icu materi
DESCRIPTION
TURP Syndrome pada pasien di ICUTRANSCRIPT
GADAR
TRANSURECTHRAL RESECTION OF THE PROSTATE
(TURP) SYNDROME
OLEH :
DWI SATRYANINGSIH
14J10419
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
20115
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
TURP adalah mekanisme pengurangan sumbatan urethra pars prostatika dengan
cara mengangkat jaringan prostat yang berlebihan. TURP dilaksanakan bila
pembesaran terjadi pada lobus medial yang langsung mengelilingi urethra. Jaringan
yang direseksi hanya sedikit sehingga tidak terjadi perdarahan dan waktu
pembedahan tidak terlalu lama. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra
dengan menggunakan cairan irigan (pembilas) atau daerah yang akan direseksi tetap
terang dan tidak tertutup oleh darah.
Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan
atau tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai adalah
H2O steril (aquades). Salah satu kerugian dari aquades sifatnya yang hipotonik,
sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena
yang terbuka pada saat reseksi.
TURP Sindrome adalah keadaan klinik yang merupakan kumpulan gejala dari
neurologik, kardiovaskuler, elektrolit yang terjadi karena terserapnya cairan irigasi
selama operasi seperti pada vena/sinus prostat
B. Etiologi
Sindrom TUR disebabkan penyerapan berlebihan dari cairan irigasi. Irrigant
penyerapan dapat terjadi sampai dengan 46% dari reseksi dengan 5-10% dari pasien
menyerap 1 liter atau lebih.
C. Patofisiologi
1. Overload Peredaran Darah
Penyerapan sejumlah kecil cairan irigasi telah terbukti terjadi selama
hampir setiap TURP melalui jaringan prostat. Rata-rata tingkat penyerapan cairan
selama TURP adalah 20 ml / menit. Karena overload peredaran darah, volume
darah meningkat, tekanan sistolik dan diastolik meningkat dan jantung mungkin
gagal. Cairan diserap mencairkan protein serum dan menurunkan tekanan darah
oncotic. Ini, bersamaan dengan tekanan darah tinggi, drive cairan dari
kompartemen vaskuler untuk interstisial menyebabkan edema paru dan otak.
Selain penyerapan langsung ke dalam sirkulasi.
Peredaran Darah overload terjadi ketika berat kelenjar lebih dari 45 gram.
Faktor penting yang menentukan tingkat penyerapan cairan adalah tekanan
hidrostatik prostat.. Tekanan ini tergantung pada ketinggian pengairan kolom
cairan dan tekanan di dalam kandung kemih selama operasi.. Tinggi ideal
pengairan cairan adalah 60 cm sehingga sekitar 300 ml. cairan diperoleh per menit
selama reseksi.
2. Hiponatremia
Sodium sangat penting untuk fungsi dari sel-sel, khususnya jantung dan
otak. Beberapa mekanisme menyebabkan hiponatremia pada pasien TURP.
Pengenceran natrium serum melalui penyerapan berlebih dari larutan irigasi.
a. Kehilangan sodium ke dalam aliran cairan irigasi dari situs reseksi prostat.
b. Kehilangan natrium ke dalam kantong larutan irigasi terakumulasi dalam
ruang periprostatic dan retroperitoneal.
c. jumlah lebih besar dari glisin merangsang pelepasan peptida natriuretik atrium
lebih dari yang diharapkan oleh beban volume.
Gejala hiponatremia adalah kegelisahan, kebingungan, inkoherensi, koma dan
kejang. Ketika natrium serum turun di bawah 120 meq/L, hipotensi dan
kontraktilitas inyocardial terjadi. Di bawah 115 meq/L, bradikardia dan pelebaran
kompleks QRS, ectopics ventrikel dan inversi gelombang T terjadi. Di bawah 100
meq/Lkejang umum, koma, pernapasan, takikardia ventrikel (VT), Fibrilasi
ventrikel (VF) dan serangan jantung terjadi.
