PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DEPARTEMEN GAWAT DARURATSTIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa : Sarah anindita H. Nama Pasien: Tn.S

Tanggal Pengkajian : 01-06-2015 Umur Pasien: 61 tahun

Jam : 16.00 WIB Jenis Kelamin: laki-laki

Tanggal MRS : 22-05-2015 No.Rekam Medik : 123XXX

Ruangan : ICU Diagnosa Medis: ESRD

Riwayat KeperawatanKeluhan Utama Sesak nafas

Riwayat KejadianPada tanggal 22-05-2015 pasien Tn.S menjalani HD di Rs.PHC, pada saat intra HD Tn.S tiba-tiba sesak lalu upneu, dilakukan RJP dan di berikan obat adrenalin serta O2 Juction Rest 12 lpm, pada saat pasien stabil O2 di ganti MNR 10 lpm dan di pindah ke ICU pada tanggal 23/05/2015 jam 13.00 dilakukan intubasi pasang ETT dengan ventilator AVS PEEP 8, SPO2 100% , FIO2 100 %. Pada saat pengkajian 01/06/2015 pasien terpasang ETT dengan ventilator PEEP 7, SPO2 99% , FIO2 40 %, RR : 20 x/menit S : 365C , Tensi : 160/80 mmHg, Nadi 100 x/menit.

Riwayat Penyakit DahuluDM, PJK Ischemik dan ESRD / CKD

Riwayat AlergiTidak terkaji

Keadaan Umum Baik Sedang LemahBB: 100KgTB:162cm

KesadaranCompos mentis Delirium Sopor Somnolent Koma

Alert Verbal Pain UnresponGCS: E : 4V : X M : 6

Vital SignNadi: 100 x/menitSuhu: 365 CRR : 20 .x/menit Tensi: 160/80mmHg

AIRWAYPatenObstruksiJelaskan.........................................................

BREATHINGPergerakan Dada : Simetris asimetrisJelaskan

Pengggunaan Otot bantu napas : AdaTidak ada

Suara Napas Tambahan : Tidak ada Ronchi Rales

Stridor Wheezing

Batuk Tidak ada ada, Produktif Tidak produktif

Keluhan sesak napas : Tidak adaAda

Irama Pernapasan :Reguler IregulerJelaskan....................................

Alat Bantu Napas : Ada Tidak adaJenis : ........Aliran:...... lpm

Keterangan : Pasien terpasang ETT dengan ventilator mode AVS PEEP 7 FIO2 : 40 %, SPO2 : 99 %, RR : 20x/menit, S : 365 C. Secret : jumlah banyak, konsistensi kental warna putih, terkadang terlihat pasien engeluarkan dari mulutnya.

Masalah Keperawatan: ketidak efektifan lebersihan jalan nafas.

SIRKULASIAkral : HangatKeringMerah Dingin Basah

CRT : < 2 detik >2 detik

Edema : Tidak adaAdaLokasi : (Gambarkan)..............................................................................................................................

Irama Jantung :Reguler Irreguler

Perdarahan :Tidak ada ada, jenis :

Terpasang CVP : Tidak YaNilai CVP Normal

Meningkat Menurun

Keterangan : 01-06-2015 Input 450cc + 150cc , produksi urine : - , Output setelah HD : UF 4000cc, Balance cairan : - 3400cc/6 jam. Tanggal 02/06/2015 balance cairan + 300 cc/6 jam

Masalah Keperawatan :Kelebihan volume cairan

NEUROLOGIPupil Isokor AnisokorReflek Cahaya :. +/+

Ukuran Pupil :Normal 2+/2+

Nyeri : Tidak ada ada, Jelaskan

(PQRST) : .

Reflek Patologi : Normal tidak ada kelainan

Gangguan Neurologi Lain : Tidak ada gangguan Neorologi

Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

INTEGUMENLuka Bakar Tidak ada AdaPresentasi Luka bakar

Turgor Kulit Baik SedangJelek > 2 detik

Warna Mukosa Kulit

Luka Dekubitus Tidak ada AdaGrade

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

ABDOMENFrekuensi Peristaltik Usus Tidak adaNormal Meningkat

Menurun

Mual Tidak ada Ada

EmesisTidak ada Ada

Gangguan Eliminasi Tidak ada ada, Jelaskan : unuria (produksi urine tidak belum )

Masalah Perkemihan Tidak Ada Ada, Jelaskan :...........................................................

Masalah Keperawatan : -

Tindak Lanjut KRSMRS DOAOperasi PindahLain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG

JAMJENIS PEMERIKSAANLAB / FOTO / ECG / LAIN-LAINHASIL

Tgl 31-05-2015

Tgl 29-05-2015

Tgl 02-06-2015

Tgl 23-05-2015

Tgl 29-05-2015

Tgl 01-06-2015Hasil Lab : HB : 6,9 ( N : 13 17 g%) WBC : 5,12 ( N : 4,0 10,0 10^3/UL) HCT : 21,2 ( N : 4,0 54,0 % ) PLT : 87 ( N : 150 400 ribu/mm3 )

BUN : 69,97 ( N : 10 -24 mg/dl) SC : 7,46 ( N : 0,7 6,1 mg/dl)Na : 132,6 ( N : 135 145 mg/dl ) K : 4,73 ( N : 3,5 5 mmol/L ) Cl : 101,5 ( N : 95 108 mmol/L)

HB : 8,5 ( N : 13 -17 g%)

Pengeceran gram Kultur sputum

Kultur darah

Gambaran EKG : sinus rytem Hasil pengenceran gram : Ditemukan kuman coccus gram positif susunan bergerombol

Hasil kultur sputum Staphylococcus non hemotilicus susp. MRSS.

Hasil kultur darah : Tidak ada pertumbuhan kuman

PEMBERIAN TERAPI

JAMTINDAKAN / MEDIKASIKETERANGAN

08.00 dan 20.00wib

08.00 wib 08.00 dan 20.00 wib

11.00 dan 23.00 wib

11.00 dan 23.00 wib

08.00, 11.00, 15.00, 18.00 dan 20.00 wib

23.00 wib Tonicard 2 x 1 tab

Neurobion 1 x 1 tab

Dorner : 2 x`1 tab

ISDN 2 x 5 mg ( bila tensi > 100)

Mecobalamin 2 x 1 tab

Diit nutrisi enteral dan TIM saring 5 x 100 cc ( 1300 kal)

Susu free lactose 1 x 100 cc

PERAWATAN INTENSIFTgl JamTensi(mmHg)RR(x/menit)HR(x/menit)Suhu oCCVPSPO2(%)Input (cc)Output(cc)Medikasi Obat

01/06/15 15.00160/8020100 365- 98 4504000Ket, Setelah HD

16.00160/8020100 365-99-

17.00140/6823102 365-94-

18.00138/6522130 365-98-

19.00135/6524103 365-99

20.00150/7020100 365-95150 Oral tonicard Durner

21.00 150/68 22100 365-98Balance cairan : - 3400

02/06/1508.00130/652390368-98100-Oral tonicardNeurobion Durner Ket. Pasien Tpiece dengan Flow 6 lpm

09.00135/622492368-99-

10.00130/652490368-100-Oral necobalamin

11.00150/782498368-95-

12.00150/8026100368-98100-

13.00140/6524100368-97-

14.00 148/702290368-96100Balance cairan +300

03/06/1508.00130/6023100363-100 150Oral tonicard Neurobion Durner

09.00120/7024100363-99

10.00135/602090363-98

11.00140/602098363-97Ket : pasien dilakukan tidakan ekstubasi

12.00120/702280363-99150

13.00 135/6520100363-98

14.00120/802090363 -100150Balance cairan + 450

ANALISA DATA

Nama klien:Tn.S Ruangan/kamar : ICU Umur:55 Tahun No. RM: 621XXX No.Data (Symptom)Penyebab (Etiologi)Masalah (Problem)

1. Ds : - Do : bentuk dada simetris, terdapat suara ronchi kasar, tidak ada wheezhing , terdapat retraksi dada, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada nafas cuping hidung, secret kental, warna putih, jumlah banyak keluar dari selang ETT maupun oral. Terkadang pasien mengeluarkan secret dari mulutnya sendiri. Hasil TTV : Tensi : 160/80 mmHg MAP ; 107Nadi : 100x/menit SPO2 : 99 % S : 365CRR : 20x/menit dengan bantuan ETT ventilator PEEP 7, FIO2 : 40 %.GCS : 4 X 6 Peningkatan produksi sputum Ketidak efektifan bersihan Jalan nafas

2. DS : - DO : Odema pada ekstremitas atas dan bawah ( tangan dan kaki)01-06-2015 Input 450cc + 150cc , produksi urine : - , Output setelah HD : UF 4000cc, Balance cairan : - 3400cc/6jam. Tanggal 02/06/2015 balance cairan : + 300 cc/6 jam Pasien HD minggu 2 kali. Pasien tidak terpasang kateter hanya menggunakan pampers. Turgor kulit > 2 detik Hasil TTV : Tensi : 160/80 mmHg MAP ; 107Nadi : 100x/menit SPO2 : 99 % S : 365CRR : 20x/menit dengan bantuan ETT ventilator PEEP 7, FIO2 : 40 %. Hasil Lab 29/05/2015 BUN : 69,97 ( N : 10 -24 mg/dl) SC : 7,46 ( N : 0,7 6,1 mg/dl)Na : 132,6 ( N : 135 145 mg/dl ) K : 4,73 ( N : 3,5 5 mmol/L ) Cl : 101,5 ( N : 95 108 mmol/L)

Penurunan haluran urine, retensi cairan dan natrium. Kelebihan volume cairan

RENCANA KEPERAWATAN

No.Diagnosa KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi skutumSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas bersih dan efektif Kriteria hasil :1. Suara nafas vesikuler2. Pola nafas reguler3. Menunjukkannjalan napas paten dengan buyi napas bersih, tak ada dipnea, sianosis. 4. RR dalam batas normal (N : 18-20/menit)5. Tidak ada suara nafas tambahan (ronchi/wheezing)6. Secret berkurang atau tidak ada

1. Kaji fungsi respirasi antara lain suara, jumlah, dan kedalaman nafas2. Auskultasi daerah paru, mencatat adanya suara nafas tambahan

3. Penghisapan sesuai indikasi

4. Lakukan fisioterapi dada, clepping dan vibrething

5. Kolaborasi : a. memberikan tindakan nebulizer dan suction serta mengkaji efek dari pemberian nebulizer dan suction . b. Berikan obat sesuai indikasi, mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik.

1. Melakukan evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil rencana yang telah dilakukan2. Ronchi terdengar pada saat inspirasi dan atau ekspirasi sebaga respon dari sekresi kental.3. Merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran4. Membantu mengencerkan dan mempermuda mengeluarkan secret .

5. Memfasilitasi a. pencairan dan pengeluaran sekret

b. alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret. Analgesik di berikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidak nyamanan tetapi harus di gunakan secara hati-hati karena dapat menurunkan upaya batuk/ menekan pernapasan.

2. Kelebihan volume cairan b/d Penurunan haluran urine, retensi cairan dan natrium

. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kelebihan volume cairan berkurang dengan kriteria hasil : a. TTV dalam batas normal Tensi : Sistol : 140-110 diastol 90 60 Nadi : 80 -100 x/menit RR : 16-20x/menit S : 36 375 C b. Hasil Lab normal Na : 135 145 mmol/L K : 3,5 5 mmol/L Serum Kreatinin : 0,7 -1,1 mg/dl BUN : 10 -24 mg/dl c. Balance cairan normal ditandai dengan input dan output seimbang d. tidak ada edema 1. Observasi tanda-tanda vital pasien 2. Kaji asupan nutrisi, haluaran dan berat jenis urine pada pasien serta lakukan balance cairan.

3. Perikasaan turgor kulit pasien setiap hari untuk mengetahui adanya edema4. Evaluasi terjadinya takipneu, dispneu, peningkatan upaya pernapasan.

5. Kaji keluhan pasien seperti sakit kepala, kram otot, kacau mental, disorientasiKolaborasi 6. Perubahan / memprogramkan HD sesuai Indikasi 7. Awasi natrium serum

8. Diit rendah natrium dan kalium 1. Perubahan tanda-tanda vital pasien dapat mengindikasikan perubahan parameter status cairan atau elektrolit. 2. Asupan yang melebihi haluaran dan peningkatan berat jenis urine dapat mengindikasikan retensi kelebihan beban cairan. 3. Edema dapat menyebabkan penurunan perfusi jaringan dengan perubahan kulit. 4. Distensi abdomen / kompresi diafragma dapat menyebabkan kesulitan pernapasan. 5. Gejala menunjukkan hiponatramia atau intoksikasi air.

6. Kosistensi glukosa/natrium untuk memudahkan efisiensi dialisis. 7. Hipernatremia dapat terjadi meskipun kadar serum dapat menunjukkan efek pengenceran dari kelebihan volume cairan. 8. Untuk mengurangi adanya edema/ kelebihan volume cairan.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.WaktuTgl/jamTindakanTTWaktuTgl/jamCatatan Perkembangan(SOAP)TT

1,2

1

2 .2

2

2

1,2

1,2

01-06-201515.00

15.10

15.20 15.25

19.00

20.0020.10 Mengobservasi tanda-tanda vital dan mengkaji karakteristik pola nafas dan kebersihan jalan nafas pasien. Hasil TTV : Tensi : 160/80 mmHg MAP ; 107Nadi : 100x/menit SPO2 : 99 % S : 365CRR : 20x/menit dengan bantuan ETT ventilator PEEP 7, FIO2 : 40 %. GCS : 4 X 6, Perfusi :HKM Memposisikan pasien semi fowler Melakukan fisioterapi dada clepping dan vibrating Mengecek residu/ retensi lambung pasien Melakukan suction oral dan ETT Mengecek retensi cairan lambung pasien Melakukan sonde tim syaring 100 cc Mengobservasi turgor kulit pasien dan input, haluaran urine pasien Memberikan obat oral tonicard dan dorner. Mengobservasi tanda-tanda vital dan mengkaji karakteristik pola nafas dan kebersihan jalan nafas pasien. Hasil TTV : Tensi : 150/70 mmHg MAP ; 97Nadi : 100x/menit SPO2 : 99 % S : 365CRR : 20x/menit dengan bantuan ETT ventilator PEEP 7, FIO2 : 40 %. GCS : 4 X 6, Perfusi :HKM

01-06-2015DX.1 : ketidak efektifan kebersihan jalan nafas S : - O : Observasi hasil TTV pasien : Tensi : 150/68 mmHg MAP : 95 Nadi : 100x/menit SPO2 : 98 % S : 36 5CRR : 22x/menit dengan bantuan ETT ventilator PEEP 7, FIO2 : 98 % Suara ronkhi berkurang Secret berkurang, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada retraksi ada, tidak ada retraksi dada, tidak ada otot bantu nafas dan irama nafas reguler, bentuk dada simetris. A : Masalah ketidak efektifan kebersihan jalan nafas teratasi sebagian. P : Intervensi di pertahankan no. 1-5 di rencana keperawatan Dx.2 Kelebihan volume cairan S : - O : Odema ekstremitas atas dan bawah tetap tidak berkurang. 01-06-2015 Input 450cc + 150cc , produksi urine : - , Output setelah HD : UF 4000cc, Balance cairan : - 3400cc/6jam turgor kulit : > 2 detik A : Masalah kelebihan volume teratasi sebagian P : Intervensi di pertahankan No.1 8 pada rencana keperawatan.

