Case ReportPasien dengan Guillain Barre

Syndrome dan Pneumonia

OlehRisyda Ma’rifatul Khoirot

Kelompok 11 B Profesi KeperawatanFKUB

Guillain Barre Syndrome

• Suatu kelainan sistem saraf akut dan difus yang biasanya timbul setelah suatu infeksi atau diakibatkan oleh autoimun,di mana proses imunologis tersebut langsung mengenai radiks spinalis dan saraf perifer, dan kadang-kadang juga saraf kranialis.

PENGKAJIAN

Identitas Klien• Nama : Tn Mudiono No. RM :• Usia : 54 tahun Tgl. Masuk : 19 September 2015• Jenis kelamin: Laki-laki Tgl. Pengkajian : 21 September

2015• Alamat : Karangploso Sumber informasi : RekamMedis• No. Telepon : - Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn

Anang • Status pernikahan : Menikah• Agama : Islam Status : Anak• Suku : Jawa Alamat: Karangploso

• Status kesehatan Saat Ini– Keluhan utama : Nyeri pada kedua kaki………– Lama keluhan : Saat pasien terbangun– Kualitas keluhan : Nyeri yang menyusahkan (skala 6) – Faktor pencetus : disfungsi neuromuskular akibat GBS– Faktor pemberat:– Upaya yg. telah dilakukan : tirah baring– Diagnosa medis :

• a. Gagal nafas + pneumonia + hemiparese Tanggal 19-9-2015

• b. ALO non cardiogenicn+ Ht. Emergency + susp. CVA infark Tanggal 19- 9-2015

• c. Tetraparese LMN + Glove & stocking susp. GBS + resporatory failure type 2 + Hipertension st. II Tanggal 21-9-2015

• d. GBS + pneumonia Tanggal 21-9-2015

Riwayat Kesehatan Saat Ini• Klien datang ke IGD RSSA dari RS Swasta di karangploso pada

sabtu 19/9/2015 menggunakan ambulans dengan keluhan sesak 1 hari yang lalu memberat 6 jam sebelum MRS, geringgingan kedua tangan 6 hari yang lalu, geringgingan kedua kaki dan tangan terasa kebas, lemah ke empat tungkai 3 hari yang lalu, mulai dari tangan kanan-kiri, kedua kaki. Batuk kurang lebih 2 minggu yang lalu berdahak namun tidak panas. Pasien masuk ICU karena sesak dan kelemahan motorik atas bawah pada 19/9/2015 dan datang dengan gagal nafas, terpasang ventilator dengan mov PC BIPAP 22x, PEEP 8, Pins20 mbR, FiO2 50%. Klien telah mendapatkan terapi Oksigen 8 lpm, suction sebab ada sputum, IVFD RD5 500cc/24 jam, Extra RF 500 cc, Sedasi Midazolam 4 mg/jam, terpasang DC, terpasang NGT, sucralfat, D5% 100 cc, dilakukan AGD berkala, undersedasi propofol 20 mg/jam, diit N80 NGT 6 x 200 ml

Riwayat Kesehatan TerdahulPenyakit:• Kronis : hipertensi st. II• Akut : ISPA 2 minggu belakangan

Kebiasaan:• Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

• Merokok setiap hari ½ bungkus

Pola Aktifitas-Latihan• Makan/minum 3• Mandi 3• Berpakaian/berdandan 3• Toileting 4• Mobilitas di tempat tidur 2• Berpindah 3• Berjalan 4• Naik tangga 4

Pola Nutrisi MetabolikRumah Sakit

• Jenis diit/makanan cair• Frekuensi/pola 6x sehari• Porsi yg dihabiskan 200 cc• Komposisi menu N80

Pola EliminasiRumah Sakit

BAB:• Frekuensi/pola 1-3x sehari• Konsistensi cair berampas• Warna & bau kuning • Kesulitan tidak ada

BAK:• Frekuensi/pola terpasang kateter dgn prod 80 cc/jam• Konsistensi encer• Warna & bau kuning jernih• Kesulitan tidak ada

Pola Tidur-Istirahat• Rumah Sakit : undersedasi

Pola Kebersihan DiriRumah Sakit

• Mandi:Frekuensi 1x sehari• Penggunaan sabun menggunakan sabun• Keramas: Frekuensi 1 minggu sekali• Penggunaan shampoo menggunakan

shampoo• Gososok gigi: Frekuensi oral hygiene• Penggunaan odol menggunakan NS

Pola Peran & Hubungan• Peran dalam keluarga sebagai ayah• Sistem pendukung:suami/istri/anak

• Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum: terbaring lemah, tampak

sesak– Kesadaran: somnolen, GCS 4 X 6– Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 130/80…

mmHg • - Suhu : 37,2…oC• - Nadi : 121... x/meni • - RR : 20… x/menit• - Tinggi badan: sekitar 165 cm• Berat Badan: 70 kg