3. Glycine Toksisitas
Kelebihan glisin diserap ke dalam sirkulasi merupakan racun bagi jantung
dan retina dan dapat menyebabkan hiperamonemia. Eksperimental glisin telah
ditemukan untuk mengurangi vitalitas dan kelangsungan hidup kardiomiosit
terisolasi. Pada pasien, glisin 1,5% telah dikaitkan dengan efek subakut pada
miokardium, dinyatakan sebagai depresi atau inversi gelombang T pada EKG 24
jam setelah operasi. TURP tampaknya menekan fungsi miokard, terutama ketika
operasi melebihi durasi 1 jam dan ketika glisin digunakan pada suhu kamar.
Sekitar 0,5% dari pasien mengalami infark miokard akut selama TURP, meskipun
iskemi miokard transien telah terdeteksi selama 20% dari TURPs. hypocalcemia
pengenceran juga telah terlibat sebagai sumber gangguan jantung akut saat glisin
diserap. Namun kalsium dipulihkan lebih cepat, mungkin karena mobilisasi
kalsium dari jaringan tulang.
Glisin yang dikenal sebagai neurotransmitter penghambat utama dalam
sumsum tulang belakang dan batang otak, mungkin bertindak dengan cara yang
sama sebagai asam gamma amino butirat pada saluran ion klorida. Terlalu tinggi
konsentrasi sehingga dapat menyebabkan depresi parah pada SSP dan gangguan
visual. Asam glikolat, formate dan formaldehida merupakan metabolit lain dari
glisin dan ini juga dapat menyebabkan gangguan visual. Tanda-tanda toksisitas
glisin adalah mual, muntah, respirasi lambat, kejang, mantra apnea dan sianosis,
hipotensi, oliguria, anuria dan kematian. Ketika arginin, asam amino nonesensial
lain ditambahkan ke infus glisin, efek toksik glisin di jantung tumpul. Nilai
normal glisin serum pada manusia adalah 13-17 mg / l. Glycine toksisitas sangat
jarang pada pasien TURP mungkin karena sebagian besar glisin diserap disimpan
dalam ruang periprostatic dan retroperitoneal, di mana tidak memiliki efek
sistemik.
4. Amonia Toksisitas
Amoniak adalah produk metabolisme glisin. Amonia dan dopamin
melepaskan norepinephrine dalam otak. Hal ini menyebabkan sindrom
ensefalopati TURP. Untungnya racun amonia jarang dalam manusia. Khas
keracunan terjadi dalam waktu satu jam setelah operasi. Pasien muntah dan mual
kemudian koma. Amonia darah di atas 500 micromols/L (nilai normal adalah 11-
35 micromols/L). hiperamonemia berlangsung selama lebih dari sepuluh jam
pasca operasi, mungkin karena glisin terus diserap dari ruang periprostatic.
Tidak jelas mengapa hiperamonemia tidak berkembang pada semua pasien
TURP. Hiperamonemia berarti bahwa tubuh tidak bisa sepenuhnya
memetabolisme glisin melalui sistem pembelahan glisin, siklus asam sitrat dan
konversi menjadi asam glikolat dan asam glyoxylic. Penjelasan lain yang
mungkin adalah defisiensi arginin. Amonia biasanya dikonversi menjadi urea di
hati melalui siklus ornithine. Arginine adalah salah satu produk perantara yang
diperlukan untuk siklus ini. Ketika seorang pasien telah mengalami defisiensi
arginin, siklus ornithine tidak didorong dan dengan demikian amonia
terakumulasi.
5. Hipovolemia, Hipotensi
Tanda-tanda hemodinamik klasik dari sindrom TURP, ketika glisin
digunakan sebagai pengairan fluida, terdiri dari hipertensi arteri sementara, yang
mungkin absen jika perdarahan berlimpah, diikuti oleh hipotensi berkepanjangan.
Pelepasan endotoksin ke dalam sirkulasi dan asidosis metabolik yang
berhubungan mungkin berkontribusi terhadap hipotensi ini. Kehilangan darah
selama TURP menyebabkan hipovolemia, menyebabkan kehilangan yang
signifikan dalam kapasitas membawa oksigen menuju iskemia dan infark
miokard. Hilangnya darah rata-rata selama TURP adalah 10 ml/gram.
