam : 3 x 3 gr - Ceftiaxone : 2 x 1 gr PCT : 3 x 500 gr Diltiazem : 2 x 1 tab Lactube : 1 Citicoline : 2 x 250 gr Ranitidine : 2 x 1 ampul Ozid 2 x 40 gr PCT : 3 x 500 gr Diltiazem : 2 x 30 gr Lactube : 4 x1 Citicoline : 2 x 250 gr Ranitidine : 2 x 1 ampul Ozid 2 x 40 gr PCT : 3 x 500 gr Diltiazem : 2 x 30 gr Lactube : 4 x1 Citicoline : 2 x 250 gr Ranitidine : 2 x 1 ampul Ozid 2 x 40 gr

FORMAT ANALISA DATA

NO 1.

DATA PENUNJANG DS: DO: - Kesadaran soporo koma - K/U lemah - GCS : E: 1, M: 2 V: ETT - Ronchi (+) - Sekret putih kental - Dada simetris - Terpasang ventilator - TTV : TD: 155/65 mmHg N: 80 x/i Suhu: 36,8 0C R: 27 x/i

ETIOLOGISuplai o2 dan aliran darah Iskemia serebri Infark serebri Arteri serebri media Disfungsi N.XI (Assesoris) Penurunan fungsi motorik, anggota gerak muskuloskletal Penurunan reflex batuk Bersihan jalan nafas tidak efektif

MASALAH KEPERAWATANBersihan jalan nafas tidak efektif

2.

DS:DO: - Kesadaran soporo koma - K/U lemah - GCS : E: 1, M: 2 V: ETT - TTV : TD: 155/65 mmHg N: 80 x/i Suhu: 36,8 0C R: 27 x/i - Pola nafas tidak teratur - Suara nafas ronchi dan wheezing - Klien tampak sesak- Nilai AGDA: Ph : 7,30 PCO2 : 21 mmHg PO2 : 129 mmHg HCO2 : 10,3 mmol/L Na+ : 151 mmol/L K+ : 4,9 mmol/L Ca+ : 0,16 mmol/L

Sumbatan jaringan serebral Peredaran darh ke otak terganggu Deficit neurologi Ggg saraf cranial XII Ggg menelan Penumpukkan secret Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

3.

DS:DO:

arteriosklerosis/aterosklerosis serebral

Gangguan perfusi jaringan serebral

- Kesadaran soporo koma trombotik/emboli koma - K/U lemah penyempitan lumen - GCS GCS : E: 1, M: 2 V: ETT oklusi pembuluh darah - TTV : TD: 155/65 mmHg x 0 N: 80 /i Suhu: 36,8 C suplay O2 dan darah R: 27 x/i - Pupil Isokor (2/2) Gangguan perfusi jaringan serebral - CRT < 3 detik - Akral dingin kering

4.

DS: DO: - Kesadaran soporo koma - K/U lemah - GCS : E: 1, M: 2 V: ETT - Kekuatan sendi : 11111 44444 11111 33333- TTV : TD: 155/65 mmHg N: 80 x/i Suhu: 36,8 0C R: 27 x/i

Suplai O2 dalam darah Iskemia serebral Infark serebri Arteri vertebro basilaris Disfungsi N.XI (Assesoris Penurunan fungsi motorik, anggota gerak muskuloskeletal Kelemahan pada satu/ keempat anggota gerak Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

- Klien tampak berbaring saja - Segala kebutuhan klien dibantu & dipenuhi oleh perawat co: makan & mandi - Klien terpasang DC

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas b.d penurunan reflex batuk 2. Gangguan pola nafas tidak efektif b.d penumpukkan sekret 3. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral, gangguan aliran darah 4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan/penurunan kesadaran

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama klien Ruang No. RM No 1. Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas b.d penurunan refleks batuk : Tn. A : ICU : Tujuan & sasaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan jalan nafas klien kembali efektif. KH: - TTV normal - Kesadaran kompos mentis - GCS 15 - Ronchi (-) - Sekret / sputum (-) - Jalan napas paten Intervensi 1. Pantau frekuensi pernafasan, ke dalam dan kerja pernafasan Rasional 1. Pernafasan secara normal kadang-kadang cepat tetapi berkrmbangnnya distress pada pernafasan merupakan indikasi konpresi trakea karena edema atau pendarahan 2. Ronchi merupakan indikasi adanya obstruksi/spasme laryngeal yang membutuhkan evaluasi & intervensi segera 3. Indikasi obstruksi trakea / spasme laring yang membutuhkan evaluasi & intervensi segera 4. Menurunkan kemungkinan tegangan pada daerah luka karena pembedahan

2. Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara ronchi

3. Kaji adanya dispnea stridor dan sianosis, perhatikan kualitas suara 4. Waspadakan pasien untuk menyokong kepala dengan bantal

5. Bantu dalam perubahan posisi, latihan nafas dalam/ bentuk efektif sesuai indikasi 6. Lakukan penghisapan pada mulut sesuai dengan indikasi catat warna & karakteristik sputum 7. Kolaborasi: - Berikan inhalasi uap udara ruangan yang lembab

5. Mempertahankan jalan nafas & ventilasi, batuk tidak di anjunjurkan namun hal itu perlu untuk membersihkan jalan nafas 6. Edema/ nyreri dapat mengganggu kemampuan pasien untuk mengeluarkan & membersihkan jalan nafas sendiri 7. Menurunkan rasa tidak nyaman karena sakit tenggorokkan dan edema jaringan serta meningkatkan sekresi

2.

Gangguan pola nafas tidak efektif b.d penumpukkan sekret

Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau frekuensi, 1. Perubahan dapat keperawatan selama 3x24 jam irama, kedalaman menandakan awitan diharap pola napas efektif pernapasan. Catat komplikasi pulmonal KH: ketidakteraturan atau menandakan - TTV dalam batas normal pernapasan lokasi/luasnya - Klien menunjukkan pola keterlibatan otak. pernapasan normal/efektif Pernapasan lambat, - Klien bebas sianosis dan periode apnea dapat tanda/gejala hipoksia menandakan perlunya - Frekuensi dan kedalaman napas ventilasi mekanis. rentang normal 2. Pantau dan catat 2. Kemampuan - Bunyi paru jelas dan bersih kompetensi reflek memobilisasi atau gag/menelan dan membersihkan sekresi kemampuan pasien penting untuk untuk melindungi pemeliharaan jalan jalan napas sendiri. napas. Kehilangan Pasang jalan napas refleks menelan atau sesuai indikasi batuk menandakan perlunaya jalan napas buatan atau intubasi. 3. Angkat kepala 3. Untuk memudahkan tempat tidur sesuai ekspansi paru/ventilasi aturannya, posisi paru dan menurunkan miirng sesuai adanya kemungkinan indikasi lidah jatuh yang menyumbat jalan napas. 4. Anjurkan pasien 4. Mencegah/menurunkan untuk melakukan atelektasis napas dalam yang efektif bila pasien sadar 5. Lakukan 5. Penghisapan biasanya penghisapan dibutuhkan jika pasien dengan ekstra hatikoma atau dalam hati, jangan lebih keadaan imobilisasi dari 10-15 detik. dan tidak dapat Catat karakter, membersihkan jalan warna dan napasnya sendiri. kekeruhan dari Penghisapan pada sekret trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.

6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel 7. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

8. Berikan oksigen.

3.

Gangguan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral, gangguan aliran darah

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan perfusi jaringan tidak terjadi KH: - Mempertahankan tingkat kesadaran - TTV stabil dan tidak ada peningkatan TIK - Tidak ada kekambuhan

1. Tentukan faktor penyebab terjadinya penurunan perfusi serebral dan potensial terjadi peningkatan TIK 2. Monitor TTV

6. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. 7. Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. 8. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik 1. Mempengaruhi penetapan intervensi

3. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya 4. Posisi kepala agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis

5. Pertahankan bedrest, ciptakan lingkungan yang tenang

2. Variasi terjadi oleh tekanan/ trauma serebral pada daerah vasomotor otak 3. Reaksi pupil diatur oleh sarah kranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak masih baik 4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral 5. Aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. Bedrest dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stoke hemoragik

6. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernafasan yang memaksa 7. Berikan oksigen sesuai indikasi

6. Manuver Valsalva dapat meningkatkan TIK dan memperbesar terjadinya perdarahan

7. Menurunkan hipoksia yang dapat mengakibatkan vasodilatasi serebral dan terbentuknya edema 8. Berikan obat sesuai 8. Sesuai dengan jenis indikasi ( store yang diderita antikoagulasi, antifibrolitik, antihipertensi, vsodilatasi perifer,fenitoin, pencahar ) 9. Monitor 9. Memberikan informasi pemeriksaan tentang keefektifan laboratorium pengobatan 4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan/ penurunan kesadaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien mampu melakukan aktifitas sesuai kemampuannya KH: - Mempertahankan fungsi optimal - Mempertahankan/meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang terkena - Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas - Mempertahankan integritas kulit 1. Kaji kemampuan secara fungsional/luasny a kerusakan awal secara teratur. Klasifikasikan melalui skala 0-5 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam 3. Berikan latihan ROM aktif dan pasif 4. Tinggikan tangan dan kepala 1. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan memberikan informasi mengenai pemulihan

2. Menurunkan resiko trauma/iskemi jaringan 3. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur 4. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema 5. Mempertahankan posisi fungsional 6. Mencegah rotasi eksterna pada pinggul

5. Lutut dan panggul dalam posisi ekstensi 6. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan 7. Observasi daerah yang terkena(warna,ed ema, tanda lain dari gangguan sirkulasi) 8. Inspeksi kulit

7. Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat 8. Titik-titik tekanan pada

pada daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan massase dan berikan bantalan

9. Berikan obat relaksasi otot, antispasmodik

daerah yang menonjol paling berisiko terjadinya penurunan perfusi/iskemi. Stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan membantu mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus 9. Menghilangkan spastisitas pada ektremitas yang terganggu

CATATAN PERKEMBANGAN Nama klien Diagnosa medis Ruangan Tgl/jam No DX : Tn.A : Stroke Infark : ICU Implementasi SOAP Tanda tangan perawat

20 maret 2012 Jam 08.00

1, 2, 3 &4

1, 2, 3 &4 2

1&4 4

1&2 1&2 1, 2,3 &4 1,2,3 & 4

09.00

1,2,3 & 4 1,2,3 & 4 1,2, & 3

Mengkaji keadaan umum klien & Jam: 15.45 DX: 1 tingkat kesadaran klien dengan S: menggunakan GCS: K/U lemah, O: Kesadaran soporo koma , GCS: K/U lemah E: 1, M: 2, V: ETT) Memonitor TTV klien: TTV : Kesadaran soporo koma TD: 155/65 mmHg N: 80 x/i GCS: E: 1, M: 2, V: ETT) Suhu: 36,8 0C R: 27 x/i TD: 120/75mmHG N:91x/i R:25x/i Menganalisa AGD klien PH: S: 36,7OC 7,30, PCO2: 21 mmHg, PO2:129 Klien berbaring dengan posisi semi mmHg, HCO2:10,3 mmol/L, Sat: fowler 99% O2 via ventilator Melakukan oral hygiene DC (+) terpasang Memandikan klien, melakukan Ronchi (+) personal hygiene, mangganti Sputum putih pampers, mengganti laken klien A: Masalah bersihan jalan nafas dan mengganti pakaian klien belum teratasi Mengakultasi suara nafas klien : P: Intervensi di lanjutkan ronchi & wheezing Monitor TTV Melakukan Suction Kaji tingkat kesadaran klien dengan Mengatur posisi klien semi fowler GCS Memberikan obat: Kaji jalan nafas - Aspilet : 1 x 1 tab Sumbatan nafas - PCT : 1 x 500 gr - Inpepsa : 1 x 10 cc DX: 2 - Diltiazem : 1 x 1 tab S: - Contrimoxazole : 1 x 1 tab O: - Lactube : 1 K/U lemah - Newdiatab : 1 x 2 tab Kesadaran soporo koma - Citicoline : 1 x 250 gr GCS: E: 1, M: 2, V: ETT) - Piracetam : 1 x 3 gr TD: 120/75mmHG N:91x/i R:25x/i - Ranitidine : 1 x 1 ampul S: 36,7OC - Ceftiaxone : 1 x 1 gr Klien berbaring dengan posisi semi - Ozid 1 x 40 gr fowler Memberikan intake cairan oral via O2 via ventilator NGT 100 cc AGD klien PH: 7,30, PCO2: 21 Merapikan posisi klien & mmHg, PO2:129 mmHg, Mengatur posisi klien: semi HCO2:10,3 mmol/L, Sat: 99% fowler Ronchi & wheezing (+) Memonitor TTV klien: TD: 152/60mmHg N:80x/I R:26x/I S: A: Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi 36,7OC P: Intervensi dilanjutkan Mengevaluasi ukuran pupil klien : Observasi TTV isokor (2/2) Kaji kesadaran klien

