ASUHAN KEPERAWATANPADA NY.S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERIDI BANGSAL MELATI RSUD SALATIGA

Tanggal/jam: 17 Juni 2014/09:30 WIBTanggal Pengkajian/jam: 18 Juni 2014/09:15 WIBMetode Pengkajian: Autoanamnesa dan AlloanamnesaDiagnosa Medis: HipertensiNo.RM: 275392I. BIODATA1. Identitas KlienNama: Ny.SAlamat: Beran,karangtengah,Tuntang ,SemarangUmur: 55 tahunAgama: IslamStatus Perkawinan: KawinPendidikan: SMAPekerjaan: Pedagang2. Identitas Penanggung Jawab Nama: Tn.LUmur: 24 tahunPendidikan: MahasiswaPekerjaan: MahasiswaAlamat: Beran, Karangtengah, Tuntang, SemarangHubungan dengan klien: Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Keluhan UtamaNyeri pada kepala

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD pada tanggal 17 Juni 2014 jam 09.30 dengan keluhan mual,pusing cekot-cekot pada kepalanya.Pasien mengatakan skala nyeri 5 , pusing yang dirasakan hilang timbul,kemudian pasien dipindah kebangsal melati pada tanggal 17 Juni 2014 jam 10.00 dengan keluhan masih merasa pusing dan mual.3. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan sering pusing dan merasa tangannya kesemutan4. Riwayat Kesehatan KeluargaPasien mengatakan ada riwayat hipertensi darikeluarganya yaitu keturunan neneknya Genogram5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Lingkungan rumah Ny.S berada di daerah yang bebas dari polusi udara, udara dirumah Ny.S sangat segar , ventilasi cukup dan kondisi rumah bersih.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan KesehatanMenurut Ny.S kesehatan adalah sangat penting , Ny.S mengatakan jika ada keluarga yang sakit harus segera dibawa kerumah sakit tapi jika belum parah bisa diberi obat.

2. Pola Nutrisi atau MetabolikketeranganSebelum sakitSelama sakit

Antopometri TB: 155, BB: 92TB: 155, BB: 90

Biocemical -Leukosit: 6,3 eritrosit: 5,06 Hb: 9 HT: 37,9 MCV: 74,9MCH: 29,7 MCHC: 34,4Trombosit: 341

Clinical -Konjungtiva anemis,lemes, pucat, seklera tidak efektif, panas

Diit Makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk pauk2 sendok dari bubur yang diberikan RS

3. Pola Eliminasi BABSebelum sakitFrekuensi: 1-2 x sehariKonsistensi: LunakBau: KhasWarna: Kuning KecoklatanKeluhan: Tidak ada

Selama sakitFrekuensi: 1x sehariKonsistensi: LunakBau: KhasWarna: Kuning pucatKeluhan : Tidak ada

BAKSebelum sakitFrekuensi : 6 8 x sehariPancaran: KuatJumlah: 270 cc sekali BAKBau: AmoniakWarna: Kuning pucatPerasaan setelah BAK: LegaKeluhan: Tidak ada

Selama sakitFrekuensi:10 15 x sehariPancaran: KuatJumlah: 210 cc sekali BAKBau : AmoniakWarna: Kuning pucatPerasaan setelah BAK : LegaKeluhan: Tidak ada

4. Pola aktifitas dan LatihanKemampuan Perawatan DiriSebelum sakitSelama sakit

0123401234

Makan dan minumV

ToiletingvV

BerpakaianvV

Mobilitas ditempat tidurvV

BerpindahvV

Ambulasi / ROMvV

Keterangan :0 : Mandiri1 : Alat Bantu2 : Dibantu Orang lain3 : Dibantu orang lain dan alat bantu4 : Tergantung total5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakitJumlah jam tidur siang: 1 jamJumlah jam tidur malam: 8 jamPenggunan obat tidur: tidak adaPerasaan waktu bangun: nyamanGangguan tidur: tidak ada

Selama sakitJumlah jam tidur siang: -Jumlah jam tidur malam: 4-5 jamPenggunaan obat tidur: tidak adaPerasaan waktu bangun: lelahGangguan tidur: sering terbangun

6. Pola Kognitif dan Perceptuala. Sebelum sakitNy. S mengatakan tidak pernah merasakan pusing pada kepala seperti saat ini dan kondisinya baik-baik saja

b. Selama sakitNy. S tampak meringis kesakitanP: Ny. S mengatakan nyeri pada kepala karena tekanan darah tinggiQ: Ny. S mengatakan nyeri seperti ditusuk jarumR: Ny. S mengatakan nyeri pada kepalaS: Ny. S mengatakan nyeri skala 5T: Ny. S mengatakan nyeri terus menerus

7. Pola Persepsi Konsep Diria. Sebelum sakit1. Harga diriNy. S mengatakan dirinya merasa dihargai oleh anggota keluarga yang lain, masyarakat sekitar yang dengan saling komunikasi yang bersifat positif.2. Gambaran diriNy. S mengatakan bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuhnya.3. Ideal diriNy. S mengatakan bahwa dirinya ingin menjadi seorang ibu rumah tangga dan ibu yang baik serta bisa menjadi orang yang bermanfaat untuk lingkungan sekitar.4. Identitas diriNy. S adalah seorang wanita yang merupakan ibu rumah tangga. Ny.S bekerja sebagai pedagang.5. Peran diriNy. S adalah seorang ibu rumah tangga yang mencari nafkah dan mengurusi keperluan keluarganya.b. Selama sakit1. Harga diriNy. S mengatakan bahwa apakah dirinya bias beraktifitas sama sebelum sakit.2. Gambaran diriNy. S mengatakan bahwa dirinya merasa bingung dan malu dengan kondisinya saat ini.3. Ideal diriNy. S mengatakan bahwa apakah dengan kondisinya sekarang bias bekerja lagi.

4. Peran diriNy. S mengatakan bahwa saat ini dirinya tidak bias bekerja karena harus dirawat di RS.

5. Identitas diri Ny.S adalah seorang wanita yang bekerja dan saat ini sedang dirawat di RS karena sakitnya.

8. Pola Hubungan Perana. Sebelum sakitNy. S mengatakan bahwa hubungan dengan anggota keluarganya cukup harmonis dan hubungan dengan masyarakat sekitar cukup baik.b. Selama sakitNy. S mengatakan bahwa dirinya selama sakit di RS hubungan dengan seluruh anggota keluarga masih harmonis dan hubungan dengan masyarakat sekitar masih baik ditandai dengan banyaknya yang menjengguk.

9. Pola Seksualitas ReproduksiNy. S berusia 55 tahun, berjenis kelamin perempuan, mempunyai 1 suami dan 4 orang anak yaitu 3 perempuan dan 1 laki-laki.

10. Pola Mekanisme Kopinga. Sebelum sakitNy. S mengatakan bahwa ketika ada masalah dalam keluarga dirinya selalu bercerita kepada seluruh anggota keluarga dan pengambilan keputusan dilakukansecara musyawarah.b. Selama sakitNy. S mengatakan bahwa selama sakit apabila ada masalah dirinya selalu bercerita dengan anggota keluarga.

11. Pola Nilai dan Keyakinana. Sebelum sakitNy. S mengatakan bahwa dirinya beragama islam, Ny. S selalu menjalankan sholat 5 waktu. Ny.S tidak memiliki kepercayaan tertentu yang berdampak pada kesehatan.b. Selama sakitNy. S mengatakan bahwa dirinya beragama islam, Ny. S tidak selalu menjalankan sholat 5 waktu. Ny.S tidak memiliki kepercayaan tertentu yang berdampak pada kesehatan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan/Penampilan Umuma. Kesadaran: compasmentisb. Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital: 162/90 MmHg Nadi Frekuensi: 92 x/menit Irama: teratur Kekuatan: kuat Pernafasan Frekuensi: 22 x/menit Irama: teratur Suhu: 37C2. Kepala Bentuk kepala: mesocephal Kulit rambut: bersih,tidak ada ketombe Rambut: hitam,bersih,lurus,sedikit beruban3. Muka a. Mata Palpebra: tidak ada oedema, tidak ada ptosis Konjungtiva: tidak anemis Sclera: tidak ikterik Pupil: isokor Plameter ka/ki: 2 cm Reflek terhadap cahaya: positif Penggunaan alat bantu penglihatan: tidak menggunakan alat bantu penglihatan