D. Tanda Gejala
Manifestasi neurologis, seperti kegelisahan, agitasi, kebingungan, kejang, koma,
dan edema serebral. Sistem saraf pusat (SSP) gejala, yang meliputi mudah marah,
ketakutan, kebingungan, dan sakit kepala, memberikan tanda-tanda peringatan awal
dari hiponatremia berkembang pesat. Mereka menjadi jelas pada tingkat natrium di
bawah 120 mEq / L dan perkembangan lebih lanjut dari hiponatremia (natrium
kurang dari 102 mEq / L) dan menyebabkan penurunan osmolalitas serum untuk
pengembangan kejang dan koma Tetapi klasik SSP tanda-tanda TURP tidak
disebabkan oleh hiponatremia per sel, melainkan karena hipo-serum osmolalitas atas
akut memungkinkan pergerakan air ke dalam sel menyebabkan edema serebral
Hyperammonaemia dapat terjadi pada pasien yang telah menyerap sejumlah besar
solusi glisin. Peningkatan amonia darah berkorelasi dengan penurunan natrium serum
Efek kardiovaskular mencerminkan volume overload dan hiponatremia. Jika
kadar natrium serum cepat menurun hingga kurang dari 120 mEq / L, efek inotropik
negatif dan EKG berupa perubahan hipotensi, kompleks QRS melebar, ventrikel
ektopi depresi ST, atau inversi gelombang T.
E. Komplikasi
1. Coagulopathies
Intravascular Koagulasi (LPS) atau koagulopati konsumsi dapat terjadi karena
pelepasan partikel prostat kaya thromboplastins jaringan ke dalam sirkulasi
menyebabkan fibrinolisis sekunder. trombositopenia pengenceran dapat
memperburuk situasi. DIC (Disseminated Intravasculer Coagulation )dapat
dideteksi dalam darah oleh penurunan jumlah trombosit, tingkat tinggi dari
produk degradasi fibrin (FDP > 150 mg / dl) dan kadar fibrinogen plasma rendah
(400 mg / dl). (DIC)
2. Bakteremia, Septicemia dan toksemia
30% TURP sudah terjadi infeksi sebelum operasi. Sinus vena prostat terbuka
kuman masuk ke dlm peredaran darah dan terjadi bakteremia dan 6% pasien
bakteremia ini menyebabkan sepsis. Ketika sinus vena prostat dibuka sebelum
operasi dan irigasi tekanan tinggi digunakan, bakteri memasuki sirkulasi.
Penyerapan endotoksin bakteri dan produk samping beracun dari koagulasi
jaringan dapat menyebabkan keadaan beracun pada beberapa pasien pasca
operasi. menggigil berat, demam, dilatasi kapiler dan hipotensi dapat terjadi
sementara pada pasien ini.
3. Hipotermia
Hipotermia adalah pengamatan sering pada pasien yang menjalani TURP.
Penurunan suhu tubuh mengubah situasi hemodinamik. Irigasi kandung kemih
merupakan sumber penting dari kehilangan panas dan penggunaan cairan hasil
pengairan pada suhu kamar dalam menurunkan suhu tubuh 1-2°C. Hal ini
diperparah oleh suhu atmosfer dingin. Pasien lansia sangat rentan terhadap
hipotermia karena disfungsi otonom. Vasokonstriksi dan asidosis dapat
mempengaruhi jantung dan dapat berkontribusi untuk manifestasi SSP.
4. Gangguan visual
Salah satu yang paling mengkhawatirkan komplikasi dari sindrom TURP adalah
kebutaan sementara, visi berkabut dan melihat lingkaran cahaya di sekitar benda.
Gejala ini dapat hidup berdampingan dengan fitur lain dari sindrom TURP atau
dapat merupakan gejala terisolasi. Visi kembali normal dalam 8-48 jam setelah
operasi. TURP kebutaan disebabkan oleh disfungsi retina mungkin karena glisin
toksisitas.
