1 BAB I PENDAHULUAN Artritisreumatoidadalahpenyakitmultisistemkronisyangpenyebabnyatidak diketahui.Artririsreumatoiddihubungkandenganpenyakitekstra-artikularyang secarakonsistenlebihsedikitterjadipadaorangAsiadanAfrikadibanding dengan orang Kaukasia. Manifestasisistemikpadapenyakitini,karakteristiknyaadalahperadanganyang menetappadacairansendi(sinovitis),biasanyamenyerangareasekitarsendi dengandistribusiyangsimetris.Gejalaklinisutamaartritisreumatoidadalah poliartritis yang mengakibatkan terjadinya kerusakan pada rawan sendi dan tulang disekitarnya. Kerusakan ini terutama mengenai sendi perifer pada tangan dan kaki yang umumnya bersifat simetris. Kemajuanakanpenggunaansuaraultrasonikdanresonansimagnetikdapat meningkatkankemampuankitauntukmendeteksiinflamasidankerusakansendi padaRheumatoidArthritis.IlmupengetahuanmengenaiRAtelahmengambil lompatan besar dengan mengidentifikasi penyakit baru yang berhubungan dengan genetikdanmenguraikanlebihlanjutmengenaijalurmolekulerdaripatogenesis penyakit. Banyak dari kemajuan tersebut yang dapat ditelusuri untuk terapiyang lebih luas danmengadopsiterkaitpengobatandini.Perubahanstrategipengobatan menentukanpemikiranbarupadapraktisionerprimarycare,salahsatuyang menuntutpenyerahanpasiendenganinflamasiarthritisuntukrheumatologist dengan tujuan mendukung diagnosis dan permulaan terapi. Dan kemudian mereka akan memperoleh hasil yang terbaik dari beberapa strategi pengobatan tersebut. 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ANATOMI DAN FISIOLOGI Sendi adalah penghubung antara dua tulang atau lebih. Sendi sinovial memiliki karakteristiksedemikianrupasehinggamemungkinkanjangkauangerakan yang luas. Sendi sinovial diklasifikasikan berdasarkan jangkauangerakan atau berdasarkan bentuk bagian sendi dari tulang yang terlibat. Gambar 1 : Gambaran skematik dari sendi sinovial. (1) periosteum, (2) lapisan fibrous terluardarikapsul,(3)lapisansinovialbagiandalamdarikapsul,(4)lemakdan jaringan lunak longgar, (5) celah artikular, (6) kartilago, (7) tulang, (8) bare area. Beberapa komponen penunjang sendi adalah sebagai berikut: a.Kapsula sendi,Lapisanberserabutyangmelapisisendiberisironggapadabagian dalamnya.Terdiriatasstrukturintrakapsulardanstrukturekstrakapsular. Struktur intrakapsular berada diantara membran sinovial dan kapsula sendi berfungsiuntukmempertahankanstabilitastulang.Strukturekstrakapsular terdiri atas ligamentum dan tendon. 3 b.Ligamen,Jaringanpengikatyangmengikatbagianluarujungtulanguntuksaling membentuk persendian. Ligamentum berfungsi untuk mencegah terjaidnya dislokasi.Jaringantersebutcukupregangsehinggapergerakandapat dilakukan tapi juga cukup kuat untuk dapat melindungi dari jejas. c.Tulang rawan hialin,Jaringan tulang rawan yang menurupi kedua ujung tulang. Tulang rawan ini berfungsiuntukmenjagakerusakantulangakibatbenturan.Fungsiini berperan karena permukaan kartilago yang lembut dan cukup kuat sehingga dapat menyerap gaya tekan serta menahan berat tubuh.Lapisan kartilago memiliki ketebalan 7 mm pada orang muda dan menipis seiringpertambahanusiasehinggatekananpadastrukturtinggisemakin meningkat.Kartilagotidakdiperdarahitetapimenerimanutrisidaricairan sinovial. d.Cairan sinovial, Cairanpelumaspadakapsulasendididalamkavitassinovialyang dieksresikan oleh membran sinovial. Cairan ini berfungsi: -Menyediakan nutrisi nutrisi untuk struktur di dalam kavitas sinovial -Mengandung fagosit yang mengeliminasi mikroba dan debris seluler -Berfungsi sebagai lubrikan -Mempertahankan stabilitas sendi -Mencegahterpisahnyakeduaujungtulangyangberlengketan,seperti sedikit air yang terdapat diantara dua permukaan kaca. Sinovium merupakan bagian penting dari sendi diartrodial dan secara fisiologis berfungsidalamtranspornutrienkedalamronggasendisertamengeluarkan sisametabolismenya, membantu stabilitas sendi dan bersifat low-friction lining. Secaranormal,sinoviumdiharapkanmampumemelihara,mendukungdan menggantisubstansiyangdiperlukandalamkerjasendisebagaisuatuorgan sepanjang hidup individu yang bersangkutan. 