ARTRITIS REUMATOID

Definisi

Penyakit artritis reumatoid (AR) merupakan penyakit sistemik yang bersifat progresif, yang

mengenai jaringan lunak dan cenderung untuk menjadi kronis. Penyakit ini disebabkan

karena adanya inflamasi dari membran sinovial. Artritis rematoid adalah suatu penyakit

autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) secara simetris mengalami

peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan

kerusakan bagian dalam sendi. Artritis reumatoid juga bisa menyebabkan sejumlah gejala di

seluruh tubuh. Penyakit ini terjadi pada sekitar 1% dari jumlah penduduk, dan wanita 2-3 kali

lebih sering dibandingkan pria. Biasanya pertama kali muncul pada usia 25-50 tahun, tetapi

bisa terjadi pada usia berapapun.

Etiologi

Artritis reumatoid ini merupakan bentuk artritis yang serius, disebabkan oleh peradangan

kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakit dan

bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku dan lutut.

Penyebab artritis reumatoid masih belum diketahui walaupun banyak hal mengenai

patogenesisnya telah terungkap. Faktor genetik dan lingkungan diduga timbulnya penyakit

ini.

1. Kompleks histokompatibilitas utama kelas II

2. Hubungan hormon sex dengan artritis rematoid

3. Faktor infeksi sebagai penyebab artritis rematoid

Patogenesis

Patogenesis dimulai dengan terdapatnya suatu antigen yang berada pada membran sinovial.

Pada membran ini antigen ini akan di proses oleh APC, APC mengekpresikan determinan

HLA-DR pada membran selnya. Kemudian di lekatkan pada CD4, untuk memungkinkan

terjadi aktivasi CD4, sel itu harus mengenali antigen dan determinan HLA-DR yang terdapat

pada permukaan membran APC. Proses aktivasi CD4 juga dibantu oleh IL-1. Tahap

selanjutnya antigen, determinan HLA-DR yang terdapat pada permukaan membran APC dan

CD4 akan membentuk suatu komplek antigen trimolekuler. Trimolekuler tersebut akan

mengekpresikan resptor IL-2 pada permukaan CD4. Selain IL-2, CD4 telah teraktivasi juga

mengekresikan berbagai limfokin lain seperti TNF-β, IL-3,IL-4 serta berbagai mediator

lainnya bekerja merangsang makrofag untuk meningkatkan fagositosisnya dan meransang

terjadinya proliferasi serta aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi. Setelah berikatan

dengan antigen yang sesuai, antibodi yang dihasilkan membentuk komplek imun yang

berdifusi secara bebas kedalam ruang sendi. Pengendapan komplek imun menyebabkan

aktivasi sistem komplemen dan membebaskan komplemen C5a. Komplemen C5a merupakan

faktor meningkatkan permeabilitas vaskuler juga menarik lebih banyak sel PMN yang

memfagositir komplek imun tersebut sehingga mengakibatkan degranulasisel mast dan

membebaskan lisosomal yang merupakan yang bertanggung jawab terjadinya inflamasi dan

kerusakan jaringan.

Gejala Klinis

Beberapa gejala klinis yang kerap kali terjadi pada para penderita atritis reumatoid ini, yakni :

1. Gejala-Gejala Konstitusional Beberapa gejala tersebut meliputi lelah, anoreksia, berat

badan menurun dan demam. Bahkan terkadang kelelahan yang sangat hebat.

2. Poliatritis Simetris Terutama terjadi pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan

namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalangs distal.Hampir semua sendi

diatrodial dapat terserang.

3. Kekakuan di Pagi Hari Kejadian ini terjadi selama lebih dari 1 jam, dapat bersifat

generalisata tetapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan

sendi pada osteoatritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selalu

kurang dari satu jam.

4. Atritis Erosif Atritis erosif merupakaan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik.

Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang dan ini dapat dilihat pada

radiogram.

5. Deformitas Kerusakan struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran

ulnar atau jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan leher angsa.

Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi

metatarsal.

6. Nodula-Nodula Reumatoid Nodula-nodula reumatoid adalah masa subkutan yang

ditemukan pada sekitar sepertiga penderita dewasa. Lokasi tersering yakni di daerah

sepanjang sendi sikut atau sepanjang permukaan ekstensor lengan. Nodul ini merupakan

tanda bahwa penyakit tersebut aktif.

7. Manifestasi Ekstraartikuler. Suatu prognosis dari penyakit ini yang menandakan akut

tidaknya penyakit ini. Manifestasi yang dihasilkan atritis reumatoid yakni menyerang paru,

jantung, mata, pembuluh darah. Kelainan pada organ-organ tersebut meliputi :

Beberapa kriteria diagnostik dari atritis rematoid adalah sebagai berikut:

1. Kekakuan Pagi Hari ( Morning Stiffness )

2. Artritis pada Tiga atau Lebih Sendi Pembengkakan jaringan lunak sendi (Soft Tissue

Swelling) bukan pembesaran tulang (Hyperostosis).

3. Artritis Sendi – Sendi Jari Tangan

4. Nyeri pada sendi yang terkena bila digerakkan (Joint Tenderness On Moving) sekurang-

kurangnya didapati pada satu sendi.

5. Nyeri pada sendi bila digerakkan (pada sendi yang terkena), sekurang-kurangnya pada

sebuah sendi yang lain.

6. Artritis Simetris Poliartritis yang simetris dan serentak (Symmetrical Polyartritis

Simultaneously). Serentak di sini diartikan jarak antara rasa sakit pada satu sendi disusul oleh

sendi yang lain harus kurang dari 6 minggu.

7. Nodul Reumatoid Subkutan

8. Faktor uji rema positif dalam serum ( Rheuma Factor Test Positif )

9. Adanya Kelainan Radiologik Pada sendi yang terpapar sekurang-kurangnya didapat

adanya dekalsifikasi atau erosi. Harus didapati dekalsifikasi pada atau dekat dengan sendi

yang terkena, tidak hanya perubahan degenerasi. Perubahan-perubahan degenerasi tidak

menyingkirkan adanya artritis reumatoid.

10. Pengendapan Mucin Kurang Pekat ( Poor Mucine Clot ) Bekuan mucin yang buruk pada

cairan sinovial (dengan gumpalan seperti awan). Adanya inflamasi cairan sinovial disertai

dengan 2000 sel darah putih/mm3 atau lebih tanpa kristal, dapat dimasukkan dalam kriteria

ini.

Faktor Predisposisi

Artritis reumatoid menyerang perempuan sekitar dua setengah kali lebih sering dari pada laki

– laki, dengan insiden puncak antara usia 40 dan 60 tahun, bermanifestasi sebagai nyeri atau

kaku pada persendian, bengkak, sakit, rasa panas, dan kemerahan. Kondisi ini berhubungan

dengan gangguan sistem imun pada jaringan sendi yang menurun.

Faktor Pencetus

Beberapa faktor pencetus dari atritis reumatoid yang banyak menyebabkan gejala, meliputi :

1. Aktifitas/mobilitas yang berlebihan

2. Lingkungan

Faktor Resiko

1. Umur

2. Jenis Kelamin

3. Genetik

4. Suku

5. Obesitas (Kegemukan)

Patofisiologi

Reaksi autoimun dalam jaringan sinovial yang melakukan proses fagositosis yang

menghasilkan enzim – enzim dalam sendi untuk memecah kolagen sehingga terjadi edema

proliferasi membran sinovial dan akhirnya membentuk pannus. Pannus tersebut akan

menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang sehingga akan berakibat

menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi.

PemeriksaanPenunjang

Pemeriksaan laboratorium

Beberapa hasil uji laboratorium dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis artritis

reumatoid. Sekitar 85% penderita artritis reumatoid mempunyai autoantibodi di dalam

serumnya yang dikenal sebagai faktor reumatoid. Autoantibodi ini adalah suatu faktor anti-

gama globulin (IgM) yang bereaksi terhadap perubahan IgG.

Laju endap darah (LED) adalah suatu indeks peradangan yang bersifat tidak spesifik. Pada

artritis reumatoid nilainya dapat tinggi (100 mm/jam atau lebih tinggi lagi). Hal ini berarti

bahwa laju endap darah dapat dipakai untuk memantau aktifitas penyakit. Artritis reumatoid

dapat menyebabkan anemia normositik normokromik melalui pengaruhnya pada sumsum

tulang. Anemia ini tidak berespons terhadap pengobatan anemia yang biasa dan dapat

membuat penderita cepat lelah. Seringkali juga terdapat anemia kekurangan besi sebagai

akibat pemberian obat untuk mengobati penyakit ini. Anemia semacam ini dapat berespons

terhadap pemberian besi.

Konsep Pengobatan AR

Walaupun hingga kini belum berhasil didapatkan suatu cara pencegahan dan pengobatan AR

yang sempurna, saat ini pengobatan pada penderita AR ditujukan untuk:

1. Menghilangkan gejala inflamasi aktif baik lokal maupun sistemik

2. Mencegah terjadinya destruksi jaringan

3. Mencegah terjadinya deformitas dan memelihara fungsi persendian agar tetap dalam

keadaan baik.

4. Mengembalikan kelainan fungsi organ dan persen dian yang terlibat agar sedapat mungkin

menjadi normal kembali.

Penggunaan OAINS dalam Pengobatan AR

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) umum nya diberikan pada penderita AR sejak

masa dini penyakit yang dimaksudkan untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi yang

seringkali dijumpai walaupun belum terjadi proliferasi sinovial yang bermakna. Selain dapat

mengatasi inflamasi, OAINS juga memberikan efek analgesik yang sangat baik.

OAINS terutama bekerja dengan menghambat enzim siklooxygenase sehingga menekan

sintesis prostaglandin. Masih belum jelas apakah hambatan enzim lipooxygenase juga

berperanan dalam hal ini, akan tetapi jelas bahwa OAINS berkerja dengan cara:

1. Memungkinkan stabilisasi membran lisosomal

2. Menghambat pembebasan dan aktivitas mediator inflamasi (histamin, serotonin, enzim

lisosomal dan enzim lainnya).

3. Menghambat migrasi sel ke tempat peradangan

4. Menghambat proliferasi seluler

5. Menetralisasi radikal oksigen

6. Menekan rasa nyeri

Selama ini telah terbukti bahwa OAINS dapat sangat berguna dalam pengobatan AR,

walaupun OAINS bukanlah merupakan satu satunya obat yang dibutuhkan dalam pengobatan

AR. Hal ini di sebabkan karena golongan OAINS tidak memiliki khasiat yang dapat

melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibat AR. Untuk mengatasi proses

destruksi tersebut masih diperlukan obat obatan lain yang termasuk dalam golongan

DMARD.

Penggunaan DMARD pada Penderita AR

Pada dasarnya saat ini terdapat terdapat dua cara pendekatan pemberian DMARD pada

pengobatan penderita AR. Cara pertama adalah pemberian DMARD tunggal yang dimulai

dari saat yang sangat dini. Pendekatan ini didasarkan pada pemikiran bahwa destruksi sendi

pada AR terjadi pada masa dini penyakit. Brook and Corbett, pada penelitiannya menemukan

bahwa 90% penderita AR telah menunjukkan gambaran erosi secara radiologis pada dua

tahun pertama setelah menderita penyakit. Hasil pengobatan jangka panjang yang buruk pada

sebagian besar penelitian sangat mungkin disebabkan karena pengobatan baru dimulai setelah

masa kritis ini dilampaui.

Cara pendekatan lain adalah dengan menggunakan dua atau lebih DMARD secara simultan

atau secara siklik seperti penggunaan obat obatan imunosupresif pada pengobatan penyakit

keganasan. Kecenderungan untuk menggunakan kombinasi DMARD dalam pengobatan AR

ini timbul sejak dekade yang silam karena banyak diantara para ahli reumatologi beranggapan

bahwa terapi DMARD secara sekwensial, pada jangka panjang tidak berhasil mencegah

terjadinya kerusakan sendi yang progresif.

Beberapa jenis DMARD yang lazim digunakan untuk pengobatan AR adalah:

Klorokuin

Sulfazalazine

D-penicillamine

Garam emas, dll

Prognosis

Pada umumnya pasien artritis reumatoid akan mengalami manifestasi penyakit yang bersifat

monosiklik (hanya mengalami satu episode artritis reumatoid dan selanjutnya akan

mengalami remisi sempurna). Tapi sebagian besar penyakit ini telah terkena artritis

reumatoid akan menderita penyakit ini selama sisa hidupnya dan hanya diselingi oleh

beberapa masa remisi yang singkat (jenis polisiklik). Sebagian kecil lainnya akan menderita

artritis reumatoid yang progresif yang disertai dengan penurunan kapasitas fungsional yang

menetap pada setiap eksaserbasi

Seperti telah disebutkan sebelumnya, bahwasannya penyakit ini bersifat sistemik. Maka

seluruh organ dapat diserang, baik mata, paru-paru, jantung, ginjal, kulit, jaringan ikat, dan

sebagainya. Bintik-bintik kecil yang berupa benjolan (nodule) dan tersebar di seluruh organ

di badan penderita. Pada paru-paru dapat menimbulkan lung fibrosis, pada jantung dapat

menimbulkan pericarditis, myocarditis dan seterusnya. Bahkan di kulit, nodulus rheumaticus

ini bentuknya lebih besar dan terdapat pada daerah insertio dan otot-otot atau pada daerah

extensor. Bila RA nodule ini kita sayat secara melintang maka kita akan dapati gambaran:

nekrosis sentralis yang dikelilingi dengan sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun

yang berjajar seperti jeruji roda sepeda (radier) dan membentuk palisade. Di sekitarnya

dikelilingi oleh deposit-deposit fibrin dan di pinggirnya ditumbuhi dengan fibroblast.

Benjolan rematik ini jarang dijumpai pada penderita-penderita RA jenis ringan. Disamping

hal-hal yang disebutkan di atas gambaran anemia pada penderita RA bukan disebabkan oleh

karena kurangnya zat besi pada makanan atau tubuh penderita. Hal ini timbul akibat pengaruh

imunologik, yang menyebabkan zat-zat besi terkumpul pada jaringan limpa dan sistema

retikulo endotelial, sehingga jumlahnya di daerah menjadi kurang. Kelainan sistem

pencernaan yang sering dijumpai adalah gratitis dan ulkus peptik yang merupakan komplikasi

utama penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan

penyakit (desease modifying antiremathoid drugs, DMARD) yang menjadi faktor penyebab

morbiditas dan mortalitas utama pada artritis reumatoid. Komplikasi saraf yang terjadi tidak

memberikan gambaran jelas, sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikular dan lesi

neuropatik. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal

dan neuropati iskemik akibat vaskulitis.