askep seminar

RUANG RAWAT : RAJAWALI

TANGGAL DIRAWAT : 2 MARET 2015

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. Y

Umur : 21 Tahun

Informan : Pasien

Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2015 – 18 Maret 2015

No. RM : 056858

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan di bawa ke Rumah Sakit Jiwa oleh orang tuanya karena marah-marah memukul tembok

dan kayu, disebabkan ada masalah dalam pernikahannya. Pada saat dikaji pada tanggal 17 Maret 2015 klien

mengatakan bahwa istrinya berselingkuh dan melakukan hubungan intim dengan laki-laki lain. Klien mengatakan

melihatnya sendiri dan laki-laki yang berselingkuh dengan istrinya mengatakan sendiri kepada klien. Klien marah-

marah dan mudah tersinggung ketika ditanya tentang alasan kenapa klien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa. Tampak

terlihat adanya jejas ditangan kanannya bekas memukul.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu dan belum pernah melakukan pengobatan

sebelumnya, Klien mengatakan baru pertama kali masuk ke Rumah Sakit Jiwa, Pernah melakukan aniyaya fisik

kepada temannyadengan cara memukul dikarnakan kesal karena diejek. Klien juga mengatakan pernah melakukan

kekerasan dalam rumah tangga karena istrinya berselingkuh. Klien mengatakan melakukan aniyaya fisik kepada

temanya dengan cara memukul dikarenakan kesal karena diejek. Klien juga mengatakan pernah melakukan

kekerasan dalam rumah tangga karena istrinya berselingkuh, Klien belum pernah mengalami ataupun melakukan

aniyaya seksual,penolakan dan tindakan kriminal.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah pernah berkelahi dengan temannya

karena diejek sehingga klien merasa kesal.

IV. FISIK

a. Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg

N : 96x/m

S : 37,8 C

P : 20x/m

b. Ukuran : TB : 167 cm , BB: 51 kg

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 maret 2015, keadaan klien sedang sakit thipoid, suhu badanya agak

panas yaitu 37,8 C. Klien terpasang infus, NGT dan kateter.

Masalah Keperawatan: Gangguan Termoregulasi

I. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan : = Laki – laki

= Meninggal

= Perempuan

= Meninggal

= Kembar

= Pasien

= Serumah

Klien mengatakan bahwa dirinya anak ke-3 dari 5 bersaudara, klien merupakan anak kembar dan saudara

kembarnya telah meninggal saat masih kecil. Klien tinggal dirumah bersama kedua orangtuanya dan

istrinya,

2. Konsep Diri

a. Gambaran Diri : Klien mengatakan merasa biasa saja dengan dirinya, tidak ada yang disukai ataupun

dibenci.

b. Identitas : Klien mengatakan bahwa dirinya seorang laki-laki dan telah menikah dengan seorang

perempuan.

c. Peran : klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang suami dan calon ayah

d. Ideal diri : Klien mengatakan tidak ada harapan yang diinginkan dalam dirinya.

e. Harga diri : Klien mengatakan tidak merasa malu dengan dirinya.

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang bearti : klien mengatakan orang yang sangat berarti adalah orang tuanya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok: Pada saat pengkajian klien ikut kegiatan senam di ruangan.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak ada hambatan dalam

berhubungan dengan orang lain

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan meyakini adanya Tuhan

b. Kegiatan Ibadah : klien mengatakan melakukan kegiatan shalat kadang-kadang

Masalah Keperawatan: Distres Spiritual

II. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Saat dilakukan pengkajian, penampilan klien tampak tidak rapih, baju kusut, rambut panjang, muka lesu,

kuku kotor, badan bau.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicara

Klien berbicara dengan nada keras dan marah-marah. Klien juga membentak ketika ditanya, klien juga

berbicara secara acuh tak acuh.

Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

3. Aktivitas Motorik

Pada saat pengkajian hari pertama, klien gelisah tampak tidak tenang seperti mencemaskan sesuatu. Klien

marah-marah selalu minta pulang, klien di restrain karena tidak mau diam selalu ingin mencabut NGT,

selang infus, dan kateter. Klien di NGT karena tidak mau makan, namun saat pengkajian pada hari ke dua,

klien tidak di restrain, NGT, infus dan kateter telah dibuka dan klien terlihat lesu dan lemah.

4. Alam Perasaan

Klien tampak sedih, dan mengatakan ingin pulang, ingin bertemu orang tua dan istri

5. Afek

Afek sesuai, Ketika marah, klien menampilkan muka marah,ketika sedih klien tampak sedih, ketika biasa

klien tampak biasa.

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

6. Interaksi Selama Wawancara

Klien mudah tersinggung saat ditanya tentang hal yang berhubungan dengan alasan mengapa dirinya

dibawa ke Rumah Sakit Jiwa, dan klien menampilkan muka masam.

Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

7. Persepsi

Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan tidak mengalami gangguan persepsi apapun, klien tidak

bicara sendiri, klien mengatakan tidak melihat apapun.


8. Proses Pikir

Saat berkomunikasi dengan klien, klien selalu mengalihkan pembicaraan.

9. Isi Pikir

Klien mengatakan bahwa dirinya bias menghidupkan kembali orang yang sudah meninggal dunia. “Tn.

Asep telah meninggal, dan saya yang telah menghidupkan kembali Tn. Asep sehingga ada disini”.

Masalah Keperawatan: Waham Kebesaran

10. Tingkat Kesadaran

Klien tampak bingung, seperti melamun. Namun klien mengetahui waktu, tempat, dan orang.

11. Memori

Klien tidak mampu mengingat hal-hal yang terjadi dimasa lalu, klien tidak ingat usianya saat ini.

Masalah keoerawatan: Gangguan Memori

12. Tingkat Kosentrasi dan Berhitung

Saat dilakukan pengkajian kosentrasi klien mudah beralih, klien hanya mampu fokus sekitar 10 menit.

Masalah keperawatan: Gangguan Konsentrasi

13. Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan dengan di bantu, seperti klien diberikan dua pilihan antara makan dan

mandi klien memilih salah satu untuk dilakukan terlebih dahulu.


14. Daya Tilik Diri

Klien tidak mengakui bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa. Klien mengatakan bahwa dirinya tidak gila

Masalah Keperawatan: Gangguan Daya Tilik Diri

III. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : Mandiri

2. BAB/ BAK : Mandiri

Klien mampu makan minum secara mandiri namun difasilitasi oleh perawat, mampu BAB/ BAK secara

mandiri.


3. Mandi : Mandiri

4. Berpakaian : Mandiri

5. Istirahat dan tidur : tidur siang (ya), tidur malam (ya)

6. Penggunaan obat : Mandiri

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan Lanjutan (ya)

Perawatan Pendukung (ya)

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makan (tidak)

Menjaga kerapihan rumah (tidak)

Mencuci pakaian (tidak)

Pengaturan keuangan (tidak)

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja (tidak)

Transportasi (ya)

Klien mampu mandi, berpakaian, dan minum obat secara mandiri namun difasilitasi oleh perawat. Tidak

ada kesulitan untuk tidur.

IV. MEKANISME KOPING

Adaptif : bicara dengan orang lain .

Maladaptif : reaksi lambat/ berlebihan .

V. Masalah Psikososial dan Lingkungan

- Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik tidak ada masalah, klien mampu mengikuti kegiatan

kelompok diruangan

- Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik tidak ada masalah, klien mampu bersosialisasi dengan

orang lain.

- Masalah dengan pendidikan spesifik tidak ada masalah

- Masalah dengan pekerjaan, spesifik tidak ada masalah

- Masalah dengan perumahan, spesifik ada masalah dengan rumah tangganya karena istri klien selingkuh.

- Masalah ekonomi, spesifik tidak ada masalah

- Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada masalah

VI. Pengetahuan Kurang Tentang

- Penyakit Jiwa

Masalah Keperawatan: kurang pengetahuan

VII. Aspek medic

Diagnose medic : Skizofrenia

Terapi : Haloperidol 5mg (2x1) tablet

Trihexyphenydyl 2mg (2x1) tablet

Chlorpromazine 100 mg (0 0 1) tablet

VIII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko Perilaku Kekerasan

2. Defisit Perawatan Diri

3. Distres Spiritual

4. Waham Kebesaran

5. Gangguan Memori

6. Gangguan Daya Tilik Diri

7. Gangguan Termoregulasi

IX. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah

1.

Ds :

- Klien mengatakan bahwa dirinya dapat menghidupkan kembali orang

yang telah meninggal dunia. “Tn. Asep telah almarhum dan sayalah yang

telah menghidupkan kembali tuan Asep sehingga ada disini”.

Do :

- Klien memiliki keyakinan terhadap kemampuan yang tidak sesuai

dengan kenyataan.

Waham

2. Do:

- Klien berbicara dengan nada tinggi

- Klien mudah tersinggung saat ditanya tentang masalah yang dialami klien

- Klien terpasang NGT

- Klien di restrain karena tidak mau diam, dan selalu ingin mencabut NGT

- Klien tampak terlihat adanya jejas bekas luka di tangan kanannya

- Klien membentak ketika ditanya

- Klien menampilkan muka sinis

Ds:

- Klien mengatakan dibawa ke RSJ karena marah-marah dan memukul

tembok

- Klien mengatakan pernah melakukan aniaya fisik dan KDRT

- Klien mengatakan ingin marah jika keinginannya tidak dituruti

Resiko Perilaku

Kekerasan

3. Do:

- Klien tampak lesu

- Klien tampa tidak rapih

- Rambut klien tampak panjang dan kusut

- Kuku panjang dan kotor

- Bau badan

Ds:

- Klien mengatakan malas untuk mandi

Defisit Perawatan

Diri

X. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Waham

2. Defisit Perawatan Diri

3. Resiko Perilaku Kekerasan

XI. Rencana Tindakan Keperawatan

TGLDIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUANKRITERIA

EVALUASIINTERVENSI RASIONAL

19/03/2015 Resiko Perilaku

Kekerasan

Pasien mampu :

- Mengidentifikas

i penyebab dan

tanda perilaku

kekerasan

- Menyebutkan

jenis perilaku

kekerasan yang

pernah

dilakukan

- Menyebutkan

penyebab

perilaku

kekerasan

- Menyebutkan

cara mengontrol

perilaku

kekerasan

Setelah 5 x pertemuan

pasien mampu :

- Menyebutkan

penyebab,tanda,gejal

a,dan akibat perilaku

kekerasan

- Memperagakan cara

fisik untuk

mengontrol perilaku

kekerasan

SP 1

1. Identifikasi penyebab, tanda

dan gejala perilaku

kekerasan yang dilakukan

akibat perilaku kekerasan

2. Jelaskan cara mengontrol

perilaku kekerasan: fisik,

obat, verbal, spiritual

3. Latih cara mengontrol

perilaku kekerasan secara

fisik: tarik nafas dalam dan

pukul kasur dan bantal

4. Masukkan pada jadwal

kegiatan untuk latihan fisik

SP 2

1. Evaluasi kegiatan latihan

fisik. Beri pujian.


1. Untuk mengetahui

intervensi selanjutnya

2. Klien mengetahui cara

mengontrol perilaku

kekerasan

3. Klien mampu

mengontrol perilaku

kekerasan

4. Klien tidak lupa dengan

kegiatannya

1. Sebagai data dasar untuk

intervensi selanjutnya

2. Mengetahui dan

perilaku kekerasan dengan

obat (jelaskan 6 benar :

jenis, guna, dosis, frekuensi,

cara, kontinuitas minum

obt)


kegiatan untuk latihan fisik

dan minum obat

SP 3

1. Evaluasi kegiatan latihan

fisik dan obat. Beri pujian.


perilaku kekerasan secara

verbal ( 3 cara yaitu:

mengungkapkan, meminta,

menolak dengan benar).


kegiatan untuk latihan fisik,

minum obat dan verbal.

SP 4

1. Evaluasi kegiatan latihan fisik

dan obat dan verbal. Beri

melakukannya

3. Klien tidak lupa dengan

kegiatannya

1. Data dasar intervensi

selanjutnya

2. Membantu mengontrol

PK

1. Sebagai data dasar

untuk intervensi

pujian.


spiritual (2 kegiatan)


kegiatan untuk latihan fisik,

minum obat, verbal dan

spiritual.

SP 5

1. Evaluasi kegiatan latihan fisik

1, 2 dan obat dan verbal dan

spiritual. Beri pujian

2. Nilai kemampuan yang telah

mandiri

3. Nilai apakah perilaku

kekerasan terkontrol

selanjutnya

2. Mengetahui dan

melakukannya

1. Data dasar intervensi

selanjutnya

2. Mengetahui

perkembangan klien

XII. Implementasi Keperawatan

DIAGNOSA

KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Resiko perilaku

kekerasan

19 maret 2015 pukul 11.00

Mengidentifikasi penyebab tanda gejala

PK yang dilakukan dan akibat PK

Menjelaskan cara mengontrol PK dengan

fisik, obat, verbal, dan spiritual.

Melatih cara mengontrol PK dengan

fisik : Tarik nafas dalam dan pukul Kasur

dan bantal.

Memasukan pada jadwal kegiatan untuk

latihan fisik.


S :

- Klien mengatakan masih merasa kesal

- Klien mengatakan rasa marah kadang-

kadang ada

- Klien mengatakan merasa kesal ketika

keinginannya tidak terpenuhi

- Klien mengatakan bahwa PK itu tidak

boleh dilakukan

O :

- Klien kadang masih berbicara dengan

nada tinggi

- Klien tampak masih menampilkan muka

masam/sinis

- Klien belum mengingat sepenuhnya

tentang cara mengontrol PK.

A :

- Klien mampu mengidentifikasi Perilaku

kekerasan yang pernah di lakukannya

- Klien mampu mengatakan tanda dan

gejala akibat PK.

- Klien mampu memeragakan teknik

relaksasi nafas dalam.

P : Pasien

- Latihan tehnik relaksasi nafas dalam

secara mandiri 3 x sehari

- Latihan pukul kasur dan bantal jika

adanya emosi

Perawat

- Lanjut SP 2

- Evaluasi SP 1

- Penjelasan kembali cara mengontrol

PK.

(Novi Istianti)


Mengevaluasi kegiatan fisik : nafas

dalam, pukul bantal dan Kasur.

Jelaskan kembali cara mengontrol PK

dengan fisik, obat.

Melatih cara mengontrol PK dengan

(menjelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis

frekuensi, cara, dan kontinuitas minum

obat).


latihan fisik dan obat.


S :

- Klien mengatakan kadang-kadang

masih merasa kesal ketika ingat

masalahnya

- Klien mengatakan rasa marah mulai

bearkurang

- Klien mengatakan sulit untuk mengingat

dan memahami apa yang dierikan

tentang obat.

O :

- Klien tampak bisa mengontrol nada

bicara

- Klien tidak mampu mengingat cara

mengontrol PK.

- Klien tidak mampu mengingat 6 benar

obat.

A :

- Klien mampu melakukan tehnik

relaksasi nafas dalam secara mandiri

P :

Pasien

- Terus latih kembali tehnik relaksasi

nafas dalam, pukul kasur dan bantal

- Lakukan jika emosi itu ada

- Ingatkan kembali cara mengontrol

perilaku kekerasan dengan obat

Perawat

- SP 2 kembali

- Evaluasi SP 1

- Jelaskan kembali cara mengontrol PK

(Novi Istianti)


Mengefaluasi kegiatan fisik relaksasi

nafas dalam.

Menjelaskan cara mengontrol PK

dengan : fisik, obat, verbal, spiritual.

Melatih cara mengontrol PK dengan obat

(menjelaskan 6 benar).

Masukan pada jadwal kegiatan latihan

fisik dan obat.


S :

- Klien mengatakan masih merasa kesal

- Klien mengatakan rasa marah kadang-

kadang ada

- Klien mengatakan masih bingung dan

sulit untuk mengingat apa yang telah

disampaikan tentang obat.

O :

- Klien tampak sulit menjelaskan kembali

apa yang diberikan tentang obat

- Klien tampak menunjukan muka masam

- Klien tampak gelisah

A :

- Klien mampu mengontrol PK dengan

obat namun dengan bantuan perawat

P :

Pasien

- Latih kembali car mengontrol PK

deangan obat

Perawat

- SP 2 kembali

- Evaluasi SP 1

- Diskusikan kembali cara mengontrol PK

dengan obat.

(Novi Istianti)

24 maret 2015 Pukul 08.45

Mengevaluasi kegiatan fisik

Mengevaluasi SP 1

Menjelaskan kembali cara mengontrol PK


S :

- Klien mengatakan kesal masih ada

- Klien mengatakan ingin marah ketika

dengan fisik, obat.

Melatih cara mengontrol PK dengan obat

(menjelaskan 6 benar obat)

Masukan pada jadwal untuk latihan fisik

dan obat.

keinginannya tidak terpenuhi

- Klien mengatakan tidak mengingat

dengan apa yang telah diajarkan(SP 1,

SP 2).

O :


- Klien tidak mampu menjelaskan dengan

apa yang telah didiskusikan sebelumnya

(SP 1, SP2)

A :

- Klien masih butuh bimbingan dalam

mengontrol Perilaku kekerasan

P :

Pasien

- Latihan kembali cara mengontrol PK

dengan fisik dan obat

Perawat

- SP 1 kembali.

(Novi Istianti)

SP 1 ( 25 maret 2015) 16.00

Mengevaluasi kegiatan sebelumnya

Mengidentifikasi penyebab, tanda gejala

PK yang dilakukan dan akibat PK

Menjelaskan cara mengontrol PK dengan

fisik.

Melatih cara mengontrol PK dengan fisik.


latihan fisik.


S :

- Klien mengatakan ingin keluar dari

ruangan

- Klien mengatakan kesal karena tidak

boleh keluar dari kamar

- Klien mengatakan tidak ingat dengan

apa yang telah diajarkan tentang cara

mengontrol PK pada pertemuan

sebelumnya.

O :

- Klien tidak mampu menjelaskan

kembali apa yang telah disampaikan

tentang cara mengontrol PK dengan

fisik.


- Klien tampak teriak-teriak

- Klien tampak direstrain karena

memukul pintu.

A :

- Klien belum mampu mengingat dan

mempraktikan secara mandiri cara

mengontrol PK dengan fisik.

P :

Pasien

-

Perawat

- SP 1 kembali

- Evaluasi pertemuan sebelumnya.

(Novi Istianti)

askep seminar

Documents