4 Perubahan-perubahanyangterjadipadasinoviumtentusajaakansangat berpengaruhterhadapsendi.Sebagianbesarperubahantersebutdisebabkan olehpeningkatandarivolumesinoviumitusendirisepertiperubahandari jumlahdankomposisidariselyangsecaranormalditemukanpadasinovium yaitusinoviosit,fibroblast,makrofag,selmast,selvaskulardansellimfatik ataupun adanya infiltrasi sel- sel tertentu ke dalam sinovium. B. DEFINISI RheumatoidArthritis(RA)adalahpenyakitinflamasikronikyangdiperantai olehimunitasdantidakdiketahuipastipenyebabnyayangditandaidengan poliarthritisperiferdansimetris.RAmerupakanpenyakitsistemiksehingga menimbulkanberbagaimanifestasiekstraarticular,diantaranyakelelahan, nodulpadalapisansubcutaneous,lunginvolvement,pericarditis,neuropati perifer, vaskulitis, dan keabnormalan dari hematologi. C. EPIDEMIOLOGI Prevalensi dari artritis reumatoid mendekati 0,8 % dari populasi (kisaran 0,3- 2,1%),wanitaterkenatigakalilebihseringdibandingkandenganlaki-laki. Prevalensipenyakitinimeningkatdenganumur,danjeniskelamin, perbedaannyadikurangipadakelompokusiatua.Penyakitinimenyerang orang-orangdiseluruhduniadariberbagaisukubangsa.Padawanita, prevalensipenyakitinimeningkatdaripertengahanabadke-20dankonstan pada level umur 45-65 tahun dengan masa puncak 65-75 tahun. Faktor resiko genetik tidak sepenuhnya dihitung pada insiden terjadinya artritis reumatoid,hanyamenyatakanbahwafaktorlingkunganjugaberperanpenting padapenyebabdaripenyakitini.Haliniditekankanpadapenelitian epidemiologi di Afrika yang mengindikasikan cuaca dan urbanisasi merupakan pengaruh utama pada insiden dan tingkat keberatan dari artritis reumatoid pada kelompok dengan latar belakang genetik yang serupa. 5 D. ETIOLOGIPenyebabartritisreumatoidmasihbelumdiketahui.Dikatakanbahwaartritis reumatoid mungkin merupakan manifestasi dari respon terhadap agen infeksius padaorang-orangyangrentansecaragenetik.Karenadistibusiartritis reumatoidyangluas,halinimenimbulkanhipotesisbahwajikapenyebabnya adalahageninfeksius,makaorganismetersebutharuslahtersebarsecaraluas. Beberapakemungkinanagenpenyebabtersebutdiantaranyatermasuk mikoplasma, virus Epstein-Barr (EBV), sitomegalovirus, parvovirus, dan virus rubella, tapi berdasarkan bukti-bukti, penyebab ini ataupun agen infeksius yang lainyangmenyebabkanartritisreumatoidtidakmunculpadapenderitaartritis reumatoid. Walupunetiologidariartritisreumatoidbelumdiketahui,namunnampaknya multifaktorial.Terdapatkerentanangenetikyangjelas,danpenelitianpada orangkembarmengindikasikanindekssekitar15-20%.Sebanyak70%dari pasienartrirtisreumatoidditemukanhumanleucocyteantigen-DR4(HLA-DR4),sedangkanfaktorlingkungansepertimerokokdanageninfeksius dikatakanmemilikiperananpentingpadaetiologi,namunkontribusinya sampai saat ini belum terdefinisikan. E. PATOFISIOLOGI Artritisreumatoidadalahprosesinflamasikompleksyangmerupakanhasil reaksidariberbagaipopulasiselimundenganaktivasidanproliferasidari fibroblassinovial.Responinflamasiinimenyerangcairansinovialpada persendian, bursa dan tendon, serta jaringan lain di seluruh tubuh. Peranansinoviumdalamkerusakansendipadaberbagaipenyakitmemiliki mekanismeyangberbeda.PadaRAditemukanpadasinoviumadanya