5. Perforasi
Perforasi kandung kemih dapat terjadi selama TURP karena instrumentasi bedah,
di reseksi sulit, overdistension kandung kemih dan jarang ledakan di dalam
kandung kemih. perforasi Instrumental dari kapsul prostat telah diperkirakan
terjadi pada 1% dari pasien yang menjalani TURP. Sebuah tanda awal perforasi,
yang sering terjadi tanpa disadari, adalah kembali menurun dari pengairan cairan
dari kandung kemih. Nyeri perut, kembung, mual, bradikardi dan hipotensi.
Dalam perforasi intraperitoneal, gejala berkembang lebih cepat.
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemerikasaan darah lengkap, serum elektrolit
2. Pemeriksaan BUN-kreatinin
3. ECG
G. Penatalaksanaan
1. Pada hiponatremi ringan atau sedang
a. Pemberian furosemide IV
b. Infus normosalin
c. Tindakan ini akan
menurunkan kelebihan beban cairan melalui diuresis dan menjaga kadar Na
2. Pada kasus hiponatremi berat
a. Infus 3% saline sebanyak 150-200 cc dalam waktu 1-2 jam
b. FurosemideIV (Ps. risiko terjadinya payah jantung kongestif)
c. Kadar elektrolit diperikasa tiap 2-4 jam
d. Jangan meningkatkan kadar natrium lebih dari 20 meq/liter dalam waktu
24 jam
e. Menaikkan kadar natrium secara perlahan
3. Bila terjadi udema paru-paru
a. Intubasi trakeal dan ventilasi tek. positif dg.oksigen 100%
4. Transfusi
a. PRC
5. DIC
a. Fibrinogen sebanyak 3-4 gram IV
b. Heparin 2000 unit secara bolus, 500 unit per jam atau
c. Fresh frozen plasma dan trombosit, tergantung dari profil koagulasi
II. WOC
Penyerapan berlebih cairan irigasi
Defisiensi arginin
Siklus ornithin terhambat
Amonia terakumulasi
Melepaskan non ephineprin
Syndrome ensephalopati TURP
Mual, muntah
Reseksi instrument bedah
Perforasi
Nyeri perut
Bakteri masuk
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan rasa nyaman nyeri
- Gelisah- Kejang- Bingung- Koma
Hiponatremia
Cairan banyak masuk kealiran sistemik
Vol cairan meningkat
Kelebihan vol cairan
Pembedahan (TURP)
Terbukanya Vena / Sinus / perforasi kapsul prostat
TUR syndrome
- Terpasang kateter- Invasi alat-alat
operasi
Edema serebral
Resti Infeksi
Mencairkan protein serum
Penurunan tekanan darah onkotik
Cairan kompartemen vaskuler ke interstisisl
Edema paru
Glisin diserap dlm sirkulasi
(hiperamonemia)
Metabolit glisin (As. glikolat, formate,
formaldehide)
Mual, muntahGangguan visual
Volume darah meningkat
Tekanan systole diastole meningkat
Overload peredaran darah
Hipertensi
- Napas pendek- Sesak- Rasa tertekan didada
Pola napas tak efektif
Nutrisi kurang dari kebutuhan
III. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian dengan pendekatan ABCD
1. Airway
a. kaji dan pertahankan jalan
nafas
b. gunakan alat bantu untuk
jalan nafas jika perlu
c. pertimbangkan untuk
merujuk ke ahli anestesi untuk dilakukan intubasi jika tidak dapat
mempertahankan jalan nafas.
2. Breathing
a. kaji saturasi oksigen untuk
mempertahankan saturasi > 92%
b. berikan oksigen dengan aliran
tinggi melalui non re-breath mask
c. lakukan pemerikasaan gas
darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2
d. kaji jumlah pernafasan
e. lakukan pemeriksaan sistem
pernafasan
f. dengarkan bunyi nafas
3. Circulation
a. Kaji ttv
b. Kaji peningkatan JVP
c. Kaji CRT
d. Pemeriksaan EKG
e. Lakukan pemeriksaan darah
lengkap
4. Disability
a. Kaji tingkat kesadaran
b. Penurunan kesadaran
menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi ekstrim dan mrnunjukan
pertolingan medis segera dan membutuhkan perawatan di ICU
Pemeriksaan fisik B1-B6
a. Breathing
Inspeksi atau pemeriksaan pada pernafasan pasien merupakan hal pertama
yang harus dilakukan oleh perawat atau tenaga kesehatan lain karena
penyerapan cairan irigasi menyebabkan cairan kompartemen vaskuler masuk
ke interstisial dan mengakibatkan udema paru, pasien akan mengalami
gangguan pernafasan seperti peningkatan frekuensi pernafasan, sesak nafas,
terdengar suara-suara paru yang abnormal.
b. Blood
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler pada TURP sindrome sangat
penting dilakukan untuk mengetahui gangguan-gangguan yang terjadi di
jantung. Karena overload peredaran darah, volume darah meningkat, tekanan
sistolik dan diastolik meningkat dan jantung mungkin gagal. Suplai darah ke
seluruh tubuh berkurang menyebabkan pasien tampak sianosis, akral dingin.
Pada analisa gas darah terdapat hipoksemia dan hipokapnea pada tingkat yang
lanjut dapat terjadi asidosis metabolik.
Efek kardiovaskular mencerminkan volume overload dan hiponatremia.
Jika kadar natrium serum cepat menurun hingga kurang dari 120 mEq / L,
efek inotropik negatif dan EKG berupa perubahan hipotensi, kompleks QRS
melebar, ventrikel ektopi depresi ST, atau inversi gelombang T.
c. Brain
Manifestasi neurologis, seperti kegelisahan, agitasi, kebingungan, kejang,
koma, dan edema serebral. Sistem saraf pusat (SSP) gejala, yang meliputi
mudah marah, ketakutan, kebingungan, dan sakit kepala, memberikan tanda-
tanda peringatan awal dari hiponatremia berkembang pesat. Mereka menjadi
jelas pada tingkat natrium di bawah 120 mEq / L dan perkembangan lebih
lanjut dari hiponatremia (natrium kurang dari 102 mEq / L) dan menyebabkan
penurunan osmolalitas serum untuk pengembangan kejang dan koma Tetapi
klasik SSP tanda-tanda TURP tidak disebabkan oleh hiponatremia per sel,
melainkan karena hipo-serum osmolalitas atas akut memungkinkan
pergerakan air ke dalam sel menyebabkan edema serebral Hyperammonaemia
dapat terjadi pada pasien yang telah menyerap sejumlah besar solusi glisin.
Peningkatan amonia darah berkorelasi dengan penurunan natrium serum
d. Bladder
Glisin yang dikenal sebagai neurotransmitter penghambat utama dalam
sumsum tulang belakang dan batang otak, sehingga bisa mempengaruhi
proeses pengosongan bladder, tanda-tanda toksisitas glisin pada bladder
adalah oliguria, anuria.
e. Bowel
Pada glisin toksisitas terdapat gejala pada sistem pencernaan, tanda-gejala
toksisitas glisin adalah mual muntah.
f. Bone
Pada TURP sindrome terjadi kerusakan pada berbagai sistem terutama
pada otak, jantung, dan paru sehingga terjadi kelemahan dan kelelahan pada
pasien yang mengakibatkan perlunya istirahat yang cukup. Selain itu dapat
mempengaruhi keadaan sistem muskuloskeletal yang menyebabkan terjadinya
kelemahan fisik.
