CASE REPORTAnestesi General Pada Pasien Anak Dengan Operasi Radikal Mastoidektomi + Repair

Disusun oleh :Guruh Perkasa 1102008111Maiova Nur Annisa1102008290

Pembimbing : dr. Widodo Sp.An

RSUD GUNUNG JATICIREBON 2013

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. Deandi Pendidikan: SD (sedang di jalani)Umur: 9 Tahun Jenis kelamin : Laki-lakiAlamat: IndramayuAgama: IslamNomor RM: 76457Tanggal masuk RS: 14 Januari 2013Tanggal operasi: 17 Januari 2013

B. ANAMNESIS1. Keluhan utama : keluar cairan dari telinga kanan bewarna kekuningan dan merah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan berwarna kekuningan dan merah sejak 1 minggu yang lalu, awalnya cairan yang keluar berwarna bening namun, 3 hari SMRS warna cairan yang keluar berubah menjadi kekuningan dan merah. Keluhan ini juga di sertai dengan pendengaran yang berkurang yang di rasakan kurang lebih 3 bulan yang lalu setelah terjatuh di sekolah. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat operasi/anastesi sebelumnya : disangkal Riwayat darah tinggi: disangkal. Riwayat asma/penyakit paru: disangkal. Riwayat penyakit jantung: disangkal. Riwayat alergi obat: disangkal Riwyat minum alkohol : disangkal Riwayat merokok : disangkal Riwayat trauma: diakui

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat darah tinggi: disangkal. Riwayat penyakit kencing manis: disangkal. Riwayat asma/alergi: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal

8

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum: Baik, GCS 15, ABC : clear Kesadaran: compos mentis. Tanda vital: TD 120/70 mmHg Nadi 80 x/ menit Respirasi 20x/ menit Suhu 36,70C. Berat badan: 40 kg. Tinggi badan: 145 cm Mata: Konjungtivaanemis(-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: Nafas cuping hidung (-/-) Mulut: Mallampati I, leher pendek (-), leher kaku (-), sianosis (-) Telinga : AD : serosa (+), serumen (-), membrane thympahi (perforasi) AS : serosa (-), serumen (-), membrane thympahi (utuh) Leher: Pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Thorak: Bentuk normal, simetris, cor dan pulmo dalam batas normal. Abdomen: Peristaltik (+) Bising usus N, supel, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: Akral hangat (+), edema (-).

D. HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan tanggal 14 Januari 2013

PemeriksaanHasilSatuanNilai normal

Hb12,2gr/dl11,0 18,8

Hematokrit32,4%35- 55

Leukosit5,2103 uL4,0 11,0

Trombosit

294103 uL150 400

SGOT27UI0 25

SGPT13UI0 29

Ureum16,8Mg/dl15 45

Creatinin0,62Mg/dl0,6 -1,1

E. DIAGNOSA Diagnosis pre-operasi : Mastoiditis + Fistul AD Diagnosis post-operasi : Mastoiditis + Fistul AD Klasifikasi status operasi: ASA I

F. PENATALAKSANAANTerapi Operatif: Radikal Mastoidektomi + Repair AD

G. TINDAKAN ANESTESI

Persiapan anastesi Pasien sebelumnya sudah puasa selama 6 jam (sejak pukul 02.00) Jam 08:00 WIB dilakukan kembali pemeriksaan identitas pasien, persetujuan operasi, lembar konsultasi anastesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan. Jam 08:25 WIB dilakukan pemeriksaan tanda vital Infus terpasang pada lengan kanan bawah. Jenis anastesi : General Anastesi Premedikasi Jam 08:50 WIB pasien berbaring dengan posisi terlentang diruang operasi Pengukuran tekanan darah terpasang dilengan kiri pasien dan pengukur SpO2 terbasang di ibu jari tangan kanan pasien. Jam 09.00 diberi obat premedikasi berupa Fentanyl 40 mcgFentanil adalah analgesik narkotik yang poten, bisa digunakan sebagai tambahan untuk general anastesi maupun sebagai awalan anastetik. Fentanil menyediakan stabilitas jantung dan stress yang berhubungan dengan hormonal, yang berubah pada dosis tinggi. Dosis injeksi 1 2 mcg / kg IV memberikan analgesia. Fentanyl 2-20 mcg/kg IV, biasanya digunakan untuk tambahan pada inhalasi anastetik untuk membantu menurunkan respon sirkulasi, digunakan dengan, a) Laryngoskopi untuk intubasi trakea ,atau b) Stimulasi operasi yang tiba tiba. Induksi Induksi dimulai jam 09:15 WIB Induksi dilakukan dengan pemberian Safol (Propofol) 80 mg intravena, Tramus (Atracurium) 20 mg dan Dexamethason 4 mgPropofol dikemas dalam cairan berwarna putih susu bersifat isotonic dengan kepekatan 1% (1ml = 10 mg). Suntikan intravena dapat menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena.Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kg.Tramus (Atracurium) merupakan pelumpuh otot sintetik dengan masa kerja sedang. Obat ini menghambat transmisi neuromuskuler sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Kegunaannya dalam pembedahan adalah sebagai adjuvant dalam anesthesia untuk mendapatkan relaksasi otot rangka terutama pada dinding abdomen sehingga manipulasi bedah lebih mudah dilakukan. Dengan demikian anestesi dapat dilakukan dengan anesthesia yang lebih dangkal. Hal tersebut menguntungkan karena resiko depresi napas dan kardiovaskuler akibat anesthesia dikurangi. Selain itu pemulihan pasca anestesi dipersingkat. Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB.Dxamethasone Dexamethasone Harsen adalah obat anti inflamasi dan anti alergi yang sangat kuat. Sebagai perbandingan Dexamethasone 0,75 mg setara dengan obat sbb : 25 mg Cortisone, 20 mg hydrocortisone, 5 mg pred-nisone, 5 mg prednisolone. Dexamethasone Harsen praktis tidak mempunyai aktivitas mineral corti-coid dari Cortisone dan hydrocortisone, sehingga pengobatan untuk kekurangan adrenocortical tidak berguna. Obat ini digunakan sebagai glucocorticoid khususnya, untuk anti in1a-masi pendobatan rheumatik arthritis dan penyakit collagen lainnya, allergi dermatitis dll. penyakit kulit, penyakit inflamasi pada masa dan kondisi lain di mana terapi glukocorticoid berguna lebih menguntung-kan seperti penyakit leukemia tertentu dan lymphomas dan inflamasi pada jaringan lunak dan anemia hemolytica. Dosis anak-anak 0,08 mg - 0,3 mg/kg berat badan/hari, dosis dewasa 5 mg - 40 mg per hari. Setelah pasien sudah tertidur diberikan oksigen melalui sungkup selama 3-5 menit. Selanjutnya dilakukan pemasangan ETT No. 5 melalui orotrakheal dengan menggunakan laringoskop dan mandrin. Masukkan udara agar balon mengembang Sambungkan selang oksigen dengan ETT dan memasukan guedel. Menilai apakah apakah posisi ETT benar dengar mendengarkan suara nafas menggunakan stetoskop, pada daerah apeks (ka/ki), basal (ka/ki) dan epigastrium. ETT dan pipa difiksasi dengan plester.

Maintenance Selama maintenance diberikan O2 3 liter/menit N2O 2 liter/menitN2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) diperoleh dengan memanaskan ammonium nitrat sampai 240oC. N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar, dan beratnya 1,5 kali berat udara. Zat ini di kemas dalam bentuk cair dalam silinder warna biru 9000 liter atau 1800 liter dengan tekanan psi atau 50 atm. Pemberian anesthesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesiknya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anesthesia inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasikan dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anesthesia setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli,sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi; berikan O2 100% selama 5-10 menit. Isofluran 2 vol %Isofluran (foran, aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanastetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intrakranial ini dapat dikurangi dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesia teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. Isofluran dengan konsentrasi > 1 % terhadap uterus hamil menyebabkan relaksasi dan kurang responsif jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan isofluran.

Resusitasi cairan peri-operatif : Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) ialah : 4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama 2 ml/kgBB/jam tambahan untuk berat badan 10kg kedua 1 ml/kgBB/jam tambahan untuk sisa berat badan. Pasien dengan berat badan 40 kg(4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 20) = 40 + 20 + 20 = 80 ml/jam Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritonium, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan.Untuk bedah sedang 4-6 ml/kgPasien dengan berat badan 40 kg = 6 x 40 = 240 ml Perdarahan peri-operatif < 10 %, tidak perlu dilakukan transfusi. 1 labu RL Operasi berjalan 2 jam

MonitoringTanda vital dan SpO2 setiap 15 menit, kedalaman anestesi, cairan dan perdarahan.

Tabel hasil monitoring tanda vital selama operasi

Pukul (WIB)Tekanan Darah (mmHg)SpO2Nadi (x/menit)Keterangan

08.50130/ 80100100Premedikasi : fentanyl 40 mcg

09.00110/5510085Recofol 80 mg + tramus 20 mg

09.15110/5010077Mulai operasi

09.30110/5010070

09.45100/6310073

10.0097/7110065

10.15105/7510075

10.30110/6010087

10.45120/7010090

11.00103/6510067

11.15105/7010063

11.30115/7510080

11.45120/8010085

12.00115/7510080Akhir operasi + akhir anestesi

c. Post-operatif Operasi berakhir pukul 12.00 WIB 15 menit post-operatif pasien diberikan injeksi ketorolac 30 mg dan ondansentron 4 mg intravena. Selesai operasi pasien dipindahkan ke ruang recovery, dipantau tekanan darah, nadi serta skor aldrete. Kesadaran : somnolen, TD: 115/70 mmHg, N : 75 x/menit Pasien dipindahkan ke bangsal dengan skor aldrete 9.

TEKANAN DARAHSKOR

Sama dengan nilai awal + 20%2

Berbeda lebih dari 20-50% dari nilai awal1

Berbeda lebih dari 50% dari nilai awal0

KESADARANSKOR

Sadar penuh2

Tidak sadar, ada reaksi terhadap rangsangan1

Tidak sadar, tidak ada reaksi terhadap rangsangan0

WARNA KULITSKOR

Merah2

Pucat , ikterus, dan lain-lain1

Sianosis0

EKSTREMITAS SKORSeluruh ekstremitas dapat di gerakkan 2Hanya dua ekstremitas yang dapat di gerakkan 1Tidak ada gerakan ekstremitas 0PERNAFASAN SKORDapat bernapas dalam dan batuk 2Dangkal namun pertukaran udara adekuat 1Apnoea atau obstruksi 0

Gambar aldrete score pada pasien diatas ketika di recovery room