10.00 1,2, 3 &4 4 1, 2,3 &4 12.00 1, 2,3& 4 4

Mengkaji kekuatan sendi kien

11111 44444 11111 33333Memonitor TTV klien: TD: 142/71mmHg N:71x/i R:26 x/i S: 36,7OC Memberikan DIIT klien : 150 cc & intake cairan 50 cc via NGT Mengatur posisi semifowler Memonitor TTV klien: TD: 136/68 mmHG N:80 x/i R:25 x/i S: 36,6OC Menerima kunjungan keluarga Memonitor TTV klien: TD: 140/62mmHG N:72 x/i R:26 x/i S: 36,7OC Memberikan DIIT klien 150cc via NGT & cairan 50cc Memonitor TTV klien: TD: 142/71mmHG N:78x/i R:27x/I S: 36,7OC Merapikan klien Membuang urine klien 200 cc Memonitor TTV klien: TD: 113/68 mmHG N:78 x/I R:27 x/i S: 36,5OC Memandikan klien, mengganti pampers, mengganti laken & memakaikan baju klien. Memonitor TTV klien: TD: 120/75mmHG N:91x/i R:25x/i S: 36,7OC Mengatur posisi yang nyaman untuk klien (semifowler) Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman

Kaji GCS kien Kaji sumbatan jalan nafas klien Evaluasi nilai AGDA DX: 3 S: O: K/U lemah Kesadaran soporo koma GCS: E: 1, M: 2, V: ETT) TD: 120/75mmHG N:91x/i R:25x/i S: 36,7OC Klien berbaring dengan posisi semi fowler O2 via ventilator CRT < 3 detik Akral dingin kering A: Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi P: intervensi dilanjutkan Observasi TTV Observasi tingkat kesadaran klien dan GCS klien Ciptakan lingkungan yang aman & nyaman Cegah terjadinya peningkatan TIK DX: 4 S: O: K/U lemah Kesadaran soporo koma GCS: E: 1, M: 2, V: ETT) TD: 120/75mmHG N:91x/i R:25x/i S: 36,7OC Klien berbaring dengan posisi semi fowler DC (+)

11.00

13.00

1, 2 ,3 &4 4

14.00

1, 2 ,3 &4 4

15.00

1, 2 ,3 &4

Segala aktivitas & kebutuhan klien di bantu oleh perawat A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P: intervensi dilanjutkan Observasi TTV Kaji kekuatan otot klien Observasi tingkat kesadaran klien dan GCS klien Ciptakan lingkungan yang aman & nyaman

Kekuatan sendi : 11111 44444 11111 33333

CATATAN PERKEMBANGAN Nama klien Diagnosa medis Ruangan Tgl/jam No DX : Tn.A : Stroke Infark : ICU Implementasi

SOAP

Tanda tangan perawat

21 maret 2012 Jam 08.00

1, 2, 3 &4

1, 2, 3 &4 2

1&4 4

1&2 1&2 1, 2,3 &4 1,2,3 & 4

09.00 1,2,3 & 4 1,2,3 & 4 1,2,3 & 4

Jam: 15.45 Mengkaji keadaan umum klien & DX: 1 tingkat kesadaran klien dengan S: menggunakan GCS: K/U lemah, O: Kesadaran soporo koma , GCS: E: K/U lemah 1, M: 2, V: ETT) Memonitor TTV klien: TTV : TD: Kesadaran soporo koma 155 /60 mmHg N: 83 x/i Suhu: 37 GCS: E: 1, M: 2, V: ETT) 0 C R: 27 x/i TTV klien: TD: 123/80 mmHG Menganalisa AGD klien PH: 7,24, N:86 x/i R:25 x/i S: 36,7OC PCO2: 18 mmHg, PO2:155 mmHg, Klien berbaring dengan posisi HCO2:7,7 mmol/L, Sat: 99% semi fowler Melakukan oral hygiene O2 via ventilator Memandikan klien, melakukan DC (+) terpasang personal hygiene, mangganti Ronchi (+) pampers, mengganti laken klien dan Sputum putih mengganti pakaian klien A: Masalah bersihan jalan nafas Memberikan body lotion belum teratasi Mengakultasi suara nafas klien : P: Intervensi di lanjutkan ronchi & wheezing Monitor TTV Melakukan Suction Kaji tingkat kesadaran klien Mengatur posisi klien semi fowler dengan GCS Memberikan obat: Kaji jalan nafas - Aspilet : 1 x 1 tab Sumbatan nafas - PCT : 1 x 500 gr - Inpepsa : 1 x 10 cc DX: 2 - Diltiazem : 1 x 1 tab S: - Contrimoxazole : 1 x 1 tab O: - Lactube : 1 K/U lemah - Newdiatab : 1 x 2 tab Kesadaran soporo koma - Citicoline : 1 x 250 gr GCS: E: 1, M: 2, V: ETT) - Piracetam : 1 x 3 gr TTV klien: TD: 123/80 mmHG - Ranitidine : 1 x 1 ampul N:86 x/i R:25 x/i S: 36,7OC - Ceftiaxone : 1 x 1 gr Klien berbaring dengan posisi - Ozid 1 x 40 gr semi fowler Memberikan intake cairan oral via O2 via ventilator NGT 100 cc AGD klien PH: 7,24, PCO2: 18 Mencukur rambut klien mmHg, PO2:155 mmHg, Merapikan posisi klien & Mengatur HCO2:7,7 mmol/L, Sat: 99% posisi klien: semi fowler Ronchi & wheezing (+) Memonitor TTV klien: TD: 152/74 A: Masalah pola nafas tidak efektif O mmHg N:80x/I R:26x/I S: 36,9 C belum teratasi Mengevaluasi ukuran pupil klien : P: Intervensi dilanjutkan isokor (2/2) Observasi TTV Mengkaji CRT klien : CRT < 3 Kaji kesadaran klien detik Kaji GCS kien Mengkaji kekuatan sendi kien

10.00

1,2, 3 &4 4

11111 33333 11111 33333Memonitor TTV klien: TD: 142/71mmHg N:74 x/i R:26 x/i S: 36,7OC Memberikan DIIT klien : 150 cc & intake cairan 50 cc via NGT Mengatur posisi semifowler Memonitor TTV klien: TD: 138/60 mmHG N:80 x/i R:25 x/i S: 36,6OC Menerima kunjungan keluarga Memonitor TTV klien: TD: 140/62mmHG N:72 x/i R:26 x/i S: 36,7OC Memberikan DIIT klien 150cc via NGT & cairan 50cc Mengatur posisi yang nyaman untuk klien Memonitor TTV klien: TD: 142/71mmHG N:78x/i R:27x/I S: 36,8OC Merapikan klien Membuang urine klien 300 cc Memonitor TTV klien: TD: 113/68 mmHG N:78 x/I R:27 x/i S: 36,9OC Memandikan klien, mengganti pampers, mengganti laken & memakaikan baju klien. Memberikan DIIT klien : 150 cc via NGT Memonitor TTV klien: TD: 118/87mmHG N:84 x/i R:25 x/i S: 36,7OC Mengatur posisi yang nyaman untuk klien (semifowler) Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman

Kaji sumbatan jalan nafas klien Evaluasi nilai AGDA DX: 3 S: O: K/U lemah Kesadaran soporo koma GCS: E: 1, M: 2, V: ETT) TTV klien: TD: 123/80 mmHG N:86 x/i R:25 x/i S: 36,7OC Klien berbaring dengan posisi semi fowler O2 via ventilator CRT < 3 detik Akral dingin kering A: Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi P: intervensi dilanjutkan Observasi TTV Observasi tingkat kesadaran klien dan GCS klien Ciptakan lingkungan yang aman & nyaman Cegah terjadinya peningkatan TIK DX: 4 S: O: K/U lemah Kesadaran soporo koma GCS: E: 1, M: 2, V: ETT) TTV klien: TD: 123/80 mmHG N:86 x/i R:25 x/i S: 36,7OC Klien berbaring dengan posisi semi fowler DC (+)

11.00

1, 2,3 &4

12.00

1, 2,3& 4 4

13.00

1, 2 ,3 &4 4

14.00

1, 2 ,3 &4 4

15.00

1, 2 ,3 &4

Segala aktivitas & kebutuhan klien di bantu oleh perawat A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P: intervensi dilanjutkan Observasi TTV Kaji kekuatan otot klien Observasi tingkat kesadaran klien dan GCS klien Ciptakan lingkungan yang aman & nyaman

Kekuatan sendi : 11111 33333 11111 33333