B. Diagnosa Keperawtan
1. PK Hiponatremi b/d kelebihan masukan air
2. Kelebihan vol cairan b/d retensi cairan irigasi
3. Pola Napas tak efektif b/d penurunan ekspansi paru
4. Resti infeksi infeksi b/d prosedur pembedahan, catheter, irigasi kandung kemih
sering, trauma jaringan, insisi bedah
C. Perencanaan
1. DX : PK Hiponatremi b/d kelebihan masukan cairan irigasi, intoksikasi
cairan
Tujuan : Terjadi keseimbangan cairan elektrolit
Kriteria Hasil : kesadaran tidak menurun,bingung dan gelisah,TD dan nadi stabil
Intervensi :
1) Pantau masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan
R/ Indikator kesimbangan cairan pnting k/ kehilangan/kekurangan cairan dpt
trjd hiponatremi
2) Kaji tingkat kesadaran/respon neuromuskuler
R/ Kekurangan Na dpt mengakibatkan penurunan mental
3) Pantau elektrolit dan osmolalitas serum
R/ Evaluasi kebutuhan /keefektifan terapi
4) Pemberian Furosemid
R/ Efektif pd penurunan kelebihan cairan u/ memperbaiki
natrium/keseimbangan air
2. DX:Kelebihan vol cairan b/d retensi cairan irigasi
Tujuan : Tidak terjadi kelebihan cairan
Kriteria/hasil yang diharapkan : Mempertahankan cairan yang adekuat, Tanda vital
stabil
Intervensi :
1) Awasi pemasukan cairan dengan hati-hati, tiap jam bila diindikasikan
R/ mengetahui berapa cairan yang masuk
2) Awasi TTV terutama tekanan darah, nadi
R/ Tanda-tanda vital merupakan gambaran umum
3) Kaji tingkat kesadaran: selidiki perubahan mental, adanya gelisah
R/ Dapat mnnjukkan perpindahan cairan, akumulasi toksin, ketidakseimbangan
elektrolit atau terjadinya hipoksia
4) Awasi pemeriksaan Lab seperti; Natrium kreatinin, Natrium serum
R/ hiponatremi dapat diakibatkan dari kelebihan cairan
3. DX: Pola Napas tak efektif b/d penurunan
ekspansi paru
Tujuan : mempertahakan oksigenasi/ventilasi yang adekuat
Kriteria hasil : Dapat bernafas dengan normal, tidak sesak
Intervensi :
1). Berikan oksigen tambahan
R/ Dilakukan untuk memastikan efektifitas pernapasan sehingga upaya
memperbaikinya dapat segera dilakukan
2). Pantau TTV
R/ meningkatnya pernapasan, takikardi/bradikardi menunjukkan kemungkinan
adanya hipoksia
3). Observasi adanya somnolen berlebihan
R/ Memaksimalkan pernapasan & menurunkan kerja nafas
4). kaji frekuensi, kedalaman pernapasan & ekspansi dada. Catat upaya
pernapasan, termasuk penggunaan otot Bantu.
R/ induksi narkotik menyebabkan adanya depresi pernapasan/menekan relaksasi
otot-otot dalam sistem pernapasan
4. DX : Resiko infeksi berhubungan dengan
pemasangan catheter, irigasi kandung kemih sering, trauma jaringan
Tujuan : Menunjukkan tidak tampak tanda-tanda infeksi
Kriteria hasil :Tidak tampak tanda-tanda infeksi.Inkontinensia tidak terjadi.
Intervensi :
1). Berikan perawatan catheter tetap secara steril.
R/ Mencegah pemsukan bakteri& infeksi/cross infeksi.
2). Ambulasi kantung drainase dependen
R/ Menghindari refleks balik urine yang dapat memasukkan bakteri ke bladder.
3). Awasi tanda-tanda vital.
R/ Klien yang mengalami TUR beresiko untuk syok bedah/septic sehubungan
dengan instrumentasi
4). Ganti balutan dg sering, pembersihan&pengeringan kulit sepanjang waktu
R/ Dapat membunuh kuman patogen penyebab infeksi.
5). Kolaborasi medis untuk pemberian golongan obat antibiotika.
R/ Balutan basah menyebabkan iritasi & memberikan media untuk pertumbuhan
bakteri, peningkatan resiko infeksi.
D. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah langkah keempat dalam proses keperawatan
dengan melaksanakan tindakan keperawatan yang disesuaikan
E. Evaluasi
Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencamna keperawatan
untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien.