FORMAT ASKEP KELOLAAN

Nama mahasiswa:

Nim

:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA.........................

DENGAN .....................................................

DI .......................................................

A. PENGKAJIAN

Sumber data

:

Tanggal masuk

:

Tanggal / jam pengkajian :

1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama

:

Umur

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

No. RM

:

Diagnosa Medik:

b. Identitas penanggung Jawab

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Hubungan

:

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan utama

:

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit dahulu:

d. Riwayat penyakit keluarga:

3. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

b. Breathing :

c. Circulation :

d. Dissability :

4. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. AMPLE

Allergi

Medication

Past illnes

Pernah dioperasi( ) ya, yaitu,............, kapan,..........

( ) tidak

Last meal

Event

b. Pemeriksaan Keadaan Umum

Tingkat kesadaran

Tgl Eye (E)Motorik (M)Verbal (V)Total

Status Kesadaran

Tgl Composmentis ApatisSomnolenDe liriumSoporKoma

c. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Kepala

Leher

DadaParu-paru

I :

P :

P :

A :

Jantung

I :

P :

P :

A:

AbdomenI :

A :

P :

P :

Genetalia

Ektremitas

Integumen

d. Status eliminasi

Urine

Tgl Frek BAKWarna Retensi Inkontinensia

Fekal

Tgl Frek BABWarna Konsistensi

e. Status nutrisi dan cairan

1) BB : kg, TB : cm, LLA : cm, IMT:

2) Asupan Nutrisi

Tgl Hari Ke-Jumlah PorsiJumlah Buah

3) Balance cairan

Tgl Intake Output Balance cairan

Parenteral

RL (cairan steril)

Makan+minum

Total :Urine

IWL

Feses

Muntah

Drain

Darah

Total :

f. Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium

2) Hasil Ekg

Kesan

3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG

Kesan

4) Pemeriksaan lab Urine dan Feses

5) Pemeriksaan Kultur

g. Therapy

TglJenis therapyIndikasi

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan

1. ..................................

2. ..................................

3. ..................................

RENCANA KEPERAWATAN

NO.DXDIAGNOSA KEPNOCNIC

IMPLEMENTASI EVALUASI

NO. DXTGL/JAMIMPLEMENTASIEVALUASI

(TGL& JAM)PRF

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU