7/25/2019 85 IPD

1/17

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIKSTATUS IL%U $EN&AKIT DALA%

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

S%F IL%U $EN&AKIT DALA%

RU%A' SAKIT U%U% DAERA' KOJA

Nama Mahasiswa : Chandra Medianto Tanda Tangan

NIM : 11-2014-042.......................

Dr. Pembimbing : Dr. Soediono ...........................

%au! Rua* Sa!+t, - O!toer -/01 (ja 00./2 W+)

IDENTITAS $ASIEN

Nama : Ny. Tionna Simboon !enis "eamin : Perem#$an

Tem#at % tangga ahir : Medan 2&

Desember 1'(0

S$)$ *angsa : *ata)

Stat$s Per)awinan : Meni)ah +gama : "risten Protestan

Pe)er,aan : Ib$ $mah Tangga Pendidi)an : SM+

+amat : !. Tanah *ar$ No. 41 T 04%

0( *ogor

A. ANA%NESIS

Diambi dari : +$toanamnesis/ Tangga : 2 )tober 2014 !am : 12.00 I*

Kelu*an Utaa:

Sa)it )e#aa se,a) 2 hari SMS

R+3a4at $en4a!+t Se!aran5 ,

1 mingg$ SMS/ s menge$h sa)it )e#aa yang terasa se#erti meayang%mengambang/

se#erti ber#$tar tida) berdeny$t. Sa)it )e#aa yang dirasa)an timb$ daam sehari 2 )ai dan

ebih berat ,i)a s )ea#ean/ stress/ dan ma)an ma)anan bersantan. s tida) ada demam/ ada

m$a dan ada m$ntah setia# )ai serangan. Cairan m$ntah berisi sebagian ma)anan dan ender

7/25/2019 85 IPD

2/17

berwarna )$ning. Tida) ada nyeri di #er$t. s ,$ga tida) ada bat$) dan #ie). s merasa sa)it

)e#aa memb$at )e#aa #asien terasa berat dan men,aar hingga )e eher. 3eher os terasa tegang

ata$ )a)$ dan s$it tid$r. Sa)it )e#aa yang dirasa)an bersiat hiang timb$. Sa)it )e#aa s

hiang saat os tid$ran dan timb$ ,i)a ber$bah #osisi dengan e#at. Sa)it )e#aa yang dirasa)an

hiang/ ,i)a os meng)ons$msi obat ibesartan. s tida) ada merasa)an nyeri dada/ sesa) na#as

ata$ beng)a) #ada )a)i. Nas$ ma)an os bai)/ tida) ada #en$r$nan. *+* dan *+" anar. *+"

2-4 )ai sehari/ warnanya ,ernih/ tida) ada darah/ dan tida) ada nyeri saat ber)emih. *+* 2 )ai

sehari/ warna dan )onsistensi norma/ tida) nyeri saat *+* dan tida) )onsti#asi.

2 hari SMS/ s merasa sa)it )e#aa yang dirasa)an ebih sering m$n$/ bah)an ebih

dari 5 )ai daam sehari. Sa)it )e#aanya terasa se#erti meayang%mengambang/ tida) berdeny$t/

ber#$tar dan terasa sema)in berat sam#ai #asien tida) da#at mea)$)an a)ti6itas. s merasa

sa)it )e#aanya memb$at )e#aa #asien terasa berat dan men,aar hingga )e eher sema)in

memberat. 3eher os terasa tegang ata$ )a)$ dan s$it tid$r. Sa)it )e#aa yang dirasa)an bersiat

meneta#. Sa)it )e#aa s hiang saat os tid$ran dan timb$ ,i)a ber$bah #osisi dengan e#at. s

tida) ada demam/ ada m$a dan ada m$ntah setia# )ai serangan. Cairan m$ntah berisi ma)anan

dan endir berwarna )$ning. Tida) ada nyeri di #er$t. s ,$ga mengata)an bahwa matanya )ab$r

dan #engihatannya men$r$n. !ant$ng terasa berdebar-debar. s tida) ada merasa)an nyeri dada/

sesa) na#as ata$ beng)a) #ada )a)i. Nas$ ma)an os bai)/ tida) ada #en$r$nan. *+* dan *+"

anar. *+" 2-4 )ai sehari/ warnanya ,ernih/ tida) ada darah/ dan tida) ada nyeri saat ber)emih.

*+* 2 )ai sehari/ warna dan )onsistensi norma/ tida) nyeri saat *+* dan tida) )onsti#asi.

2 ,am SMS/ s merasa sa)it )e#aanya sema)in memberat dan sema)in sering m$n$.

Sa)it )e#aanya terasa se#erti meayang%mengambang/ ber#$tar/ tida) berdeny$t dan terasa

sema)in berat sam#ai #asien tida) da#at mea)$)an a)ti6itas/ hanya berbaring di tem#at tid$r

sa,a. s merasa sa)it )e#aanya memb$at )e#aa #asien terasa berat dan men,aar hingga )e

eher sema)in memberat. 3eher os terasa tegang ata$ )a)$ dan os s$it tid$r. Sa)it )e#aa s

hiang saat os tid$ran dan timb$ ,i)a ber$bah #osisi dengan e#at. s tida) ada demam/ ada

m$a dan ada m$ntah setia# )ai serangan. Cairan m$ntah berisi sebagian ma)anan dan ender

berwarna )$ning. s ,$ga mengata)an bahwa matanya )ab$r dan #engihatannya men$r$n.

!ant$ng terasa berdebar-debar. s tida) ada merasa)an nyeri dada/ sesa) na#as. Nas$ ma)an os

bai)/ tida) ada #en$r$nan. *+* dan *+" anar. *+" 2-4 )ai sehari/ warnanya ,ernih/ tida)

ada darah/ dan tida) ada nyeri saat ber)emih. *+* 2 )ai sehari/ warna dan )onsistensi norma/

7/25/2019 85 IPD

3/17

tida) nyeri saat *+* dan tida) )onsti#asi. +)hirnya os dibawa )e I7D S "!+ )arena s)it

)e#aa yang sema)in memberat waa$#$n s$dah diberi obat.

s menga)$ bahwa sebe$mnya os sering meng)ons$msi ma)anan bersantan seama 1

mingg$ ini. s ,$ga menga)$ bahwa )e$han ini yang s$dah berangs$ng se,a) $sia 48 tah$n.

Seteah berobat )e #$s)esmas/ os didiagnosis hi#ertensi. s ,$ga menga)$ r$tin meng)ons$msi

obat hi#ertensi. s ,$ga menga)$ seteah didiagnosis hi#ertensi/ os s$)a ma)an ma)an reb$s

tan#a garam ta#i tida) terat$r. s ,$ga menga)$ bahwa os #$nya masaah dengan ,ant$ng. s

,$ga #$nya riwayat aergi dengan $dara dingin os menga)$ bahwa os #$nya riwayat asam $rat

dan )oestero tinggi. s tida) ada riwayat DM dan asma. s menga)$ #ada $m$r 4' tah$n/