b. Hidung: Bersih, tidak ada secret,tidak ada nafas caping hidung,tidak ada pembesaran polip, bulu tampak bersih.c. Mulut: simetris, tidak ada stomatitis,mulut bersih, tidak ada gangguan pengecapan pada lidah, tidak ada tonsil, palatum tampak bersih, mukosa bibir tampak lembut, bibir tampak lembab.d. Gigi: tidak ada caries, tidak ada gigi palsu, tidak ada pendarahan pada gusi.e. Telinga: Bersih, tidak ada serumen, simetris,tidak ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan alat bantu dengar.

4. Leher: tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk.5. Dada (Thorax) Paru-paru Inspeksi: Ekspansi dada ka/ki sama, bentuk normachest, tidak ada penggunaan alat bantu pernafasan. Palpasi: vocal femitus ka/ki sama Perkusi: sonor Auskultasi: Bronkovesikuler Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis teraba pada intercosta V mid, clavikula sinistra Perkusi: pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi: bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan6. Abdomen Inspeksi: tidak ada jejas, tidak ada distensi abdomen, terdapat umbiculus Auskultasi: Bising usus 15 x/menit Perkusi: timpani pada kuadran III pekak pada kuadran I Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran, tidak ada masa pada semua kuadran7. Genetalia:Bersih, tidak terpasamg kateter8. Rectum: Bersih, tidak ada luka,tidak ada hemoroid

9. Ekstermitas a. Atas Kekuatan otot ka/ki: ROM ka/ki: aktif Perubahan bentuk tulang: tidak ada perubahan bentuk tulang Perabaan akral: hangatb. Bawah Kekuatan otot ka/ki: 2/3 ROM ka/ki: aktif Perubahan bentuk tulang: tidak ada perubahan bentuk tulang Perabaan akral: dingin/hangat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Laboratorium: HematologiJenis pemerikasaanHasilSatuanNilai NormalKet

LeukositEritrositHemoglobinHTMCVMCHMCHCTrombosit6,35,0613,037,974,925,734,4341X10/uLX10/uLg/dl%FLPgg/dlx10/uL4,5 11,04 512 1638 4785 10028 3130 35150 - 450NormalTinggiNormalNormalNormalRendahNormalNormal

Hasil Laboratorium Pemeriksaan KimiaJenis pemeriksaanHasil Satuan Nilai NormalKet

GDSUreumCreatininSGOTSGPT125320,62325mg/dlmg/dlmg/dlu/eu/e< 14410 500,6 1,1< 31< 32NormalNormalNormalNormalNormal

VI. TERAPI MEDIS1. Obat per orala. Cardioaspirin 1 mg/24 jamIndikasi: mengurangi bahaya trombosis b. Omeprazole (OMZ) 1 mg/12 jamIndikasi: terapi jangka pendek ulkus uodenal dan lambung

2. Obat perinterala. Lasix 1 mg/24 jamIndikasi: edema jantung,ginjal,hati,edema perifer karena obstruksi mekani/ insufisiensi vena dan hipertensi.

3. Obat infusea. RL 20 tpmIndikasi: untuk pengobatan kekurangan cairan dimana dehidrasi secara local mungkin dilakukan.

VII. ANALISA DATANama: Ny. SNo.CM:275392Umur: 55 tahunDiagnosa Medis:hipertensi NoHari/tgl/jamData FokusMasalahEtiologiDiagnosaTtd

1Rabu18-06-201409.15DS: Pasien mengatakan nyeri pada kepala karena tekanan darah tinggiP: Nyeri bertambah jika kelelahanQ: nyeri seperti tertusuk-tusuk jarumR: nyeri pada kepalaS: skala nyeri 6T: Nyeri dirasakan terus-menerus

DO: Pasien terlihat kesakitan dan melindungi area nyeri,skala nyeri 5 Nyeri akutAgen cidera biologisNyeri akut b.d agen cidera biologis

