askep hiperbilirubinemia

B. ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

1. PENGKAJIAN

a. Identitas

Identitas Klien

Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, diagnosa medis, dll.

Identitas Penanggung Jawab

Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan pasien, dll.

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

o Ibu bayi mengatakan sejak lahir warna kulit bayinya terlihat kuning

o Ibu bayi mengatakan warna kuning pada kulit bayi 16 hari tidak menghilang

o Ibu bayi mengatakan kulit dan selaput lendir bayi tampak kering

o Ibu mengatakan bahwa bayi tidak mau menetek, malas minum

o Menangis dengan nada tinggi

o Kadang gatal

o Ibu mengatakan anak sering tidur

o Ibu mengatakan bahwa anak pertama juga mengalami hal yang sama

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Dikembangkan dari keluhan utama, dijabarkan dengan PQRST (intensitas jaundice,

waktu timbulnya jaundice, dampaknya : tidak mau menetek, hemotoma, feses

berwarna gelap, dsb)

Hb menurun mencapai 10 g /dl (12-24 g/dl)

Hematokrit turun < 44 % (normal 44 -65 %)

Kultur darah (+)

Bilirubin lebih dari 15 mg/dl (Normal 0,3 – 1 mg/dl).

d. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Pre Natal

Kaji faktor resiko hiperbilirunemia seperti obat-obat yang dicerna oleh ibunya selama

hamil (seperti salisilat, sulfonamid), riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, penyakit in-

feksi seperti rubela atau toxoplasmosis.

Intra Natal

Persalinan preterm, kelahiran dengan vakum ekstraksi, induksi oksitosin, pengkleman

tali pusat yang lambat, trauma kelahiran, BB waktu lahir, usia kehamilan.

Post Natal

Riwayat asfiksia, infeksi neonatus, obat-obatan, pemberian makan, defekasi meko-

nium.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji golongan darah ibu dan ayah dan riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, riwayat keluarga

dengan hiperbilirubinemia pada kelahiran sebelumnya, dan riwayat keluarga yang

menderita anemia atau pembesaran hati dan limpa.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. PK: kejang

b. Hipertermia berhubungan dengan medikasi fototerapi ditandai dengan suhu diatas

37,50C, kulit teraba panas, pasien tampak gelisah

c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif

ditandai Mukosa bibir tampak kering, turgor kulit >2 detik, pasien tampak gelisah,

suhu diatas 37,5oC (peningkatan IWL)

d. Ikterik Neonatus berhubungan dengan berat badan abnormal ditandai dengan bilirubin

serum total > 2 mg/dL

e. Risiko cidera berhubungan dengan faktor risiko eksternal efek fototerapi.

f. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan sesak

napas, adanya penggunaan otot bantu pernapasan, adanya pernapasan cuping hidung.

g. PK: Anemia

h. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengendapan bilirubin pada

jaringan kulit.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Hipertermia

berhubungan

dengan

medikasi

fototerapi

ditandai dengan

suhu diatas

37,5o C, kulit

teraba panas,

pasien tampak

gelisah

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ...x....

diharapkan hipertermia

teratasi dengan kriteria hasil:

NOC Label: Termoregulasi

neonatus

- dehidrasi: not com-

premised dengan skala 5

- perubahan warna kulit :

not compromised dengan

skala 5

- hiperbilirubin : not com-

premised dengan skala 5

NOC Label: Vital Sign

- suhu tubuh dbn (36,5-

37,5 C)

- Nadi neonatus dbn (120-

160x/m)

NIC Label: Temperatur Regulasi

1. Monitor temperatur neonatus setiap 2

jam sampai stabil

2. Pertahankan masukan cairan yang

adekuat

3. Letakkan neonatus di dalam ruang iso-

lasi (inkubator) dengan alas hangat

4. Kolaborasi pemberian antipiretik se-

cara per rectal/ dengan supositoria

NIC Label: Vital Sign

1. Monitor suhu tubuh

1. Kenaikan suhu pada neonatus bisa

mengindikasikan terjadi proses infeksi

2. Hidrasi atau terapi cairan membantu proses

evaporasi sehingga suhu neonatus menurun

3. suhu ruangan atau jumlah selimut harus di-

ubah untuk mempertahankan suhu

mendekati normal.

4. Digunakan untuk mengurangi demam dan

aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun

demam mungkin dapat berguna dalam mem-

batasi pertumbuhan organism, dan

meningkatkan autodestruksi dari sel-sel

yang terinfeksi.

1. Kenaikan suhu dan suhu 38,90C – 41,10C

menunjukkan proses penyakit infeksius

- RR dbn (35-40x/menit)

2. Monitor RR

3. Monitor nadi

akut.

2. Peningkatan RR pada bayi mengindikasikan

terjadinya hipoksia jaringan dan paparan

panas yang terlalu tinggi

3. Pulse nadi neonatus yang melebihi 160x/

menit namun lemah mengindikasikan ter-

jadinya sepsis dan disertai dengan pen-

ingkatan suhu tubuh



2. Ikterik

Neonatus



diharapkan perawat dapat

mencegah komplikasi dari

hiperbilirubinemia dengan

kriteria hasil:

Kulit pasien tidak

tampak ikterik

Kadar bilirubin dalam

batas normal (12-13

1. Pantau kondisi hiperbilirubinemia

pasien seperti kondisi ikterik

2. Pantau kadar bilirubin dalam darah.

3. Kolaborasi pemberian

fototherapi/terapi pengganti

1. Luasnya ikterik menunjukkan keparaan

keadaan hiperbilirubinemia

2. Kondisi hiperbilirubinemia ditandai dengan

peningkatan kadar bilirubin dalam darah.

Penurunan atau peningkatan kadar bilirubin

menunjukkan perkembangan kondisi

hiperbilirubinemia dan keefektifan terapi yang

diberikan.

3. Membantu dalam ekskresi bilirubin sehingga

dapat menurunkan kadar bilirubin indirek

mg%)



3. Risiko cidera

berhubungan

dengan faktor

risiko eksternal

efek

fototerapi.



diharapkan tidak terjadi

cedera dengan kriteria hasil:

NOC Label: Risk control: vis-

ual impairment

Monitor gejala dari perbu-

rukan visual (consistently

demonstrated= 5)

Monitor lingkungan (consis-

tently demonstrated= 5)

Menghindari trauma pada

mata (consistently demon-

strated= 5)

Monitor gejala penyakit

mata (consistently demon-

strated= 5)

Menggunakan medikasi un-

tuk mata sesuai resep (con-

NIC Label: Phototherapi: Neonatus

1. Gunakan penutup mata pada bayi

untuk menghidari paparan cahaya

yang berlebihan pada kedua bola

mata bayi

2. Lepaskan penutup mata pada bayi

setiap 4 jam atau saat lampu

dimatikan untuk memberikan kontak

dengan orang tua dan memberikan

makan

3. Monitor edema mata, tanda

kekeringan dan warna mata

4. Tempatkan cahaya phototerapi di atas

bayi sesuai dengan indikasi

ketinggian

5. Periksa intensitas cahaya setiap hari

1. Untuk melindungi mata bayi dari paparan

cahaya yang berlebihan

2. Untuk menghindari penurunan pungsi

pengelihatan akibat terlalu lama ditutup dan

memberikan kesempatan untuk melakukan

kontak dengan orang tua dan saat makan

3. Untuk mencegah cedera yang lebih parah

4. Untuk mengatur intensitas cahaya yang

diperlukan

5. Untuk memantau cahaya supaya tidak terjadi

trauma berlebihan pada mata

sistently demonstrated= 5)

Menggunakan alat untuk

melindungi mata (consis-

tently demonstrated= 5)



4. Risiko

kerusakan

integritas kulit

berhubungan

dengan

pengendapan

bilirubin pada

jaringan kulit.



tidak terjadi kerusakan in-

tegritas kulit dengan kriteria

hasil:

Kadar bilirubin dalam-

batas normal

Kulit tidak berwarna kun-

ing

Kulit tidak mengelupas

Mandiri

1. Observasi keadaan keutuhan kulit dan

warnanya.

2. Bersihkan segera bila bayi buang air

besar.

3. Lakukan masase dan gunakan lotion

pada daerah bokong.

4. Jaga alat tenun dalam keadaan bersih

dan kering.

1. Untuk mengetahui peningkatan kadar

bilirubin.

2. Kulit yang bersih dan kering tidak akan

cenderung mengalami ekskoriasi/kerusakan.

3. Untuk melembabkan kulit agar kulit yang

mengelupas dapat diminimalisasi,

meningkatkan sirkulasi dan mengurangi

terjadinya ulserasi.

4. Untuk mencegah iritasi dan infeksi.

5. Anjurkan pada ibu untuk segera mem-

berikan Asi segera setelah lahir.

6. Lalukan perubahan posisi sesering

mungkin di tempat tidur.

Kolaborasi

7. Pemeriksaan lab (bilirubin).

5. untuk meningkatkan ekskresi bilirubin

melalui feses.

6. Meningkatkan sirkulasi pada kulit dan

mengurangi tekanan pada daerah yang

menonjol.

7. Untuk mengetahui adanya peningkatan kadar

bilirubin.

4. EVALUASI

Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria hasil yang telah ditetapkan pada rencana keperawatan.

No. Diagnosa Evaluasi

1. Hipertermia Hipertermia teratasi dengan kriteria hasil:

NOC Label: Termoregulasi neonatus

- Dehidrasi: not compremised dengan skala 5

- Perubahan warna kulit : not compromised dengan skala 5

- Hiperbilirubin : not compremised dengan skala 5

NOC Label: Vital Sign

- Suhu tubuh dbn (36,5-37,5 C)

- Nadi neonatus dbn (120-160x/m)

- RR dbn (35-40x/menit

2. Ikterik Neonatus Mencegah komplikasi dari hiperbilirubinemia dengan kriteria hasil:

- Kulit pasien tidak tampak ikterik

- Kadar bilirubin dalam batas normal (12-13 mg%)

3. Risiko Cedera Tidak terjadi cedera dengan kriteria hasil:

NOC Label: Risk control: visual impairment

- Monitor gejala dari perburukan visual (consistently demonstrated= 5)

- Monitor lingkungan (consistently demonstrated= 5)

- Menghindari trauma pada mata (consistently demonstrated= 5)

- Monitor gejala penyakit mata (consistently demonstrated= 5)

- Menggunakan medikasi untuk mata sesuai resep (consistently demonstrated= 5)

- Menggunakan alat untuk melindungi mata (consistently demonstrated= 5)

4. Risiko kerusakan integritas kulit Tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil:

Kadar bilirubin dalambatas normal

Kulit tidak berwarna kuning

Kulit tidak mengelupas

askep hiperbilirubinemia

Documents