seminar dr.moewardi icu

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. W DENGAN CVA (STROKE HEMORAGI )

DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

IMAM, S.Kep 070112b031

SETAP ADIATMA, S.Kep 070112b065

PIANIKE WIDIAWATI, S.Kep 070112b070

TANGGUH SOFA NURYAT, S.Kep 070112b069

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDI WALUYO UNGARAN

2013

LAPORAN KASUS SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. W DENGAN CVA (STROKE HEMORAGI)

DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. Pengkajian keperawatan emergency dan kritis

Tanggal masuk : 22 Agustus 2013

Tanggal pengkajian : 22 Agustus 2013

I. Identitas

1. Identitas pasien

Nama : Tn.W

Umur : 43 Thn

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status perkawinan : Suami (kawin)

Pekerjaan : Karyawan Pabrik

Diagnosa medis : CVA disertai dengan gagal napas.

Alamat : Wonogiri

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 29 Thn

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

Hubungan dgn pasien : Adik

Pekerjaan : Karyawan pabrik

Alamat : wonogiri

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

(Keluhan yang paling di rasakan pada saat pengkajian)

Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan pada anggota tubuh bagian

kiri.

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Alasan masuk rumah sakit :

Keluarga klien mengatakan ± 4 hari yang lalu klien mengeluh badan pegal-pegal

dan merasa kecapean kemudian memanggil tukang urut untuk dipijat, namun

setelah itu keadaannya makin memburuk badan sebelah kiri terasa lemes dan tidak

bisa digerakkan, pada saat itu klien langsung dibawa ke rumah sakit margo husada

pada hari senin 19 agustus 2013 dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak

napas dan batuk berdahak dimana klien sebelumnya pernah mengalami riwayat

stroke. Di IGD rumah sakit margo husada klien mendapatkan terapi lancolin 2 x

250 mg, nocer 2 x 40 mg, biocef 2x 1 gram, neurotam 3 x 3 gram, vit k, kalnek 3

x 500 mg, manitol 2 x 100 cc, hydronec 8 cc/24 jam, dan nebulizer ventolin :

flecotide 1: 1/ 8 jam, obat-obat ini yang diberikan diruangan berdasarkan rujukan

dari IGD, selama 3 hari. Setalah 3 hari klien di rawat di rumah sakit margo

husada dengan keluhan penurunan kesadaran , GCS E4 V1 M -, kemudian pada

tanggal 22 agustus klien di rujuk ke RS Dr.moewardi surakarta dengan keluhan

anggota tubuh mengalami kelemahan sebelah kiri, dan mengalami gagal napas.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami : keluarga klien mengatakan klien pernah

mengalami stroke 1 tahun yang lalu. Klien juga

pernah dirawat diruang anggrek bulan september

2012 dan diruang ICU dengan alasan yang sama.

mempunyai riwayat hipertensi ± 1 tahun yang

lalu. Keluarga klien mengatakan klien rutin

melakukan pemeriksaan kesehatan ke puskesmas

wonogiri.

Kebiasaan hidup tidak sehat : keluarga mengatakan klien mempunyai kebiasan

hidup merokok, dan makan makanan yang

berlemak namun tidak mengonsumsi alkohol.

4. Primari Survey

a) Airway

Terdapat secret atau sputum pada jalan nafas, terdengar suara gurgling,

hembusan udara melalui hidung dan mulut, warna secret kuning kehijauan,

kental, dan putih keruh cair.

b) Breathing

Klien mengalami kesulitan bernafas, menggunakan otot bantu pernapasan,

bunyi napas tambahan ronci basah, RR 32 x/m, retraksi intercosta angkat,

irama napas teratur, napas dalam dan cepat, penembangan dada simetris.

c) Circulation

TD : 135/115 mmhg, HR : 112 x/m, irama nadi regular, kedalaman nadi keras

dan kuat, CRT > 3 detik, Akral dingin, sianosis, mukosa mulut kering.

d) Disability

Keadaan umum klien lemah, terjadi penurunan kesadaran apatis, GCS E4 M4

V1

Kekuatan otot 2 -

2 -

Pupil isokor dengan diameter 3 mm x 3 mm, reflek cahaya +.

e) Exsposure

Tidak ditemukan jejas pada hidung, telinga, dada dan abdomen. Tidak

terdapat lesi, kaki kiri terjadi kelumpuhan.

f) Folley Cateter

Terpasang kateter urine pada tanggal 22 agustus 2013

g) Nasogastric Tube

Terpasang NGT pada tanggal 22 agustus 2013

h) Heart monitoring

Terpasang bed side monitor, dan oxymetri dengan saturasi 95 %.

5. Secondary Survey

a. Anamnesis

1) A (alergi) : keluarga mengatakan klien tidak ada alergi terhadap

makanan ataupun obat-obatan

2) M ( medicine) :

Kamis tanggal 22 agustus 2013.

Infus Nacl 0,9 % 20 tpm

Injeksi Nevlin 500 mg/ 8 jam

Meropenem 1 gr/8jam

Methyl prednison 20 gr/ 8 jam

Hidonac 5 cc/ 12 jam

Kalnex 500 mg/ 8 jam

3) P ( past illness) : keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di

rumah sakit Dr.Moewardi ruanga nggrek dengan riwayat darah tinggi dan

akhirnya masuk ICU karena stroke pada bulan september hingga oktober

2012.

4) L ( last meal) : keluarga mengatakan makanan yang dikonsumsi klien

terakhir kali sebelum masuk rumah sakita adalah nasi sayur dan lauk.

Setelah diwata di ICU klien terpasang NGT dengan diet sonde 4 x 200 cc.

5) E ( Event ) : Kejadian pada hari minggu keluhan timbul, hari senin

baru dibawa kerumah sakit dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak

nafas, dan batuk berdahak.

b. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 135/115 mmhg

Heart Rate : 112 x/m

Respirate Rate : 32 x/m

Suhu : 37,7 D C

Nyeri : Tidak dapat dilakukan pengkajian.

c. Kulit dan kuku

Inspeksi

Warna kulit : Putih

Lesi kulit : Tidak ada lesi

Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut

Distribusi rambut : Merata

Kebersihan kuku : kotor dan panjang

Sudut kuku : 360 D

Kelainan pada plat kuku : Tidak ada kelainan pada kuku.

Palpasi

Tekstur kulit : Halus

Turgor kulit : elastis

Pitting edema : Tidak ditemukan pitting edema.

CRT : > 3 detik

d. Kepala

Inspeksi

Bentuk kepala : Mechosepale

Warna rambut : hitam

Kulit kepala : Kotor

Distribusi Rambut : merata

Rambut rontok : Terdapat rambut rontok

Benjolan dikepala :Tidak benjolan di kepala

Palpasi

Nyeri tekan :tidak terkaji

Luka : tidak terdapat luka pada kepala

e. Mata

Inspeksi

Kelopak mata mengalami ptosis : Tidak ditemukan

Konjungtiva : anemis

Sklera : tidak ikterik

Iris : kecoklatan

Kornea : jernih

Pupil : isokor

Ketajaman penglihatan : tidak terkaji

Gerak bola mata : tidak terkaji

Medan penglihatan : tidak terkaji

Buta warna : tidak terkaji

Palpasi

Kelopak mata : tidak ada nyeri tekan

Temuan lain : -

f. Hidung

Inspeksi

Bentuk hidung : Simetris

Warna kulit hidung : sawo matang

Lubang hidung : berjumlah 2

Temuan lain

Palpasi

Motilitas septum hidung : -

Sinusitis : tidak ditemukan

g. Telinga

Inspeksi

Bentuk telinga : simetris kanan-kiri

Lesi pina : tidak terdapat lesi pina

Kebersihan telinga luar : cukup bersih

Kebersihan lubang telinga : cukup bersih

Membrane timpani : mengkilat

Tes arloji : tidak terkaji

Tes bisikan bilangan : tidak terkaji

Tes weber : tidak terkaji

Tes rinne : tidak terkaji

Tes swabach : tidak terkaji

Palpasi

Daun telinga : tidak ada nyeri tekan

Prosessus mosteideus : tidak ada nyeri tekan/ benjolan

h. Mulut

Inspeksi

Warna bibir : sawo matang

Bibir pecah pecah : tidak ditemukan

Mukosa bibir :kering

Kebersihan gigi :cukup bersih

Gigi berlubang :tidak ditemukan gigi berlubang

Gusi berdarah : tidak ditemukan gusi berdarah

Kebersihan lidah : cukup bersih

Pembesaran tonsil : tidak ditemukan

Temuan lain : -

i. Leher

Inspeksi

Kesimetrisan leher ( muskulus strenokleidomastoideus) : simetris

Palpasi

Kelenjar limfe:-

Kelenjar tyroid:-

Temuan yang lain

j. Dada dan tulang belakang

Inspeksi

Bentuk dada : simetris kanan kiri,

Kelainan bentuk dada : tidak ditemukan

Kelainana tulang belakang : tidak ditemukan

k. Thorak

Inspeksi

Pengembangan dada : sama kanan kiri

Pernafasan cepat/dangkal : cepat dan dangkal

Retraksi intercosta : ditemukan IC angkat

Cuping hidung : -

Palpasi

Taktil fremitus : tidak terkaji

Perkusi

Sonor :( bunyi normal)

Auskultasi

Ronchi

l. Jantung

Inspeksi

Titik impuls maksimal : intercosta 4-5 pada midklavikula

sebelah kiri

Palpasi

Titik impuls maksimal : ictus cordis tak terasa

Katup aorta : intercosta ke-2 sebelah kanan sternum

Katup pulmonal : intercosta ke-2 sebelah krii sternum

Katup trikuspidalis : batas bawah sebelah kiri dari sternum,

intercosta ke-5

Katup bikuspidalis : midklavikula kiri sejajar katup

trikuspidalis

Perkusi

Batas jantung : tidak ditemukan pelebaran jantung

Auskultasi

Bunyi jantung : s1 dan s2 reguler, tidak ditemukan bising.

m. Abdomen

Inspeksi

Bentuk abdomen : simetris

Auskultasi

Peristaltik usus : 9 x/menit

Perkusi

Ginjal :-

Hati :-

Limpha :-

Abdomen :-

Usus :-

Palpasi

Tidak nyeri tekan

n. Genetalia

Inpeksi :, kondisi bersih.