#ernah sa)it myoma/ teta#i hanya dis$nti) 9os tida) dan

$en4a!+t Da*ulu

9- Caar 9- Maaria 9- *at$ gin,a%Sa.)emih

9- Caar +ir 9- Disentri 9- *$r$t 9;emia

9- Diteri 9- ;e#atitis 9- Penya)it Prostat

9- *at$) e,an 9- Ti$s +bdominais 9- asir

9- Cam#a) 9- S)ro$a 9- Diabetes

9- In$en

7/25/2019 85 IPD

4/17

Nene) 9ib$ Tida) tah$ Perem#$an Meningga Tida) tah$

+yah Tida) tah$ 3a)i-a)i Meningga Sa)it t$a

Ib$ 1 Perem#$an Meningga Sa)it t$a

S$ami &8 3a)i-a)i Sehat -

+di) 4& 3a)i-a)i Sehat -

+na) )e 1 50 3a)i-a)i Sehat -

+na) )e 2 25 Perem#$an Sehat -

+na) )e 5 22 Perem#an sehat -

A8a!a* Keraat 4an5 %en8er+ta 9

$en4a!+t &a T+8a! 'uun5an

+ergi >

+sma >T$ber)$osis >

;i#ertensi > +di) dan +yah

Diabetes >

"e,ang Demam >

?#ie#sy >

ANA%NESIS SISTE%

Kul+t

9- *is$ 9- amb$t 9- "eringat Maam 9- Petehie

9- "$)$ 9- "$ning%I)ter$s 9- Sianosis 9- 3ain-ain

Ke7ala

9- Tra$ma () Sa!+t Ke7ala

9- Sin)o# 9- Nyeri #ada Sin$s

%ata

9- Nyeri 9- adang

9- Se)ret 9- 7angg$an Pengihatan

9- "$ning%I)ter$s (+) Ketajaan $en5l+*atan enurun

Tel+n5a

9- Nyeri 9- 7angg$an Pendengaran

9- Se)ret 9- "ehiangan Pendengaran

7/25/2019 85 IPD

5/17

9- Tinit$s

'+8un5

9- Tra$ma 9- 7e,aa Peny$mbatan

9- Nyeri 9- 7angg$an Peni$man

9- Se)ret 9- Pie)

9- ?#ista)sis

%ulut

9- *ibir )ering 9- 3idah )otor

9- 7$si berdarah 9- 7angg$an #engea#an

9- Sea#$t 9- Stomatitis

Ten55oro!an

9- Nyeri Tenggoro)an 9- Per$bahan S$ara

Le*er

9- *en,oan () N4er+ Le*er

Da8a ( Jantun5 : $aru " 7aru )

9- Nyeri dada 9- Sesa) Na#as

9- *erdebar 9- *at$) Darah

9- rto#noe 9- *at$)

A8oen ( Laun5 : Uu )9- asa "emb$ng 9- asir

9- M$a 9- Menret

9- M$ntah 9- Tin,a Darah

9- M$ntah Darah 9- Tin,a *erwarna Dem#$

9- S$)ar Menean 9- Tin,a *erwarna Ter

9- Nyeri Per$t 9- *en,oan

9- Per$t Membesar

Saluran Ke+* : Alat Kela+n

9- Dis$ria 9- "ening Nanah

9- Strang$ri 9- "oi)

9- Poi$ria 9- ig$ria

9- Poa)is$ria 9- +n$ria

7/25/2019 85 IPD

6/17

9- ;emat$ria 9- etensi =rin

9- "ening *at$ 9- "ening Menetes

9- Ngom#o 9- Penya)it Prostat

Kataen+a

9 3e$)ore 9 Pendarahan

9 ain @ ain

'a+8

9 ;aid tera)hir 9 !$mah dan amanya 9 Menarhe

9 Terat$r%tida) 9 Nyeri 9 7e,aa "ima)teri$m

9 7angg$an haid 9 Pasa meno#a$se

Sara; 8an Otot

9- +nestesi 9- S$)ar Mengingat

9- Parestesi 9- +ta)sia

9- tot 3emah 9- ;i#o % ;i#er-esthesi

9- "e,ang 9- Pingsan

9- +asia 9- "ed$tan 9Ati)B

9- +mnesia 9- P$sing 9>ertigo

9- 3ain-ain 9- 7angg$an biara 9Disartri

E!tre+ta

9- *eng)a) 9- Deormitas

9- Nyeri 9- Sianosis

#erat #a8an ,

*erat badan rata @ rata 9)g : && )g

*erat tertinggi )a#an 9)g : (4 )g

*erat badan se)arang : (5 )g

9bia #asien tida) tah$ dengan #asti

9 Teta# 9 T$r$n 9>Nai)

7/25/2019 85 IPD

7/17

RIWA&AT 'IDU$

R+3a4at Kela*+ran

Tem#at 3ahir : 9> di r$mah 9 $mah *ersain 9 .S *ersainDitoong oeh : 9 Do)ter 9 *idan 9> D$)$n 9 ain - ain

R+3a4at Iun+a+

9- ;e#atitis 9 *C7 9- Cam#a) 9- DPT 9- Poio 9- Tetan$s

R+3a4at %a!anan

re)$ensi % ;ari : 5-4 )ai%hari

!$mah % )ai : 1 #iring

>ariasi % hari : say$ran/ i)an/ dan nasi

Nas$ ma)an : *ai)

$en8+8+!an

9 SD 9 S3TP 9> S3T+ 9 Se)oah "e,$r$an

9 +)ademi 9 =ni6ersitas 9 "$rs$s 9 Tida) se)oah

Keul+tan

"e$angan : tida) ada

Pe)er,aan : ib$ r$mah tangga

"e$arga : h$b$ngan dengan )e$arga bai)

$E%ERIKSAAN JAS%ANI

$eer+!aan Uu

Tinggi *adan : 1(8 m

*erat *adan : (& )g

IMT : )g%m2 9norma

"eadaan $m$m : tam#a) sa)it ringan

Te)anan Darah : 1'0%100 mm;g

7/25/2019 85 IPD

8/17

Nadi : 104E%menit

S$h$ : 5&/2FC

Pernaasaan : 20E%menit/ tora)oabdomina

"eadaan gi

7/25/2019 85 IPD

9/17

3a#isan 3ema) : norma merata

edem : tida) ada

Kelenjar

7/25/2019 85 IPD

10/17

Peny$mbatan : tida) ada -%-

Ser$men : ada/ #ada iang teinga

Pendarahan : tida) ada -%-

Cairan : tida) ada -%-

%ulut

*ibir : tida) yanosis/ tam#a) )ering

Tonsi : T1-T1/ tenang

3angit-angit : tida) ada )eainan

*a$ #erna#asan : tida) ada

7igi geigi : tida) ada aries/ $t$h

Trism$s : tida) ada

aring : tida) hi#eremis

Sea#$t endir : norma

3idah : tida) ada atroi #a#i/ tida) de6iasi/ tida) )otor

Le*er

Te)anan >ena !$g$aris 9!>P : & - 2 m ;2

"een,ar Tiroid : tida) teraba membesar

"een,ar 3ime : tida) teraba membesar

Da8a

*ent$) : norma/ tida) #et$s eEa6at$m/ tida) #et$s arinat$m/ tida)

barre hest/ simetris

Pemb$$h darah : tida) tam#a) #eebaran #emb$$h darah/

tida) tam#a) #enon,oan

)oatera 9-

*$ah dada : norma/ tida) membesar

$aru " $aru

D?P+N *?3+"+N7

INSP?"SI "iri -. bent$) dada norma/ simetris

saat statis dan dinamis/

-. bent$) dada norma/ simetris

saat statis dan dinamis/

7/25/2019 85 IPD

11/17

-. sea iga tida) membesar/

-. ,enis #erna#asan

tora)oabdomina

-. sea iga tida) membesar/

-. ,enis #erna#asan

tora)oabdomina.

"anan -. bent$) dada norma/ simetris

saat statis dan dinamis/-. sea iga tida) membesar/

-. ,enis #erna#asan

tora)oabdomina.

-. bent$) dada norma/ simetris

saat statis dan dinamis/-. sea iga tida) membesar/

-. ,enis #erna#asan

tora)oabdomina.

P+3P+SI

"iri -. sea iga tida) meebar/

-. ta)ti remit$s norma/

-. gera)an dada simetris

-. sea iga tida) meebar/

-. ta)ti remit$s norma/

-. gera)an dada simetris"anan -. sea iga tida) meebar/

-. ta)ti remit$s norma/

-. gera)an dada simetris

-. sea iga tida) meebar/

-. ta)ti remit$s norma/

-. gera)an dada simetris

P?"=SI"iri sonor di se$r$h a#ang #ar$ sonor di se$r$h a#ang #ar$"anan sonor di se$r$h a#ang #ar$ sonor di se$r$h a#ang #ar$

+=S"=3T+SI

"iri b$nyi #ar$ 6esi)$er/

tida) terdengar ron)hi dan

whee

7/25/2019 85 IPD

12/17

+rteri Tem#orais : t eraba #$sasi

+rteri "arotis : teraba #$sasi

+rteri *ra)hiais : teraba #$sasi

+rteri adiais : teraba #$sasi

+rteri emorais : teraba #$sasi

+rteri Po#itea : teraba #$sasi

+rteri Tibiais Posterior : teraba #$sasi

+rteri Dorsais Pedis : teraba #$sasi

$erut

Ins#e)si : tida) memb$nit/ ada be)as o#erasi/ tida) ada #enon,oan massa

Pa#asi

Dinding #er$t : s$#e/ tida) ada distensi/ nyeri te)an tida) ada/

nyeri e#as tida) ada/ nyeri $$ hati ada

;ati : tida) teraba/ nyeri te)an tida) ada

3im#a : tida) teraba/ nyeri te)an tida) ada

7in,a : tida) teraba/ nyeri osto6ertebrae ange tida)

ada/ baotement tida) ada

3ain-ain : tida) ada

Per)$si : tim#ani/ batas #ar$-hati sea iga &/

#eran,a)an hati 2 ,ari/ shiting d$nes 9 - / $nd$asi 9-

+$s)$tasi : bising $s$s 9 5E%menit

ee)s dinding #er$t : bai)

Alat Kela+n (ata +n8+!a+)

Tida) di#eri)sa

An55ota

7/25/2019 85 IPD

13/17

Massa : e$troi e$troi

Sendi : tida) nyeri tida) nyeri

7era)an : a)ti a)ti

"e)$atan :

edem : tida) ada tida) ada

3ain-ain :

Petehie : tida) ada tida) ada

$m#e eede : negati negati6e

Tun5!a+ 8an Ka!+ Kanan K+r+

3$)a : tida) ada tida) ada

>arises : tida) ada tida) ada

tot : normotroi normotroi

Ton$s : normoton$s normoton$s

Massa : tida) ada tida) ada

Sendi : tida) nyeri tida) nyeri

7era)an : a)ti a)ti

"e)$atan :

edem : tida) ada tida) ada

3ain-ain :

Petehie : tida) ada tida) ada

Re;le=

"anan "iri

ee)s Tendon

*ise#

Trise#

Patea +hies

"remaster

ee)s )$it

ee)s #atoogis - -

Colo! Duur

7/25/2019 85 IPD

14/17

Coo) d$b$r tida) dia)$)an )arena tida) ada indi)asi.

LA#ORATORIU% > $E%ERIKSAAN $ENUNJAN< LAINN&A

0. 'a+l Laorator+u Tan55al -2 O!toer -/01 ja /,-/

$eer+!aan 'a+l N+la+ Noral Satuan

'eatolo5+

;b

3e$)osit

;t

Trombosit

12/&

(.&00

5(

2'.000

11/2 - 1&/8

5.'00 @ 10.000

54 - 4&

12.000 - 5('.000

g%d

%G

H

%G

K++a

Fun5+ 5+njal

"reatinin

=re$m

1/(

5&

0/4 @ 0/8

18 - 45

mg%d

mg%d

D+aete

7$)osa sewa)t$ 10& (0 - 100 mg%d

Ele!trol+t

Na

"

C

141

4/14

111

154 @ 14(

5/4 @ 4/&

'( - 10

mmo%3

mmo%3

mmo%3

3ain-ain

+naisa 7as

Darah%+str$#

P;

PC2

P2

;C5

P2 Sat$rasi

*?

2 Sat$rasi

8/5'4

5'/

(4/

25/

-1/1

'2/(

8/5& - 8/4&

52/0 - 4&/0

'&/0 @ 100/0

21/0 @ 2/0

-2/&0 @ 2/&0

'4/0 @ 100/0

mm;g

mm;g

me%3

me%3

H

7/25/2019 85 IPD

15/17

RIN

7/25/2019 85 IPD

16/17

- Di,eas)an menga#a #asien ,angan mea)$)an a)ti6itas berat sam#ai )ea#ean

dan ,angan stress

- Di,eas)an maam-maam sa)it )e#aa dan #enyebab

- Di,eas)an ara ber$bah #osisi dan ber#indah tem#at

2. ;i#ertensi

Di#i)ir)an hi#ertensi ini s$at$ hi#ertensi essensia grade 2 berdasar)an adanya riwayat

hi#ertensi & tah$n/ se,a) $sia 48 tah$n/ TD 1'0%100 mm;g dan sa)it )e#aa yang

men,aar sam#ai )e eher yang terasa )a)$ dan )esem$tan. "em$ng)inan ain adaah

hi#ertensi se)$nder masih m$ng)in )arena )reatinin $ngsi gin,a 1/( mg%d3/ yait$

a)ibat Penya)it 7in,a "roni).

enana diagnosti):

oto rontgrn thoraE/ ?"7/ =rine eng)a# $nt$) mengantisi#asi )om#i)asi terhada#

7in,a dan !ant$ng/ ,$ga menying)ir)an adanya #enya)it gin,a )roni).

enana Pengobatan:

Diet rendah garam

;CT 1E12/& mg #.o

Ca#to#ri 5E12/& mg #.o

enana ed$)asi:

- Di,eas)an menga#a #er$ min$m obat hi#ertensi ,ang)a #an,ang

- Di,eas)an bagaimana diet rendah garam

KESI%$ULAN DAN $RO

7/25/2019 85 IPD

17/17

FOLLOW U$

;ari %Tangga 2' )tober 2014 !am 14.00 I*

1. Masaah Sa)it )e#aa

S :sa)it )e#aa ber)$rang

: "esadaran: Com#os Mentis. TD: 120%0. Nadi: 0E%menit. : 24E%menit. S$h$

5(/50C. hasi rontgen )e#aa daam batas norma. ;asi aboratori$m: ;b: 15/2

g%d3/ 3e$)osit: 8&00%$3/ ;t:5'H/ Trombosit: 28&.000%$3/ )reatinin: 0/( mg%d3/

7DS:12& mg%d3

+ : *enign #aroEysma #ositiona 6ertigo 9*PP> #erbai)an/ ter)endai dengan

obat.

P :tera#i dian,$t)an

*isa rawat ,aan

Panta$ te)anan darah

2. Masaah ;i#ertensi

S :sa)it )e#aa ber)$rang/ semaam tid$r nyenya)

:P: TD 120%0 mm;g

;asi ?"7: hi#ertroi 6entri)e )iri

;asi aboratori$m: $re$m 54 mg%d3/ )reatinin 0/' mg%d3/ $rine eng)a# daam

batas norma.

+ :hi#ertensi essensia grade II #erbai)an/ atas dasar te)anan darah m$ai t$r$n.

;asi $re$m )reatinin yang norma menying)ir)an diagnosis dierensia #enya)it

gin,a )roni). +danya hi#ertroi 6entri)e )iri #ada ?"7 men$n,$))an hi#ertensi

s$dah menimb$)an )om#i)asi #ada ,ant$ng.

P : sementara tera#i dian,$t)an

*isa rawat ,aan

?d$)asi: memoti6asi #asien $nt$) r$tin min$m obat #en$r$n te)anan darah.