hyperplasia yang didominasi oleh sel sinoviosit A dan sinoviosit B pada bagian luar.Selainhyperplasiasinoviumditemukanjugavaskularisasiyang meningkatdaninfiltrasisel-selinflamasiterutamasellimfositTCD4,yang 6 merupakanperanutamapadaresponimunseluler.Daerahutamaterjadinya kerusakansenditerletakpadapertemuanjaringansinoviumyangmeradang (pannus)denganrawansendidantulang.Padastadiumlanjutterdapat kerusakan periartikuler dan erosi tulang. Gambar 2. Mekanisme erosi sendi oleh osteoklast pada AR Dalamjaringansinovial,prosesinflamasiterjadisecarajelas,menimbulkan edema dan proliferasi kapiler dan sel mesenkim. Pada jaringan sendi dan cairan sinovial, terjadi akumulasi dari leukosit yang menghasilkan enzim lisosom dan proinflamasilain,sertamediator-mediatortoksik.Kemudian,dengan teraktivasinyasel-selimundanfibroblassinovial,mediatorinidapatmerusak kartilagopersendianyangbedekatan.Jikaprosesiniterusberlanjutdantidak dikendalikan,permukaansendiakanhancur,dansecarabertahapterjadi fibrosis pada jaringan fibrosa kapsul persendian dan jaringan sendi atau terlihat ankilosis pada tulang. 7 Destruksijaringansenditerjadimelaluiduacara.Pertamaadalahdestruksi akibatprosespencernaanolehkarenaproduksiprotease,kolagenasedan enzim-enzim hidrolitik lainnya. Enzim-enzim ini memecah kartilago, ligamen, tendon dan tulang pada sendi, serta dilepaskan bersama dengan radikal oksigen danmetabolitasamarakidonatolehleukositpolimorfonukleardalamcairan sinovial.Prosesinididugaadalahbagiandariresponautoimunterhadap antigenyangdiproduksisecaralokal.Keduaadalah,destruksijaringanjuga terjadimelaluikerjapanusreumatoid.Panusmerupakanjaringangranulasi vaskularyangterbentukdarisinoviumyangmeradangdankemudianmeluas ke sendi. Disepanjang pinggir panus, terjadi destruksi kolagen dan proteoglikan melalui produksi enzim oleh sel di dalam panus tersebut. Hiperplasiasinovialdanformasikedalampanusmerupakanpatogenesis artritisreumatoidyangfundamental.Prosesinidimediasiolehproduksidari berbagai sitokin, contohnya tumor necrosis factor (TNF-) dan interleukin-1 (IL-1)olehantigenpresentingcellsdanselT.TNF-danIL-1jugamemiliki peranan penting dalam destruksi tulang. F. KLASIFIKASI Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 4 tipe, yaitu:1.Rheumatoidarthritisklasikpadatipeiniharus terdapat7kriteriatandadan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu. 2. Rheumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu. 3. Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu. 8 4. Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 3 bulan. G. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Fotopolossendimungkinnormalatautampakadanyaosteopeniaatauerosi dekatcelahsendipadastadiumdinipenyakit,Fotopergelangantangandan pergelangankakipentinguntukdatadasar,sebagaipembandingdalam penelitianselanjutnya.Setelahsendimengalamikerusakanyanglebihberat, dapat terlihat penyempitan ruang sendi karena hilangnya struktur rawan sendi. Jugadapatterjadierositulangpadatepisendidanpenurunandensitastulang. Perubahan-perubahan ini biasanya irreversibel. 1.Foto polos Padatahapawalpenyakit,biasanyatidakditemukankelainanpada pemeriksaanradiologiskecualipembengkakanjaringanlunak.Tetapi, setelahsendimengalamikerusakanyanglebihberat,dapatterlihat penyempitan ruang sendi karena hilangnya rawan sendi. Tandapadafotopolosawaldariartritisreumatoidadalahperadangan periartikularjaringanlunakbentukfusiformisyangdisebabkanolehefusi sendidaninflamasihiperplastiksinovial.Nodulreumatoidmerupakan massajaringanlunakyangbiasanyatampakdiataspermukaanekstensor padaaspekulnarpergelangantanganataupadaolekranon,namun adakalanyaterlihatdiatasprominensiatubuh,tendon,atautitiktekanan. Karakteristiknoduliniberkembangsekitar20%padapenderitaartritis reumatoiddantidakterjadipadapenyakitlain,sehinggamembantudalam menegakkan diagnosis. 9 Gambar 3. Artritis erosif yang mengenai tulang karpal dan sendi metakarpofalangs Gambar4.(A)Perubahanerosifpadaulnadandistalradius.(B)Erosikomplit pada pergelangan tangan. 10 Gambar5.(C)SwellingdanerosipadasendiMTP5.(D)Nodulsubkutaneus multipel pada tangan 2.CT Scan Computertomography(CT)memilikiperananyangminimaldalam mendiagnosisartritisreumatoid.Walaupundemikian,CTscanberguna dalam memperlihatkan patologi dari tulang, erosi pada sendi-sendi kecil di tanganyangsangatbaikdievaluasidengankombinasidarifotopolosdan MRI. Gambar6.Tampakerosipadasendimetakarpofalangspadapenderitaartritis reumatoid. CTscanjarangdigunakankarenalebihrendahdariMRIdanmemiliki kerugiandalamhalradiasi.CTscandigunakansebatasuntuk mengindikasikan letak destruksi tulang dan stabilitas tertinggi tulang secara tepat, seperti pada pengaturan pre-operatif atau pada tulang belakang. 11 3.Ultrasonografi (USG) Sonografi dengan resolusi tinggi serta pemeriksaan dengan frekuensi tinggi digunakanuntukmengevaluasisendi-sendikecilpadaartritisreumatoid. Efusidarisendiadalahhipoekhoik,sedangkanhipertrofipadasinovium lebihekhogenik.Nodul-nodulreumatoidterlihatsebagaicairanyang memenuhiareakavitasdenganpinggiranyangtajam.Erositulangdapat terlihat sebagai irregularitas pada korteks hiperekhoik. Gambar 7. Erosi (tanda panah) pada sendi metakarpofalangs pada penderita artritis reumatoid(A)bidanglongitudinal(B)bidangtransverse.M,kaputmetakarpal dan P, falangs. Gambar 8. (A)Gambaran normal bagian longitudinal dari sendi metakarpofalangs. (B) Sendi metakarpofalangs pada pasien artritis reumatoid. FP, bantalan lemak; M dan MC,kaput metakarpal; P, falangs; S, sinovitis. 12 Komplikasi dari arthritis reumatoid, seperti tenosinovitis dan ruptur tendon, jugadapatdivisualisasikandenganmenggunakanultrasonografi.Halini sangatbergunapadasendiMCPdanIP.Tulangkarpaldansendi karpometakarpaltidaktervisualisasidenganbaikkarenakonfigurasinya yang tidak rata dan lokasinya yang dalam. Sonografitelahdigunakandalammendiagnosisartritisreumatoiddengan tujuanmeningkatkanstandaryangtepatuntukradiografikonvensional. Ultrasonografi,terkhususdenganmenambahkanamplitudecolordoppler (ACD)Imaging,jugamenyediakaninformasiklinisyangbergunauntuk dugaanartritisreumatoid.ACDimagingtelahdiaplikasikanuntukartritis reumatoiddengantujuanmengevaluasimanifestasidarihiperemiapada peradangan jaringan sendi. Hiperemia sinovial merupakan ciri patofisiologi yang fundamental untuk artritis reumatoid. 4.MRI MagneticResonanceImaging(MRI)menyediakangambaranyangbaik dengan penggambaran yang jelas dari perubahan jaringan lunak, kerusakan kartilago,danerositulang-tulangyangdihubungkandenganartritis reumatoid. Diagnosisawaldanpenangananawalmerupakanmanajemenutamapada artritisreumatoid.DenganadanyalaporanmengenaisensitivitasMRI dalammendeteksierosidansinovitis,sertaspesifitasyangnyatauntuk perubahanedematulang,halitumenandakanbahwaMRImerupakan penolonguntukmendiagnosisawalpenyakitartritisreumatoid.MRIjuga memberikangambaranyangberbedapadaabnormalitasdariartritis reumatoid,sebagaicontoh,erositulang,edematulang,sinovitis,dan tenosinovitis. 13 Gambar9.KoronalT1-weightedpadasendimetakarpofalangs2-4, memperlihatkan erosi radial yang luas pada kaput metakarpal 2 dan 3. H. DIAGNOSIS BANDING 1.OsteoartritisOsteoartritisadalahgangguanpadasendiyangbergerak.Penyakitini bersifatkronik,berjalanprogresiflambat,tidakmeradang,danditandai olehadanyadeteorisasidanabrasirawansendidanadanyapembentukan tulang baru pada permukaan persendian. Gambar 11. Penyempitan celah sendi medial yang asimetrik 14 Gambaranklinisosteoartritisumumnyaberupanyerisendi,terutama apabilasendibergerakataumenanggungbeban.Nyeritumpulini berkurang bila sendi digerakkan atau bila memikul beban tubuh. Dapat pula terjadikekakuansendisetelahsenditersebuttidakdigerakkanbeberapa lama,tetapikekakuaniniakanmenghilangsetelahdigerakkan.Kekakuan padapagihari,jikaterjadi,biasanyahanyabertahanselamabeberapa menit,biladibandingkandengankekakuansendidipagihariyang disebabkan oleh artritis reumatoid yang terjadi lebih lama. 2.Artritis Gout Goutmerupakangangguanmetabolikyangditandaidenganmeningkatnya konsentrasiasamurat(hiperurisemia).Goutdapatbersifatprimermaupun sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung dari pembentukan asam urattubuhyangberlebihanatauakibatpenurunaneksresiasamurat, sedangkangoutsekunderdisebabkanolehpembentukanasamuratyang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obatan tertentu. Gambar 10.Pembengkakan dan erosi pada sendi PIP-5 15 Padaartritisgoutakut,terjadipembengkakanyangmendadakdannyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki, sendi metatarsofalangeal. Artritisbersifatmonoartrikulardanmenunjukkantanda-tandaperadangan lokal.Mungkinterdapatdemamdanpeningkatansejumlahleukosit. Serangan dapat dipicu oleh pembedahan, trauma, obat-obatan, alkohol, atau stresemosional.Sendi-sendilaindapatterserang,termasuksendijari tangan, lutut, mata kaki, pergelangan tangan, dan siku. Berikut disajikan tabel perbedaan beberapa diagnosis banding Rheumatoid Artritis berdasarkan temuan radiologis (Tabel 1). Tabel 1. Perbandingan Rheimatoid Artritis dengan diagnosis banding berdasarkan temuan radiologis Gambaran Radiologi Artritis Reumatoid GoutOsteoartritis Soft tissue swellingPeriartrikular, simetris Esentrik, tophiIntermitten, tidak sejelas yang lain SubluksasiYaTidak biasaKadang-kadang MineralisasiMenurun di periartrikular BaikBaik KalsifikasiTidakKadang-kadang pada tophi Tidak Celah sendiMenyempitBaik hingga menyempit Menyempit ErosiTidakPunched out dengan garis sklerotik Ya, pada intraartikular Produksi tulangTidakMenjalar ke tepi korteks Ya SimetriBilateral, simetri AsimetriBilateral, simetri LokasiProksimal ke distal Kaki, pergelangan kaki, tangan dan siku Distal ke proksimal Karakteristik yang membedakan PoliartrikularPembentukan kristal Seagull appearance pada sendi interfalangeal 16 I.PROGNOSIS Beberapatampakanklinispadapasienartritisreumatoidnampaknyamemiliki nilai prognostik. Remisi dari aktivitas penyakit cenderung lebih banyak terjadi padatahunpertama.Jikaaktivitaspenyakitberlangsunglebihdarisatutahun biasanyaprognosisburuk.Wanitakulitputihcenderungmemilikisinovitis yang lebih persisten dan lebih erosif dibanding pria. Harapanhiduprata-rataorangdenganartritisreumatoidmemendek3-7tahun dariorangnormal.Peningkatanangkamortalitastampaknyaterbataspada pasien dengan penyakit sendi yang lebih berat, sehubungan dengan infeksi dan perdarahangasrointestinal.Faktoryangdihubungkandengankematiandini mencakupdisabilitas,durasidantingkatkeparahanpenyakit,penggunaan glukokortikoid,umuronset,sertarendahnyastatussosio-ekonomidan pendidikan. 17 BAB III KESIMPULAN RheumatoidArthritis(RA)adalahpenyakitinflamasikronikyangdiperantai olehimunitasdantidakdiketahuipastipenyebabnyayangditandaidengan poliarthritisperiferdansimetris.Prevalensidariartritisreumatoidmendekati 0,8%daripopulasi(kisaran0,3-2,1%),wanitaterkenatigakalilebihsering dibandingkan dengan laki-laki dengan masa puncak insidensi 65-75 tahun. Artritisreumatoidterjadiakibatprosesinflamasikompleksyangmerupakan hasil reaksi dari berbagai populasi sel imun dengan aktivasi dan proliferasi dari fibroblassinovialmenimbulkanedemadanproliferasikapilersertasel mesenkim sehingga menyebabkan destruksi jaringan sendi. Fotopergelangantangandanpergelangankakipentinguntukdatadasar diagnosisartrititsreumatoid.Fotopolossendimungkinnormalatautampak adanyaosteopeniaatauerosidekatcelahsendipadastadiumdinipenyakit. Selanjutnyaakanterlihatpenyempitanruangsendikarenahilangnyastruktur rawansendi.Jugadapatterjadierositulangpadatepisendidanpenurunan densitastulang.Perubahan-perubahaninibiasanyairreversibel.Selainitu modalitas USG dan MRI dapat pula digunakan untuk melihat sendi-sendi kecil dan jaringan lunak sekitar sendi. Artritis reumatoid harus dibedakan dengan artritis gout dan osteoartritis dalam pemeriksaan radiologis karena temuan radiologis yang hampir mirip. 18 DAFTAR PUSTAKA 1.Lipsky,PeterE.RheumatoidArthritis.In:KasperLK,FauciAS,Longo DL,BraunwaldE,HauserSL,andJamesonJL,editors.HarrisonsPrinciples of Internal Medicine 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005.p.1968-76 2.KentPDandMattesonEL,editors.ClinicalFeatureandDifferential Diagnosis.In: St.Clair EW, Pisetsky DS,and haynes BF, editors. Rheumatoid Arthritis 1st ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.p.11-23 3.Calleja, Michele. Rheumatoid Arthritis, Spine. [Online]. 2009. [cited 2015 July27]:[2screens].Availablefrom:URL: http://emedicine.medscape.com/article/398955-overview 4.Snaith,MichaelL.ABCofRheumatology3rded.London:BMJBooks; 2004.p.50-5 5.Sommer OF, Kladosek A, Weiller V, Czembirek H, Boeck M, and Stiskal S. Rheumatoid Arthritis: A Practical Guide to State-of-the-Art Imaging, Image Interpretation,andClinicalImplications.Austria:RadioGraphics;2005.p.381-398 6.EisenbergRLandJohnsonNM,editors.ComprehensiveRadiographic Pathology 4th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2003.p.1134-5 7.CooteAandHaslamP,editors.CrashCourseRheumatologyand Orthopaedics 1st ed. New York : Mosby; 2004.p.51-9 8.WaughAandGrandA,editors.RoseandWilsonAnatomyand PhysiologyinHealthandIllness9thed.Edinburg:ChurchillLivingstone; 2001.p.414-5 9.Cothran Jr RL and Matinez S, editors. Radiographic Findings. In: St.Clair EW,PisetskyDS,andhaynesBF,editors.RheumatoidArthritis1sted.New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.p.80-9 10.Carter,MichaelA.ArthritisReumatoid.Dalam:Price,SAandWilson LM, editors. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC; 2005.hal.1385-91 11.Mettler,FredA.EssentialsofRadiology2nded.NewYork:Elsevier Saunders; 2004.p.310-1 12.Brant WE and Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology 2nd ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.1135 13.Berquist,ThomashH.MusculoskeletalImagingCompanion2nded.New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.803-6 14.Tsou,Ian YY. Rheumatoid Arthritis, Hands. [Online]. 20010. [cited 2015 July27]:[3screens].Availablefrom:URL: http://emedicine.medscape.com/article/401271-overview 15.WakefieldRJ,ConaghanPG,andEmeryP,editors.Ultrasonographyand MagneticResonanceImagingforDiagnosisandManagenet.In:St.ClairEW, Pisetsky DS, and haynes BF, editors. Rheumatoid Arthritis 1st ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.p.98-104 16.Carter,MichaelA.GoutDalam:Price,SAandWilsonLM,editors. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC; 2005.hal.1402-6