Palpasi : Tidak deitemukan adanya pembesaran prostat.

o. Rektum : bersih, tidak ditemukan hemoroid

p. Ekstremitas

Inspeksi

Lesi kulit : tidak ditemukan lesi pada kulit

Palpasi

Tonus otot ekstremitas atas :

Tonus otot ekstremitas bawah : 2 2 -

Kekuatan otot ekstremitas atas :

Kekuatan otot ekstremitas bawah : 2 2 -

Reflek bisep : fleksi lengan ke siku +

Reflek trisep : ekstensi pada siku +

Reflek patella : ekstensi dari tungkai bawah +

Reflek achilles : plantar fleksi kaki +

Temuan yang lain

q. Neurologi

( tidak dapat dilakukan pengkajian , pasien apatis)

Nervus I (Olfaktorius)

Nervus II (Optik)

Nervus III (Okulomotor)

Nervus IV (troklear)

Nervus V (trigeminalis)

Nervus VI (abdusen)

Nervus VII (fasial)

Nervus VIII (auditori)

Nervus IX (glosofaringeal)

Nervus X (vagus)

Nervus XI (aksesorius)

Nervus XII ( hipoglosus)

6. Pengkajian Pola Fungsional

a) Persepsi terhadap kesehatan

keluarga mengatakan jika klien ada keluhan seperti pusing / batuk / flu

selalu beli obat diwarung, obat-obatan tersebut cukup membuat kondisi klien

lebih baik tanpa harus periksa ke dokter atau puskesmas. Keluarga

mengatakan kedokter / puskesmas jika mempunyai keluhan cukup berat dan

tidak sembuh-sembuh juga.

(hal yang amat dipikirkan saat ini):

Keluarga mengatakan bahwa kondisi sekarang susah, membuatnya sedih dan

cukup merepotkan keluarga, namun klien optimis agar kondisinya lekas

membaik dan dapat beraktivitas seperti biasa.

b) Pola bernafas

Sebelum sakit:

keluarga mengatakan kalau dirumah tidak mengeluh sesak, tidak juga batuk.

Selama sakit:

Keluarga mengatakan bahwa klien sesak dan batuk berdahak, nafasnya

terengah-engah.

c) Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Sebelum sakit:

Keluarga mengatakan minum ± 4-5 gelas/ hari, air putih dan teh, 200 cc,

tidak ada keluhan seperti mual, tidak pula mengkonsumsi minuman siap

minum.

Selama sakit:

Keluarga mengatakan selama dirawat klien minum lewat selang dalam sehari

4 kali pemberian gelas belimbing, @ 200 cc

BALANCE CAIRAN :

Intake :

Minum : 200 cc x 4/24 jam = 800 cc

Infus : 2000 ml/ 24 jam = 2000 cc

Injeksi : -

Air metabolisme : 5cc/kgbb/hari

5cc/53kg/hari = 26,5 cc

Total = 2826,5 cc

Output

Urine : 1300cc

Bab : -

Iwl : 15cc/kgbb/hari

15cc/53kg/hari = 795 cc

Total = 1795 cc

Balance cairan = intake – output

2826,5 cc – 2095 cc = + 731,5 cc

d) Pola Nutrisi-Metabolik

Sebelum sakit :

Keluarga mengatakan makan dirumah sesalu habis, dengan nasi, lauk-pauk,

dan sayur dalam sehari 3 kali.

Selama sakit :

keluarga mengatakan setiap kali pemberian makan lewat selang dengan

takaran gelas belimbing @ 200 cc 4 kali pemberian , yaitu pagi, siang, sore

dan tengah malam.

NUTRISI :

A (antropometri)

BB : 53 kg

TB : 158 cm

IMT : BB/(TB)m2

53kg/(158)m2

53Kg/(2.49) = 21,28 (Normal)

Klasifikasi IMT dewasa menurut WHO (2003) dan Kemenkes RI (2003)

Klasifikasi Interpretasi<16,0 Severe thinness16,00 – 16,99 Moderate thinness17,00 – 18,49 Mild thinness18,50 – 24,99 Normal25,00 – 29,99 Grade 1 overweight30,00 – 39,99 Grade 2 overweight≥ 40,0 Grade 3 overweight

B (biochemical)

Tanggal 22 agustus 2013

Eritrosit : 5,53 juta/ui

Hemoglobin : 15,6 gr/dl

Hematokrit : 49 % (H)

C (clinical signs)

Keadaan umum : apatis

Bibir : mukosa bibir kering tidak terdapat luka

Mulut: palatum tampak kering

Kulit : turgor kulit kurang elastis

Mata : konjungtiva anemis,

D (dietary history)

Diet dirumah sakit : Sonde 4 x 200 cc, tidak terjadi reflek mual dan muntah.

e) Pola Eliminasi BAK dan BAB

Sebelum sakit

(BAK) : keluarga mengatakan klien dapat kencing ± 6-7 X/hari, tidak ada

keluahan saat BAK, warna kuning jernih, tidak ada darah.

(BAB) : keluarga mengatakan klien dapat BAB dalam 1 hari 1-2 X/ hari,

konsistensi lembek, tidak berdarah

Selama sakit

(BAK) : keluarga mengatakan selama dirawat dirumah sakit klien dipasang

selang BAK, selalu penuh setiap kali menemani sang suami.

(BAB) : keluarga mengatakan selama 1 hari dirawat belum BAB.

f) Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit:

Keluarga mengatakan klien dapat beraktivitas dengan baik, tanpa keluhan

dan tanpa bantuan orang lain.

Selama sakit:

Klien mengatakan selama dirawat diruang ICU aktivitasnya hanya tiduran

saja.