1, 2

112

1

22

1,2

1

1,2

1,2

02-06-2015 08.00

08.30

10.0012.00

12.10

14.00 Mengobservasi tanda-tanda vital dan mengkaji karakteristik pola nafas dan kebersihan jalan nafas pasien. Hasil TTV : Tensi : 130/65 mmHg MAP ; 87Nadi : 90x/menit SPO2 : 98 % S : 36 8CGCS : 4 X 6RR : 20x/menit dengan bantuan ETT ventilator PEEP 7, FIO2 : 40 %. GCS : 4 X 6, Perfusi :HKM Memposisikan pasien semi fowler Melakukan fisioterapi dada clepping dan vibrating Mengecek residu/ retensi lambung pasien Melakukan suction oral dan ETT Mengecek retensi cairan lambung pasien Melakukan sonde tim syaring 100 cc Memberikan obat oral tonicard, oral durner dan neurobion Melakukan Tpiece dengan flow 6 lpm pada ETT pasien Memberikan obat oral necobalamin Melakukan suction dan retensi cairan lambung Memasukkan diit tim syaring 100cc Observasi turgor kulit pasien dan haluaran urine pasien Melakukan suction dan retensi cairan lambung Memasukkan diit tim syaring 100cc DX.1 : ketidak efektifan kebersihan jalan nafas S : - O : Observasi hasil TTV pasien : Tensi : 148/70 mmHg MAP ; 96Nadi : 100x/menit SPO2 : 96 % S : 36 8CRR : 22x/menit dengan bantuan ETT Tpiece dengan Flow 6 lpm Suara ronkhi berkurang Secret berkurang, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada retraksi ada, tidak ada retraksi dada, tidak ada otot bantu nafas dan irama nafas reguler, bentuk dada simetris. A : Masalah ketidak efektifan kebersihan jalan nafas teratasi sebagian. P : Intervensi di pertahankan no. 1-5 di rencana keperawatan Dx.2 Kelebihan volume cairan S : - O : Odema ekstremitas atas dan bawah tetap tidak berkurang. Tanggal 02/06/2015 balance cairan : + 300 cc/6 jam output tidak ada, turgor kulit : > 2 detik A : Masalah kelebihan volume belum teratasi P : Intervensi di pertahankan No.1 8 pada rencana keperawatan.

1, 2

112

1

22

1,2

1

1,2

1,2

03-06-2015 08.00

08.30

11.0012.00

12.05

12.10

14.00 Mengobservasi tanda-tanda vital dan mengkaji karakteristik pola nafas dan kebersihan jalan nafas pasien. Hasil TTV : Tensi : 130/60 mmHg MAP ; 83Nadi : 90x/menit SPO2 : 98 % S : 36 3CGCS : 4 X 6RR : 23x/menit dengan bantuan ETT dengan flow 6 lpm GCS : 4 X 6, Perfusi :HKM Memposisikan pasien semi fowler Melakukan fisioterapi dada clepping dan vibrating Mengecek residu/ retensi lambung pasien Melakukan suction oral dan ETT Mengecek retensi cairan lambung pasien Melakukan sonde tim syaring 100 cc Memberikan obat oral tonicard, oral durner dan neurobion Membantu dan mengobservasi ekstubasi pada pasien. Melakukan Observasi TTV Hasil TTV : Tensi : 130/60 mmHg MAP ; 83Nadi : 90x/menit SPO2 : 98 % S : 36 3CGCS : 4 X 6RR : 22x/menit dengan bantuan MNR 10 Lpm, Perfusi :HKM

Memberikan obat oral necobalamin Melakukan suction dan retensi cairan lambung Memasukkan diit tim syaring 100cc Observasi turgor kulit pasien dan haluaran urine pasien Melakukan suction dan retensi cairan lambung Memasukkan diit tim syaring 100cc DX.1 : ketidak efektifan kebersihan jalan nafas S : - O : Observasi hasil TTV pasien : Tensi : 120/80 mmHg MAP ; 93Nadi : 90x/menit SPO2 : 100 % S : 36 3CRR : 20x/menit dengan bantuan O2 MNR 10 Lpm Suara ronkhi berkurang Secret berkurang, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada retraksi ada, tidak ada retraksi dada, tidak ada otot bantu nafas dan irama nafas reguler, bentuk dada simetris. A : Masalah ketidak efektifan kebersihan jalan nafas teratasi sebagian. P : Intervensi di pertahankan no. 1-5 di rencana keperawatan Dx.2 Kelebihan volume cairan S : - O : Odema ekstremitas atas dan bawah tetap tidak berkurang. Tanggal 03/06/2015 balance cairan : + 450 cc/6 jam output tidak ada, turgor kulit : > 2 detik A : Masalah kelebihan volume belum teratasi P : Intervensi di pertahankan No.1 8 pada rencana keperawatan.