Kepala & Leher• Kepala simetris, tidak ada lesi, berkeringat• Telinga bersih, tidak ada gannguan pendengaran, • Rongga hidung agak kotor dengan sekret dan terpasang

NGT, • Rongga mulut kotor, lidah kotor, gigi karies dan kotor,

terpasang orofaringeal tube yang terhubung dengan ventilator, tube kotor, hipafix pelekat tube agak kotor

• Mata tertutup karena pasien diberikan sedasi• Ekspresi wajah tampak meringis, kulit lembab, wajah

klien berkeringat dan agak kotor• Leher agak kotor pada lipatan kulit, tidak ada massa, tidak

ada

• Thorak & Dada: – Jantung

• Inspeksi: tidak nampak undulasi pada iktus kordis, • Palpasi: teraba denyut terkuat pada ICS 2 midklavikula kiri• Perkusi: batas-batas jantung normal• Auskultasi: S1 S2 tunggal

– Paru• Inspeksi: penggunaan otot bantu nafas, tampak kesulitas

bernafas, pengembangan dada simetris• Palpasi: pengembangan dada simetris, taktil fremitus positif

• Perkusi: resonance pada area normal paru• Auskultasi: ronchi positif pada area basal paru, wheezing (-)

Payudara & Ketiak• Payudara normal, tidak ada pembesaran

payudara, ketiak berambut dan agak bau• Punggung & Tulang Belakang• Kulit lembab, tidak ada lesi, dipasang kasur

angin untuk mengurangi tekanan dari tulang• Abdomen

Inspeksi: perut agak buncit, terpasang Palpasi: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,

Perkusi: dullness• Auskultasi: bising usus normal

• Genetalia & Anus– Inspeksi: terpasang kateter urin dan pampers untuk BAB,

BAB – Palpasi: tidak terkaji

• Ekstermitas– Atas: penurunan kekuatan otot, gerak terbatas, akral

hangat, tampak pucat pada telapak tangan – Bawah: penurunan kekuatan otot, gerak terbatas, akral

hangat, tampak pucat pada telapak kaki• Sistem Neorologi• N. III, IV, VI, VII, XII dalam batas normal,

gangguan saraf sensorik, kekuatan motorik pada ke empat tungkai menurun

• Kulit & Kuku– Kulit: Secara umum kulit lembab dan tidak ada lesi– Kuku: panjang dan agak kotor

• Hasil laboratorium• Analisa gas darah 21/9/2015• pH 7,39• pCO2 50 mmHg• pO2 100,2 mmHg• HCO3 27,3 mmol/L• BE 3,2 mmol/L• SaO2 97,4%• Hb 14,7 g/dL• Suhu 37oC

• Darah Lengkap pada 21/9/2015• Hb 10,8 g/dL• Eritrosit 3,61 juta uL• Leukosit 20,22 ribu uL• Hematokrit 33,30%• Trombosit 471 ribu uL• Gula darah sewaktu 134 mg/dL

• Foto thorax AP pada 19/9/2015• Cor : ukuran, bentuk dan posisi normal• Aorta : normal• Trakea di tengah• Pulmo : corakan vaskuler normal, hilus D/S normal, tampak

perselubungan pada laterobasal hemithorax kanan yang mengaburkan sinus costophrenius D dan hemidiafragma D.

• Sinus costophrenius S tajam• Hemidiafragma S : dome shape• Skeletas & soft tissue normal• Kesimpulan pneumonia kanan• CT scan• Tidak tampak perdarahan ataupun infark di parenkim otak

• Terapi• Pada 21 / 9 / 2015• Inj. Meropenem 3 x 1 gr• Levofloxacin 1 x 750 mg• Metoclopramide 3 x 10 mg• Ranitidine 2 x 50 mg• p.o sandimun (2x100mg), metilcobalamin (2x500 mg), N.acethyl cystein (3x400 mg)• nebul ventolin : NS = 1 : 1 setiap 6 jam• syringe : miloz 2 mg/jam, morfin 1 mg/jam• diit enteral cair via NGT N80 6 x 200 cc, parenteral aminofluid 500 cc/24jam • Pada 22 / 9 / 2015• Inj. Meropenem 3 x 1 gr• Levofloxacin 1 x 750 mg• Metoclopramide 3 x 10 mg• Ranitidine 2 x 50 mg• p.o sandimun (2x100mg), metilcobalamin (2x500 mg), N.acethyl cystein (3x400 mg)• nebul ventolin : NS = 1 : 1 setiap 6 jam• syringe : miloz 2 mg/jam, morfin 1 mg/jam• diit enteral cair via NGT N80 6 x 200 cc, parenteral aminofluid 500 cc/24jam