Pengkajian Aktivitas:

Kemampuan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting/eliminasi √

Berpakaian √

Berpindah/

ambulasi

√

Keterangan :

0 : Mandiri

1: alat bantu

2: dibantu orang lain

3: di bantu orang lain dan alat

4 : tergantung total

g) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :

Keluarga mengatakan klien dirumah dapat tidur selama ± 7jam, tidak /

bahkan jarang terbangun dimalam hari, tidur nyeyak, tidak ada gangguan .

Selama sakit :

Klien mengatakan klien selama dirawat dirumah sakit klien bisa tidur cukup

nyenyak, jam tidur tidak teratur, jarang tidur disiang hari, ± 7 jam tidur di

malam hari.

h) Pola Konsep Diri

Tidak dapat dilakukan pengkajian.

i) Pola Koping

keluarga mengatakan jika ada masalah segera diselesaikan dengan

musyawarah keluarga. Keluarga pasien mengatakan pasien adalah orang

yang terbuka dan peduli dengan orang lain, ceria dan ramah tamah.

j) Pola Seksual-Reproduksi

Sebelum sakit :

keluarga mengatakan mempunyai 3 orang anak, dan pasien tidak mempunyai

masalah pada alat reproduksi.

Selama sakit :

Keluarga mengatakan selama dirawat tidak pernah melakukan hubungan

seksual.

k) Pola Peran Berhubungan

Keluarga mengatakan pasien berperan sebagai suami dan ayah dalam

keluarganya,. keluarga mengatakan berhubungan baik dengan anggota

keluarga kedua belah pihak dan pasien selalu mengunjungi saudara-

saudaranya.

l) Pola Nilai dan Kepercayaan

Keluarga pasien mengatakan selalu sholat wajib 5 waktu dirumah, baik

berjamaan ataupun sendiri dengan kelurga dirumah. Namun selama sakit,

tidak bisa menjalankan ibadah.

m) Kebutuhan Rasa Aman dann Nyaman

Tidak dapat dilakukan pengkajian.

n) Kebutuhan Belajar

keluarga mengatakan ini adalah kejadian kedua kalinya dan optimis pasien

akan sadar dan pulih bisa menjalankan kegiatan sehari-hari tanpa keluhan

dan bisa berkumpul bersama keluarga.

o) Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum sakit :

Keluarga mengatakan dirumah biasanya mandi 3 kali dalam sehari yakni

pagi, siang dan sore, menyikat gigi 2 kali sehari saat mandi dan setelah

makan dan keramas 3 kali dalam seminggu.

Selama sakit :

kleurag mengatakan saat mandi/sibin dibantu perawat sehari 2 kali dan gosok

gigi 2 kali sehari.

7. Tersiery Surveya. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 22/08/ 2013, 23/8/2013, 24/8/2013

PEMERIKSAAN HASIL HASIL HASIL SATUAN NORMAL Kimia KlinikAnalisa gas darahPH 7,379 7,440 7,449 7,350-

7,450BE -0,2 1,4 1,6 Mmol/l -2+3PCO2 43,4 38,4 37,7 Mmhg 27,0-41,0PO2 99,9 262,0 185,3 Mmhg 83 – 108Ht 43 41 43 % 37- 50HCO3 24 25,6 25,6 Mmol/l 21-28Total CO2 22,4 22,6 22,2 Mmol/l 19-2402 saturasi 97,5 99,9 99,8 % 94-98

Tanggal 22 agustus 2013

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMALHematologi Hemoglobin 15,6 g/dl 13,5-17,5Hematokrit 49 % 33 – 45Leukosit 12,9 Ribu/ui 4,5 – 11Trombosit 27,8 Ribu/ui 150- 450Eritrosit 5.53 Juta/uiGol.darah AHomeostasis APTT 31,8 Detik 10-15INR 1,490 Detik 20-40Kimia klinikGDS 138 Mg/dl 60-140SGOT 12 u/l 0-35SGPT 29 u/l 0-45Creatinine 0.8 Mg/dl 0.9-1,3Ureum 49 Mg/dl < 50ElektrolitNatrium darah 141 Mmol/l 136-145Kalium darah 3.8 Mmo/l 3.3- 5.1Chlorida darah 106 Mmol/l 98-156

b. Pemeriksaan thorakTanggal 31 oktober 2012Thorak PACor : membesarbdengan (TR) 50%, tampak dilatasi aortaPulmo : tak tampak infiltratSinus phrenicocostatis kanan dan kiri tajamKesan : cardiomegali dengan HHD

Pemeriksaan Thorak PAKlinis HAP late onsetCor : besar dan bentuk normalPumo : tampak perselubungan di paru cardial paru kiriSinus phrenicocostalis kanan kiri tajamHemi diafragma kanan kiri normal trachon ditengahSistema tulang baikKesan : pneumonia

c. Pemeriksaaan CT-ScanTanggal 6 september 2012 Ct – scan kepala tanpa kontras Tampak lesi hiperdeus pada batang otak Sukey dan gury (normal) Mid line shift (normal) Sistem ventrikel dan cysterna (normal)

8. TerapiTanggal 22 agustus 2013 – 24 agustus 2013Infus : Nacl 0,9 % 20 tpm----- 200 cc/24 jamInjeksi intravena :

hidronac 5 cc + Ns 100 cc /12 jam (Drip)Kalnek 500 mg/8 jam Methylprednisolon 20 mg/8 jamMeropenem 1 gram/8 jamHeulin 500 mg/8 jamAminophilin 60 tpmTerapi nebulizer per 6 jam sekali (Pulmicort 1: Ns 1 cc)

B. ANALISA DATA

N

o

Hari/

Tangg

al

Data Fokus Masalah Etiologi TT

D

1 Kamis

22/8/1

3

DS:

- Keluarga klien

mengatakan, klien

mengeluh pusing

dan pegal-pegal,

sampai akhirnya

klien diperiksa dan

dirawat di RS Marga

Husada 3 hari yang

lalu.