209.30DS: Pasien mengatakan seluruh badanya terasa lemas

DO: Pasien hanya dapat berbaring lemah ditempat tidur, aktivitas dibantu keluarga,pasien tidak dapat beraktivitas mandiri,TD:162/90 MmHgN: 92 x/menitS: 37CIntoleran aktivitasKelemahan ototIntoleran aktivitas b.d kelemahan otot

310.00DS: Pasien mengatahan susah tidur, tidur hanya 4-5 jam, dan juga sering terbangun karena kebisingan lingkungan sekitar kamarnya

DO: Pasien terlihat pucat terdapat kantung mata kehitaman

Ganguan pola tidurKebisingan lingkungan sekitarGangguan pola tidur b.d kebisingan lingkungan sekitar

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis2. Intoleran aktivitas b.d kelemahan otot3. Gangguan pola tidur b.d kebisingan lingkungan sekitar.

IX. RENCANA KEPERAWATANNama: Ny. SNo.CM: 275392Umur: 55 tahunDiagnosa Medis: hipertensi NoHari/tgl/jamTujuanIntervensiRasionalTtd

1Rabu 18-06-201409.10Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri akut berkurang dengan kriteria hasil :1. Mampu mengontrol nyeri 2. Mampu mengenali nyeri1. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

2. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

3. Ajarkan relaksasi nafas dalam

4. Kolaborasi dengan dokter dalam

1. Untuk mengetahui kekuatan otot pada saat ROM

2. Untuk penyemangat saat pasien dalam penyembuhan

3. Untuk mengurangi nyeri

4. Untuk mencegah dan mengurangi nyeri

2Kamis 19-06-201410.10Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang ingin dilakukan dengan kriteria hasil: 1. Mampu toleransi aktivitas1. Observasi KU

2. Bantu pasien untuk membuat jadwal untuk latihan

3. Bimbing pasien untuk melakukan aktivitas ringan

4. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitas medik dalam merencanakan program terapi yang tepat1. Untuk mengetahui perkembangan keadaan pasien

2. Untuk meningkatkan toleransi aktivitas

3. Untuk meningkatkan kekuatan otot

4. Untuk penyembuhan pasien

3Jumat20-06-201410.15Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan pola tidur dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Durasi waktu tidur kembali normal (6-8 jam/hari)2. Mampu mengidentifikasi hal-hal yang dapat meningkatkan tidur3. Perasaan segar setelah tidur/istirahat1. Observasi KU

2. Ciptakan suasana yang nyaman

3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat tidur1. Untuk mengetahui perkembangan

2. Untuk menciptakan tidur nyenyak

3. Untuk menambah pengetahuan pasien

4. Untuk meningkat durasi tidur

X. TINDAKAN KEPERAWATANNama: Ny. SNo.CM:275392Umur: 55 tahunDiagnosa Medis: hipertensiHari/tgl/jamNo.DXTindakanResponTtd

Rabu18-06-201408.40

10.00

13.00

13.20

1

1

2

3Mengobservasi KU

Mengukur skala nyeri PQRST

Melatih pasien melakukan mobilitas ditempat tidur

Memberikan edukasi pentingnya istirahat tidurDS: Pasien mengatakan mual (+) pusing, sesak nafas, nyeri dada

DO: Pasien terlihat lemas,pucat konjungtiva anemis, seklera tidak ikterik

DS: P: mengatakan nyeri pada kepala karena tekanan darah tinggiQ: Nyeri seperti tertusuk-tusukR: Nyeri pada kepalaS: Skala nyeri 5T: Nyeri dirasakan terus- menerus

DO: Pasien terlihat kesakitan

DS: Pasien mengatakan bersedia

DO: Pasien tampak mengikuti arahan yang diberikan oleh perawat

DS: Pasien mengatakan tidak dapat tidur

DO: Pasien terlihat menerima edukasi dan mencoba istirahat (tidur)

Kamis19-06-201408.30

10.00

13.00

13.15

13.301

1

2

1

3Mengobservasi pasien

Mengukur skala nyeri PQRST

Melatih pasien melakukan mobilitas ditempat tidur

Memberikan posisi nyaman pada pasien supinasi

Memberikan hiburan (distraksi) kepada pasien seperti memberikan musik DS: Paseien mengatakan bersedia