- Keluarga

mengatakan SMRS

klien mengeluh

badannya lemes

hingga tidak bisa

digerakkan.

DO:

- Keadaan umum

klien lemah

- Klien mengalami

penurunan

kesadaran (apatis)

- GCS = E 4, V 1, M4

- Klien tampak

gelisah

- Hemiplegi /

Perubahan

Perfusi

Jaringan

Serebral

Interupsi

Aliran Darah.

hemiparase sinistra

- Akral dingin

( sianosis )

- Hasil pemeriksaan

tanggal 31/10/12

Thorak PA.

Cor = membesar >

50%, tampak

dilatasi aorta.

Kesan =

kardiomegali

dengan HHD

- Tanda-tanda vital

TD = 135/115

mmHg

N = 112 X/menit,

irama irreguler,

dengan kedalaman

dalam dan cepat.

RR = 32 X/ menit

T = 37,7°C

- Hasil Ct-Scan

Tanggal 6 september 2012 Ct – scan kepala

tanpa kontras Tampak lesi

hiperdeus pada batang otak

Sukey dan gury (normal)

Mid line shift (normal)

Sistem ventrikel dan cysterna (normal)

2 Kamis DS : Bersihan Peningkatan

22/8/1

3

- Keluarga

mengatakan dari RS

Marga Husada klien

sudah mengalami

sesak nafas

DO:

- Keadaan umum

klien lemah

- kesadaran apatis

- klien terlihat sesak

napas

- klien terlihat pucat

(sianosis)

- terlihat retraksi

dinding dada

- terlihat batuk dan

terjadi peningkatan

produksi sputum

dengan karakteristik

putih cair, kental

kehijauan dan

kuning

- kedalaman

pernapasan : dalam

dan dangkal

- RR : 32 X / menit

- Reflek batuk +,

namun tidak efektif

- terdapat suara

tambahan jalan

napas gurgling

- hasil pemeriksaan

rontgen thorak PA

jalan napas

tidak efektif

produksi

sputum

pada tanggan

22/8/2013

klinis : HAP tak

Pulmo : tampak

perselubungan di

pericardial kiri, sinus

phreni cocastalis

kanan kiri tajam,

hemidiafragma

kanan kiri normal

trakea ditengah.

- Kesimpulan=

Pneumonia

3 Kamis

22/8/1

3

DS :

- Keluarga klien

mengatakan

sebelum dibawa

kerumah sakit

Maarga Husada,

klien mengeluh

pusig dan pegal-

pegal, sehingga

dipijat tiba-tiba

badan atau tubuh

sebelah kiri

mengalami

kelemahan dan

tidak dapat

digerakkan.

DO :

- Keadaan umum

klien lemah

Kerusakan

mobilitas

fisik

Kelemahan

- kesadaran apatis

- klien mengalami

kelemahan pada

anggota badan

sebelah kiri

- kekuatan otot 2

-

2

-

- Tonus otot (–) atau

lemah

- Reflek otot bisep,

trisep, achilles, dan

patella bagian

kanan (+) dan

bagian kiri (–)

- Pengkajian aktivitas

skor 4 (tergantung

total)

- Hasil Ct-Scan

Tanggal 6 september 2012 Ct – scan kepala

tanpa kontras Tampak lesi

hiperdeus pada batang otak

Sukey dan gury (normal)

Mid line shift (normal)

Sistem ventrikel dan cysterna (normal)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan interupsi

aliran darah.

2. Bersihan jalan napas tudak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi sekret.

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

N

O

D

X

Hari/

tgl/

Jam

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Rencana

Keperawatan

Rasional TT

D

1 Kamis

22/8/1

3

Setelah

dialakukan

tindakan

asuhan

keperawatan

selama 3X 24

jam

diharapkan

perfusi

jaringan

serebral

adekuat

dengan kriteria

hasil :

1. tingakat

kesadaran

komposmen

tis

(GCS: E4 V5

M6)

2. Tekanan

darah stabil

antara

120/80

mmHg,

HR: 60-100

X/menit

RR: 16-20

1. Monitor status

neurologi

kesadaran,

GCS, pupil.

2. Monitor status

orientasi

terhadap

orang, waktu,

tempat dan

situasi

3. Monitor tanda

peningkatan

TIK muntah

proyektil,

nyeri kepala,

pupil edema

(pandangan

kabur)

4. Monitor tanda-

tanda vital

5. Atur posisi

kelpala

elevasi 15-30

1. Untuk

mengetahui

tingkat

kesadaran, dan

pemantauan

jika terjadi

penurunan

kesadaran

2. Untuk

mengatahui

efek terjadinya

kelainan pada

area otak

3. Peningkatan

TIK yang

ditandai

dengan muntah

proyektil dapat

disebabkan

karena

terjadinya

pacahnya

pembuluh

darah pada

stroke

hemoragik

4. Tanda-tanda

vital dapat

X/menit

T: 36-37,5°C

3. Tidak ada

nyeri kepala

dan pusing

4. Tidak ada

tanda

pusing laten

TIK (muntah,

pusing, pupil

edema)

derajat

6. Pertahankan

tirah baraing

selama 48-72

jam

7. Berikan terapi

oksigen sesui

indikasi

8. Kolaborasi

pemberian

obat-obatan

Pemeriksaan

laboratorium

Pemeriksaan

radiologi

dijadikan

patokan untuk

menilai

keadaan umum

klien

5. Posisi kepala

elevasi 15-30

derajat

bertujuan untuk

mempertahank

an jalan napas

klien

6. Bertujuan

untuk

mempertahank

an sirkulasi

dalam agar

tidak terjadi

luka dekubitus

yang

disebabkan

oleh sirkulasi

yang tidak baik

7. Terapi oksigen

dapat

mempertahank

an sirkulasi O2

adekuan dalam

tubuh

8. Kolaborasi

diperlukan

untuk

mendukung

ditegakkannya

diagnosa dan

terapi yang

akan diberikan.

2 Kamis

22/8/1

3

Setelah

dialakukan

tindakan

asuhan

keperawatan

selama 3X 24

jam

diharapkan

bersihan jalan

napas efektif

dengan kriteria

hasil:

1. Sesak napas

berkurang /

hilang

2. Suara napas

bronkovasku

ler atau

vasikkuler

3. RR: 16-

20X/menit

4. Dahak dapat

keluar

5. Batuk efektif

1. Kaji

kepatenan

jalan napas

dengan

melihat

pengembanga

n dada,

merasakan

hembusan

napas

2. Kaji adanya

suara napas

tambahan

(gurgling,

snoring,

stridor)

3. Kaji perlunya

dilakukan

suction

4. Auskultasi

bunyi napas

sebelum dan

sesudah

dilakukan

suction

1. Untuk

mengatahui

jika terjadi

sumbatan pada

jalan napas dan

tindakan yang

akan dilakukan

2. Karena

gurgling,

snoring, stridor

adalah salah

satu gangguan

pada suara

napas.

3. suction adalah

salah satu

tindakan untuk

mengeluarkan

sekret dari

jalan napas.

4. Auskultasi

bunyi napas

sangan perlu

dilakukan untuk

mengetahui

kerberhasilan

dari tibdakan

suction yang

dilakuka.

5. Lakukan

suction

denggan

prinsip 3A

(aseptik,

asionotik,

atraumatik)

6. Berikan terapi

oksigen nasal,

RM, NRM

(sesui

kebutuhan)

7. Pasang OPT,

NPT, ETT,

sesui

kebutuhan.

8. Kolaborasi

pemberian

obat-obataan

5. Tindakan

suction harus

dilakukan

dengan prinsip

3A untuk

menghindari

efek samping

dari suction

6. Untuk

mempertahank

an sirkulasi O2

dalam darah

dan

mepertahankan

sirkulasi

jaringan

7. Pemasangan

OPT, NPT, dan

ETT bertujuan

untuk

mempertahank

an jalan napas.

8. Kolaborasi

pemberian

obat-obatan

bertujuan untuk

mempercepat

penyembuhan

klien

3 Kamis

22/8/1

3

Setelah

dialakukan

tindakan

asuhan

1. Kaji

keterbatasan

rentang gerak

klien

1. Bertujuan

untuk

menentukan

tindakan

keperawatan

selama 3X 24

jam

diharapkan

mobilitas fisik

klien baik

dengan kriteria

hasil:

1. Pergerakan

sendi dan

otot

terpenuhi

2. Akral hangat

3. Kekuatan

otot 5 5

5 5

4. Mampu

mengubah

posisi miring

kanan kiri

dengan

mandiri.

5. Tonus otot

(+)

6. Reflek otot

kiri kanan

(+)

2. Monitor intake

nutrisi sebagai

sumber energi

3. Bantu klien

melakukan

aktivitas sesui

dengan

kemampuan

klien

4. Bantu

aktivitas klien

(ambulasi)

5. Ubah posisi

setiap 1 jam

sekali

6. Lakukan

rentang gerak

aktif pada

bagian tubuh

kanan, dan

rentang gerak

pasif pada

bagian tubuh

sebelah kiri.

7. Kolaborasi

pemberian

rentang gerak

yang belum

terpenuhi dan

yang akan

dilakukan

2. Menentukan

tingkat asupan

nutrisi klien

sanga

diperlukan

sebagai sumber

energi

3. Melatih klien

untuk mandiri

dalam

melakukan

tindakan yang

dapat dilakukan

4. Bertujuan

untuk

meminimalkan

tindakan yang

belum dapat

klien lakukan

sehingga perlu

bantuan dari

keluarga

maupun

perawat

5. Mepertahankan

sirkulasi darah

sehingga tidak

terjadi luka

obat-obatan dekubitus

6. Untuk

mempertahank

an tonus otot

agar tidak

terjadi

pengecilan dan

melatih

persendi agar

tidak terjadi

kekakuan

7. Kolaborasi

pemberian

obat-obatan

bertujuan untuk

mempercepat

penyembuhan

klien

. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.Dx Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon Dan Hasil Ttd

1 Kamis

22 agustus 2013

13.10

13.20

13.23

1. Memonitor status neurologi,

kesadaran, GCS, pupil

2. Mengkaji status orientasi terhadap

orang, waktu, tempat dan situasi

3. Mengkaji tanda peningkatan TIK

(nyeri kepala, muntah proyektil,

pupil edema)

4. Memonitor tanda-tanda vital

5. Mengatur posisi kepala elevasi 15-

3o derajat

6. Pertahankan tirah baring selama 48-

72 jam

7. Memberikan terapi oksigen sesuai

S :

O : kesadaran klien apatis, GCS : E4 V1 M5 = 10,

pupil isokor 3/3

S :

O : klien keadaan umum lemah, respon verbal

tidak dapat terkaji

S :

O : klien keadaan umum lemah, nyeri kepala tidak

terkaji, pupil edema tidak terkaji, tidak tejadi

muntah proyektil

S :

O : tekanan darah : 121/96 mmhg

Nadi : 121x/menit

Respirasi rate : 41x/menit

Suhu : 37,1o C

S :

O : klien terlihat dalam posisi head up 30 derajat

S :

O : klien terlihat dalam keadaan tidur terlentang

2

13.00

Kamis

22 agustus 2013

13. 25

13.30

indikasi

8. Kolaborasi pemberian obat-obatan :

Hydronac 5cc/12 jam

Kalnex 500mg/8 jam

Neulin 500mg/8 jam

1. Mengkaji kepatenan jalan nafas

dengan melihat pengembangan

dada, merasakan hembusan nafas

2. Mengkaji adanya suara nafas

tambahan (gurgling, snoring,

stridor)

3. Mengkaji perlunya dilakukan

suction

4. Melakukan suction dengan prinsip

3A (aseptic, asionotik, atraumatik)

S :

O : klien diberikan terapi oksigen rebirthing

masker 7 liter permenit, klien masih terlihat

sesak napas

S :

O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien

terlihat menahan nyeri ketika obat

dimasukkan, klien terlihat nyaman, infuse

tetesan lancar 20 tetes per menit

S :

O : klien bernafas dengan mulut terbuka,

pengembangan dada simetris, pernapasan

dalam dan cepat, terlihat adanya retraksi dada,

telihat terpasang NPA

S :

O : terdapat bunyi tambahan jalan nafas suara

gurgling

S :

O : klien terlihat sesak. Respirasi rate : 52x/menit,

terjadi peningkatan produksi sputum

3

13.31

Kamis

22 agustus 2013

13.35

5. Mengauskultasi bunyi nafas setelah

dilakukan suction

6. Berkolaborasi pemberian obat-

obatan

Methylprednisolone 20mg/8 jam

Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim

pump 3cc/jam)

Nebulizer per 6 jam sekali

Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit

1. Mengkaji keterbatasan fisik atau

rentang gerak klien

2. Memonitor intake nutrisi sebagai

sumber energi

3. Membantu klien melakukan

aktivitas (ambulasi, transfer, ubah

S :

O : klien terlihat kurang nyaman ketika dilakukan

suction, sputum tersedot warna putih keruh

cair

S :

O : masih terdengar suara nafas tambahan

gurgling namun berkurang

S :



dimasukkan, klien terlihat risih ketika

dilakukan nabulizer

S :

O : klien mengalami kelumpuhan pada bagian

tubuh sebelah kiri, kekuatan otot 2 -

2 -

S :

O : klien makan melalui selang NGT, namun

posisi, dan personal heygine)

4. Mengubah posisi setiap 1 jam sekali

5. Melakukan rentang gerak aktif pada

bagian tubuh sebelah kanan, dan

rentang gerak pasif pada bagian

tubuh sebelah kiri

belum diberikan untuk saat ini sedang

dilakukan drainase

S :

O : klien tingkat aktivitas 4 : ketergantungan dan

tidak berpartisipasi dalam aktivitas

S :

O : klien terlihat dalam posisi tidur terlentang

S :

O : klien anggota tubuh bagian kanan masih dapat

digerakkan sedikit, dan tubuh bagian kiri

tidak bisa sama sekali


1 Jum’at

23 agustus 2013

O8.00




S :


pupil isokor 3/3

S :


Nadi : 56x/menit


Suhu : 36,8o C

2

08.00

Jum’at

23 agustus 2013

08.10

3. Mempertahankan posisi kepala

elevasi 15-3o derajat


72 jam

5. Mempertahankan terapi oksigen

sesuai indikasi


Hydronac 5cc/12 jam

Kalnex 500mg/8 jam

Neulin 500mg/8 jam



stridor)



S :

O : klien masih terlihat dalam posisi head up 30

derajat

S :

O : klien di rumah sakit hari ke-2, masih terlihat

dalam keadaan tidur terlentang

S :

O : klien rebirthing masker dilepas dan diganti

vebtilator mekanik, setting ventilator p-simv,

fio2 50%, peep + 10

S :


terlihat nyaman, infuse tetesan lancar 20 tetes

per menit

S :


gurgling

S :

O : suction (+), sputum tersedot warna putih keruh

cair, dan sputum warna kuning kehijauan

3 Jum’at

23 agustus 2013

08.30


dilakukan suction


obatan



pump 3cc/jam)



1. Mengkaji keterbatasan fisik atau

rentang gerak klien


sumber energi (susu 200 cc/8 jam)

kental

S :


gurgling, masih terjadi penngkatan produksi

sputum

S :




dilakukan nabulizer

S :

O : klien mengalami kelumpuhan pada bagian


2 -

S :

O : klien makan melalui selang NGT, susu 200 cc

masuk








tubuh sebelah kiri

S :



S :

O : klien terlihat dalam posisi tidur terlentang

S :





1 Sabtu

24 agustus 2013

08.00




3. Mengatur posisi kepala elevasi 15-

S :


pupil isokor 3/3

S :


Nadi : 68x/menit


Suhu : 36,5o C

S :

2

08.00

Sabtu

23 agustus 2013

08. 10

3o derajat


72 jam


Hydronac 5cc/12 jam

Kalnex 500mg/8 jam

Neulin 500mg/8 jam



stridor)




dilakukan suction

4. Mempertahankan dan memonitor

ventilator

O : klien terlihat dalam posisi head up 30 derajat

S :

O : klien terlihat dalam keadaan tidur terlentang

S :


terlihat nyaman, infuse tetesan lancar 20 tetes

per menit

S :


gurgling

S :

O : klien terlihat batuk ketika di suction, sputum

tersedot warna putih keruh cair, dan warna

kuning kehijauan kental

S :


gurgling namun berkurang

S :

O : ventilator setting mode p-simv, fio2 50%, peep

3 Sabtu

24 agustus 2013

08.20


obatan



pump 3cc/jam)



1. Mengkaji terus keterbatasan fisik

atau rentang gerak klien


sumber energi (susu 200 cc/8 jam)





+10

S :




dilakukan nabulizer

S :

O : klien masih terjadi kelemahan pada bagian


2 -

S :

O : klien makan melalui selang NGT, susu 200 cc

masuk

S :






tubuh sebelah kiri

S :

O : klien terlihat dalam posisi tidur terlentang dan

hed up 30 derajat

S :




F. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari tanggal jam No. dx Evaluasi ttd

Kamis

22 agustus 2013

14.00

1 S :

O :

klien keadaan umum lemah

Kesadaran apatis, GCS : E4V1M5 = 10

Klien tampak gelisah

Akral dingin

Hasil pemeriksaan tanda-tanda peningkatan TIK tidak terjadi (-)

Tanda-tanda vital : tekanan darah : 139/93 mmhg, nadi : 120x/menit, respirasi rate : 52x/menit,

suhu : 37,6o C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan :

Kamis

22 agustus 2013

14.05

2

Memonitor status neurologi, kesadaran, GCS, pupil

Memonitor tanda-tanda vital

Mempertahankan posisi kepala elevasi 15-3o derajat

Pertahankan tirah baring selama 48-72 jam

Mempertahankan terapi oksigen sesuai indikasi

Kolaborasi pemberian obat-obatan :

Hydronac 5cc/12 jam

Kalnex 500mg/8 jam

Neulin 500mg/8 jam

S :

O :


Kesadaran apatis

Klien terlihat sesak

Terdapat suara nafas tambahan dijalan nasfas yaitu gurgling

Respirasi rate 52x/menit

Produksi sputum masih meningkat warna putih kerus dan cair

Batuk (+) namun tidak efektif

Klien terlihat pucat (sianosis)

Terlihat retraksi dinding dada

Kamis

22 agustus 2013

14.10

3

Pernapasan dalam dan cepat



Mengkaji adanya suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor)

Melakukan suction dengan prinsip 3A (aseptic, asionotik, atraumatik)

Mengauskultasi bunyi nafas setelah dilakukan suction

Berkolaborasi pemberian obat-obatan


Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim pump 3cc/jam)



S :

O :

Keadaan umum klien lemah

Kesadaran apatis

Akral masih dingin

Klien tidak mampu mengubah posisi miring kanan atau miring kiri

Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak bagian kiri

kekuatan otot 2 -

2 -

Jum’at

23 agustus 2013

14.00

1



Mengkaji keterbatasan fisik atau rentang gerak klien

Memonitor intake nutrisi sebagai sumber energi (susu 200 cc/8 jam)

Membantu klien melakukan aktivitas (ambulasi, transfer, ubah posisi, dan personal heygine)

Mengubah posisi setiap 1 jam sekali

Melakukan rentang gerak aktif pada bagian tubuh sebelah kanan, dan rentang gerak pasif pada

bagian tubuh sebelah kiri

S :

O :



Klien tampak gelisah

Akral dingin



suhu : 36,8o C





Jum’at

23 agustus 2013

14.05

2

Mengatur posisi kepala elevasi 15-3o derajat



Hydronac 5cc/12 jam

Kalnex 500mg/8 jam

Neulin 500mg/8 jam

S :

O :


Kesadaran apatis







Terlihat retraksi dinding dada

Pernapasan dalam dan cepat


Jum’at

23 agustus 2013

14.10

3





Mempertahankan dan memonitor ventilator






S :

O :


Kesadaran apatis

Akral masih dingin



kekuatan otot 2 -

2 -


Sabtu

24 agustus 2013

14.00

1


Mengkaji terus keterbatasan fisik atau rentang gerak klien






S :

O :



Klien tampak tenang

Akral dingin

Pupil isokor 3/3



suhu : 36,5o C




Sabtu

24 agustus 2013

14.05

2


Mengatur posisi kepala elevasi 15-3o derajat



Hydronac 5cc/12 jam

Kalnex 500mg/8 jam

Neulin 500mg/8 jam

S :

O :


Kesadaran apatis







Terlihat retraksi dinding dada (-)

Terpasang ETT


Sabtu

24 agustus 2013

14.10

3





Mempertahankan dan memonitor ventilator






S :

O :


Kesadaran apatis

Akral masih dingin



kekuatan otot 2 -

2 -



Mengkaji terus keterbatasan fisik atau rentang gerak klien






seminar dr.moewardi icu

Documents