DO: KU : cukup TD : 150/79 MmHgN : 96x/menit S : 36,4CPasien terlihat tenang dengan keadaanya sekarang

DS:P: Mengatakan nyeri berkurang kalau digunakan istirahatQ: Jika kambuh nyeri nyeri seperti tertusuk-tusuk jarumR: Nyeri pada kepalaS: Skala nyeri 3T: Nyeri dirasakan hilang timbul

DO: Pasien tampak sedikit nyaman dengan keadaanya sekarang

DS: Pasien mengatakan bersedia

DO: Pasien tampak mengkuti arahan yang diberikan oleh perawat dan tampak menunjukkan tanda-tanda kemajuan

DS: Pasien mengatakan bersedia

DO: Pasien tampak sedikit nyaman dengan posisi yang diberikan

DS: Pasien mengatakan beredia

DO: Pasien tampak menikmati

Jumat20-06-201408.30

10.00

14.001

1

2Mengobservasi pasien

Mengukur skala nyeri PQRST

Mengantar pasien pulangDS: Pasien mengatakan pusing (-)nyeri (-)TD: 120/80 MmHg N: 85 x/menitS: 36C

DO: Pasien terlihat sudah lebih membaik dari keadaan yang sebelumnya

DS: P: Pasien mengatak nyeri sudah sembuhQ: -R: -S: Skala nyeri 0T: -

DO: Pasien terlihat lebih membaik,lebih segar

DS: Pasien mengatakan senang dan mengucapkan terimakasih ke perawat

DO: Pasien terlihat senang

XI. CATATAN KEPERAWATANNama: Ny. SNo.CM: 275392Umur: 55 tahunDiagnosa Medis: hipertensiNo.DXHari/tgl/jamEvaluasiTtd

1

2

3Rabu 18-06-201414.00

14.00

14.00S: Pasien mengatakan nyeri pada kepala karena tekanan darah tinggiP: nyeri semakin terasa jika terjadi pusingQ: nyeri seperti tertusuk-tusukR: nyeri pada kepalaS: skala nyeri 5T: nyeri dirasakan terus menerus

O: Pasien tampak kesakitanA: Masalah belum teratasiP: -Mengobsevasi KU-Mengkaji faktor yang dapat menurunkan rasa nyeri

S: Pasien mengatakan belum dapat melakukan aktivitas secara mandiriO: Pasien tampak meminta bantuan kepada keluarga dalam melakukan aktivitasnyaA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

S: Pasien mengatakan susah tidurO: Pasien terlihat konjungtiva anemis lemas, pucatTD: 150/90 MmHg N: 82 x/menit S: 36,8CA: Masalah belum teratasiP: - Mengobservasi KU - Memberikan education tentang pentingnya istirahat

1

2

3Kamis19-06-201414.00

14.00

14.00S: Pasien mengatakan nyeri sudah mendingan P: Nyeri berkurang jika digunakan istirahatQ: Nyeri seperti tertusuk-tusuk jarumR: Nyeri pada kepalaS: skala nyeri 3T: nyeri dirasakan hilang timbulO: Pasien terlihat tampak tenang nyeri berkurangA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

S: Pasien mengatakan sudah sedikit dapat melakukan aktivitas secara mandiriO: Pasien tampak nyaman dan dapat melakukan aktivitas A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

S: Pasien mengatakan sudah dapat tidur, pusing(-),mual (-)O: Pasien terlihat tenangTD: 140/70 MmHg N: 90 x/menit S: 36,4CA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

1

2

3Jumat20-06-201414.00

14.00

14.00S: Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terasa,skala nyeri 0O: Pasien terlihat nyaman dan rileksA: Masalah teratasiP: Hentikan intervensi

S: Pasien mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas secara mandiriO: Pasien tampak nyaman dan rileks dalam melakukan aktivitas secara mandiriA: Masalah teratasiP: Hentikan intervensi

S: Pasien mengatakan sudah dapat tidur dengan nyenyak, lama tidur 8 jamO: Pasien terlihat lebih fresh dan segarA: Masalah teratasiP: Hentikan intervensi

14