Bagian 35: Kanker Ovarium Epitelial

Kanker Ovarium Epitelial: Pendahuluan

Di Amerika Serikat, jumlah kanker ovarium lebih menyebabkan kematian dari

semua keganasan ginekologi lainnya. Di seluruh dunia setiap tahun, 204.000

perempuan didiagnosis, dan 125.000 perempuan meninggal dari penyakit ini

(Sankaranarayanan, 2006). Dari jumlah tersebut, karsinoma ovarium epitelial terdiri

dari 90 sampai 95 persen dari semua kasus, termasuk tumor diferensiasi potensi ganas

rendah (borderline) (Quirk, 2005). Karena kesamaannya dari karsinoma peritoneal

primer dan kanker tuba fallopi, mereka termasuk dalam bagian ini untuk

penyederhanaan. Secara umum, tidak ada tes skrining efektif untuk kanker ovarium

dan beberapa gejala awal terkemuka. Akibatnya, tiga perempat pasien mempunyai

penyakit lanjut ketika mereka didiagnosis. Opersai agresif debulking, diikuti dengan

kemoterapi berbasis platinum, biasanya menghasilkan remisi klinis. Namun, sampai

80 persen wanita akan kambuh yang akhirnya mengarah pada progresi penyakit dan

kematian.

Epidemiologi dan Faktor Risiko

Satu dari 78 wanita Amerika (1,3 persen) akan menderita kanker ovarium

selama hidupnya. Karena insidensi menurun perlahan-lahan sejak awal 1990-an,

kanker ovarium telah turun menjadi penyebab utama kedelapan kanker pada wanita.

Pada tahun 2007, 22.430 kasus baru diperkirakan berkembang di Amerika Serikat.

Namun, beberapa pasien didiagnosis awal dan kemudian sembuh. Sebagai hasilnya,

terjadi 15.280 kematian, dan kanker ovarium tetap menjadi penyebab utama kematian

1

kelima terkait kanker (Jemal, 2007). Secara keseluruhan, rata-rata usia saat diagnosis

adalah di awal 60-an.

Banyak faktor risiko reproduksi, lingkungan, dan genetik telah dikaitkan

dengan perkembangan kanker ovarium (Tabel 35-1). Yang paling penting adalah

riwayat keluarga dengan kanker payudara atau kanker ovarium, dan sekitar 5 sampai

10 persen pasien memiliki kecenderungan genetik diwariskan. Untuk 90 sampai 95

persen lain yang tidak ada kaitan genetik diidentifikasi untuk kanker ovarium,

sebagian besar faktor risiko yang berhubungan dengan pola siklus ovulasi yang tidak

terganggu selama tahun-tahun reproduksi. Rangsangan yang berulang pada epitel

permukaan ovarium dihipotesiskan akan menyebabkan transformasi mengarah pada

keganasan.

Table 35-1 Faktor Resiko Berkembangnya Kanker Epitel Ovarium

Nullipara

Menarche dini

Menopause terlambat

Ras putih

Bertambahnya usia

Tinggal di Amerika Utara dan Eropa Utara

Riwayat keluarga

Nullipara dikaitkan dengan jangka panjang berulangnya ovulasi, dan

perempuan tanpa anak-anak memiliki dua kali resiko terkena kanker ovarium

(Purdie,2003). Mereka dengan riwayat infertilitas memiliki risiko yang lebih tinggi

juga. Meskipun alasannya tidak jelas, hal tersebut lebih mungkin dikarenakan

predisposisi sifat ovarium yang telah melekat daripada efek iatrogenik obat-obat yang

2

merangsang ovulasi. Sebagai contoh, wanita yang diobati untuk infertilitas yang

mencapai kelahiran hidup tidak memiliki peningkatan risiko kanker ovarium

(Rossing, 2004). Secara umum, risiko menurun dengan masing-masing kelahiran

hidup, dan stabil pada wanita yang melahirkan lima kali (Hinkula, 2006). Salah satu

teori yang menarik untuk menjelaskan efek perlindungan ini, kehamilan dapat

menggugurkan sel ovarium premaligna (Rostgaard, 2003).

Awal menarche dan menopause terlambat juga telah dikaitkan dengan

peningkatan resiko kanker ovarium. Sebaliknya, pemberian ASI memiliki efek

perlindungan, mungkin dengan memperpanjang amenore (Yen, 2003). Agaknya

dengan mencegah ovulasi, penggunaan kontrasepsi oral kombinasi jangka panjang

mengurangi risiko kanker ovarium sebesar 50 persen. Durasi perlindungan

berlangsung sampai dengan 25 tahun setelah penggunaan terakhir (Riman, 2002).

Sebaliknya, terapi pengganti estrogen setelah menopause meningkatkan resiko

(Lacey, 2006).

Perempuan ras putih memiliki insidensi kanker ovarium tertinggi di antara

semua kelompok ras dan etnis (Quirk, 2005). Dibandingkan dengan perempuan kulit

hitam dan Hispanik, resiko meningkat 30 hingga 40 persen (Goodman, 2003).

Walaupun alasan yang tepat tidak diketahui, perbedaan rasial dalam paritas dan

tingkat pembedahan ginekologi dapat menjelaskan beberapa perbedaan.

Ligasi tuba dan histerektomi masing-masing telah dikaitkan dengan

pengurangan substansial dalam resiko kanker ovarium (Hankinson, 1993). Telah

didalilkan bahwa setiap jenis prosedur ginekologi yang menghalangi iritasi yang

mencapai ovarium melalui kenaikan dari saluran kelamin bagian bawah secara masuk

3

akal mungkin memberikan suatu efek perlindungan. Sebagai contoh, wanita yang

secara teratur menggunakan bedak perineum memiliki risiko tinggi (Ness, 2000).

Kejadian keseluruhan kanker ovarium meningkat dengan bertambahnya usia

ke pertengahan 70 sebelum menurun sedikit di antara perempuan melebihi usia 80

tahun (Goodman, 2003). Secara umum, penuaan memungkinkan perpanjangan waktu

untuk menyebabkan perubahan genetik secara acak dalam epitel permukaan ovarium.

Perempuan yang tinggal di Amerika Utara, Eropa Utara, atau negara industri

Barat, misalnya Israel, memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker ovarium. Secara

global angka kejadian sangat bervariasi, namun negara-negara berkembang dan

Jepang memiliki tingkat terendah. Kebiasaan diet daerah tertentu mungkin

berpengaruh. (Kiani, 2006). Misalnya, konsumsi makanan rendah lemak tetapi tinggi

serat, karoten, vitamin dapat sebagai pelindung (Zhang, 2004).

Riwayat keluarga dengan kanker ovarium dalam generasi tingkat pertama

yaitu ibu, anak perempuan atau saudara perempuan, memiliki tiga kali lipat resiko

mengalami kanker ovarium selama hidupnya. Risiko lebih meningkat dua kali atau

lebih pada generasi tingkat pertama. Identifikasi pasien berisiko tinggi dengan

anggota keluarga yang mempunyai kanker ovarium, kanker payudara, atau kanker

usus besar saat ini merupakan strategi pencegahan terbaik (National Cancer Institute,

2007a). Jika riwayat keluarga memiliki kanker usus besar, dokter harus waspada

kemungkinan hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), juga dikenal

sebagai sindrom Lynch. Pasien dengan sindrom ini memiliki risiko seumur hidup

tinggi kanker usus besar (85 persen) dan kanker ovarium (10 sampai 12 persen).

4

Karena keganasan ginekologi didominasi kanker endometrium (risiko seumur hidup

40 hingga 60 persen), HNPCC dijelaskan secara lebih rinci dalam Bab 33.

Kanker Payudara dan Kanker Ovarium Herediter

Screening Genetik

Lebih dari 90 persen kanker ovarium yang diturunkan berasal dari mutasi

germline pada gen BRCA1 atau BRCA2. Dengan demikian, wanita dengan dua

anggota keluarga yang menderita kanker ovarium atau kanker payudara pada

premenopause (sebelum usia 50) di antara kerabat mereka generasi pertama dan

kedua harus dirujuk untuk konseling genetik (Frank, 1998).

Biasanya, sebuah silsilah yang komprehensif dibangun dan penilaian risiko

dilakukan. BRCAPRO saat ini meruapakan model statistik yang divalidasi untuk

menilai risiko seseorang untuk membawa mutasi germline gen BRCA1 dan BRCA2.

Model dan perangkat lunak tersebut memungkinkan kuantifikasi akurat risiko, dan

hasilnya menentukan apakah pasien harus menjalani tes genetik (Euhus, 2002; James,

2006).

Gen BRCA1 dan BRCA2

Ini adalah dua gen supresor tumor dengan protein produk, BRCA1 dan

BRCA2, berinteraksi dengan rekombinasi DNA memperbaiki protein untuk

memelihara struktur utuh kromosom. Mutasi BRCA1 dan BRCA2 menyebabkan

ketidakstabilan genetik, mengakibatkan sel beresiko lebih tinggi bertransformasi

menjadi ganas (Gambar 35-1) (Deng, 2006; Scully, 2000). Gen BRCA1 terletak pada

kromosom 17q21. Pasien dengan mutasi yang telah terbukti memiliki resiko

peningkatan dramatis terjadi kanker payudara (45 hingga 85 persen) dan kanker

5

ovarium (20 sampai 45 persen). BRCA2 terletak di 13q12 kromosom dan pada

umumnya, kurang cenderung mengarah pada kanker payudara (30 sampai 50 persen)

dan kanker ovarium (10 sampai 20 persen) (Chen, 2006; Risch, 2006). Kedua gen ini

diwariskan dengan cara dominan secara autosom, dengan variabel penetrasi. Pada

dasarnya, carrier memiliki kesempatan 50:50 meneruskan gen ke putra atau putrinya,

tetapi tidak pasti apakah ada orang dengan mutasi gen benar-benar akan

mengakibatkan kanker payudara atau kanker ovarium. Akibatnya, manifestasi mutasi

BRCA1 dan BRCA2 dapat muncul untuk melampaui generasi.

Gambar 35-1

Diagram menjelaskan efek mutasi BRCA menuju berkembangnya tumor. Sel yang mengalami

kerusakan DNA seringkali diblok di checkpoint sepanjang siklus sel yang menghambat perpindahan ke fase mitosis(Modifikasi dari Scully, 2000, dengan ijin.)

6

Pengujian Genetik

Tujuan utama dari pengujian genetik adalah untuk mengidentifikasi wanita

dengan mutasi rusaknya BRCA1 dan BRCA2, untuk dilakukan intervensi

pembedahan profilaksis, dengan demikian mencegah kanker ovarium. Tiga hasil

nyata memungkinkan dengan pengujian ini. Yang pertama adalah mengidentifikasi

mutasi gen BRCA. Tes positif menunjukkan adanya mutasi yang merusak. Yang

paling umum adalah mutasi tiga "Jewish founder": 185delAG atau 5382insC dalam

BRCA1 dan 6174delT di BRCA2. Masing-masing mutasi secara signifikan

mengubah urutan sekuel asam amino, sehingga terjadi perubahan protein penekan

tumor BRCA1 atau BRCA2.

Seperti yang diusulkan, mutasi diperkirakan berasal dari dalam penduduk

Ashkenazi ribuan tahun yang lalu. Akibatnya, perempuan Ashkenazi dalam generasi

tingkat pertama yang memiliki baik kanker ovarium atau kanker payudara pada masa

premenopause juga harus dirujuk untuk konseling genetik.

Meskipun mutasi Jewish founder yang paling umum, setiap mutasi dalam gen

BRCA dapat mengakibatkan kecenderungan merusak yang mengakibatkan kanker

payudara dan kanker ovarium. Ini "variasi dengan signifikansi klinis yang tidak pasti"

merupakan hasil kedua pengujian BRCA. Mutasi ini sebenarnya bisa patogen (mutasi

sebenarnya) atau mungkin hanya polimorfisme (varian normal ditemukan di

setidaknya 1 persen dari alel dalam populasi umum). Ini merupakan varian yang tak

terklasifikasikan yang umum, mewakili sekitar sepertiga hasil tes dari BRCA1 dan

setengah dari BRCA2. Kebanyakan mutasi belum jelas, yang mengakibatkan

perubahan tunggal asam amino dalam protein tanpa frameshift. Karena relevansi

7

klinis tak jelas, adalah wajar untuk mengabaikan hal tersebut dan melakukan

konseling pasien berdasarkan riwayat keluarga (Gomez-Garcia, 2005).

Terakhir, ketiga dan yang paling meyakinkan hasil tes genetik negatif. Namun,

karena ukuran besarnya gen BRCA1 dan BRCA2, ada tingkat false-negatif sekitar 10

persen.

Pencegahan

Screening Kanker Rahim

Selain pengujian genetik, strategi skrining lain untuk kanker ovarium telah

dievaluasi. Namun, meskipun upaya besar dilakukan, tidak ada bukti bahwa skrining

rutin dengan penanda serum, sonografi, atau pemeriksaan panggul menurunkan

kematian. Ratusan marker mungkin telah diidentifikasi, namun tidak ada tes

pendekatan yang tersedia saat ini dengan tingkat akurasi yang memadai (American

College of Obstetricians dan Gynecologists, 2002).

Wanita Risiko Tinggi

Untuk sebagian besar, strategi skrining diarahkan pada carrier mutasi BRCA1

atau BRCA2, disamping untuk wanita dengan riwayat keluarga yang kuat dengan

kanker payudara dan kanker ovarium. Paling sering, pengukuran antigen kanker 125

(CA125) dan atau transvaginal sonografi telah diuji, meskipun dengan sukses

marginal. Namun, carrier mutasi BRCA1 atau BRCA2 yang tidak ingin menjalani

operasi profilaksis, kombinasi pemeriksaan panggul menyeluruh dan evaluasi

sonografi transvaginal serta tes darah CA125 harus ditawarkan.

Dengan sendirinya, CA125 bukanlah penanda yang berguna untuk mendeteksi

kanker ovarium. Namun baru-baru ini, sebuah algoritma penilaian risiko kanker

8

ovarium (Roca) yang lebih sensitif telah dikembangkan. Algoritma ini didasarkan

pada pengukuran CA125 serial secara berkala (Kruitwagen, 1996; Skates, 2003). Jika

skor Roca melebihi 1 persen, beresiko memiliki kanker ovarium, pasien menjalani

ultrasonografi transvaginal untuk menentukan apakah intervensi tambahan

diperlukan. Strategi ini saat ini sedang dipelajari secara prospektif di antara lebih dari

2.000 wanita yang beresiko tinggi oleh Gynecologic Oncology Group (Gog, protokol

199) dan National Cancer Institute-Cancer Genetics Network.

Populasi Umum

Karena tidak ada tes deteksi dini yang cukup akurat yang tersedia saat ini,

skrining rutin bagi perempuan berisiko rata-rata tidak dianjurkan. Sebagai contoh, di

AS ujicoba prospektif skrinning Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO)

dibandingkan perawatan biasa, 39.115 perempuan secara acak dilakukan skrinning

untuk CA125 dan penyaringan sonografi transvaginal (Buys, 2005). Dari mereka

dengan hasil CA125 dan atau temuan sonogram awalnya abnormal, 1 persen

menderita kanker ovarium invasif, menunjukkan nilai prediksi yang relatif rendah

kedua tes. Untuk mengevaluasi keberhasilan, biaya, morbiditas, kepatuhan, dan

penerimaan berdasarkan penyaringan CA125 Roca dan studi sonografi, saat ini

sedang berlangsung uji coba secara acak pada 200.000 wanita postmenopause tanpa

gejala dengan resiko rata-rata [United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian

Cancer Screening (UKCTOCS )].

Bidang baru proteomik terus bergulir dengan teknologi baru yang sangat

menjanjikan untuk mendeteksi kanker ovarium stadium awal (Petricoin, 2002).

Dengan profil pola ribuan protein dengan tingkat sensitivitas dan spesifisitas tinggi,

9

diharapkan bahwa tes yang akurat, seperti OvaCheck (Correlogic Systems, Rockville,

MD), akan membedakan orang-orang dengan kanker ovarium stadium dini dari

wanita tidak terkena. Sayangnya, proteomik maupun strategi skrining lainnya saat ini

implementasinya kurang dalam praktek klinis rutin.

Pemeriksaan Fisik

Untuk waktu dekat, rekomendasi pencegahan kanker ovarium pada wanita

asimtomatik adalah pemeriksaan pelvis tahunan. Tidak ada teknik tambahan yang

telah terbukti efektif dalam penyaringan rutin (American College of Obstetricians dan

Gynecologists, 2002). Secara umum, pemeriksaan panggul dapat mendeteksi kanker

ovarium hanya sesekali, biasanya ketika penyakit ini sudah dalam stadium lanjut.

Chemoprevention

Penggunaan kontrasepsi oral dikaitkan dengan 50 persen penurunan risiko

kanker ovarium. Namun, ada peningkatan risiko jangka pendek terjadinya kanker

payudara yang harus dipertimbangkan ketika konseling pasien (National Cancer

Institute, 2007c).

Bedah Profilaksis

Satu-satunya cara yang telah terbukti untuk mencegah kanker ovarium ialah

bedah ooforektomi. Sebagai alternatif lain kemungkinan penyakit, pada pasien

berisiko tinggi saluran tuba juga harus diangkat (Levine, 2003). Sebagai carrier

mutasi BRCA1 atau BRCA2, profilaksis bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) dapat

dilakukan di akhir usia subur atau pada usia 35 (American College of Obstetricians

dan Gynecologists, 1999). Pada pasien ini, prosedur tersebut efektif 90 persen dalam

mencegah kanker epitel ovarium (Kauff, 2002; Rebbeck, 2002). Pada wanita dengan

10

HNPCC, pengurangan risiko mendekati 100 persen (Schmeler, 2006).

Istilah profilaksis menunjukkan bahwa ovarium normal pada saat

pengangkatan. Namun, sekitar 5 persen dari carrier mutasi BRCA dengan profilaksis

BSO akan memiliki kanker yang tidak terdeteksi, meskipun dilakukan pemeriksaan

mikroskopis ovarium pada saat operasi (Lu, 2000). Untuk mempertimbangkan

kemungkinan ini, bilasan sitologi, biopsi peritoneal, dan sampel omentum harus

dikumpulkan secara rutin selama operasi. Selain itu, ovarium dan tuba harus dinilai

per bagian untuk mengidentifikasi penyakit yang masih samar (Powell, 2005).

Biasanya, eksisi, pembasuhan, dan biopsi dapat dilakukan dengan operasi laparoskopi

invasif minimal.

BSO profilaksis pada wanita muda akan memicu menopause dini dan terkait

efek yang berhubungan dengan gejala vasomotor dan urogenital, penurunan minat

seksual, dan osteoporosis (National Cancer Institute, 2007c). Terapi penggantian

estrogen umumnya digunakan untuk mengurangi gejala-gejala ini tetapi mungkin

kurang efektif daripada yang sering diasumsikan (Madalinska, 2006). Secara

keseluruhan, karena dampak positif terutama mengurangi kekhawatiran kanker, BSO

profilaksis tidak mempengaruhi kualitas hidup (Madalinska, 2005).

Selain mencegah kanker ovarium, BSO profilaksis mengurangi risiko seorang

wanita terkena kanker payudara sebesar 50 persen (Rebbeck, 2002). Sehingga dapat

diprediksi efek pelindung terkuat di antara wanita premenopause (Kramer, 2005).

Histerektomi adalah wajib ketika melakukan BSO profilaksis pada wanita

dengan sindrom HNPCC karena korelasi beresiko kanker endometrium. Dalam

carrier mutasi BRCA tidak diperlukan, tetapi harus menjadi bagian dari diskusi pra

11

operasi. Secara teoritis, tidak mengangkat rahim meninggalkan beberapa sisa jaringan

adnexa yang berpotensi menimbulkan kanker "ovarium". Dalam prakteknya,

kekhawatiran ini tidak terbukti. Beberapa laporan secara relatif menunjukkan

hubungan antara mutasi BRCA dan peningkatan risiko kanker endometrium.

Terutama, berkaitan pada pasien yang memakai tamoxifen untuk pengobatan kanker

payudara atau chemoprevention kanker payudara- dimana faktor lain perlu

dipertimbangkan selama konseling tentang kemungkinan histerektomi (Beiner, 2006).

Jelas, histerektomi dapat menambah potensi morbiditas dan waktu pemulihan pasca

operasi. Secara ringkas, beberapa pasien akan ingin melanjutkan dengan histerektomi,

sedangkan yang lain lebih menyukai pendekatan yang lebih konservatif.

Potensi Ganas Rendah

Sekitar 10 sampai 15 persen dari kanker ovarium epitelial memiliki fitur

histologis dan biologis yang jelas antara antara kista jinak dan karsinoma invasif.

Secara umum, ini low-malignant-potential (LMP), juga disebut borderline, tumor

yang terkait dengan faktor-faktor risiko yang mirip dengan kanker epitel ovarium

(Huusom, 2006). Biasanya, mereka tidak dianggap sebagai bagian dari salah satu

sindrom herediter kanker payudara-ovarium. Meskipun LMP tumor dapat

berkembang pada usia berapapun, rata-rata pasien dipertengahan 40-an sekitar 15

tahun lebih muda daripada wanita dengan karsinoma ovarium invasif. Karena

berbagai alasan, diagnosis dan manajemen yang optimal seringkali bermasalah.

Patologi

Histologi, tumor LMP dibedakan dari kista jinak dengan memiliki setidaknya

dua dari fitur berikut: atipik nuklear, stratifikasi epitel, bentukan proyeksi papiler

12

secara mikroskopis, pleomorphism selular, dan aktivitas mitosis (Gbr. 35-2). Tidak

seperti karsinoma invasif, LMP tumor ditandai oleh tidak adanya invasi stroma.

Namun, sampai 10 persen dari tumor LMP akan menunjukkan area microinvasif,

yang didefinisikan sebagai fokus berukuran diameter kurang dari 3 mm dan kurang

dari 5 persen dari tumor (Buttin, 2002). Karena sifatnya yang tak kentara dari temuan

ini, merupakan tantangan untuk mendiagnosis tumor LMP berdasarkan frozen section.

Gambar 35-2

Foto mikroskopik specimen histologi. Ovarium serous low malignant potential (LMP). (Courtesy of Dr. Raheela Ashfaq.)

13

Gambaran Klinis

Tumor ovarium LMP hadir dalam cara yang sama seperti massa adneksa

lainnya. Perempuan mungkin memiliki nyeri panggul, kembung, atau lingkar perut

meningkat. Atau mungkin tanpa gejala dengan massa teraba selama pemeriksaan

panggul rutin. Tumor ini kadang-kadang terdeteksi sebagai penemuan insidental saat

pemeriksaan sonografi rutin obstetri atau pada saat kelahiran cesar.

Seperti tumor ovarium lain, ukuran bervariasi dari tumor serous ukuran

kurang dari 1 cm ke tumor mucinous yang lebih besar dari 30 cm, mengisi seluruh

abdomen. Sebelum operasi, tidak ada tampilan patognomis sonografi, dan

pengukuran CA125 serum tidak spesifik. Tergantung pada pengaturan klinis,

penggunaan computed tomografi (CT) scanning dapat diindikasikan untuk

mengeklusi ascites atau omentum yang melekat, yang menyerupai kanker ovarium.

Terlepas itu, wanita dengan massa adneksa mencurigakan harus disingkirkan (lihat

Bab 9, Human Chorionic Gonadotropin).

Pengobatan

Operasi adalah manajemen landasan untuk tumor LMP. Rencana operasi akan

bervariasi tergantung pada keadaan, dan pasien harus diberi konseling dengan hati-

hati terlebih dahulu. Semua wanita harus disiapkan untuk ruang operasi dengan

maksud untuk melakukan bedah kanker ovarium lengkap atau debulking, jika

diperlukan (lihat Manajemen Awal-Tahap Ovarian Cancer). Dalam banyak kasus,

pendekatan laparoskopi adalah tepat. Jika laparotomi direncanakan, maka insisi

vertikal dipilih untuk memungkinkan akses ke perut bagian atas dan kelenjar getah

bening para-aorta, jika diperlukan, untuk stadium kanker. Wanita premenopause yang

14

belum menyelesaikan usia reproduktif mungkin menjalani operasi fertility-sparing

dengan pelestarian rahim dan ovarium kontralateral (Zanetta, 2001). Ini adalah

pendekatan yang wajar bahkan jika diagnosis akhir ini menunjukkan stadium invasif

kanker stadium I (Schilder, 2002). Sebaliknya, wanita postmenopause harus

menjalani histerektomi dengan BSO.

Selama operasi, pencucian peritoneum harus dilakukan segera saat masuk ke

dalam abdomen, diikuti dengan eksplorasi. Massa ovarium harus diangkat utuh dan

diserahkan ke patologi untuk evaluasi bagian beku. Namun, hampir tidak mungkin

untuk mengetahui dengan pasti apakah pasien memiliki massa adneksa jinak, LMP

tumor, atau kanker ovarium invasif sampai slide histologis akhir ini telah ditinjau

(Houck, 2000). Dalam LMP yang didiagnosis intraoperatif, biopsi peritoneum dan

omentum harus dipertimbangkan. Selain itu, appendiks juga harus diperiksa dan

berpotensi diangkat terutama jika tumor secara histologi mucinous. Jika tidak ada

pembesaran nodus atau frozen section menunjukkan penyakit invasif, rutin diseksi

kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta mungkin tidak diperlukan (Rao, 2004).

Tumor LMP yang diklasifikasikan dengan cara yang sama seperti kanker

ovarium invasif (lihat Tabel 35-5). Untuk sebagian besar, pengklasikfikasian bedah

memiliki nilai terbatas dalam mengubah prognosis dari mereka dengan tumor LMP

kecuali pada akhirnya kanker invasif didiagnosa (Wingo, 2006). Meskipun 97 persen

dari ahli onkologi ginekologi menyarankan bedah tumor LMP komprehensif, dalam

praktiknya saat itu dilakukan hanya pada 12 persen pasien (Lin, 1999; Menzin, 2000).

Biasanya ini terjadi jika diagnosis tidak dicurigai intraoperatif, dan seorang dokter

menaruh perhatian ketika laporan patologi akhir telah selesai. Dalam hal ini,

15

konsultasi dengan onkologi ginekologi dianjurkan, tetapi restaging bedah yang

komprehensif tidak selalu diperlukan jika muncul tumor terbatas pada satu ovarium

tunggal. Namun jika kistektomi telah dilakukan, risiko penyakit residu, harus

disarankan diangkat seluruh adneksa dengan pembasuhan dan stadium terbatas

(Poncelet, 2006).

Table 35-5 FIGO Sistem Klasifikasi Bedah Kanker Ovarium

Stadium Gambaran Patologi-Bedah

IA Pertumbuhan terbatas pada satu ovarium

IB Pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium

IC Pertumbuhan terbatas pada satu atau kedua ovarium, tetapi dengan penyakit dipermukaan satu atau kedua ovarium; atau berkapsul; atau rupture; atau dengan ascites maligna atau bilasan peritoneum positif.

IIA Penyebaran dan atau metastasis ke uterus dan atau tuba

IIB Penyebaran ke jaringan pelvis

IIC Tumor terbatas pada saluran genital atau jaringan pelvis, tetapi dengan penyakit dipermukaan satu atau kedua ovarium; atau berkapsul; atau rupture; atau dengan ascites maligna atau bilasan peritoneum positif.

IIIA Tumor tumbuh terbatas pada pelvis tanpa pembesaran kelenjar tetapi secara histologis, mikroskopis terdapat penyebaran pada permukaan peritoneum-abdomen.

IIIB Penyebaran abdomen diameter kurang dari 2 cm tanpa pembesaran kelenjar

IIIC Penyebaran abdomen diameter sekurang-kurangnya 2 cm dengan pembesaran kelenjar pelvis,paraaorta atau inguinal.

IV Metastasis jauh, termasuk efusi pleura maligna atau metastasis parenkim liver.

FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics. From Pecorelli, 1999, with permission.

Untuk pasien dengan penyakit stadium II-IV, biasanya menunjukkan

penyebaran noninvasif (Gbr. 35-3) atau metastasis kelenjar, kegunaan dari

kemoterapi adjuvant adalah spekulatif (Sutton, 1991). Temuan yang paling

mengkhawatirkan adalah adanya penyebaran invasive .peritoneal Secara umum,

16

pasien tersebut harus diperlakukan seolah-olah mereka terkena karsinoma ovarium

epitelial termasuk debulking dan kemoterapi pascaoperasi

Gambar 35-3

Foto mikroskopik spesimen histologi. Ovarium serous low malignant potential (LMP) dipenyebaran peritoneal. (Courtesy of Dr. Raheela Ashfaq.)

Prognosis

Prognosis untuk tumor LMP ovarium adalah baik (Tabel 35-2). Secara

keseluruhan lebih dari 80 persen berada dalam penyakit stadium I, dan jika dilakukan

histerektomi dan BSO, stadium I, jarang berulang lagi (Barnhill, 1995). Bedah

fertility-sparing berhubungan dengan 15 % resiko kekambuhan, biasanya pada

ovarium kontralateral, tapi dapat ditangani dengan operasi ulang dan reseksi (Rao,

2005).

Table 35-2 Survival Wanita dengan Tumor Ovarium Low-Malignant-Potential

Stadium Harapan Hidup 5 tahun (%)

I 99

II 98

III 96

17

Stadium Harapan Hidup 5 tahun (%)

IV 77

From Trimble, 2002, with permission.

Sekitar 15 persen dari tumor LMP adalah stadium II dan III, hampir selalu

secara histologis serosa. Stadium IV tumor LMP ovarium menempati kurang dari 5

persen diagnosis dan memiliki prognosis terburuk (Trimble, 2002). Untuk tumor

stadium lanjut, indikator prognosis yang paling dapat diandalkan adalah adanya

implan peritoneal invasif (Seidman, 2000).

Karena sifat lamban alamiah mereka, kekambuhan gejala dan kematian dapat

berkembang setelah 20 tahun terapi (Silva, 2006). Untuk kebanyakan kasus kambuh,

eksisi bedah adalah terapi yang paling efektif. Kemoterapi biasanya disediakan untuk

pasien yang mangalami ascites, memiliki perubahan signifikan dalam fitur histologis

tumor, atau menunjukkan pertumbuhan tumor yang cepat.

KANKER OVARIUM EPITELIAL

Patogenesis

Setidaknya ada tiga jalur tumorgenik yang berbeda untuk menjelaskan

heterogenitas kanker ovarium epitel. Pertama, kasus relatif sedikit tampaknya timbul

dari akumulasi perubahan genetik yang mengarah ke transformasi maligna dari kista

jinak untuk tumor LMP dan akhirnya progresi ke karsinoma ovarium invasif

(Makarla, 2005). Biasanya, tumor invasif ini adalah kelas rendah dan lamban secara

klinis. Dalam tumor ini, mutasi onkogenik K-ras terjadi awal. Keluarga ras dari

onkogen K-ras meliputi, H-ras, dan-N ras. Produk protein mereka berpartisipasi

18

dalam regulasi siklus sel dan kontrol proliferasi sel. Dengan demikian, mutasi ras

telah terlibat dalam karsinogenesis dengan penghambatan apoptosis seluler dan

promosi proliferasi selular (Mammas, 2005). Sebaliknya, kanker invasif yang timbul

dari tumor LMP memiliki mutasi pada gen supresor tumor p53.

Kedua, sekitar 5 sampai 10 persen dari hasil karsinoma epitel ovarium dari

predisposisi diturunkan. Wanita lahir dengan mutasi BRCA hanya memerlukan satu

"hit" ke copy normal lainnya (alel) untuk "knock out" produk gen penekan tumor

BRCA. Akibatnya, kanker terkait-BRCA berkembang sekitar 15 tahun sebelum

terjadi kasus sporadis. Setelah itu, kanker ovarium dan peritoneal terkait-BRCA

tampaknya memiliki patogenesis molekuler yang unik, yang memerlukan inaktivasi

p53 untuk mengalami progresi (Buller, 2001; Schorge, 2000). p53 adalah gen

supresor tumor yang telah dipetakan pada kromosom 17. Produk proteinnya

menghambat sel-sel memasuki tahap berikutnya dari pembelahan sel dan dengan

demikian menghentikan replikasi sel tumor yang tidak terkendali. Mutasi pada p53

dihubungkan dengan berbagai kanker. Bahkan, hilangnya fungsi BRCA dan p53 telah

terdeteksi awal sebelum invasi, mendukung sebagai pemicu awal (Werness, 2000).

Ketiga, sebagian besar karsinoma tampaknya berasal de novo dari permukaan

sel epitel ovarium yang diasingkan di kista inklusi dalam stroma ovarium. Sejumlah

peristiwa memicu dan jalur selanjutnya telah dikemukakan. Sebagai contoh,

perbaikan siklik dari permukaan ovarium selama periode panjang ovulasi berulang

membutuhkan proliferasi selular berlimpah. Pada perempuan tersebut, mutasi p53

spontan yang timbul selama sintesis DNA yang menyertai proliferasi ini tampaknya

memainkan peran utama dalam karsinogenesis (Schildkraut, 1997). Tentu saja,

19

beberapa jalur perkembangan yang mungkin, yang berasal dari awal inaktivasi gen

tak terhitung banyaknya.

Diagnosis

Tanda dan Gejala

Kanker ovarium biasanya digambarkan sebagai "silent killer" tanpa tanda-

tanda yang cukup atau gejala sampai penyakit lanjut jelas secara klinis. Ini adalah

sebuah kesalahpahaman. Sebenarnya, pasien sering mengalami gejala selama

beberapa bulan sebelum diagnosis, bahkan dengan penyakit stadium awal (Goff,

2000). Kesulitannya adalah dalam membedakan gejala-gejala dari yang biasanya

terjadi pada wanita.

Secara umum, gejala terus menerus yang lebih parah atau lebih sering dari

yang diharapkan memerlukan penyelidikan diagnostik lebih lanjut. Wanita dengan

massa ganas biasanya mengalami gejala keparahan 20 sampai 30 kali per bulan.

Umumnya, peningkatan ukuran perut, kembung, urgensi kencing, dan nyeri panggul

dilaporkan. Selain itu, kelelahan, gangguan pencernaan, ketidakmampuan untuk

makan normal, konstipasi, dan sakit punggung juga dilaporkan (Goff, 2004).

Perdarahan abnormal vagina jarang terjadi. Kadang-kadang, pasien mengalami mual,

muntah, dan obstruksi usus sebagian jika karsinoma menyebar. Sayangnya, banyak

wanita dan dokter yang cepat mengambil asumsi gejala tersebut bagian dari

menopause, penuaan, perubahan pola makan, stres, depresi, atau masalah usus

fungsional. Akibatnya, minggu atau bulan sering berlalu sebelum saran medis atau

studi diagnostik dilakukan.

20

Pemeriksaan Fisik

Massa panggul atau perut terpalpasi pada kebanyakan pasien dengan kanker

ovarium (Gbr. 35-4). Secara umum, tumor ganas cenderung solid, nodular, dan

terfiksasi, tetapi tidak ada temuan pathognomis yang membedakan ini pertumbuhan

dari tumor jinak. Paradoksnya, massa besar yang mengisi panggul dan perut lebih

sering merupakan tumor jinak atau keganasan ringan. Untuk membantu perencanaan

operasi, pemeriksaan rektovaginal juga harus dilakukan. Seorang wanita dengan

tumor berdampak ke dalam septum rektovaginal mungkin memerlukan reseksi

anterior rendah (lihat Bagian 43-19, Low Anterior Reseksi).

Gambar 35-4

Foto wanita dengan distensi abdomen karena massa ovarium

21

Adanya gelombang cairan atau kurang umum, sisi menonjol menunjukkan

adanya ascites signifikan. Pada seorang wanita dengan massa pelvic dan ascites,

didiagnosis kanker ovarium sampai terbukti sebaliknya. Namun, asites tanpa massa

panggul menunjukkan kemungkinan sirosis atau keganasan primer lainnya seperti

kanker lambung atau pankreas. Pada penyakit lanjut, pemeriksaan perut bagian atas

biasanya mengungkapkan suatu massa pusat menandakan perlengketan omentum.

Auskultasi dada juga penting karena pasien dengan efusi pleura ganas

mungkin tidak menunjukkan gejala terang-terangan. Pemeriksaan lainnya harus

mencakup palpasi dari kelenjar perifer selain penilaian fisik secara umum.

Pengujian Laboratorium

Hitung darah rutin lengkap dan panel metabolik sering menunjukkan

karakteristik beberapa fitur. Misalnya, 20 hingga 25 persen pasien akan hadir dengan

trombositosis (jumlah trombosit> 400 x 109 / L) (Li, 2004). Hal ini diyakini hasil dari

sel-sel ganas ovarium melepaskan sitokin yang meningkatkan tingkat produksi

trombosit. Hiponatremia, biasanya berkisar antara 125 dan 130 mEq/L umum

ditemukan. Pada pasien ini, tumor mensekresi zat vasopresin-like dapat menyebabkan

gambaran klinis yang mengarah pada sindrom hormon antidiuretik (SIADH).

Uji serum CA125 merupakan pengelolaan integral dari kanker epitel ovarium.

CA125 adalah glikoprotein yang tidak diproduksi oleh epitel ovarium normal, tetapi

dapat dihasilkan oleh tumor ovarium jinak dan ganas. Penanda tumor ini disintesis

dalam sel epitel ovarium yang terkena dan sering dikeluarkan menjadi kista. Pada

tumor jinak, kelebihan antigen dilepaskan ke dalam dan terakumulasi dalam cairan

kista. Dihipotesiskan, arsitektur jaringan yang abnormal berhubungan dengan tumor

22

ganas mungkin mengakibatkan lepasnya antigen ke dalam sirkulasi vaskuler

(Verheijen, 1999).

Dalam 90 persen wanita yang mengalami tumor ganas nonmucinous, tingkat

CA125 tinggi. Namun sebelum operasi, tidak boleh digunakan sendiri dalam

pengelolaan massa adneksa (lihat Bab 9, Human Chorionic Gonadotropin). Setengah

dari kanker ovarium stadium I akan memiliki nilai CA125 normal (negatif palsu).

Sebaliknya, nilai peningkatan (positif palsu) mungkin terkait dengan berbagai

indikasi jinak, seperti penyakit radang panggul, endometriosis, leiomyomas,

kehamilan, dan bahkan menstruasi.

Pada wanita postmenopause dengan massa pelvis, pengukuran CA125

mungkin dapat membantu dalam memprediksi kemungkinan yang lebih tinggi pada

keganasan. Informasi ini sangat berguna ketika memutuskan apakah akan merujuk ke

ahli onkologi ginekologi (lihat Tabel 9-5). Dengan tumor mucinous, serum penanda

tumor antigen kanker 19-9 (CA-19-9) dan carcinoembryonic antigen (CEA) mungkin

indikator yang lebih baik untuk penyakit daripada CA125.

PENCITRAAN

Sonografi

Untuk membedakan tumor jinak dan kanker ovarium stadium awal,

sonografi transvaginal merupakan tes imaging yang paling berguna (lihat Bab 2,

Transvaginal Sonografi Endometrial Evaluasi). Secara umum, tumor ganas biasanya

multilokus, solid atau echogenic, besar (>5cm), dan memiliki septa tebal dengan

bidang bernodul (Gambar 35-5 dan 35-6). Gambaran lain termasuk proyeksi papiler

atau neovaskularisasi yang ditunjukkan oleh aliran Doppler (Gbr. 35-7). Meskipun

23

beberapa perbedaan telah diuraikan dalam upaya untuk membedakan massa jinak dari

kanker ovarium sebelum operasi, tidak ada telah diimplementasikan universal

(Timmerman, 2005; Twickler, 1999).

Gambar 35-5

Transvaginal sonogram menunjukkan massa ovarium komplek. Komponen kistik dan solid terlihat diantara septum intrakistik. Gambaran ini menguatkan gambaran klinis

untuk maligna. (Courtesy of Dr. Diane Twickler.)

Gambar 35-6

24

Sonografi transvaginal Doppler berwarna menunjukkan neovaskularisasi di dalam tumor ovarium (Courtesy of Dr. Diane Twickler.)

Gambar 35-7

Studi Doppler Transvaginal pembuluh darah tumor ovarium menunjukkan penurunan impedence (Courtesy of Dr. Diane Twickler.)

Pada pasien dengan penyakit lanjut, sonografi kurang bermanfaat. Sonografi

pelvis mungkin sulit untuk menafsirkan ketika terdapat massa besar meliputi uterus,

adneksa, dan struktur sekitarnya. Jika ada ascites mudah terdeteksi, namun sonografi

abdomen digunakan terbatas.

Radiografi

Setiap pasien dengan kanker ovarium dicurigai harus memiliki rontgen dada

untuk mendeteksi efusi paru atau metastasis paru yang jarang terjadi. Barium enema

jarang sekali membantu secara klinis menyingkirkan penyakit divertikular atau

25

kanker kolon atau dalam mengidentifikasi keterlibatan rectosigmoid dengan kanker

ovarium.

Computed-Tomography Scanning

Keuntungan utama dari Computed Tomography (CT) scanning adalah

dalam perencanaan tindakan terhadap wanita dengan kanker ovarium lanjut. Sebelum

operasi, dapat mendeteksi penyakit dalam omentum, retroperitoneum, hati, atau

tempat lain di abdomen dan untuk panduan cytoreduction bedah (Gbr. 35-8). Namun,

CT scan tidak terlalu handal dalam mendeteksi penyakit intraperitoneal dengan

diameter lebih kecil dari 1 sampai 2 cm. Akibatnya, hampir selalu lokasi tumor yang

tidak terdeteksi oleh CT scan, diidentifikasi intraoperatif. Selain itu, akurasi CT scan

rendah untuk membedakan massa ovarium jinak dari tumor ganas ketika penyakit

terbatas pada panggul. Dalam kasus ini, sonografi transvaginal yang lebih unggul.

Gambar 35-8

26

CT Scan pada wanita dengan kanker ovarium. A. CT Scan aksial pada liver dan spleen menunjukkan lesi metastasis di liver dan spleen (panah membelok) dan lesi

besar di ligamen splenorenal B. CT Scan aksial lebih ke kaudal menunjukkan asciter (panah membelok) dan omental caking (panah). (Courtesy of Dr. Diane Twickler.)

Secara umum, studi radiologis lain seperti Magnetic Resonance (MR)

imaging, scan tulang, dan positron-emission tomography (PET) biasanya memberikan

sedikit informasi yang bermanfaat sebelum operasi.

Paracentesis

Seorang wanita dengan massa pelvis dan ascites dapat diasumsikan memiliki

kanker ovarium sampai terbukti sebaliknya secara pembedahan. Jadi beberapa pasien

memerlukan paracentesis diagnostik untuk memandu pengobatan. Prosedur ini

biasanya dihindari karena hasil diagnosa sitologi biasanya tidak spesifik, dan

metastasis ke dinding abdomen dapat terbentuk di tempat masuk jarum (Kruitwagen,

27

1996). Namun, paracentesis dapat diindikasikan untuk pasien dengan asites dan tidak

adanya massa pelvic.

Aturan Umum

Sering ada kesulitan luar biasa dalam membedakan jinak dari penyakit ganas

menggunakan modalitas diagnostik yang tersedia saat ini. Namun, adanya asites,

merupakan bukti metastasis abdomen atau metastasis jauh, dan sejarah keluarga dari

satu atau lebih saudara generasi pertama dengan kanker ovarium atau kanker

payudara dipertimbangkan sebagai rujukan. Selain itu, wanita premenopause dengan

kadar CA125 sangat tinggi (yaitu,>200 unit/mL) dan wanita postmenopause dengan

peningkatan kadar berada pada risiko tinggi untuk keganasan (American College of

Obstetricians dan Gynecologists, 2002).

Idealnya, untuk wanita dengan massa adneksa yang mencurigakan, operasi

harus dilakukan di rumah sakit yang terdapat ahli patologi. Ahli bedah harus

disiapkan untuk kemungkinan dilakukan debulking kanker ovarium atau

berkonsultasi dengan ahli onkologi ginekologi. Minimal, sampel untuk sitologi

peritoneum harus diperoleh ketika abdomen sudah dibuka. Massa kemudian harus

diangkat utuh melalui insisi yang memungkinkan penilaian secara teliti dan reseksi

daerah yang kemungkinan mengalami metastasis (American College of Obstetricians

dan Gynecologists, 2002). Jika intraoperatif, frozen section menunjukkan keganasan,

maka tindakan bedah harus dilakukan. Namun, dalam sebuah penelitian lebih dari

10.000 wanita dengan kanker ovarium, hampir setengah dari mereka dengan penyakit

stadium awal tidak menjalani prosedur pembedahan yang direkomendasikan (Goff,

2006).

28

Akhirnya, setelah perawatan, banyak pasien dengan penyakit stadium awal

akan kembali ke dokter pada beberapa titik selama surveilans pasca operasi.

Pemantauan terhadap kekambuhan sering dikoordinasikan antara onkologi

ginekologis dan secara umum kepada kebidanan dan ginekologi, terutama jika

kemoterapi tidak diperlukan setelah operasi

Patologi

Meskipun kanker epitelial ovarium sering dianggap sebagai sesuatu yang ada

secara tunggal, jenis histologis berbeda (Tabel 35-3) merupakan variasinya .

Biasanya, dua atau lebih jenis sel dicampur. Dalam setiap jenis histologis, tumor

dikategorikan sebagai jinak, borderline (potensi ganas rendah), atau ganas.

Table 35-3 Klasifikasi Karsinoma Ovarium berdasarkan World Health Organization

Adenocarcinoma serous

Tumor mucin

Adenocarcinoma

Pseudomyxoma peritonei

Tumor endometrioid

Adenocarcinoma

Malignant mixed müllerian tumor

Clear cell adenocarcinoma

Tumor sel transisional

Malignant Brenner tumor

Karsinoma sel transisional

Karsinoma sel skuamosa

Mixed carcinoma

Undifferentiated carcinoma

Small cell carcinomaFrom Tavassoli, 2003, dengan ijin.

29

Tingkat Histologi

Pada penyakit tahap awal, pengklasifikasian merupakan faktor prognostik

yang penting yang mempengaruhi rencana tindakan (Morgan, 2006). Sayangnya,

tidak ada sistem klasifikasi diterima secara universal untuk karsinoma epitelial

ovarium. Sebaliknya, sistem yang berbeda, banyak digunakan saat ini untuk

menetapkan pengklasifikasian. Sebagian besar didasarkan pada gambaran

pleomorfisme nuklear, dengan atau tanpa kriteria histopatologi tambahan. Secara

umum, lesi tumor diklasifikasikan sebagai 1 kelas (berdiferensiasi baik), kelas 2

(berdiferensiasi sedang), dan kelas 3 (diferensiasi buruk) (Pecorelli, 1999).

Jenis Histologis

Secara garis besar, tidak ada pembeda antara jenis kanker epitel ovarium.

Secara umum, masing-masing memiliki bagian padat dan kistik dengan berbagai

ukuran (Gbr. 35-9).

Gambar 35-9

30

Foto makro ovarian cystadenofibroma A. Massa ovarium dikeluarkan. Tuba fallopii memotong sepanjang kapsul ovarium (panah) B. Tumor yang dibuka menunjukkan

kista didalam dinding dan pertumbuhan tumor papiler (panah) (Courtesy of Dr. David Miller.)

TUMOR SEROUS

Adenokarsinoma

Setengah dari seluruh kanker ovarium epitelial memiliki histologi serosa.

Mikroskopik, sel-sel mungkin menyerupai epitel tuba fallopi pada tumor diferensiasi

baik atau sel anaplastik dengan nukleus atipik pada tumor diferensiasi buruk (Gambar

35-10). Pada tumor diferensiasi baik, struktur papiler nampak pada daerah kistik, dan

sering diidentifikasi psammoma bodies (Gambar 35-11). Selama evaluasi frozen

sectoin, psammoma bodies pada dasarnya pathognomonis dari suatu karsinoma

ovarium tipe serosa. Seringkali tumor ini mengandung berbagai jenis sel lain sebagai

komponen minor (<10 persen) yang dapat menyebabkan masalah diagnostik tapi

tidak mempengaruhi hasil (Lee, 2003).

31

Gambar 35-10

Foto mikro spesimen histologis adenocarcinoma serous A. Grade 1. B. Grade 3. (Courtesy of Dr. Raheela Ashfaq.)

Gambar 35-10

32

Foto mikrospesimen histologis Psammoma bodies (Courtesy of Dr. Raheela

Ashfaq.)

Tumor Endometrioid

Adenokarsinoma

Sekitar 15 sampai 20 persen dari kanker ovarium epitelial adalah

adenocarcinoma endometrioid, jenis histologis kedua yang paling umum (Gbr. 35-

12). Namun, hasil frekuensinya lebih rendah karena tumor endometrioid diferensiasi

buruk dan tumor serosa tidak dapat dibedakan dengan mudah, dan kasus tersebut

biasanya diklasifikasikan sebagai tumor serosa. Akibatnya, tumor endometrioid

diferensiasi baik yang lebih umum ditemukan, yang juga menjelaskan prognosis

tumor ini relatif baik.

33

Gambar 35-10

Foto mikro spesimen histologi adenocarcinoma endometrioid.. Mikroskopik, variasi endometrioid berdiferensiasi baik menyerupai adenocarcinoma dari endometrium,

sering menunjukkan gambaran yang sama (diferensiasi skuamosa). Psammoma bodies kadang-kadang dapat muncul. Adenocarcinomas endometrioid berdiferensiasi buruk memiliki bentuk utama padat. Area dengan gambaran residu mikroglanduler membedakan tumor ini dari serosa atau tipe histologi undifferentiated (Courtesy of

Dr. Raheela Ashfaq.)

Dalam 15 sampai 20 persen dari kasus-kasus, terdapat adenocarcinoma endometrial

bersama-sama yang lain. Ini biasanya dianggap sebagai tumor yang bersinkron, tetapi

metastasis dari satu situs ke yang lain sulit untuk dieksklusikan (Soliman, 2004).

Telah hipotesis bahwa sejumlah " field effect " müllerian untuk kejadian ini, terjadi

secara independen, memiliki histologis tumor serupa. Selain itu, banyak pasien

tersebut tercatat memiliki endometriosis panggul.

34

Tumor Ganas Campuran Müllerian

Tumor ini jarang terjadi, mewakili kurang dari 1 persen dari kanker ovarium

dan secara histologis mirip dengan tumor primer uterus. Menurut definisi, tumor

mengandung unsur ganas epitel dan mesenkim.

Tumor Mucinous

Adenokarsinoma

Sekitar 5 sampai 10 persen kanker epitel ovarium adalah adenocarcinoma mucinous.

Frekuensi ini biasanya berlebihan karena ada tumor primer dari apendiks dan kolon

yang tidak terdeteksi. Tumor ovarium mucinous berdiferensiasi baik mirip

adenocarcinoma yang mensekresi musin yang berasal dari usus atau endoservikal

(Gbr. 35-13). Secara histologi, perbedaan mungkin sulit tanpa korelasi klinis (Lee,

2003).

Gambar 35-13

35

Foto mikro specimen histology adenocarcinoma mucinous. (Courtesy of Dr.

Raheela Ashfaq.)

Pseudomyxoma Peritonei

Pseudomyxoma peritonei adalah istilah klinis yang digunakan untuk

menggambarkan temuan bahan mukoid atau gelatin di rongga pelvis dan abdomen

yang dikelilingi oleh kapsul berserat tipis. Karsinoma ovarium mucinous dengan

asites jarang menyebabkan kondisi ini, dan ada bukti yang meyakinkan bahwa tumor

ovarium mucinous terkait dengan peritonei pseudomyxoma hampir semua metastasis

dan bukan tumor primer. Akibatnya, appendiks dan daerah usus lainnya lainnya asal

harus dieksklusi (Ronnett, 1997). Tumor appendiks primer mungkin relatif kecil

dibanding tumor ovarium dan mungkin tidak diperhatikan secara makroskopik.

Dengan demikian pengangkatan dan pemeriksaan histologis menyeluruh apendiks

ditunjukkan dalam semua kasus pseudomyxoma peritonei.

Jika sel epitel peritoneal menunjukkan jinak atau borderline, kondisi ini

disebut sebagai disseminated peritoneal adenomucinosis. Pasien dengan diagnosis ini

memiliki perjalanan klinis jinak atau lamban (Ronnett, 2001). Ketika sel epitel

peritoneal muncul ganas, perjalanan klinis selalu fatal.

Clear Cell Adenokarsinoma

Terdiri dari 5 sampai 10 persen dari kanker epitel ovarium, clear cell

adenocarcinoma adalah yang paling sering dikaitkan dengan endometriosis pelvis.

Munculnya tumor ini sama dengan clear cell carcinoma yang berkembang secara

sporadis dalam uterus, vagina, dan serviks.

36

Mikroskopis, baik clear cell dan "hobnail" merupakan karakteristik (Gbr. 35-

14). Pada clear cell, hasil sitoplasma terlihat jelas dari pelarutan glikogen sebagai

spesimen jaringan secara histologis. Hobnail cell memiliki inti sel bulat yang

menonjol jauh ke dalam lumen kistik di luar batas sitoplasma dari sel (Lee, 2003).

Gambar 35-14

Foto mikto spesimen histologi dari clear cell adenocarcinoma. (Courtesy of Dr.

Raheela Ashfaq.)

Tumor Sel Transisional

Tumor Ganas Brenner

Ini merupakan kanker ovarium yang jarang, dicirikan dengan koeksistensi

karsinoma sel transisional diferensiasi buruk dan fokus yang diselingi tumor jinak

atau tumor Brenner borderline. Mikroskopik, komponen sel transisional menyerupai

karsinoma yang timbul dari saluran kemih, sering berupa diferensiasi skuamosa.

Tumor Brenner ditandai dengan bagian padat yang mendominasi, stroma fibrosa

dengan sarang sel epitel transisional.

37

Karsinoma Sel Transisional

Sejumlah kurang dari 5 persen kanker ovarium, ditandai secara histologi oleh

adanya komponen Brenner. Pasien dengan karsinoma sel transisional memiliki

prognosis lebih buruk dibandingkan dengan tumor ganas Brenner tapi lebih baik

dibandingkan dengan jenis histologis lain kanker ovarium epitelial (Gershenson,

1993). Mikroskopis, menyerupai karsinoma kandung kemih utama namun memiliki

pola immunoreactive konsisten dengan asal dari ovarium (Lee, 2003).

Karsinoma Sel Skuamosa

Jarang sekali tumor dapat diklasifikasikan sebagai karsinoma sel skuamosa

primer. Pada kenyataannya, ini adalah kategori terbaru yang diakui. Lebih umum,

karsinoma sel skuamosa berasal dari teratoma kistik mature (kista dermoid) dan

diklasifikasikan sebagai tumor ganas sel benih ovarium (lihat Bab. 36). Dalam kasus

lain, varian endometrioid ovarium mungkin memiliki diferensiasi skuamosa yang

luas, atau sebagai alternatif, metastasis primer dari serviks.

Mixed Carcinoma

Bila lebih dari 10 persen dari kanker ovarium merupakan jenis sel kedua,

diklasifikasikan sebagai tumor campuran. Kombinasi umum meliputi campuran clear

cell-endometrioid atau serous-endometrioid adenocarcinoma.

Undifferentiated Carcinoma

Jarang sekali tumor ovarium epitel berdiferensiasi buruk diklasifikasikan

sebelumnya ke dalam salah satu jenis mullerian. Mikroskopik, sel-sel tersebut diatur

dalam kelompok padat atau lembaran dengan banyak aktivitas mitosis dan ditandai

38

dengan sitologi yang atipik. Biasanya, fokus karsinoma mullerian di dalam tumor

berupa serosa. Secara keseluruhan, undifferentiated carcinoma ovarium memiliki

prognosis yang sangat buruk dibandingkan dengan jenis histologis lain (Silva, 1991).

Small Cell Carsinoma

Tumor ini jarang terjadi, sangat ganas, dan terdiri dari dua sub kelompok.

Kebanyakan pasien memiliki tipe hiperkalemia, yang biasanya berkembang pada

wanita muda pada usia 20 tahunan. Hampir semua tumor ini adalah unilateral, dan

dua pertiga berhubungan dengan kadar kalsium serum yang meningkat pasca operasi

(Young, 1994). Tipe pulmoner menyerupai karsinoma oat cell paru-paru dan

berkembang pada wanita yang lebih tua, dan setengah dari kasus memiliki penyakit

ovarium bilateral (Eichhorn, 1992). Secara umum, pasien dengan small cell

karsinoma sel kecil meninggal dalam waktu 2 tahun dari perkembangan penyakit.

Karsinoma Primer Peritoneal

Sampai dengan 15 persen dari kanker ovarium epitelial adalah karsinoma

primer peritoneal yang timbul de novo dari lapisan pelvis dan abdomen. Dalam

beberapa kasus, terutama di kalangan carrier mutasi BRCA1, transformasi maligna

independen terjadi pada daerah peritoneal secara bersamaan (Schorge, 1998). Secara

klinis dan histologi, tumor ini hampir tidak bisa dibedakan dari kanker ovarium

epitelial. Namun, karsinoma peritoneal primer dapat berkembang pada wanita

beberapa tahun setelah menjalani BSO. Jika ovarium masih ada, beberapa kriteria

yang diperlukan untuk membuat diagnosis (Tabel 35-4). Sejauh ini, varian yang

paling umum adalah papiler serous, tapi beberapa jenis histologis lain yang masih

memungkinkan. Secara umum pengklasifikasian, pengobatan, dan prognosis dari

39

karsinoma peritoneal primer adalah sama seperti untuk kanker ovarium epitel (Mok,

2003). Diagnosis diferensial meliputi mesothelioma ganas.

Table 35-4 Kriteria Diagnosis Karsinoma Peritonal Primer ketika terdapat Karsinoma

1. Kedua ovarium harus dalam ukuran normal atau membesar dengan proses benign.

2. Keterlibatan daerah di luar ovarium harus besar daripada keterlibatan pada permukaan ovarium.

3. Keterlibatan tumor ovarium tidak harus ada, terbatas pada permukaan epitel ovarium tanpa invasi stroma, atau keterlibatan kortikal stroma dengan ukuran tumor kurang dari 5X5 mm.

Karsinoma Tuba Falopii

Walaupun jauh lebih jarang daripada kanker ovarium epithelial, karsinoma

tuba fallopi memiliki kesamaan klinis yang mirip. Untuk sebagian besar, faktor

risiko, jenis histologis, pengklasifikasian bedah, pola penyebaran, pengobatan, dan

prognosis sebanding. Dianggap sebagai karsinoma utama dari tuba fallopi, tumor

harus berada secara makroskopik dalam tuba atau akhir dari fimbriae. Selain itu,

uterus dan ovarium tidak boleh mengandung karsinoma, atau jika ada, maka jelas

berbeda dari lesi tuba falopi (Alvarado-Cabrero, 2003).

Tumor Sekunder

Tumor ganas yang bermetastasis ke ovarium hampir selalu bilateral. Tumor

Krukenberg merujuk pada suatu metastasis adenocarcinoma mucinous-signet ring

cell dari ovarium yang biasanya tumor primer berasal dari dari saluran intestinal,

terutama perut(Gbr. 35-15). Metastasis ovarium sering merupakan tahap akhir

40

penyebaran penyakit di mana metastase secara hematogen juga ditemukan (Prat,

2003).

Gambar 35-15

Foto mikro specimen histologi dari tumor Krukenberg. Sel signet-ring terlihat

berlebihan dengan sitoplasma pucat dan nukleus eksentrik. .(Courtesy of Dr. Raheela

Ashfaq.

Pola Penyebaran

Pada umumnya kanker ovarium epitel bermetastasis dengan cara

pengelupasan. Pada saat awal tumor menembus ke dalam rongga perineum melalui

kapsul ovarium, maka akan dirilis sel-sel ganas ke dalam rongga perineum. Dengan

cara mengikuti peredaran normal cairan peritoneal, kemudian berimplantasi dan

berkembang di beberapa bagian perut. Karakteristik unik dari kanker ovarium adalah

bahwa tumor bermetastasis biasanya tidak menyusup organ visceral tetapi

berimplantasi dipermukaan. Akibatnya dapat terjadi debulking agresif yang dapat

41

menyebabkan morbiditas.

Omentum adalah lokasi paling sering sebagai tempat penyebaran penyakit dan

sering terlibat secara luas dengan tumor, hal ini disebabkan oleh vaskularisasi yang

khas (Gbr. 35-16). Nodul juga sering ditemukan pada permukaan bawah dari

hemidiaphragm kanan dan serosa usus kecil, namun semua permukaan intraperitoneal

beresiko sebagai tempat penyebaran.

Gambar 35-16

Foto omentum tempat invasi tumor

Penyebaran limfatik adalah cara utama lain dalam penyebaran. Sel-sel ganas

dapat menyebar melalui saluran yang mengikuti suplai darah ovarium sepanjang

ligamentum infundibulopelvic, dan berakhir pada kelenjar getah bening para-aorta

sampai ke organ ginjal. Kelenjar limfatik lainnya yang dapat berperan dalam

42

penyebaran adalah ligamen yang luas dan parametrium ke obturatorius, iliaka

eksternal, dan internal rantai nodal iliaka (lihat Gambar 38-16.). Terkadang,

metastasis juga dapat mengikuti ligamentum putaran ke node inguinalis (Lee, 2003).

Gambar 35-17

Foto intra operatif pengambilan cairan asites di kavum abdomen.

Kelanjutan dari kanker ovarium semakin membesar dapat menyebabkan

penekanan tumor pada peritoneum pelvis dan struktur yang berdekatan, termasuk

rahim, usus besar rectosigmoid, dan saluran tuba. Biasanya hal ini dikaitkan dengan

indurasi signifikan dari jaringan sekitarnya.

Pada stadium lanjut dapat ditemukan kondisi asites (Gbr. 35-17). Kondisi

tersebut disebabkan oleh peningkatan produksi cairan carcinomatous atau turunnya

43

clearance yang disebabkan oleh obstruksi saluran limfatik. Apabila melintasi

diafragma, maka dapat terjadi efusi pleura yang malignan.

Penyebaran hematogen bersifat atipikal. Pada kebanyakan kasus ovarium

kondisi metastase ke otak, parenkim hati, paru-paru, ginjal ditemukan pada penyakit

yang berulang, bukan pada diagnosis awal.

Stadium

Stadium pembedahan kanker ovarium berdasarkan pola yang khas penyebaran

(Tabel 35-5). Pada kondisi secara klinis tumor terbatas pada ovarium, dalam banyak

kasus akan dapat terdeteksi metastasenya. Oleh karena itu, stadium pembedahan yang

akurat sangat penting dalam menentukan pengobatan. Sekitar sepertiga dari pasien

mendapatkan terapi bedah pada stadium I atau II (Tabel 35-6).

Table 35-6 Ditribusi Kanker Ovarium Epitelial berdasarkan FIGO Stage (n = 4,825 Patients)

FIGO Stage Percent

I 28

II 8

III 50

IV 13

FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics. From Heintz, 2006, dengan ijin.

Pengelolaan Tahap Dini Kanker Ovarium

Stadium Pembedahan

Pada kondisi keganasan muncul secara klinis terbatas pada ovarium, operasi

pengangkatan dan pementasan komprehensif harus dilakukan. Sepertiga dari pasien

44

yang tampaknya memiliki penyakit terbatas pada ovarium akan dilakukan upaya up-

staged dengan dilakukan pembedahan dan kemudian memerlukan kemoterapi pasca

operasi. Pada pasien dengan stadium IA atau IB, kelas 1 atau 2 karsinoma epitel

ovarium, perawatan lebih lanjut tidak diperlukan (Young, 1990).

Biasanya, pembedahan perut cukup untuk mengidentifikasi setiap penyakit

yang mungkin telah terlewatkan pada pemeriksaan fisik atau tes pencitraan. Operasi

dimulai dengan mengaspirasi cairan asites bebas atau mengumpulkan pembasuhan

peritoneal, diikuti dengan visualisasi dan palpasi dari semua permukaan peritoneal.

Omentum infracolic harus dihapus atau paling tidak dibiopsi (lihat Bagian 43-12,

Omentectomy). Selanjutnya, sebuah histerektomi (sederhana) extrafascial dan BSO

dilakukan (lihat Bagian 41-19, Histerektomi). Dengan tidak adanya penyakit

extraovarian , biopsi peritoneal dapat dilakukan bersamaan dengan biopsi atau

Scraping dari diafragma yang tepat. Akhirnya, para-aorta limfadenektomi panggul

dan infrarenal selesai (lihat Bagian 43-9, panggul limfadenektomi dan 43-10, Para-

aorta limfadenektomi) (Whitney, 2005). Laparoskopi sangat bermakna sebagai

pengobatan utama pada wanita yang menderita kanker ovarium stadium I. Secara

umum, semua prosedur yang diperlukan dapat dilakukan secara aman dengan

laparoskopi (Chi, 2005). Manfaat utama yang mungkin didapat dari laparoskopi

adalah waktu perawatan di rumah sakit yang lebih seingkat dan pemulihan lebih cepat

(Tozzi, 2004). Limfadenektomi menggunakan teknik ini, memilki resiko invasif yang

minimal, jumlah nodull mungkin sedikit, dan eksplorasi perut terbatas. 20 persen

kasus laparoskopi dikonversi ke laparotomi, hal ini mungkin disebabkan oleh

kemungkinan adhesi atau metastase penyakit yang tidak terduga (Spirtos, 2005).

45

Manajemen Fertilitas

Sekitar 10 persen dari kanker ovarium epitelial berkembang pada wanita

muda dengan usia kurang dari 40 tahun, operasi kesuburan dapat menjadi pilihan

pada pasien tertentu, dengan keadaan penyakit yang terbatas pada satu ovarium.

Banyak pasien dapat mencapai kondisi up-stage, dimana pada pasien dengan penyakit

stadium I memiliki ketahanan hidup jangka panjang yang sangat baik dengan

adnexectomy unilateral. Pada beberapa kasus, kemoterapi pasca operasi mungkin

diperlukan, tetapi pasien biasanya akan mempertahankan kemampuan mereka untuk

hamil (Schilder, 2002).

Kemoterapi Adjuvan

Secara umum, pasien dengan stadium IA atau IB, grade 3 kanker ovarium

epitel dan semua pasien dengan stadium IC dan tumor II harus ditangani dengan 3

sampai 6 siklus carboplatin (Paraplatin, Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ) dan

paclitaxel (Taxol , Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ) kemoterapi (Morgan, 2006;

Trimbos, 2003). Dalam sebuah percobaan tahap III Gog (protokol 157), wanita

dengan penyakit stadium awal secara acak diberi tiga atau enam siklus kombinasi ini.

Secara keseluruhan, tiga siklus menghasilkan tingkat relaps sebanding enam siklus,

namun tingkat toksitasnya lebih rendah (Bell, 2006).

Pemberian kemoterapi pada penyakit stadium awal memiliki resiko 20 persen

untuk kambuh dalam waktu 5 tahun, hal ini menunjukkan perlunya strategi

pengobatan yang lebih baik. Oleh karena itu, GOG saat ini sedang melakukan tahap

uji coba III secara acak dari tiga siklus carboplatin ajuvan dan kemoterapi paclitaxel

diikuti dengan observasi atau paclitaxel mingguan selama 24 minggu (protokol 175).

46

Pengawasan

Setelah selesai pengobatan, pasien dengan kanker ovarium stadium awal

diikuti setiap 2 sampai 4 bulan pada 2 tahun pertama, kemudian dua kali dalam

setahun untuk 3 tahun berikutnya, dan kemudian setiap tahun. Pada setiap kunjungan,

pemeriksaan fisik dan pelvis lengkap harus dilakukan. Selain itu, penentuan serum

CA125 diindikasikan jika sebelumnya pernah meningkat. Jika diperlukan klinis, tes

pencitraan juga dapat membantu untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit

berulang (Morgan, 2006).

Pengelolaan Perluasan Kanker Ovarium

Sekitar dua pertiga dari pasien kanker ovarium, penyakit akan berkembang

sampai stadium III-IV. Dengan demikian, terapi multimodalitas sangat penting untuk

mencapai hasil yang maksimal (Earle, 2006). Idealnya, bedah citoreduksi dilakukan

awalnya untuk mencegah terjadnya penyulit pada penyakit, seperti terjadinya

debulking tumor yang optimal. Pembedahan dilanjutkan dengan enam program

kemoterapi berbasis platinum. Namun beberapa wanita tidak dianjurkan mendapat

terapi dengan pembedahan, hal ini mengkin disebabkan karena kondisi kesehatan

atau, kondisi tumor yang tidak mungkin dioperasi. Agar mendapat konidsi klinis yang

efektif, sebelum memulai program pengobatan pasien harus dinilaikondisinya.

Bedah Primer Citoreduksi

Penyakit Residual

Sejak laporan awal oleh Griffiths pada tahun 1975 mengenai debulking, maka

semakin sering nilai debulking dibahas. Banyak hasil studi retrospektif yang

menyatakan kemampuan bertahan hidup pada wanita dengan kanker ovarium

47

meningkat setelah mendapatkan terapi bedah citoreduksi, dengan syarat penyakit

residual kurang dari 2 cm penyakit. Secara khusus, 2 cm penyakit residual

menggambarkan hasil pembedahan di mana tidak ada sisa dari daerah tumor yang

memperoleh pembedahan dengan ukuran lebih besar dari 2 cm. Kemempuan bertahan

hidup akan meningkat seiiring kecilbya ukuran penyakit residual, jika kurang dari 1,5

cm, kurang dari 1 cm, atau kurang dari 0,5 cm. Kemampuan bertahan hidup yang

paling optimal dilaporkan jika tidak ada penyakit residual hingga operasi selesai

(Eisenkop, 1998). Harus dijelaskan pada pasien untuk mempertimbangkan debulking

yang optimal, untuk dapat mengetahui seberapa besar penyakit residual, dimana

pasien harus bisa memastikan bahwa sisa tumor berukuran kurang dari 1 cm.

Ada beberapa alasan mengapa reseksi implan kanker ovarium diyakini dapat

memperpanjang kelangsungan hidup. Pertama, pembedahan dapat menghapus sel

tumor klon dari chemoresisten dalam volume yang besar. Kedua, penghapusan massa

nekrotik meningkatkan pemberian obat untuk memperbaiki vaskularisasi sel. Ketiga,

sisa implan tumor kecil lebih cepat tumbuh dan menyebabkan lebih peka terhadap

kemoterapi (lihat Bab 27.). Keempat, berkuranya jumlah sel-sel kanker akan

membutuhkan lebih sedikit siklus kemoterapi dan dapat mengurangi chemoresisten.

Pemberantasa penyakit secara optimal dapat berpotensi untuk meningkatkan sistem

kekebalan tubuh.

Keuntungan debulking secara klinis yang relevan masih diperdebatkan

(Covens, 2000). Namun, karena bedah citoreduksi memiliki beberapa keuntungan,

maka dapat dilakukan kapan saja apabila kondisi klinisnya baik. Karena tujuannya

adalah reseksi kanker ovarium secara maksimal dan semua penyakit metastasis, maka

48

laparoskopi sesungguhnya tidak diperlukan lagi. Namun, terdapat berbagai prosedur

lain yang diperlukan untuk mencapai minimal penyakit residual.

Pendekatan Bedah Citoreduksi

Pada umumnya , sayatan vertikal dianjurkan untuk mempermudah akses ke

seluruh abdomen. Pasien dengan penyakit lanjut tidak memerlukan pencucian

peritoneal atau penilaian sitologi cairan, namun seringkali beberapa liter ascites perlu

dievakuasi untuk meningkatkan akses. Selanjutnya, abdomen dieksplorasi secara hati-

hati dengan cepat untuk menentukan apakah debulking optimal layak. evaluasi

pembedahan secara minimal adalah lebih baik untuk kondisi debulking luas jika jelas

bahwa tumor lebih besar dari 2 cm akan tertinggal. Jika histerektomi dan BSO yang

tidak mungkin, biopsi sampling ovarium dan endometrium dapat dilakukan. Namun,

jika dilakukan pembedahan, maka operasi harus dimulai dengan prosedur paling

rumit.

Seringkali, sebuah omentectomi infracolic dapat dilakukan dan diperpanjang

dengan mudah (yaitu, supracolic), jika perlu, untuk mencakup penyakit (lihat Bagian

43-12, Omentectomy). Frozen section dapat digunakan sebagai media untuk

mengkonfirmasikan diagnosis kanker ovarium presumptif epitel. Kemudian yang

dinilai berikutnya adalah panggul. Biasanya dilakukan histerektomi per-abdominal

total dan BSO. Ketika tumor rectosigmoid terimpit atau menyebar, rekseksi blok

(lihat Bagian 43-11, En Bloc panggul Reseksi) reseksi anterior rendah (lihat Bagian

43-19, Low Anterior Reseksi), atau pelvis posterior ( lihat Bagian 43-5, Posterior

panggul Exenteration) mungkin diperlukan tindakan diatas.

49

Pada kasus dengan ukuran nodul tumor pada abdomen kurang dari 2 cm

(stadium IIIB) harus dilakukan biopsi node pelvis bilateral dan para-aorta (lihat

Bagian 43-9, panggul limfadenektomi dan 43-10, Para-aorta limfadenektomi). Pada

pasien dengan penyakit stadium IV dengan nodul tumor perut minimal 2 cm (sudah

stadium penyakit IIIC), tindakan diseksi nodal tidak selalu diperlukan. Konfirmasi

metastasis kelenjar getah bening secara histologi mengurangi kebutuhan untuk

sampling lebih lanjut (Whitney, 2005). Namun, apabila tidak dilakukan sampling,

maka belum diakui secara signifikan persentase nodal secara makroskopik (Eisenkop,

2001).

Untuk memperoleh hasil yang optimal dalam upaya pembedahan citoreduksi

diperlukan beberapa prosedur tambahan lain seperti spelenectomy ( lihat bagian 43-

13, splenectomy), reseksi diafragma (lihat bagian 43-14, pembedahan diafragma),

reseksi Usus Besar dan usus halus (lihat bagian 43-16, reseksi usus besar 43-18,

Reseksi Usus Kecil). Untuk tujuan penegakkan diagnostik, appendectomy juga sering

dilakukan (lihat Bagian 43-21, usus buntu).

Interval Bedah Citoreduksi

Banyak pasien tidak mengalami debulking yang optimal pada awal

pembedahan (Everett, 2006). Dalam beberapa kasus, dari tes pencitraan akan

disarankan untuk dilakukan pembedahan. Pada kasus dimana pasien mungkin terlalu

mengkompromikan masalah medis, mungkin tidak menerima perawatan awal oleh

ahli onkologi ginekologi, atau mungkin memiliki volume yang besar "optimal"

penyakit residual meskipun debulking dicoba. Dalam keadaan seperti diatas, sebuah

"interval" operasi cytoreductive bisa menjadi pilihan setelah tiga sampai empat kali

50

kemoterapi mempengaruhi bentuk tumor.

Kemoterapi Primer

Kanker ovarium dianggap relatif sensitif terhadap agen sitotoksik. Terutama

dengan kemajuan terbaru dalam mengidentifikasi obat yang aktif, berimbas pada

kemampuan hidup pasien meningkat dalam dua dekade terakhir. Namun, harus tetap

diperhatikan kemungkinan sembuh kurang dari 20 persen.

Kemoterapi Infus

Kemoterapi berbasis platinum merupakan dasar dari pengobatan sistemik

kanker ovarium. Terdapat dua kelompok besar percobaan kolaboratif (protokol GOG

158 dan Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie [AGO] protokol OVAR-3),

kombinasi paclitaxel carboplatin dan lebih mudah untuk mengelola, sama berkhasiat,

dan kurang toksik (du Bois, 2003; Ozols, 2003). Oleh karena itu jenis yang paling

banyak digunakanregimen intravena (IV) di Amerika Serikat adalah enam program

dari carboplatin dan paclitaxel. Apabila diperlukan siklus tambahan untuk mencapai

remisi klinis, menunjukkan telah terjadi kemoresisten tumor relatif dan bisa

mengarah ke kambuh sebelumnya. Di Eropa, agen tunggal carboplatin sering

digunakan sebagai dasar pada dua percobaan fase besar III kelompok (ICON)

International Collaborative Neoplasma ovarium, dimana tidak dapat mendeteksi

manfaat kemoterapi kombinasi terhadap kemampuan bertahan hidup (The

Kolaborator ICON, 1998; Grup ICON, 2002 ).

Meskipun kombinasi carboplatin dan paclitaxel tidak diragukan lagi

51

keefektifanya, penambahan agen sitotoksik ketiga dipercaya dapat lebih

meningkatkan hasil. Sayangnya, dari analisis awal percobaan tahap III baru-baru ini

tidak menunjukkan keunggulan dibandingkan dengan kelompok kontrol (du Bois,

2006).

Kemoterapi Intraperitoneal

Pada bulan Januari 2006, National Cancer Institute mengeluarkan anjuran

klinis mendukung penggunaan intraperitoneal (IP) kemoterapi (National Cancer

Institute, 2007b). Hal ini bertepatan dengan publikasi hasil dari uji coba fase III GOG

(protokol 172) secara optimal menyebabkan debulking pada pasien kanker ovarium

stadium III yang menerima baik IV intravena atau kombinasi / paclitaxel IP dan

kemoterapi cisplatin (Tabel 35-7). Durasi rata-rata kelangsungan hidup secara

keseluruhan adalah 66 bulan dalam kelompok / IV IP dibandingkan dengan 50 bulan

dalam kelompok perlakuan intravena (Armstrong, 2006). Meskipun dapat

meningkatkan kemampuan bertahan hidup, banyak dokter masih menganggap

kemoterapi IP merupakan pengobatan eksperimental (Gore, 2006).

Table 35-7 Regimen kemoterapi Intraperitoneal pada kanker Ovarium

Hari ke-1 Paclitaxel 135 mg/m2 IV over 24 h

Hari ke-2 Cisplatin 100 mg/m2 IP

Hari ke-3 Paclitaxel 60 mg/m2 IP

IV = intravenous; IP = intraperitoneal. Dari Armstrong, 2006, dengan ijin.

Secara teoritis kemoterapi IP memiliki keuntungan yang dramatis (lihat

Bab. 27, Rute Administrasi). Secara umum, kanker ovarium epitelial menyebar

52

terutama di sepanjang permukaan peritoneal. Pada pasien pasca operasi dengan

penyakit residual yang minimal, dengan dosis yaang kemoterapi yang tinggi dapat

menyerang situs tumor secara langsung ke dalam perut (Alberts, 1996; Markman,

2001).

Tidak semua wanita dengan kanker ovarium tingkat lanjut dapat

memperoleh kemoterapi IP. Pada pasein stadium IV dan pasien yang dengan penyakit

residual yang mungkin tidak akan menghasilkan. Selain itu terapi IP memilki

toksisitas yang lebih tinggi, masalah yang berhubungan dengan penggunaan kateter,

dan manfaat terhadap kemampuan bertahan hidup masih kontroversial (Walker,

2006). Apapun konsensus saat ini, namun terapi IP tentu harus mempertimbangkan

volume yang rendah, optimal debulking pada penyakit stadium III (Morgan, 2006).

Namun, pilihan untuk menerima atau tidak menerima kemoterapi IP pada harus

dibuat melalui prosedur informed consent (Alberts, 2006).

Mengingat pengumuman Institut Kanker Nasional klinis dan debat

berikutnya, IP regimen baru sedang diuji saat ini. Tahap I percobaan kombinasi IP

yang baru sedang dilakukan dalam upaya untuk mengembangkan regimen dengan

toksisitas yang dapat ditolerir. Sebagai contoh, tahap I percobaan dosis-meningkatnya

carboplatin IP sedang dilakukan melalui GOG. Hal ini akan berpengaruh terhadap

aplikasi terapi kanker ovarium menggunakan IP dimasa depan.

Pengelolaan Pasien yang mengalami Remisi

Pada sebagian besar kasus wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut,

terapi kombinasi operasi dan kemoterapi berbasis platinum akan menghasilkan remisi

53

klinis (pemeriksan tingkat CA125, dan CT scan). Namun, 80 persen diantaranya akan

mengalami kekambuhan dan menyebabkan kematian. Penyakit. Dengan tingkatan

rendah CA125 (yaitu, nilai satu digit) biasanya memilki kekambuhan yang lebih

sedikit dan kelangsungan hidup lebih lama (Juretzka, 2007). Pada pasien yang

mengalami remisi kemungkinan akan memiliki penyakit residual, sel resisten

terhadap obat. Namun, tidak ada bukti yang kuat yang dapat menunjukkan bahwa

intervensi dapat bermanfaat.

Pengawasan

Setelah selesai pengobatan, pasien harus dievaluasi secara teratur dengan

pemeriksaan CA125, seperti pada penyakit stadium awal. Untuk memonitor pasien

ovarium dengan stadium lanjut , dapat dilakukan tes pencitraan. Secara garis beasr,

dokter harus tetap waspada terjadinya kemungkinan untuk kambuh.

Operasi Tahap Kedua

Gold standar untuk mengidentifikasi adanya penyakit residual adalah

laparotomi tahap kedua. Secara umum, indikasi utama adalah untuk menilai

kelengkapan respon dan direseksi sisa tumor.

Operasi tahap kedua terdiri dari beberapa langkah. Pertama, cairan asites

atau sitologi bilasan harus dikumpulkan kecuali terbukti ditemukan penyakit pada

biopsi. Kedua, semua permukaan peritoneal harus diperiksa secara visual, termasuk

pemeriksaan langsung dari diafragma, untuk membantu menghapus kecurigaan pada

setiap nodul, adhesi, atau tumor. Ketiga, bila tidak ada penyakit infeksi, rmaka

dilakukan biopsi dari permukaan peritoneum dan sisa omentum. Akhirnya, sampling

nodal pelvis dan para-aorta diperlukan kecuali sudah dilakukan dan tidak ditemukan

54

penyakit (Whitney, 2005). Laparoskopi tahap merupakan pilihan alternatif, dan dapat

mengurangi morbiditas pada sebagian pasien (Husain, 2001; Littell, 2006).

Operasi tahap ke dua memiliki manfaat yang baik dilakukan secara rutin.

walaupun terkadang studi nonrandomized melaporkan keuntungan klinis untuk

mengidentifikasi pasien dengan penyakit residu, di dua multicenter Eropa secara acak

pencobaan laparotomi tahap kedua terlihat gagal meningkatkan kelangsungan hidup

(Luesley, 1988; Nicoletto, 1997). Selain itu, perbandingan nonrandomized baru-baru

ini pada pasien dengan uji coba GOG sebelumnya dan yang telah menjalani operasi

tahap kedua tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan penngkatan

kelangsungan hidup(Greer, 2005).

Singkatnya, laparotomi tahap kedua berfungsi terutama sebagai titik akhir

awal yang berguna dalam menilai efektivitas pengobatan dalam protokol percobaan.

Tidak ada uji klinis prospektif telah menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup.

Operasi tahap kedua memang memiliki nilai prognostik karena prosedur tersebut

dapat menyatakan penyakit tidak akan berulang , hal ini dapat dikaitkan dengan

peningkatan kelangsungan. Ringkasnya, morbiditas dan biaya tambahan harus

dipertimbang dengan manfaat yang diharapkan untuk pasien (American College of

Obstetricians dan Gynecologists, 1996).\

Pemeliharaan Kemoterapi

Terdapat bukti yang menunjukkan keuntungan pemberian pengobatan

tambahan pada wanita yang mencapai remisi klinis setelah enam program kemoterapi

berbasis platinum. Namun, adanya kemungkinan terjadi kekambuhan, beberapa agen

telah diuji sebagai terapi pemeliharaan, yang sering disebut dengan terapi konsolidasi,

55

dalam studi nonrandomized. Agen paclitaxel-dosis rendah atau CT-2103 (Xyotax,

sebuah paclitaxel terkonjugasi dengan profil toksisitas yang lebih menguntungkan,

Cell Therapeutics, Seattle, WA) sedang dievaluasi untuk menentukan apakah agen-

agen tersebut benar-benar dapat mengurangi tingkat kematian dibandingkan dengan

apabila tidak diberikan terapi pemeliharaan. GOG saat ini sedang melakukan

percobaan tahap III obat tersebut pada wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut

yang mencapai remisi klinis setelah kemoterapi berbasis standar platinum

(protokol212).

Sementara itu, pemberian bulanan paclitaxel 12 siklus adalah terapi

perawatan hanya bermanfaat untuk menunjukkan keuntungan klinis. Menariknya,

manfaat ini tampaknya terbatas terutama untuk pasien dengan kadar CA125 rendah

dan mungkin keadaan tumor yang belum parah pada saat awal dilakukan penelitian

(Markman, 2006). Selain itu, adanya efek toksisitas kumulatif, terutama neuropati,

bisa substansial sering kali menyebabkan penurunandosis(Markman,2003).

Terapi Radiasi

Di Amerika Serikat, pasien dalam remisi setelah terapi primer jarang diobati

dengan radioterapi pada regio abdomen perut karena manfaat yang belum terbukti

dan kemungkinan terjadi akibat toksisitas berlebihan seperti enteritis radiasi (Sorbe,

2003). Namun, keefektivitas jangka panjang dari strategi konsolidasi sebanding

dengan yang dicapai pada wanita diperlakukan dengan modalitas lainnya. Akibatnya,

mungkin akan dipertimbangkan bagi pasien yang telah terdeteksi secara mikroskopi

tertentu pada operasi tahap kedua (Morgan, 2006). Secara umum, praktek ini jauh

lebih umum dilakukan di Eropa (Petit, 2007).

56

Faktor Prognostik

Secara keseluruhan kemampuan bertahan hidup dalam 5 tahun kanker

ovarium epitelial pada seluruh stadium adalah 50 persen, jauh lebih rendah

dibandingkan kanker rahim (80 persen) atau kanker cerviks (70 persen). Stadium

pembedahan merupakan variabel yang paling penting, faktor lain yang

mempengaruhi ialah (Tabel 35-8). Secara khusus, wanita yang berusia lebih muda

dari 65 tahun memiliki kemungkinan dua kali lipat dapat bertahan hidup dalam 5

tahun. Menariknya, carier mutasi BRCA juga memiliki prognosis yang lebih baik

terutama karena memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap platina (Cass, 2003).

Faktor prognostik lainnya ditunjukkan pada Tabel 35-9.

Table 35-8 Rata-rata kemampuan bertahan hidup dalam 5 tahun pada pasien kanker Epithelial Ovarium berdasar stadium menurut FIGO (n = 4,911 Patients)

Stage Keamampuan hidup 5 th (%)

I 86

II 70

III 34

IV 19

FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics. From Heintz, 2006, dengan ijin.Table 35-9 Faktor prognosis kanker ovarium

Keadaan umum yang baik

Tipe sel

Diferensiasi tumor yang baik

Volume penyakit yang kecilsebelum dilakukan debulking pembedahan

Tidak adanya ascites

57

Kecilnya tumor residual setelah bedah citoreduksi

From National Cancer Institute, 2007a, dengan ijin.

Karena beberapa kemajuan, terdapat peningkatan dalam kelangsungan hidup

pada wanita dengan kanker ovarium (Chan, 2006). Dengan menggunakan pendekatan

bedah yang lebih agresif, tingkat optimal cytoreduction primer telah ditingkatkan

(Chi, 2004). Kegiatan paclitaxel dalam kombinasi dengan agen platinum juga telah

meningkatkan angka kelangsungan hidup bagi banyak orang. Penggunaan kemoterapi

IP baru-baru ini menunjukkan durasi terpanjang kelangsungan hidup bagi pasien

stadium III antara semua percobaan acak fase III yang dilakukan oleh GOG tersebut.

Terlepas dari itu, pengobatan penyakit kambuhan ini sangat penting karena sebagian

besar pasien akan kambuh pada akhirnya.

Pengelolaan Kanker Ovarium Berulang

Elevasi bertahap dari tingkat CA125 biasanya merupakan tanda pertama dari

kekambuhan. Tamoxifen dapat diberikan untuk pengembangan penyakit karena

memiliki beberapa aktivitas dalam mengobati penyakit berulang, dan toksisitas

minimal. Pasien dapat menjadi partisipan dengan ditawarkan dalam percobaan klinis,

dimulai pada kemoterapi sitotoksik, atau diamati sampai gejala klinis yang timbul.

Tanpa pengobatan, kekambuhan biasanya akan menjadi jelas secara klinis dalam

waktu 2 sampai 6 bulan. Sering kali tumor terletak di rongga perut.

Wanita yang mengalami kemajuan selama kemoterapi primer diklasifikasikan

sebagai platinum-refractory dissease. Mereka yang kambuh dalam waktu 6 bulan

disebut platinum resistant ovarian cancer (National Cancer Institute, 2007d). Secara

58

umum, pasien dalam kategori baik memiliki prognosis yang burk, dan kemoterapi

nonplatinum paliatif secara efektif merupakan pilihan satu-satunya. Partisipasi dalam

uji klinis eksperimental harus ditawarkan bila memungkinkan. Jika tidak, tingkat

respons biasanya berkisar antara 10 sampai 15 persen menggunakan obat sitotoksik

konvensional seperti paclitaxel, doxorubicin liposomal pegilasi (Doksorubisin, Ortho

Biotech Produk, Bridgewater, NJ), docetaxel (Taxotere, Sanofi-Aventis, Bridgewater,

NJ), topotecan (Hycamtin , GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA), atau gemcitabine

(Gemzar, Eli Lilly, Indianapolis, IN).

Wanita yang kambuh lebih dari 6 sampai 12 bulan setelah menyelesaikan

terapi primer disebut platinum-sensitif. Pasien ini, terutama di remisi berkepanjangan

diluar 18, 24, atau 36 bulan, memiliki jumlah terbesar dari opsi potensial, yang

kemudian dibahas (Morgan, 2006).

Bedah Sitoreduksi Sekunder

Pasien yang dapat menerima operasi cytoreductive sekunder harus memenuhi

kriteria berikut (1) platinum-sensitif, (2) memiliki interval panjang bebas penyakit,

(3) situs soliter kekambuhan, dan (4) tidak ada ascites (Chi , 2006). Untuk mencapai

manfaat kelangsungan hidup maksimal, debulking harus menghasilkan minimal

residual disease (Harter, 2006). Namun, sekitar setengah dari pasien akan dibahas

tanpa mencapai tujuan ini. Selanjutnya, seperti dalam cytoreduction bedah utama,

manfaat terhadap kelangsungan hidup keseluruhan dari pendekatan ini belum pernah

diteliti dalam uji coba klinis secara acak.

Manfaat Kemoterapi

Terlepas dari apakah pasien menjalani operasi tambahan, pemberian obat

59

platinum adalah pilihan perawatan untuk pasien dengan kanker ovarium berulang

pada platinum-sensitif. Carboplatin dikombinasikan dengan baik paclitaxel atau

gemcitabine telah menunjukkan keunggulan dibandingkan dengan carboplatin saja

(Parmar, 2003; Pfisterer, 2006). Namun, pemberian obat ini secara berurutan sebagai

agen tunggal mungkin akan sama keberhasilannya dan kurang toksik (National

Cancer Institute, 2007d). Setelah itu, doxorubicin liposomal pegilasi mungkin

merupakan pilihan yang paling tepat (Gordon, 2001). Topotecan dan docetaxel adalah

agen-agen lainnya yang umum digunakan. Baru-baru ini, agen biologis bevacizumab

(Avastin, Genentech, South San Francisco, CA) juga telah menunjukkan aktivitas

menjanjikan (Monk, 2006).

Apapun regimen yang telah dipilih awalnya, evaluasi ulang harus mengikuti

2-3 siklus kemoterapi untuk menentukan manfaat klinis (Morgan, 2006). Apabila

tidak ada respon harus diubah ke rejimen yang berbeda.

Karena jenis kemoterapi berdasarkan tingkat respons keseluruhan untuk

semua varian histologis kanker ovarium epithelial, tampaknya masuk akal bahwa

penargetan terapi untuk penyakit pasien individu mungkin lebih efektif daripada

memilih obat secara empiris. Dalam pengujian in vitro chemosensitivity digunakan

sesekali untuk tujuan ini. Pada prinsipnya, agen yang berbeda diuji terhadap tumor

pasien, dan obat kemoterapi menunjukkan respon terbaik akan menghasilkan hasil

yang lebih baik. Sayangnya, pendekatan ini tidak memiliki kemanjuran klinis

dibuktikan (Morgan, 2006).

Paliatif pada Tahap Akhir Kanker Ovarium

Selama pengobatan, episode berselang penyumbatan parsial usus kecil dan

60

besar umum terjadi. Namun, pada kondisi pasien dengan penyakit berulang akan

menyebabkan memburuknya gejala yang menyebabkan harus dilakukan evaluasi

ulang terhadap strategi pengobatan secara keseluruhan.

Obstruksi usus yang tidak mereda dengan suction nasogastrik dapat dikelola

dengan dua cara yang sangat berbeda. Sering, pasien mungkin menginginkan

pendekatan agresif dengan intervensi bedah, inisiasi gizi parenteral total (TPN), dan

kemoterapi lanjutan. Idealnya, sebuah colostomy (lihat Bagian 43-15, Kolostomi),

ileostomy (lihat Bagian 43-17, ileostomy), atau bypass usus (lihat Bagian 43-20, usus

Bypass) akan mengembalikan fungsi usus cukup normal. Sayangnya, hasil bedah

sering tidak memuaskan mungkin karena beberapa situs obstruksi parsial atau

lengkap. Selain itu, keberhsilan paliatif jarang dicapai apabila waktu transit yang

berkepanjangan oleh carcinomatosis peritoneal menyebar atau ketika anatomi

memerlukan bypass yang menghasilkan sindrom usus pendek (National Cancer

Institute, 2007d). Selanjutnya, pemulihan sering dipersulit oleh adanya fistula

enterocutaneous, penyumbatan kembali, atau peristiwa mengerikan lain (Pothuri,

2004). Untuk beberapa pasien, pendekatan terbaik untuk mengelola obstruksi usus

adalah pemasangan tabung gastrostomy paliatif, hidrasi IV, dan perawatan rumah

sakit. Keputusan akhir tentang bagaimana untuk melanjutkan harus didasarkan pada

diskusi. Topik meliputi pilihan pengobatan, sejarah alami kanker ovarium progresif,

dan kemungkinan realistis dari setiap respon penyakit lebih lanjut dengan beralih ke

terapi yang berbeda.

Keadaan lain yang umum terjadi adalah seorang wanita dengan gejala

akumulasi cairan asites secara cepat, dapat diatasi dengan paracenteses berulang atau

61

penempatan kateter Peritoneal (Pleurx, Denver Biomedis, Golden, CO). Demikian

pula, efusi pleura ganas refraktori biasanya dapat dikelola oleh Thoracentesis,

pleurodesis, atau penempatan kateter peritoneal.

Meskipun prosedur diatas mungkin tepat bagi pasien tertentu, naumn

ketidakmampuan untuk menghentikan perkembangan penyakit harus diakui. Selain

itu, intervensi memiliki potensi untuk mengakibatkan komplikasi yang tak terduga.

Secara keseluruhan, prosedur paliatif dimasukkan ke dalam rencana perawatan

keseluruhan. Sebagai contoh, pada wanita dengan penyakit yang stabil dan fungsi

ginjal normal, tumor yang diinduksi kompresi ureter dan hidronefrosis tidak selalu

membutuhkan penempatan stent atau tabung nefrostomi.

Semua pasien berhak mendapatkan pendekatan positif, penuh harapan, tapi

jujur dengan kemungkinan pengelolaan yang progresif, namun penyakit yang tak

tersembuhkan. Seringkali ada harapan realistis tentang manfaat kemoterapi paliatif,

tapi secara emosional, mungkin lebih baik untuk tidak dilakukan (Doyle, 2001).

Tidak ada pengganti rasa saling percaya dalam hubungan dokter-pasien ketika

membuat keputusan suara yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup

perempuan dengan stadium akhir kanker ovarium.

62

Bagian 36: Germ sel ovarium dan Tumor Sex Stromal: Pendahuluan

Terdapat tiga kategori besar dari tumor ovarium malignant. Pembagian

kategori tersebut berdasarkan struktur anatomi dimana tumor itu berkembang

(gambar. 36-1). Kanker epitel ovarium merupakan 90 sampai 95 persen dari jenis

tumor ovarium malignant yang ditemukan. Untuk Germ sel dan sex cod-tumor

ovarium stroma sekitar 5 sampai 10 persen, jenis tumor ini memiliki karakteristik

yang unik dan memerlukan pendekatan yang khusus (Quirk, 2005).

63

Gambar 36-1

Tiga tipe utama tumor ovarium (Chen, 2003)

Tumor Ganas Sel Germ Ovarium

Tumor germ sel timbul dari elemen germinal ovarium dan merupakani

sepertiga dari seluruh neoplasma ovarium. Bentuk cystic teratoma matang, disebut

sebagai kista dermoid, sejauh ini merupakan subtipe yang paling umum ditemukan.

Tiep tersebut merupakan 95 persen dari semua tumor germ sel dan secara klinis jinak

(lihat Bab. 9, dewasa Cystic Teratoma (Cystic Teratoma jinak atau dermoid Kista)).

Sebaliknya, tumor ganas germ sel kurang dari 5 persen dari kanker ovarium ganas di

negara-negara Barat dan termasuk dysgerminoma, tumor yolk sac, teratoma belum

64

imature, dan jenis lain yang kurang umum.

Tiga fitur biasanya membedakan tumor ganas sel germinal dari kanker

ovarium epitelial. Pertama, usia pasien yang lebih muda, biasanya di usia remaja atau

awal dua puluhan. Kedua, sebagian besar stadium I penyakit saat diagnosis. Ketiga,

prognosis sangat baik-bahkan bagi mereka dengan stadium lanjut-karena

chemosensitivity tumor yang baik.

Operasi Fertilitas adalah pengobatan utama untuk perempuan yang ingin

hamil, karena tidak membutuhkan kemoterapi pasca operasi.

Epidemiologi

Kejadian umur dari tumor ganas germ sel ovarium menurut usia di Amerika

Serikat sangat rendah (0,4 per 100.000 perempuan) dibandingkan dengan karsinoma

ovarium epitelial (15.5), tetapi dua kali lipat dari tumor seks cord-stroma (0,2)

(Quirk, 2005) . Tmor ganas germ umumnya bukan merupakan penyakit turunan,

dalam kasus keluarga jarang ditemukan (Galani,2005;Stettner,1999).

Tumor ini adalah keganasan ovarium paling sering didiagnosis selama masa

kanak-kanak dan remaja, walaupun hanya 1 persen dari seluruh kanker ovarium

berkembang dalam kelompok umur. Pada usia 20, kejadian karsinoma epitelial

ovarium mulai meningkat dan melebihi dari tumor germ sel (Young,2003).

Diagnosa

Tanda dan Gejala

Tanda-tanda dan gejala yang terkait dengan tumor ini bervariasi, namun

secara umum, sebagian besar timbul dari pertumbuhan tumor dan tumor

memproduksi hormon. Nyeri perut subakut merupakan gejala yang paling umum dan

65

mencerminkan pesatnya pertumbuhan tumor, tumor unilateral akan berkembang

menjadi distensi kapsul, perdarahan, atau nekrosis. Selain itu, kista pecah, torsi, atau

perdarahan intraperitoneal mengarah ke akut abdomen pada 10 sampai 20 persen

pasien (De Backer, 2006). Pada penyakit yang lebih lanjut, asites dapat

mengembangkan dan menyebabkan distensi perut. Karena perubahan hormonal yang

sering menyertai tumor ini, ketidakteraturan menstruasi juga dapat berkembang.

Meskipun kebanyakan pasien mengalami satu atau lebih dari gejala-gejala ini,

seperempat dari individu asimtomatik, dan massa pelvis ditemukan pada pemeriksaan

fisik atau sonografi (Curtin, 1994).

Sejarah

Pasien biasanya mencari perawatan dalam waktu 1 bulan awal keluhan perut,

meskipun pada beberapa pasien mengalami gejala lebih dari setahun. Kebanyakan

wanita muda dengan tumor-tumor ini nulligravidas dengan periode normal, tetapi

seperti dibahas kemudian, pasien dengan disgenetic gonad memiliki risiko yang

signifikan untuk perkembangan tumor ini (Curtin, 1994). Oleh karena itu, remaja

yang datang dengan massa pelvis dan menarche tertunda harus dievaluasi untuk

disgenesis gonad (lihat Bab. 16, kerusakan kromosom).

Diferensial Diagnosis

Gejala pada pelvis umum terjadi pada masa remaja karena inisiasi ovulasi dan

kram menstruasi. Akibatnya, gejala awal dapat diberhentikan. Selain itu, gadis-gadis

muda mungkin diam tentang perubahan pola normal. Gejala awal dapat disalahartikan

seperti pada kehamilan dan nyeri akut mungkin sering diasumsikan sebagai usus

buntu.

66

Menemukan massa adnexal adalah langkah diagnostik pertama. Dalam

kebanyakan kasus, sonografi dapat menampilkan temuan yang biasanya mencirikan

massa ovarium jinak dan ganas (lihat Tabel 9-4). Kista ovarium fungsional yang

sering terjadi pada wanita muda, dapat diidentifikasi dengan ditemukan hypoechoic,

kista berdinding halus dapat diamati oleh sonografi. Sebaliknya, tumor ganas germ

sel biasanya lebih besar dengan komponennya padat. Peningkatan serum chorionic

gonadotropin manusia (hCG) atau alpha-fetoprotein (AFP) penanda tumor dan dapat

mempersempit kemungkinan diagnostik serta merupakan kebutuhan potensial untuk

pementasan pembedahan.

Pemeriksaan Fisik

Temuan pemeriksaan fisik biasanya kurang khas pada pasien dengan tumor

ganas germ sel. Terabanya massa pada pemeriksaan panggul adalah penemuan yang

paling umum ditemukan. Pada anak-anak dan remaja sebaiknya dilakukan

pemeriksaan sonografi transvaginal komprehensif panggul (lihat Bab. 14, Tumor

ovarium). Pada pasien premenarchal mungkin diperlukan pemeriksaan dengan

anestesi untuk menilai kemungkinan tumor adnexa. Selain itu dari pemeriksaan fisik

harus dicari tanda-tanda ascites, efusi pleura, dan organomegaly.

Laboratorium Penunjang

Pasien dengan tumor germ sel yang dicurigai maligna harus diperiksa hCG

serum dan penentuan AFP tumor, darah lengkap, dan tes fungsi hati sebelum

dilakukan pengobatan. Sebagai alternatif, penentuan marker tumor yang tepat dapat

dilakukan di ruang operasi jika diagnosa tidak dapat dipastikan sebelumnya (Tabel

67

36-1). Preoperative karyotyping perempuan yang berusia muda dengan amenore

primer dan suspect tumor germ sel dapat dikonfirmasi apakah kedua ovarium harus

diangkat, seperti dalam kasus perempuan dengan disgenesis gonad (Hoepffner, 2005).

Table 36-1 Serum Tumor Pertanda pada Keganasan Tumor ovarium Germ sel

Histology AFP hCG

Dysgerminoma – ±

Tumor Yolk sac + –

Immature teratoma ± –

Choriocarcinoma – +

Embryonal carcinoma + +

Mixed germ cell tumor ± ±

Polyembryoma ± ±

AFP = alphafetoprotein; hCG = human chorionic gonadotropin.

Pemeriksaan Imaging

Mature teratoma kistik (kista dermoid) biasanya menampilkan fitur tertentu

saat dicitrakan dengan ultrasonografi atau computed tomografi (CT) scanning (lihat

Bab 9, Patologi.). Namun, pada tumor ganas germ sel berbeda, yaitu adanya massa

ovarium multilobulated kompleks khas (Gbr. 36-2). Selain itu, aliran darah menonjol

dalam septa fibrovascular dapat dilihat menggunakan warna-aliran Doppler sonografi

yang menggambarkan kemungkinan keganasan (lihat Gambar. 35-6). (Kim, 1995).

Tindakan pre operative seperti CT scan atau resonance imaging (MR) magnet tidak

wajib dilakukan karena perut akan dieksplorasi selama operasi. Namun, radiografi

thorak dapat dilakukan untuk menilai metastasis tumor di paru-paru atau

mediastinum.

68

Gambar 36-2

Gambaran CT scan tumor germ sel

Prosedur Diagnostik

Dengan sonografi atau biopsi percutaneous yang dipandu dengan CT-tidak

memiliki peran dalam pengelolaan pasien dengan massa ovarium curiga keganasan.

Bedah reseksi diperlukan untuk diagnosis jaringan definitif, pementasan, dan

pengobatan. Dokter bedah harus meminta evaluasi frozen section untuk

mengkonfirmasikan diagnosis, tetapi terkadang ditemukan hasil yang berbeda antara

interpretasi frozen section dan histologi parafin (Kusamura, 2000). Selain itu,

immunostaining spesifik diperlukan untuk menyelesaikan kasus yang tidak pasti

(Cheng,2004;Ramalingam,2004,Ulbright,2005).

Tindakan Dokter Umum

69

Kebanyakan pasien akan datang ke dokter umum. Gejala awal yang mungkin

ditunjukkan lebih umum kista ovarium fungsional. Apabila terdapat gejala persisten

atau massa panggul yang semakin besar, harus segera dievaluasi dengan sonografi.

Jika ditemukan massa ovarium kompleks dengan fitur-fitur solid pada kelompok usia

muda, maka segera dilakukan pengukuran hCG serum dan tingkat AFP, untuk

kemudian dirujuk ke ahli onkologi ginekologi.

Ketika tidak ada dokter spesialis atau diagnosis belum dapat dipastikan

sebelumnya, maka diperlukan tindakan intraoperatif untuk merawat pasien cukup

dengan tanpa mengorbankan kesuburan di masa mendatang. Tindakan pembilasan

lambung perlu dilakukan sebelum dilanjutkan dengan tindakan diseksi dari setiap

massa adnexa yang mencurigakan. Pembilasan lambung dapat disisihkan apabila

keganasan dapat disingkirkan. Tindakan kistektomi atau ooforektomi tergantung pada

keadaan klinis (lihat Bab 9, kistektomi Versus ooforektomi.). Setelah terdiagnosa tuor

ovarium ganas germ sel, maka harus segera dilakukan pengangkatan adneksa.

Seorang dokter umum harus meminta bantuan intraoperatif dengan petunjuk stadium

penyakit dari ahli onkologi ginekologi atau merujuk pasien pasca operasi jika dokter

spesialis tidak ada. Minimal, perut harus dieksplorasi. Palpasi dari omentum dan

perut atas dan pemeriksaan panggul-terutama ovarium kontralateral dilakukan untuk

evaluasi.

Patologi

Klasifikasi

Klasifikasi tumor ovarium germ sel menurut WHO disajikan pada Tabel 36-2

(Nogales, 2003). Tumor tersebut terdiri dari berbagai jenis tumor histologi berbeda

70

yang berasal dari sel germinal primordial dari gonad embrio. Ada dua kategori utama:

primitif tumor ganas germ sel (dysgerminomas) dan teratoma, jenis yang sering

dijumpai adalah cystic teratoma yang mature (kista dermoid).

Table 36-2 Klasifikasi Tumor Ovarium Germ Cell menurut WHO

Primitive tumor germ sel

Dysgerminoma

Tumor Yolk sac (endodermal sinus tumor)

karcinoma embrional

Polyembryoma

Koriocarcinoma non gestational

Teratomas

Immature

Mature

Solid

Cystic (dermoid cyst)

Monodermal and spesialisasinya

Tumor tiroid (struma ovarii: benign or malignant)

Carcinoids

Tumor neurorektodermal

Carcinomas (squamous cell or adeno-)

Melanocytic group

Sarcoma

Tumor Sebacea

Mixed forms (tumor terdiri dari dua atau lebih jenis murni di atas)

Histogenesis

Primitif germ sel bermigrasi dari dinding yolk sac ke daerah tepi gonad.

Akibatnya, tumor germ sel timbul dalam gonad. Tumor ini jarang dapat berkembang

terutama di lokasi extragonadal seperti sistem saraf pusat, mediastinum, atau

71

retroperitoneum (Hsu, 2002).

Tumor ovarium germ sel memiliki pola variabel diferensiasi (Gbr. 36-3).

Dysgerminomas adalah neoplasma primitif yang tidak memiliki potensi untuk

diferensiasi lebih lanjut. Karsinoma embrional terdiri dari sel-sel multipotensial yang

mampu diferensiasi lebih lanjut. Lesi ini merupakan cikal bakal beberapa jenis lain

ekstraembrionik (tumor yolk sac, koriokarsinoma) atau tumor embrionic germ sel

(teratoma). Proses diferensiasi bersifat dinamis, dan neoplasma yang dihasilkan dapat

terdiri dari unsur-unsur yang berbeda menunjukkan berbagai tahap perkembangan

(Teilum, 1965).

Gambar 36-3

Perjalanan penyakit tumor germ selDYSGERMINOMA

Faktor Risiko

Setengah dari semua tumor ganas ovarium germ sel adalah dysgerminomas.

Tumor ini adalah keganasan ovarium yang paling umum terdeteksi selama kehamilan.

Hal ini berkaitan dengan usia, dan bukan karena beberapa karakteristik kehamilan

tertentu.

Lima persen dari dysgerminomas ditemukan pada wanita fenotipik dengan

karyotypically gonad abnormal, khususnya, dengan kehadiran kromosom Y normal

72

atau abnormal (Morimura, 1998). Umumnya, ditemukan pada orang-orang dengan

sindrom Turner mosaicism (, 45 X/46, XY), sindrom Klinefelter (46, XY,

pseudohermaphroditism laki-laki), dan sindrom Swyer (46, XY, disgenesis

puregonadal) (lihat Bab. 18, Male Pseudohermaphroditism (II Kategori)). Disgenetic

gonad yang terjadi pada individu-individu ini sering mengandung gonadoblastomas,

yaitu neoplasma grem sel jinak. Tumor ini dapat mengalami kemunduran, sebaliknya

dapat juga berkembang menjadi ganas. Karena sekitar 40 persen dari

gonadoblastomas pada individu-individu mengalami perkembangan menjadi ganas,

maka kedua ovarium harus diangkat (Hoepffner, 2005; Pena-Alonso, 2005).

Temuan Klinis

Dysgerminomas merupakan satu-satunya keganasan germ sel yang secara

signifikan melibatkan ovarium secara bilateral (15 sampai 20 persen). Setengah dari

pasien dengan lesi pada ovarium bilateral akan memiliki gejala yang jelas, dan untuk

sel kanker dapat terdeteksi dengan mikroskopis. Lima persen penderita tingkat serum

hCG akan mengalami peningkatan, hal ini dikarenakan bercampur dengan

sincitiotrophoblas. Demikian pula dengan serum laktat dehidrogenase (LDH) dan

isoenzim-LDH 1 dan LDH-2 yang berguna untuk memonitor individu untuk

kekambuhan penyakit (Pressley, 1992; Schwartz, 1988).

Tampilan dysgerminomas secara makroskopik adalah padat, berwarna pink

agak krem, massa lobulated. Secara mikroskopis, ada proliferasi monoton besar,

bulat, sel jelas polyhedral yang kaya glikogen sitoplasma dan memiliki inti yang

seragam dan berada di tengah, dengan satu atau beberapa nukleolus menonjol. Sel

tumor menyerupai primordial germ sel embrio dan secara histologis identik dengan

73

seminoma dari testis.

Pengobatan

Pengobatan dysgerminoma terdiri dari operasi kesuburan dengan unilateral-

ooforektomi salpingo (USO) dan pembedahan penyakit secara hati-hati (Ayhan,

2000). Pemeliharaan ovarium kontralateral, dapat menyebabkan kemungkinan ke

dysgerminoma "berulang" 5 sampai 10 persen selama 2 tahun ke depan. Temuan dari

beberapa kasus tingkat penyakit klinis okultisme di ovarium berpengaruh dengan

kekambuhan. 75 persen dari kekambuhan berkembang pada tahun pertama diagnosis.

Situs lain tempat kekambuhan dalah di dalam rongga peritoneum atau kelenjar getah

bening retroperitoneal. Walaupun ini kejadian signifikan penyakit berulang,

pendekatan bedah konservatif tidak mempengaruhi kelangsungan hidup jangka

panjang karena kanker ini lebih sensitiv terhadap kemoterapi.

Dysgerminomas memiliki prognosis terbaik dari semua varian tumor ganas

ovarium germ sel (Lai, 2005; Yilmaz, 2003). Tiga perempat pada pasien stadium I

memiliki kelangsungan hidup 5 tahun lebih dari 95 persen (Tabel 36-3). Bahkan

pasien dengan stadium lanjut memiliki tingkat ketahanan hidup yang tinggi setelah

kemoterapi. Misalnya, orang dengan penyakit stadium II-IV memiliki 85 sampai 90

persen kelangsungan hidup dengan agen berbasis platinum (Ayhan, 2000; Lai, 2005).

Table 36-3 Stadium dan kemampuan bertahan hidup tumor ganas ovarium germ sel

Dysgerminoma Tumor Yolk Sac

Immature Teratoma

Stadium

74

Dysgerminoma Tumor Yolk Sac

Immature Teratoma

I 75% 67% 50–60%

II–IV 25% 33% 40–50%

Kemampuan bertahan hidup selama 5 tahun

Stage I >95% 80% 90–95%

Stage II–IV 85–90% <10% 75–80%

Sources for survival figures are referenced within the text.

Tumor Yolk Sac

Temuan Klinis

Tumor yolk sac merupakan 20 persen dari semua jenis tumor ganas ovarium

germ sel. Lesi ini sebelumnya disebut tumor sinus endodermal, namun terminologi

baru-baru ini telah direvisi. Sepertiga pasien premenarchal pada saat presentasi awal.

Keterlibatan kedua gonad jarang ditemukan , dan ovarium biasanya terlibat apabila

penyakit telah bermetase ke dalam ronggaperitoneal.

Tumor yolk sac ini membentuk massa padat yang lebih kuning dan rapuh

dibandingkan dysgerminomas. Tumor ini bersifat secara fokal nekrotik dan

hemoragik, dengan degenerasi kistik dan pecah. Tampilan mikroskopis tumor yolk

sac sering beragam. Tampilan yang paling umum, pola retikuler, mencerminkan

diferensiasi ekstraembrionik, dengan pembentukan jaringan tidak teratur, ruang

anastomosis yang dilapisi oleh sel epitel primitif. Hal ini ditemukan Schiller-Duval

bodies pathognomonic. Khas ini memiliki papilla tunggal yang dibatasi oleh sel-sel

tumor. Alpha-fetoprotein umumnya dihasilkan oleh tumor ini. Akibatnya, tumor yolk

sac biasanya mengandung sel-sel yang noda immunohistochemically untuk AFP, dan

75

tingkat serum dapat berfungsi sebagai penanda tumor dapat diandalkan dalam

pengawasan post treatment.

Pengobatan

Tumor ganas yolk sac merupakan jenis yang paling mematikan dari tumor

ovarium germ sel . Semua pasien dengan stadium berapapun diobati dengan

kemoterapi. Dua pertiga pasien datang dengan penyakit stadium I dan memiliki

ketahanan hidup 5 tahun sebesar 80 persen. Sayangnya, tumor yolk sac memiliki

kecenderungan untuk pertumbuhan yang cepat, menyebar peritoneal, dan

bermetastase secara hematogen jauh ke paru-paru. Oleh karena itu, individu dengan

penyakit stadium II-IV memiliki tingkat kelangsungan hidup rendah yaitu kurang dari

10 persen. 90 persen pasien meninggal dalam waktu 2 tahun setelah diagnosis

(Ayhan, 2005; Fujita, 1993). Faktor yang mempengaruhi prognostik adalah termasuk

perkembangan tahap stadium awal kanker, penyakit residual pasca pembedahan, dan

ascites (Nawa,2001).

Tumor Germ Sel Primitif Lainnya

Subtipe tumor nondysgerminomatous paling langka dan biasanya

digabungkan dengan varian lain yang lebih umum dan biasanya tidak ditemukan

dalam bentuk murni.

Karsinoma Embrional

Pasien yang didiagnosis dengan karsinoma embrional biasanya berusia muda,

dengan usia rata-rata 14 tahun, dibanding dengan jenis lain dari tumor germ sel. Sel

epitel menyerupai disk embrio pada tumor primitif ini. Sel anaplastik yang padat

besar dan menyebar, ruang kelenjar, dan struktur papilari yang khas dapat

76

mempermudah identifikasi tumor ini (Ulbright, 2005). Meskipun dysgerminomas

adalah tumor germ sel yang biasanya disebab kan dari transformasi ganas

gonadoblastomas pada wanita dengan gonad dysgenetic, kadang-kadang embrional

"testis" tumor juga dapat menyebabkan penyakit tersebut (LaPolla, 1990). Karsinoma

embrional biasanya memproduksi hCG, dan 75 persen juga mengeluarkan AFP.

Polyembryoma

Polyembryoma memilkiki karakteristik berisi embrionic-like bodies dalam

jumlah banyak, masing-masing dengan sentral kecil "germ disk" yang terletak

diantara 2 kaviti, salah satu meniru rongga amnionic dan yang lain menyerupai

kantung yolk sac. Sinsitiotrofoblas giant sel sering ditemukan, tetapi unsur-unsur lain

dari tubuh embroid kurang dari 10 persen dari tumor dalam penegakkan

polyembryoma. Secara konseptual, tumor ini dapat dilihat sebagai jembatan antara

(dygerminoma) primitif dan dibedakan (teratoma) jenis tumor germ sel. Untuk alasan

ini, polyembryomas sering dianggap paling mature dari semua teratoma (Ulbright,

2005). Serum AFP atau tingkat hCG atau keduanya mungkin meningkat pada

beberapa pasien, tergantung dari yolk sac dan komponen sinsitial (Takemori, 1998).

Koriokarsinoma

Koriokarsinoma ovarium primer timbul dari sel germinal tampak serupa

dengan koriokarsinoma kehamilan dengan metastasis ovarium. Perbedaan ini penting

karena tumor nongestational memiliki prognosis yang lebih buruk (Corakci, 2005).

Deteksi lain komponen sel benih menunjukkan koriokarsinoma nongestational,

77

sedangkan kehamilan sama atau proksimat menunjukkan gestasional (Ulbright,

2005). Manifestasi klinis yang umum dan hasil dari tingginya tingkat hCG dihasilkan

oleh tumor ini. Tingkat yang tinggi dapat menyebabkan keadaan cepat matang

seksual pada anak perempuan prepubertal atau menometrorrhagia pada wanita usia

reproduksi (Oliva, 1993).

Tumor Germ Cell Campuran

Germ cell ovarium memiliki pola diferensiasi sel campuran pada 10 persen

pasien. Dysgerminoma adalah yang paling umum dan biasanya terlihat dengan tumor

yolk sac atau teratoma dewasa atau keduanya. Frekuensi keterlibatan ovarium

bilateral tergantung pada ada atau tidak adanya komponen dysgerminoma dan

meningkat saat ini. Namun, pengobatan dan prognosis ditentukan oleh komponen

nondysgerminomatous (bass, 2000). Untuk alasan ini, tingginya tingkat serum hCG

dan AFP pada wanita dengan dysgerminoma murni dianggap seharusnya mendorong

pencarian komponen germ sel lain dengan evaluasi histologis yang lebih luas (Aoki,

2003).

Temuan Klinis

Teratoma immature menempati untuk 20 persen dari semua tumor ovarium

dan sel-sel kuman ganas mendekati frekuensi tumor yolk sac. Mereka terdiri dari

jaringan yang berasal dari ketiga lapisan kuman: ektoderm, mesoderm dan endoderm.

Kehadiran struktur belum dewasa atau embrio, bagaimanapun, membedakan tumor

ini dari teratoma jauh lebih umum dan jinak kistik dewasa (kista dermoid).

Keterlibatan ovarium bilateral jarang terjadi, namun 10 persen pasien memiliki

teratoma matang di ovarium kontralateral. Penanda tumor sering negatif, kecuali

78

teratoma immature bercampur dengan jenis lain dari tumor sel germinal. Dari jumlah

tersebut, AFP, antigen kanker 125 (β), CA-19-9 dan Carcinoembryonic antigen

(CEA) dapat berguna dalam beberapa kasus (Li, 2002).

Dalam pemeriksaan luar makroksokpik, tumor ini muncul sebagai besar, bulat

atau massa berlobus, kenyal atau berkelompok. Mereka sering menyebabkan

perforasi kapsul ovarium dan menyerang secara lokal. Situs yang paling sering

tersebar di peritoneum, dan kelenjar getah bening retroperitoneal jarang. Dengan

invasi lokal, adhesi sekitar bentuk umum dan diharapkan untuk menjelaskan tingkat

yang lebih rendah torsi dengan tumor ini dibandingkan dengan mitra matang jinak

(Cass, 2001). Di potongan permukaan, interior biasanya padat dengan daerah kistik

intermiten, tapi kadang-kadang terlihat berlawanan, dengan bintil padat hanya hadir

di dinding kista. bagian padat mungkin sesuai dengan unsur-unsur dewasa, tulang

rawan, atau kombinasi ini, sedangkan daerah kistik diisi dengan bahan cairan atau

sebaceous serosa atau mucinous dan rambut.

Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan campuran dari jaringan biasa. Elemen

belum menghasilkan, jaringan neuroectodermal hampir selalu mendominasi dan

dipersiapkan sebagai tubulus primitif dan lembaran kecil, bulat, sel-sel ganas yang

mungkin terkait dengan pembentukan glia. Diagnosis biasanya sulit untuk

mengkonfirmasi evaluasi bagian yang dibekukan, dan tumor yang paling akan

dikonfirmasi hanya pada review patologis akhir. Tumor dinilai 1 sampai 3 terutama

oleh jumlah jaringan saraf yang belum dewasa yang dikandungnya. O'Connor dan

Norris (1994) 244 teratoma belum menghasilkan dianalisis dan dicatat inkonsistensi

signifikan dalam kelas tugas oleh pengamat yang berbeda. Untuk alasan ini, mereka

79

mengusulkan perubahan sistem untuk dua nilai: rendah (sebelumnya kelas 1 dan 2)

dan tinggi (sebelumnya grade 3). Praktek ini, bagaimanapun, belum diterima secara

universal.

Perawatan dan Prognosis

Secara umum, kelangsungan hidup lebih akurat diprediksikan oleh derajat

keganasan tumor. Sebagai contoh, dua pertiga dari teratoma belum menghasilkan

tahap I pada tingkat diagnosis dan kelangsungan hidup pada 5 tahun dari 90 hingga

95% (Gershenson, 1986b; O 'Connor, 1994). Mereka yang memiliki tahap kelas IA 1

teratoma belum dewasa memiliki prognosis yang sangat baik dan tidak memerlukan

kemoterapi adjuvant (Bonazzi, 1994; Marina, 1999). Pasien dengan penyakit stadium

II-IV memiliki tingkat ketahanan hidup 5 tahun 70 sampai 80 persen (Bonazzi, 1994;

Kojs, 1997; Williams, 1994a).

Unilateral salpingo-ooforektomi (USO) adalah perawatan standar untuk ini

dan lainnya tumor ganas sel germinal pada wanita usia reproduksi. Beiner dan rekan

(2004), bagaimanapun, dirawat delapan wanita dengan teratoma stadium awal belum

matang dengan kistektomi ovarium dan kemoterapi ajuvan dan dicatat tidak kambuh.

Immature teratoma dapat berhubungan dengan jaringan peritoneal implan

studding dewasa yang tidak meningkatkan stadium tumor atau mengurangi prospek

untuk bertahan hidup. Namun, elemen teratomatous implan matang, meskipun jinak,

yang tahan terhadap kemoterapi dan dapat meningkat selama atau setelah kemoterapi.

Disebut sindrom teratoma tumbuh, implan ini memerlukan operasi dan reseksi Aspek

kedua untuk mengecualikan keganasan berulang (Geisler, 1994; Umekawa, 2005).

Teratoma ganas Transformasi Cystic Mature (Kista dermoid)

80

Tumor ini varian yang jarang dari sel germinal tunggal melakukan

perkembangan pada wanita menopause. Daerah ganas biasanya ditemukan sebagai

nodul kecil di dinding kista atau massa polypoid dalam lumen setelah pengangkatan

teratoma kistik matang (Pins, 1996). Karsinoma sel skuamosa lebih umum dan

ditemukan pada sekitar 1 persen dari teratoma kistik matang. Tumor ganas lainnya

diidentifikasi karsinoma sel basal, tumor kelenjar sebaceous, melanoma ganas,

adenocarcinoma, sarkoma dan tumor neuroectodermal. Selain itu, neoplasia endokrin-

jenis dan Strymon ovarii (teratoma terutama terdiri dari jaringan tiroid) dan tumor

karsinoid ditemukan di teratoma kistik mature. Ini adalah ganas dalam kurang dari 5

persen pasien. Struma ganas ini jarang bekerja untuk suatu klinis yang relevan tetapi

tumor karsinoid di satu pertiga dari pasien (Robboy, 1980; Young, 1993)

Pengobatan

Operasi

Sebuah sayatan perut tradisional vertikal dianjurkan jika dicurigai keganasan

ovarium. Namun, para peneliti dengan keahlian dalam laparoskopi endoskopis maju

telah dicatat untuk menjadi alternatif yang aman dan efektif untuk wanita dengan

massa ovarium kecil dan jelas tahap I penyakit (Chi, 2005). Jika ada, asites

dievakuasi dan dikirim untuk evaluasi sitologi. Jika tidak, pembasuhan dari panggul

dan selokan paracolic dikumpulkan untuk analisis sebelum manipulasi isi

intraperitoneal. Pembasuhan bisa dibuang nanti jika evaluasi atau penafsiran bagian

intraoperatif beku-sangat jinak. Terlepas dari pendekatan bedah, seluruh rongga

peritoneal harus sistematis diperiksa. ovarium harus dinilai untuk ukuran, keterlibatan

tumor, pecah capsular, excrescences eksternal, dan kepatuhan terhadap struktur

81

sekitarnya.

USO penyelamatan kesuburan harus dilakukan pada semua wanita usia

reproduktif dengan tumor ganas ovarium didiagnosis sel germinal karena pendekatan

konservatif tidak mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan (Peccatori,

1995). Setelah penggunaan, tidak dianjurkan biopsi buta atau reseksi baji dari

ovarium kontralateral normal muncul. Bagi mereka yang telah menyelesaikan

melahirkan, histerektomi dengan bilateral- salpingo ooforektomi (BSO) adalah

cukup. Dalam hal apapun, setelah pengangkatan ovarium yang terkena dan

pementasan bedah oleh hasil laparotomi atau laparoskopi seperti dijelaskan di atas

untuk kanker ovarium epitelial (lihat bab 35,. Staging operasi). Karena pola

penyebaran tumor, limfadenektomi lebih penting untuk dysgerminomas, sementara

biopsi peritoneum dan omentum sementara sangat berharga bagi tumor yolk sac dan

teratoma immature (Gershenson, 1983).

Operasi sitoreduksi umumnya direkomendasikan untuk ganas sel germinal

ovarium ketika penyakit luas ditemukan di operasi awal. Tumor debulking untuk

minimal tingkat penyakit sisa meningkatkan kemungkinan respon terhadap

kemoterapi dan menyembuhkan (Bafna, 2001; Nawa, 2001; Suita, 2002). Prinsip-

prinsip umum yang sama dari operasi cytoreductive diterapkan seperti yang

dijelaskan untuk kanker ovarium epitelial (lihat Bab 35, SD Cytoreductive Bedah.).

Dengan demikian, penyakit sisa minimal dianggap bahwa di mana setiap tindakan

implan tumor sisa kurang dari 1 cm. Karena chemosensitivity indah dari tumor paling

ganas sel benih, bagaimanapun, ahli bedah dapat memilih untuk tidak terlalu agresif

dalam melakukan prosedur debulking radikal.

82

Banyak wanita akan dirujuk ke oncologist ginekologi setelah USO dengan

tumor yang secara klinis terbatas pada ovarium dipotong. Untuk pasien ini, jika bedah

tidak lengkap pementasan awal, pilihan mungkin termasuk operasi kedua untuk

pementasan primer, pengawasan biasa, atau kemoterapi adjuvan. Karena kualitas

minimal invasif, laparoskopi merupakan pilihan yang sangat menarik untuk

pementasan bedah berikut tertunda eksisi primer dan telah terbukti secara akurat

mendeteksi wanita yang membutuhkan kemoterapi (Leblanc, 2004). pementasan

berikut eksisi bedah dari primer, bagaimanapun, adalah kurang penting untuk

skenario di mana kemoterapi akan diberikan terlepas dari temuan bedah, seperti

stadium klinis kuning sac tumor dan stadium klinis tinggi grade I teratoma belum

menghasilkan (Stier, 1996 ).

Pengawasan

Pasien dengan tumor ganas sel germinal ovarium harus diikuti dengan

surveilans serologi hati-hati klinis dan radiologis setiap 3 bulan selama dua tahun

pertama setelah selesai terapi (Dark, 1997). Sembilan puluh persen dari kambuh

mengembangkan dalam jangka waktu (Messing, 1992). Kedua melihat operasi pada

akhir terapi ini tidak diperlukan pada wanita dengan penyakit benar-benar resected

atau pada mereka dengan tumor lanjut yang tidak mengandung teratoma (Chambers,

1988, Gershenson, 1986a). teratoma dewasa Namun, tidak sepenuhnya resected

adalah fakta di antara semua jenis kanker ovarium di mana pasien yang jelas manfaat

dari operasi kedua-lihat dan pengangkatan tumor chemorefractory (Culine, 1996;

Rezk, 2005 , Williams, 1994b).

Kemoterapi

83

Dysgerminomas tahap IA dan tahap IA, kelas 1 teratoma imatur tidak

memerlukan kemoterapi tambahan. penyakit yang lebih lengkap dan semua jenis

histologis lain dari tumor ganas ovarium sel kuman, bagaimanapun, adalah diobati

dengan kemoterapi kombinasi berdasarkan platinum (Suita, 2002, Tewari, 2000).

Telah dilaporkan manajemen sukses tanpa kemoterapi pasca operasi, namun terapi

adjuvan umumnya direkomendasikan (Chapman, 1994).

Pola standar adalah program lima hari bleomycin, etoposid dan cisplatin

(BEP) (Gershenson, 1990; Williams, 1987). Kombinasi hari BEP 2 atau 3 diubah

juga baru-baru ini menunjukkan aman dan efektif dalam studi pilot tetapi tidak biasa

digunakan dalam praktik (kontra Dimopoulos, 2004, Tay, 2000). Untuk perempuan

dengan pementasan akurat dan ovarium tumor sel benih sepenuhnya resected, tiga

program BEP akan mencegah terulangnya di hampir semua (Williams, 1994a).

Carboplatin dan etoposid, diberikan dalam tiga siklus, menunjukkan menjanjikan

sebagai alternatif untuk beberapa pasien, tapi layak studi lebih lanjut sebelum dapat

dianggap terapi standar (Williams, 2004). Bagi wanita dengan penyakit tidak lengkap

resected, setidaknya empat program BEP saat ini direkomendasikan (Williams,

Meskipun tidak ada uji klinis acak, regimen BEP dianggap standar untuk pasien

dengan tumor ovarium ganas sel germinal (Culine, 2000, Gershenson, 1990). rejimen

ini efektif tetapi kurang toksik dibandingkan kombinasi cisplatin, vinblastine, dan

bleomycin (PVB) (Williams, 1987). Vincristine, dactinomycin dan

cyclophosphamide (VAC) adalah sistem lain yang sering digunakan pada 1970 dan

1980, tetapi juga telah digantikan oleh BEP karena ditopang pengampunan mereka

tarif penyakit lanjut adalah sangat rendah (Gershenson, 1985; Wong, 1989 .) Karena

84

kemoterapi tetap efektif bila digunakan pada saat kambuh, beberapa peneliti mencoba

untuk mengidentifikasi sub-sub kelompok berisiko rendah, tambahan baru yang dapat

diamati setelah operasi dan dengan demikian menghindari toksisitas terkait

pengobatan (Bonazzi , 1994, Cushing, 1999; Dark, 1997). Namun, sebelum strategi

ini dapat dimasukkan ke dalam praktik umum, studi besar lainnya diperlukan untuk

menentukan tingkat kambuh, tingkat pemulihan dan tingkat kelangsungan hidup

jangka panjang pada tahap awal sel ovarium tumor germinal dikelola tanpa

kemoterapi adjuvant.

Radiasi

Kemoterapi telah menggantikan radiasi sebagai pengobatan ajuvan adalah

lebih baik untuk semua jenis tumor ganas sel germinal ovarium. transisi ini terutama

didorong oleh sensitivitas tumor ini ditandai untuk kedua modalitas, tapi

kemungkinan lebih tinggi dari saldo kemoterapi fungsi ovarium menggunakan

(Mitchell, 1991). Kadang-kadang situasi mungkin masih ada di mana radioterapi

harus dipertimbangkan. Namun, peran utama saat paliatif pada tumor sel germ yang

telah menunjukkan resistensi terhadap kemoterapi.

Kambuh

Setidaknya empat program dari kemoterapi BEP adalah pengobatan pilihan

untuk tumor sel benih kanker ovarium berulang pada wanita dikelola awalnya dengan

pembedahan saja. Pasien yang mencapai remisi klinis berkelanjutan lebih dari 6 bulan

setelah menyelesaikan BEP atau pola lain kemoterapi berbasis platinum dapat diobati

85

lagi dengan SEN. Karena tumor umumnya lebih sensitif, pasien tersebut platinum-

sensitif memiliki prognosis yang jauh lebih baik. Namun, perempuan yang tidak

mencapai remisi dengan kemoterapi BEP atau kambuh dalam beberapa bulan (<6)

dianggap resisten terhadap platinum. Bagi orang-orang ini, pilihan pengobatan

terbatas. Salah satu pilihan untuk kelompok ini adalah VAC (Gershenson, 1985).

Lain berpotensi obat yang aktif termasuk paclitaxel, gemcitabine dan oxaliplatin

(Hinton, 2002; Kollmannsberger, 2006).

Aspek kedua dengan prosedur bedah yang sama memiliki peran yang terbatas

karena melekat chemosensitivity ini terulang tumor. teratoma belum menghasilkan

Chemorefractory adalah pengecualian (Munkarah, 1994). Pertumbuhan atau

kegigihan tumor setelah kemoterapi tidak selalu berarti perkembangan keganasan,

namun massa tetap harus direseksi (Geisler, 1994).

Prognosa

Tumor ganas kanker sel germinal ovarium memiliki prognosis yang sangat

baik bila dikelola dengan tepat (lihat Tabel 36-3) (Lai, 2005). Histologi sel jenis,

tahap operasi dan jumlah penyakit sisa pada operasi awal adalah variabel utama yang

mempengaruhi prognosis. Namun, kelompok tumor sel benih, dysgerminomas

memiliki prognosis lebih baik secara keseluruhan daripada jenis

nondysgerminomatous (Yilmaz, 2003).

Sebagian besar wanita yang diobati dengan kesuburan sparing operasi, dengan

atau tanpa kemoterapi, akan melanjutkan menstruasi normal dan mampu hamil dan

melahirkan anak-anak (Curtin, 1994; Mitchell, 1999). Selain itu, ada penelitian yang

dipublikasikan mencatat tingkat peningkatan cacat lahir atau aborsi spontan pada

86

mereka diobati dengan kemoterapi (Brewer, 1999; Rendah, 2000, Tangier, 2003;

Zanetta, 2001).

Manajemen Selama Kehamilan

Massa adneksa persisten terdeteksi pada 1 sampai 2 persen dari seluruh

kehamilan. Tumor ini biasanya terlihat selama pemeriksaan sonografi rutin obstetri,

tapi kadang-kadang tingkat yang cukup tinggi ibu serum AFP (MSAFP) adalah tanda

menyajikan sebuah tumor ganas sel germinal (Horbelt, 1994; Montz, 1989). Mature

teratoma kistik (kista dermoid) terdiri dari sepertiga dari tumor resected selama

kehamilan. Sebaliknya, dysgerminomas mewakili hanya 1 sampai 2 persen dari tumor

ini, tetapi mereka masih merupakan kanker ovarium yang paling umum selama

kehamilan. Perkembangan lainnya tumor sel benih adalah jarang (Shimizu), 2003

Pengobatan bedah awal, termasuk pementasan bedah adalah sama seperti

untuk wanita hamil (Horbelt, 1994, Zhao, 2006). Untungnya, pasien sangat sedikit

penyakit lanjut yang memerlukan pembedahan radikal untuk debulking. Keputusan

untuk mengelola kemoterapi selama kehamilan adalah kontroversial. Tumor ganas sel

germinal ovarium memiliki kecenderungan untuk tumbuh dengan cepat, dan

menunda pengobatan sampai sesudah melahirkan berpotensi berbahaya. Pengobatan

dengan BEP tampaknya aman selama kehamilan, namun beberapa laporan

berspekulasi bahwa komplikasi janin yang mungkin (Elit, 1999; HORBELT, 1994).

Untuk alasan ini, beberapa pendukung untuk menunda pengobatan sampai periode

postpartum (Shimizu, 2003). Sayangnya, tidak ada hasil penelitian besar untuk

menyelesaikan dilema ini. Di lembaga kami, kami menunda persalinan sampai

setelah pemberian BEP untuk dysgerminoma sepenuhnya resected. tumor

87

Nondysgerminomatous (terutama tumor yolk sac dan teratoma belum matang) dan

penyakit tidak lengkap resected, bagaimanapun, membenarkan pertimbangan yang

kuat dari kemoterapi selama kehamilan.

Tumor Ovarium Sex Cord-stroma

Tumor ovarium cord-stroma (SCST) adalah kelompok heterogen tumor

langka yang berasal dari matriks ovarium. Sel dalam matriks ini memiliki potensi

untuk produksi hormon, dan hampir 90% dari tumor ovarium yang memproduksi

hormon SCST. Akibatnya, orang dengan tumor ini biasanya hadir dengan tanda-tanda

dan gejala kelebihan estrogen atau androgen.

Reseksi bedah adalah pengobatan primer, dan SCSTs umumnya terbatas pada

satu ovarium pada saat diagnosis. Selain itu, sebagian besar memiliki pola

pertumbuhan lambat dan potensi ganas rendah. Untuk alasan ini, beberapa pasien

yang memerlukan kemoterapi berbasis platinum. Walaupun penyakit berulang sering

merespon buruk terhadap pengobatan, pasien dapat hidup selama bertahun-tahun

karena pertumbuhan tumor khas lambat.

Secara keseluruhan prognosis SCSTs ovarium yang sangat baik-terutama

untuk penyakit tahap awal pada diagnosis dan pembedahan kuratif. Kelangkaan

tumor ini, bagaimanapun, membatasi pemahaman alami pengobatan mereka, sejarah

dan prognosis

Epidemiologi

SCSTs berkontribusi signifikan kurang dari 5 persen dari keganasan ovarium

dan merupakan subtipe yang paling umum kanker ovarium primer. Tingkat kejadian

menurut umur jauh lebih rendah (0,20 per 100.000 perempuan) daripada untuk

88

karsinoma epitelial ovarium (15,48) dan setengah dari tumor ganas sel benih (0,41).

Tumor ini dua kali lebih mungkin untuk berkembangkan pada wanita hitam tanpa

alasan yang jelas (Quirk, 2005).

Tidak seperti kanker ovarium epitelial atau tumor ganas sel benih, SCST

ovarium biasanya mempengaruhi perempuan dari segala usia. kisaran ini berisi

distribusi bimodal unik yang mencerminkan heterogenitas yang melekat tumor.

Misalnya, tumor sel granulosa juvenile, Sertoli-Leydig sel tumor dan tumor stroma

sclerosing kebanyakan ditemukan pada wanita dan anak perempuan prepubertal

dalam tiga dekade pertama kehidupan (Schneider, 2005). tumor sel granulosa Dewasa

umumnya berkembang pada wanita yang lebih tua, dengan insiden puncak antara 50

dan 55 tahun (Miller, 1997).

Etiologi dari SCST tidak diketahui, dan tidak ada faktor risiko terbukti.

Namun, beberapa laporan dalam beberapa dekade terakhir telah menunjukkan

hubungan dengan tumor ini dan penggunaan kontrasepsi oral atau kombinasi obat

untuk merangsang ovulasi (Willemsen, 1993; Pusat Pengendalian dan Pencegahan

Penyakit, 1987 ). Pengamatan ini telah mendorong kekhawatiran bahwa paparan dari

gonad ke tingkat tinggi gonadotropin dengan transformasi ganas. Baru-baru ini,

namun ini telah ditentang oleh para peneliti yang telah menunjukkan penurunan 40%

pada kejadian SCST pada tahun 1960 walaupun ada peningkatan tajam dalam

konsumsi obat-obatan (Unkila-Kallio, 1998).

Tidak ada predisposisi keturunan yang dikenal dengan perkembangan tumor

ini dan kasus keluarga jarang terjadi. Namun, SCST ovarium berkembang dalam

kaitannya dengan beberapa kelainan bawaan didefinisikan dalam frekuensi yang

89

melebihi kebetulan belaka. Asosiasi gangguan termasuk penyakit Ollier itu, ditandai

dengan sindrom jinak tapi menodai cartiliaginous, dan Peutz-Jeghers multiple,

ditandai dengan polip hamartomatous usus (Stevens, 2005).

Diagnosa

Tanda dan Gejala

Pseudopubertas isosexual tampak pada 80 persen gadis prepubescent akhirnya

didiagnosis dengan SCST dari ovarium (Kalf, 2005). Remaja sering melaporkan

amenore sekunder. Akibatnya, orang-orang muda dengan gejala endocrinologic

cenderung didiagnosis pada tahap awal. Distensi dan nyeri perut adalah keluhan

umum lainnya dalam kelompok usia ini (Schneider, 2003a).

Pada wanita dewasa, menometrorrhagia dan pendarahan pascamenopause

adalah gejala yang paling umum. Selain itu, hirsutisme ringan yang cepat

berkembang menjadi virilisasi harus evaluasi jujur untuk menyingkirkan tumor ini.

presentasi Classic adalah wanita postmenopause berkembang pesat dengan stigmata

kelebihan androgen dan dengan massa adnexal kompleks.Nyeri perut dan massa

dimanifestasikan oleh pasien sendiri tanda-tanda dan gejala (Chan, 2005; lain

pengembang Miller, 1997).

Pemeriksaan fisik

SCSTs ukuran bervariasi, tetapi kebanyakan wanita memiliki massa perut atau

panggul teraba pada pemeriksaan-tanpa memandang usia mereka. Sebuah gelombang

cairan dan temuan fisik lainnya yang memberi kesan adanya penyakit lanjut,

bagaimanapun, adalah jarang terjadi.

90

Pengujian Laboratorium

Tingginya kadar testosteron beredar atau androstendione atau keduanya

sangat sugestif dari SCST dari ovarium pada wanita dengan tanda dan gejala

virilisasi. hiperandrogenisme klinis adalah lebih mungkin mengalami sindrom

ovarium polikistik atau idiopatik, tetapi serum kadar testosteron lebih dari 200 g/dL

atau dehydroepiandrosterone sulfat (SDHEA) tingkat lebih besar dari 8000 g/L sangat

harus menyarankan kemungkinan tumor mensekresi androgen (lihat Bab 17,. sulfat

dehydroepiandrosterone) (Carmina, 2006). Dalam kebanyakan kasus, tumor marker

penelitian tidak diperoleh sebelum operasi karena diagnosis SCST ovarium sering

tidak diduga. Ketika diagnosis dikonfirmasi, penanda tumor yang sesuai dapat

ditentukan selama atau setelah operasi (Tabel 36-4).

Table 36-4 Penanda Tumor Ovarian Sex Cord-Stromal Tumors dengan Potensi Ganas

Granulosa cell tumors (dewasa dan juvenile)

Inhibin A and B, estradiol (not as reliable)

Tumor sel Sertoli–Leydig Inhibin A and B, alpha-fetoprotein (biasanya)

Tumor Sex cord dengan tubel annular Inhibin A and B

Tumor Sel Steroid tidak spesifik Hormon steroid meningkat sebelum pengobatan

Pencitraan

Penampilan makros massa SCST multikistik mulai dari besar ke massa padat

kecil efektif didiagnosis dengan radiologi blok-spesifik. Tumor sel granulosa sering

menunjukkan secara sonografi fitur semipadat tetapi tidak andal melihat tumor epitel

(Sharony, 2001). Selain itu, endometrium akan menebal dari peningkatan produksi

91

tumor estrogen. Walaupun CT scan atau MR imaging telah digunakan untuk

menjelaskan sonogram indeterminant, tidak ada penelitian radiologis definitif untuk

mendiagnosa tumor ini (Gambar 36-4) (Jung, 2005).

Gambar 36-4

Gambar computed tomographic (CT) scan dari sel granulosa (From Jung, 2005, dengan ijin

Prosedur Diagnostik

Pasien dengan massa ovarium mencurigakan untuk keganasan berdasarkan

temuan klinis dan sonografi memerlukan reseksi bedah definitif untuk diagnosis

jaringan, pementasan, dan pengobatan. Sonographically atau biopsi percutaneous CT-

dipandu tidak memiliki peran. Selain itu, laparoskopi diagnostik atau laparotomi

92

dengan penilaian visual massa adnexal saja tidak cukup. Oleh karena itu, eksisi dan

evaluasi patologis diperlukan. Setelah penghapusan, ovarium biasanya dapat

dibedakan SCSTs histologi tumor sel benih, kanker ovarium epitelial, atau neoplasma

sel spindle oleh immunostaining untuk inhibin (Cathro, 2005; Schneider, 2005).

Peran Umum

Sebelum operasi, pasien dengan SCST ovarium berpotensi ganas harus

dirujuk ke oncologist ginekologi untuk evaluasi. SCSTs ovarium paling,

bagaimanapun, adalah didiagnosis dengan generalis dalam kebidanan dan ginekologi

setelah reseksi massa yang tampaknya jinak tapi kompleks pada wanita dengan

tingkat CA125 biasanya normal, jika diketahui terlebih dahulu. Seringkali operasi

awal dilakukan di sebuah rumah sakit berbasis masyarakat tanpa pementasan

memadai. Dalam konfigurasi ini, referensi di atas, temuan histologis harus ditinjau

ulang dan dikonfirmasi oleh seorang ahli patologi yang berpengalaman. Anda dapat

menentukan rujukan berikut ke onkologi ginekologi, bedah laparotomi atau tes

laparoskopi.

Patologi

Klasifikasi

SCSTs timbul dari chorda seks ovarium dan sel-sel mesenchymal dari gonad

embrio (lihat Bab 18 Diferensiasi Gonad.). Granulosa dan sel Sertoli berkembang dari

korda seks dan dengan demikian dari epitel selom. Sebaliknya, sel teka, sel-sel

93

Leydig, dan fibroblas berasal dari mesenkim (masa depan stroma). Ini stroma gonad

primitif bipotentiality seksual. Oleh karena itu, jenis tumor mengembangkan sel dapat

terdiri dari laki-laki diarahkan (Sertoli atau sel Leydig) atau wanita-diarahkan jenis

sel (granulosa atau teka sel). Meskipun kategori yang berbeda SCSTs telah

didefinisikan, tumor campuran relatif umum (Tabel 36-5). Misalnya, tumor sel

granulosa ovarium mungkin telah dicampur komponen Sertoli. Demikian pula, tumor

yang dominan Sertoli atau sel Sertoli-Leydig dapat memuat unsur granulosa kecil.

Campuran tumor ini diyakini berasal dari garis keturunan yang sama dengan variabel

diferensiasi dan bukan merupakan dua entitas yang terpisah bersama (McKenna,

2005;)

Table 36-5 Klasifikasi Tumor Ovarian Sex Cord–Stromal berdasarkan World Health Organization

Granulosa-stromal cell tumors

Granulosa cell tumor

Adult type

Juvenile type

Thecoma-fibroma group

Thecoma

Fibroma/fibrosarcoma

Sclerosing stromal tumor

Sertoli–stromal cell tumors

Sertoli cell tumor

Sertoli–Leydig cell tumor

Sex cord tumor with annular tubules

Steroid cell tumors

Stromal luteoma

Leydig cell tumor

Steroid cell tumor not otherwise specified

94

Unclassified

Gynandroblastoma

Tingkat Histologi

Tumor sel granulosa ovarium secara universal dianggap memiliki potensi

ganas, tapi subtipe SCST sebagian besar lainnya tidak memiliki kriteria yang pasti

untuk mendefinisikan dengan jelas jinak dan ganas. Upaya untuk kelas tumor ini

menggunakan karakteristik nuklir atau jumlah aktivitas mitosis telah menghasilkan

hasil yang tidak konsisten (Chen, 2003).

Pola Pertumbuhan dan Penyebaran

Secara umum, sejarah alam SCST sangat berbeda dari yang karsinoma

epitelial ovarium. Sebagai contoh, sebagian besar tumor ini memiliki potensi ganas

rendah. Mereka biasanya unilateral tetap lokal, mempertahankan fungsi mensekresi

hormon dan jarang kambuh. Rekuren cenderung terlambat dan biasanya berkembang

pada perut atau panggul. Bone metastasis sangat jarang (Dubuc-halus,), 2001.

Tumor Sel Granulosa

70% dari SCSTs ovarium adalah tumor sel granulosa. Tumor ini terdiri dari

sel-sel diyakini berasal dari sel germinal sekitarnya dalam folikel ovarium. Ada dua

jenis klinis dan histologis: bentuk dewasa, terdiri dari 95 persen kasus dan jenis ritel,

termasuk 5 persen.

Temuan Klinis

95

Kebanyakan wanita dengan tumor sel granulosa dewasa yang didiagnosis

setelah usia 30, dengan usia rata-rata untuk 52 tahun. Menometrorrhagia dan

perdarahan postmenopause adalah tanda-tanda umum dan mencerminkan eksposur

yang berkepanjangan dari endometrium dengan estrogen (Miller, 1997). Terkait

dengan ini kelebihan estrogen, patologi hidup berdampingan seperti hiperplasia

endometrium atau adenokarsinoma, telah ditemukan pada seperempat pasien dengan

tumor sel granulosa dewasa. Demikian pula, pembesaran payudara dan kelembutan

pengaduan yang berkaitan dengan umum, dan amenore sekunder telah dilaporkan

(Kurihara, 2004). Atau, gejala dapat diturunkan dari massa ovarium bukan hormon

yang dihasilkan. Sebuah tumor membesar berpotensi berdarah dan dapat

menyebabkan sakit perut dan distensi. nyeri akut panggul mungkin menyarankan torsi

adnexal, atau tumor pecah dengan hemoperitoneum dapat meniru kehamilan ektopik.

Selama operasi, jika tumor granulosa dewasa adalah dikonfirmasi, penanda

tumor dapat diminta. Di antara mereka, inhibin A, inhibin B, serum estradiol dan

lebih berharga. Inhibin telah dibuktikan akan tinggi selama berbulan-bulan sebelum

deteksi klinis penyakit dan karena itu dianggap lebih dapat diandalkan untuk

pemantauan pasca operasi (Boggess 1997; Lappohn, 1989). Nilai diagnostik penanda

ini, bagaimanapun, kadang-kadang dapat terhambat oleh jangkauan fisiologis normal

(Schneider, 2005). Estradiol telah membatasi penggunaan surveilans, terutama pada

wanita muda yang ingin melestarikan kesuburan dan ovarium tertinggal.

Tumor sel granular kasar orang dewasa yang besar, multicystic dan sering

melebihi 10 sampai 15 cm dengan diameter (Gbr. 36-5). Permukaan sering

pembengkakan dan sangat patuh terhadap organ panggul lainnya. Untuk alasan ini,

96

pembedahan yang lebih ekstensif biasanya hanya diperlukan untuk kanker ovarium

epitelial atau tumor ganas sel germinal. Selama eksisi, pecah intraoperatif dan

perdarahan tidak disengaja dari tumor itu sendiri juga umum.

Gambar 36-5

Tumor sel granulosa dewasa (Courtesy of Dr. Raheela Ashfaq.)

Interior tumor biasanya memiliki penampilan yang solid dan kistik dengan daerah

perdarahan variabel. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan sel-sel granulosa

terutama dengan inti pucat, berlekuk, "biji kopi". Karakteristik mikroskopis adalah

daya tarik tubuh Exner - susunan roset sel sekitar ruang cairan eosinofilik (Gbr. 36-

6).

Gambar 36-6

97

Tumor sel granulosa dewasa. Call-Exner bodies dikenali dengan gambaran rosette

(Courtesy of Dr. Raheela Ashfaq.)

Prognosa

Tumor sel granulosa orang dewasa adalah tumor ganas grade rendah biasanya

menunjukkan pertumbuhan yang lamban. Delapan puluh lima persen adalah sepihak

dan 80 sampai 90 persen adalah tahap I pada diagnosis (Tabel 36-6). Kelangsungan

hidup 5 tahun untuk pasien dengan penyakit stadium I adalah 85 sampai 95%

98

(Lauszus, 2001; Malmstrom, 1994; Miller, 1997). Namun, 15-25% dari tahap I tumor

yang pada akhirnya akan kambuh. Sementara itu untuk kambuh adalah 6 tahun tetapi

mungkin beberapa dekade (Timur, 2005). Untungnya, tumor ini biasanya berlangsung

lambat malas sesudahnya, dan kelangsungan hidup rata-rata setelah kambuh lain 6

tahun. Advanced tumor panggung dan penyakit sisa merupakan faktor prognostik

yang buruk (Al-Badawi, 2002; Sehoul, 2004). tumor panggung mereka memiliki

ketahanan hidup 5 tahun 30 sampai 50 per 100 (Malmstrom, 1994, Miller 1997,

Piura, 1994). atypia Seluler dan menghitung mitotik dapat membantu menentukan

prognosis, tetapi sulit untuk mengukur secara direproduksi (Miller, 2001).

Table 36-6 Stage and Survival of Common Ovarian Sex Cord–Stromal Tumors

Adult Granulosa Cell Sertoli–Leydig Cell

Stage at diagnosis

I 80–90% 97%

II–IV 10–20% 2–3%

Five-year survival

Stage I 85–95% 90–95%

Stage II–IV 30–50% 10–20%

Tumor Sel Granulosa Juvenile

Temuan Klinis

Tumor ini jarang berkembang terutama pada anak-anak dan dewasa muda,

dan setengah didiagnosis sebelum pubertas. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 13

tahun, tapi kisaran pasien dari baru lahir sampai 67 tahun (Young, 1984). tumor sel

99

granulosa Juvenile kadang-kadang dikaitkan dengan penyakit Ollier dan sindrom

Maffucci (endochondromas dan hemangioma) (Young, 1984; Yuan, 2004).

Pada wanita yang terkena dampak, tingkat estrogen, progesteron dan

testosteron mungkin meningkat dengan penekanan gonadotropin. Akibatnya, amenore

dan ketidakteraturan menstruasi yang umum. gadis prepubertal biasanya ditampilkan

pubertas cepat matang isosexual perifer, yang ditandai dengan pembesaran payudara

dan pengembangan rambut kemaluan, cairan vagina dan karakteristik seksual

sekunder (lihat chap 14, pubertas menjadi dewasa sebelum waktunya.). Jarang, tumor

ini mengeluarkan androgen, tetapi dalam kasus tersebut, dapat menimbulkan

virilisasi. Meskipun endocrinologic tanda-tanda, keterlambatan diagnosis tumor sel

granulosa remaja pada anak perempuan pra-dan postpubertal adalah umum dan

dikaitkan dengan risiko tinggi penyebaran tumor peritoneal (Kalf, 2005).

Selain efek hormonal, individu mungkin menunjukkan efek tumor. Sebagai

contoh, pasien yang lebih tua cenderung untuk mencari bantuan medis untuk sakit

perut atau bengkak. Preoperative pecah hemoperitoneum yang dihasilkan dapat

membuat gejala perut akut di 5 persen pasien. Selain itu, ascites hadir dalam 10

persen (Young, 1984).

Tumor sel granulosa juvenile yang terlalu mirip dengan tumor tipe dewasa-

dengan komponen solid dan kistik variabel. Mereka bisa mencapai ukuran yang

signifikan, dan diameter rata-rata adalah 12 cm. Mikroskopis, sitologi fitur yang

membedakan tumor ini dari jenis dewasa bulat mereka, inti hyperchromatic tanpa

"biji kopi" alur. Call-Exner bodies jarang, tetapi sering ada sel-sel teka komponen

(Young, 1984).

100

Prognosis

Prognosis sangat baik, dan tingkat kelangsungan hidup pada 5 tahun adalah 95

persen. Mirip dengan tipe tumor dewasa, 95 persen dari tumor sel granulosa remaja

adalah unilateral dan tahap I pada diagnosis (Young, 1984). Namun, tipe remaja lebih

agresif dalam tahap lanjut, dan waktu kambuh dan kematian jauh lebih pendek.

Rekuren biasanya berkembang dalam 3 tahun. Kemudian kambuh tidak biasa

(Frausto), 2004.

Thecomas

Thecomas merupakan bentuk yang relatif umum pada SCST yang unik karena

mereka umumnya berkembang pada wanita menopause di pertengahan 60-an dan

jarang mengembangkan sebelum usia 30. Ini tumor padat adalah salah satu yang

paling SCST hormon aktif dan umumnya menghasilkan estrogen berlebih. Akibatnya,

tanda-tanda dan gejala utama adalah pendarahan vagina abnormal atau massa panggul

atau keduanya. Banyak wanita juga hadir dengan hiperplasia endometrium atau

pesaing adenokarsinoma (Aboud, 1997). Tumor ini terdiri dari sel stroma lipid-sarat

yang luteinized kadang-kadang. Setengah dari ini adalah thecomas hormon androgen

luteinized atau tidak aktif dengan potensi untuk menginduksi maskulinisasi

Thecoma adalah tumor padat yang menyerupai sel-sel teka yang biasanya

mengelilingi folikel ovarium (Chen, 2003). Karena tekstur ini, tumor ini muncul

sonographically sebagai massa adnexal padat dan bisa meniru leiomyomas ekstra-

rahim. keterlibatan bilateral ovarium dan menyebar extraovarian jarang terjadi.

Untungnya, thecoma ovarium secara klinis jinak dan reseksi bedah kuratif.

Fibromas / Fibrosarcomas

101

Pendarahan relatif umum, varian SCST intrauterin aktif. Tumor ini padat,

biasanya timbul dari sel-sel ovarium jinak spindle stroma kolagen bentuk itu. asites

Dengue dapat terjadi, menghasilkan sindrom klinis (Meigs) menunjukkan adanya

kanker ovarium epitelial (lihat Bab 9, manifestasi klinis lain). (Siddiqui, 1995).

Sepuluh persen akan menunjukkan berbagai tingkat aktivitas pleomorphorism

cellularity dan mitosis dan menunjukkan tumor yang paling baik dicirikan oleh

potensi ganas rendah. Fibrosarcomas jarang, gambaran histologis sangat ganas

bahkan lebih dramatis.

Tumor Stroma Sclerosing

Tumor ini jarang terjadi dan mewakili kurang dari 5 persen dari SCST. Rata-

rata usia penderita adalah 21 tahun, dan 80 persen mengembangkan sebelum usia 30.

Sclerosing tumor stroma secara klinis jinak dan biasanya unilateral. penyimpangan

menstruasi dan nyeri panggul adalah dua gejala umum (Marelli, 1998). Ascites jarang

terlihat (berbeda dengan fibroid) dan tumor stroma sclerosing adalah hormon tidak

aktif (tidak seperti thecomas). Tumor ukuran dari mikroskopik sampai 20 cm. yang

histologi, kehadiran daerah pseudolobulation seluler yang dipisahkan oleh edema

jaringan ikat, peningkatan vaskularisasi, dan daerah terkemuka multiple sclerosis

adalah membedakan karakteristik.

Tumor Sel Sertoli-stroma

Tumor Sel Sertoli

Tumor sel Sertoli ovarium jarang dan mewakili kurang dari 5 persen dari

semua SCSTs. Usia rata-rata pasien saat diagnosis adalah 30 tahun, tetapi berkisar

antara 2 sampai 76 tahun. Seperempat pasien memiliki manifestasi estrogenik atau

102

androgenik, tetapi sebagian besar tumor secara klinis berfungsi. Tumor sel Sertoli

biasanya unilateral, padat, kuning dan ukuran 4 sampai 12 cm. berasal jenis sel yang

melahirkan tubulus seminiferus, sel-sel tumor sering diatur dalam fitur histologis

tubulus (Young, 2005). Tumor sel Sertoli, bagaimanapun, juga dapat mensimulasikan

berbagai tumor, dan immunostaining dalam kasus ini adalah sangat berharga untuk

mengkonfirmasikan diagnosis.

Lebih dari 80 persen dari tahap I pada diagnosis, dan sebagian besar klinis

jinak. Moderat sitologi atypia, aktivitas mitosis dengan cepat, dan nekrosis sel tumor

merupakan indikator potensi ganas lebih besar. Penemuan ini ditemukan pada 10

persen orang dengan penyakit stadium I dan kebanyakan dari mereka dengan tumor

tahap II-IV. Risiko kekambuhan lebih tinggi bila fitur ini diidentifikasi (Oliva, 2005).

Tumor Sel Sertoli-Leydig

Tumor sel Sertoli-Leydig hanya terdiri dari 5-10% dari SCST ovarium.

dampak mereka adalah serupa dengan tumor sel Sertoli, dan usia rata-rata adalah 25

tahun. Meskipun tumor sel Sertoli-Leydig diidentifikasi pada anak-anak dan wanita

menopause, lebih dari 90% berkembang selama tahun-tahun reproduksi.

Tumor ini sering menghasilkan hormon seks steroid, sebagian besar androgen.

Oleh karena itu, virilisasi berkembang di satu pertiga dari perempuan, dan 10%

lainnya memiliki manifestasi klinis kelebihan androgen ditandai dengan hirsutisme,

botak temporal, suara memperdalam dan pembesaran klitoris (Young , 1985).

gangguan haid juga umum. Oleh karena itu, Sertoli-Leydig Cell Tumor harus

sebelum operasi dicurigai pada pasien dengan massa adnexal sepihak teraba dan

103

androgen. Untuk perempuan, rasio testosteron: serum androstenedione juga

menunjukkan diagnosis.

Walaupun sering mengembangkan efek hormonal, setengah dari pasien akan

memiliki gejala spesifik massa perut sebagai presentasi keluhan saja. ascites

Associated jarang (Outwater, 2000). Thyroid juga hidup berdampingan dengan tumor

sel Sertoli-Leydig pada frekuensi yang melebihi kelainan kebetulan. Tumor ini

cenderung besar pada saat eksisi, dengan diameter rata-rata 13 cm, namun berkisar

antara 1 sampai 50 cm telah dilaporkan. Dalam kebanyakan kasus, Sertoli-Leydig cell

tumor tampak kuning dan lobulated. Tumor dapat menjadi padat, sebagian kistik, atau

seluruhnya kistik, dan mereka mungkin atau mungkin tidak memiliki struktur

polypoid atau vesikular di pedalaman mereka. Mikroskopis, morfologi tumor ini

bervariasi mengandung sel-sel yang menyerupai sel epitel dan stroma dari testis

dalam proporsi yang bervariasi. Kelima subtipe diferensiasi (baik, sedang, miskin,

retiform, dan heterolog) yang tumpang tindih. Yah-dibedakan tumor dari semua jinak

klinis (Chen, 2003; Young, 2005).

Secara keseluruhan, 15 sampai 20 persen dari tumor sel Sertoli-Leydig klinis

ganas. Prognosis tergantung terutama pada tahap dan derajat diferensiasi tumor ganas

dalam varian ini. Sebagai contoh, Young dan Scully (1985) melakukan analisis

clinicopathological dari 207 pasien dan untuk mengidentifikasi penyakit pada tahap I

97 persen. ketahanan hidup 5 tahun untuk pasien dengan penyakit stadium I melebihi

90 persen (Zaloudek, 1984). fitur ganas diamati pada sekitar 10 persen dari tumor

dengan diferensiasi menengah dan 60 persen dari tumor buruk dibedakan. Retiform

dan elemen heterolog dilihat hanya dalam tumor Sertoli-Leydig perantara atau buruk

104

dibedakan sel dan biasanya dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk. Secara

keseluruhan, 2 sampai 3 persen pasien dengan penyakit stadium II-IV memiliki

prognosis buruk (Young, 1985).

Tumor Seks Cord dengan annular tubulus

Tumor seks cord dengan tubulus annular mewakili 5% dari SCST dan

ditandai dengan cincin berbentuk tabung dan elemen seluler khas yang ada di

histologi penengah antara sel tumor dan butiran sel Sertoli. Ada dua jenis klinis yang

berbeda. Pertama, sepertiga secara klinis Benin dan mengembangkan pada pasien

dengan sindrom Peutz-Jeghers (Pjs). Tumor ini umumnya kecil, multifokal,

kalsifikasi, bilateral, dan didiagnosis tempat lain. Lima belas persen pasien yang

berhubungan dengan Pjs juga mengembangkan malignum adenoma leher rahim,

adenocarcinoma yang langka dan sangat baik dibedakan. Sebaliknya, dua pertiga dari

tumor yang tidak berhubungan dengan Pjs. Tumor ini biasanya lebih besar, unilateral,

gejala dan mengoperasikan tingkat keganasan klinis 15 sampai 20% (Young, 1982).

Tumor Sel Steroid

Kurang dari 5% dari SCSTs adalah steroid tumor sel. Usia rata-rata di

diagnosis adalah pertengahan 20-an, tapi pasien dapat terjadi pada semua usia. Tumor

ini terdiri seluruhnya atau sebagian besar sel yang menyerupai sel-mensekresi

hormon steroid dan diklasifikasikan berdasarkan komposisi histologis sel-sel ini.

luteoma tumor stroma secara klinis jinak, menurut definisi, adalah sepenuhnya dalam

stroma ovarium. Biasanya terlihat pada wanita menopause. efek estrogenik yang

umum, tetapi kadang-kadang individu memiliki manifestasi androgenik. Tumor sel

Leydig yang jinak dan biasanya juga terlihat pada wanita menopause. Mereka

105

dibedakan oleh kristal mikroskopis Reinke di sitoplasma. sel interstisial

mengeluarkan testosteron, dan tumor ini umumnya terkait dengan efek androgenik.

Steroid Cell Tumor Tidak disebutkan (NOS) merupakan subtipe yang paling umum

dalam kelompok ini dan umumnya hadir pada wanita muda usia reproduksi. Beberapa

mungkin mewakili stroma besar luteomas yang naik ke permukaan sel tumor ovarium

atau Leydig di mana kristal Reinke tidak bisa diidentifikasi. Tumor ini biasanya

berhubungan dengan androgen yang berlebihan, atau estrogen tetapi juga melaporkan

kelebihan produksi kortisol (yaitu, sindrom Cushing).Sepertiga dari NOS sel tumor

ganas steroid secara klinis dan memiliki prognosis buruk (Oliva, 2005).

Tumor Unclassified Sex Cord–Stromal

Unclassified tumor merupakan 5% dari SCST dan tidak memiliki pola jelas

dominan sel testis (Sertoli) atau diferensiasi ovarium (sel granulosa). Tumor ini

kurang jelas terutama umum selama kehamilan karena perubahan fitur yang biasa

mereka klinis dan patologis (Young, 2005). Mereka mungkin estrogenik, androgenik,

atau berfungsi. Prognosis adalah mirip dengan tumor sel granulosa dan sel Sertoli-

Leydig Tumor derajat serupa diferensiasi.

Gynandroblastomas

Gynandroblastomas adalah yang paling langka dari SCST ovarium. Wanita

pada usia 30 tahun dan biasanya memiliki menstruasi tidak teratur atau bukti dari

kelebihan hormon. Tumor ditandai oleh sel-sel granular bercampur tubulus dan sel

Sertoli. Teka atau sel-sel Leydig, atau keduanya mungkin juga akan hadir untuk

106

berbagai derajat. Gynandroblastomas memiliki potensi ganas rendah dan hanya satu

kematian telah dilaporkan (Martin-Jimenez, 1994).

Pengobatan

Operasi

Andalan pengobatan untuk pasien dengan SCST ovarium adalah reseksi

bedah. Tujuan dari pembedahan adalah untuk menegakkan diagnosa definitif dari

jaringan untuk menentukan sejauh mana penyakit kanker ovarium yang tepat,

pementasan prosedur, dan menghapus semua penyakit yg terlihat (lihat Bab. 35,

pendekatan bedah untuk operasi cytoreductive). Staging laparotomi atau laparoskopi

sangat penting untuk menentukan sejauh mana penyakit dan perlu pengobatan

adjuvant pada sebagian besar individu dengan subtipe SCST berpotensi ganas

(Gambar 36-7) (Chan, 2005). Selain itu, dalam perencanaan operasi, dokter harus

mempertimbangkan usia pasien dan keinginan untuk kesuburan masa depan.

Histerektomi dengan BSO dilakukan bagi mereka yang telah menyelesaikan subur,

sedangkan kesuburan USO-sparing dengan pelestarian uterus mungkin sesuai tanpa

adanya penyakit yang jelas menyebar ke organ-organ ini (Zanagnolo, 2004).

Endometrial sampling harus dilakukan terutama ketika operasi kesuburan-sparing

direncanakan pada wanita dengan tumor sel granulosa atau thecomas karena banyak

pasien ini akan harus hidup dengan hiperplasia atau adenocarcinoma yang dapat

mempengaruhi keputusan untuk histerektomi.

Gambar 36-7

107

Klasifikasi tumor sex-cord stromal. PJS=Peutz-Jeghers Syndrome

Bedah minimal invasif laparoskopi memiliki aplikasi yang relevan. Untuk

beberapa, diagnosis SCST mungkin tidak ditemukan sampai massa dibuang

laparoskopi dan dikirim untuk evaluasi bagian beku. pementasan bedah Laparoskopi

kemudian dapat dilanjutkan. Jika diagnosis tidak dibuat sampai laporan patologi akhir

ini dikonfirmasi setelah operasi, pementasan laparoskopi dapat diusulkan untuk

menentukan apakah penyakit metastatik hadir sementara mengurangi morbiditas

operasi lain (Kriplani, 2001). Operasi pengangkatan dari SCSTs memproduksi

hormon-drop langsung ke preoperative peningkatan kadar hormon steroid seks.

manifestasi fisik dari ini meningkatkan tingkat, bagaimanapun, sebagian atau

seluruhnya selesai secara bertahap

Pengawasan

108

Secara umum, wanita dengan stadium I SCSTs ovarium memiliki prognosis

yang sangat baik setelah operasi saja dan biasanya dapat diikuti secara teratur tanpa

pengobatan tambahan (Schneider, 2003a). Pemantauan termasuk pemeriksaan fisik

dan panggul umum, penanda serum, dan tes pencitraan sebagai indikasi klinis.

Kemoterapi

Keputusan untuk mengelola terapi pasca operasi tergantung pada berbagai

faktor (Gambar 36-8). Meskipun biasanya diobati hanya dengan operasi, tahap

ovarium ganas saya dapat mengklaim SCSTs kemoterapi adjuvan ketika mengamati

tumor besar, indeks mitosis tinggi, excrescences capsular, pecahnya hasil tes tumor,

tidak lengkap atau patologi dipertanyakan. Wanita dengan satu atau lebih dari

tersangka dianggap sebagai risiko yang lebih tinggi kambuh dan harus

dipertimbangkan untuk kemoterapi berbasis platinum (Schneider, 2003b).

Selanjutnya, tahap II-IV penyakit memerlukan pengobatan pasca operasi. Secara

umum, SCSTs sensitivitas menunjukkan kurang untuk kemoterapi dari keganasan

ovarium lainnya, tetapi kebanyakan wanita berisiko tinggi terhadap perkembangan

penyakit bisa berhasil diobati dengan kemoterapi ajuvan berbasis cisplatin

(Schneider, 2005).

Gambar 36-8

109

Penanganan post operasi tumor sex-cord stromal

Pemberian selama 5 hari dari bleomycin, etoposite dan cisplatin (BEP) adalah

regiman kombinasi kemoterapi lini pertama yang paling banyak digunakan

(Gershenson, 1996; Homesley, 1999). Bagi orang-orang dengan penyakit benar-benar

resected, tiga program setiap 3 minggu sudah cukup. Empat siklus yang dianjurkan

untuk pasien dengan tumor tidak lengkap resected (Homesley, 1999). Selain BEP,

taxanes telah menunjukkan aktivitas terhadap SCST ovarium dan kemoterapi

kombinasi paclitaxel dan carboplatin telah menunjukkan hasil yang menjanjikan

(Brown, 2004, 2005). Sayangnya, kelangkaan relatif dari wanita dengan SCST

ovarium dan batasan kemoterapi membatasi kemampuan untuk melakukan

randomisasi acak.

110

Radiasi

Terapi radiasi pascaoperasi saat ini memiliki peran yang terbatas dalam

pengelolaan SCSTs ovarium. Ada beberapa bukti yang bertahan hidup lama di

setidaknya beberapa wanita dengan penyakit yang baru didiagnosa yang menerima

terapi radiasi seluruh perut (Wolf, 1999). Namun, kemoterapi pasca operasi utama

karena umumnya lebih baik ditoleransi, lebih mudah diakses dan lebih mudah untuk

mengelola. Radiasi yang terbaik disediakan untuk paliatif pada gejala lokal (Dubuc-

Liss, 2001).

Kambuh

Pengelolaan SCST ovarium berulang tergantung pada keadaan klinis.

debulking bedah sekunder harus dipertimbangkan karena pola pertumbuhan malas,

interval bebas penyakit biasanya lama setelah pengobatan awal, dan ketidakpekaan

melekat pada kemoterapi (Crew, 2005; Powell, 2001). Platinum kombinasi

kemoterapi berbasis perawatan utama yang dipilih untuk penyakit berulang, dengan

atau tanpa debulking bedah (Uygun, 2003). Dari rejimen tersedia, BEP diberikan

paling sering karena memiliki tingkat respon tertinggi dikenal (Homesley, 1999).

Paclitaxel adalah agen lain yang menjanjikan yang saat ini sedang dievaluasi dalam

uji coba fase II Gynecologic Oncology Group (protokol 187) dan waran penyelidikan

lebih lanjut bila dikombinasikan dengan platinum (Brown, 2005).

Tidak ada pengobatan standar untuk wanita yang memiliki penyakit yang

progresif meskipun operasi agresif dan kemoterapi berbasis platinum. The, vincristine

actinotherapi D, dan cyclophosphamide (VAC) rejimen telah membatasi aktivitas

(Ayhan, 1996; Zanagnolo, 2004). Namun, terapi hormon mungkin berguna dan

111

minimal beracun pada wanita dengan tumor chemoresistant (Hardy, 2005). asetat

Medroxyprogresterone dan leuoprolide agonis GnRH asetat setiap aktivitas telah

menunjukkan dalam menghentikan pertumbuhan SCSTs ovarium berulang (Fishman,

1996; Homesley, 1999). antagonis GnRH, bagaimanapun, mungkin tidak efektif

(Ameryckx, 2005). Selain obat tradisional, agen novel telah disintesis yang mengikat

reseptor spesifik SCST tumor ovarium dan menyebabkan kematian sel. Ini masih

dalam penyelidikan dalam model hewan dan belum tersedia secara klinis (Bodek,

2005).

Prognosa

Secara umum, SCSTs ovarium meramalkan prognosis yang jauh lebih baik

daripada karsinoma epitel ovarium terutama karena sebagian besar wanita dengan

SCSTs didiagnosis dengan penyakit stadium I. Tahap II-IV tumor jarang, tetapi

wanita dengan kanker ini memiliki prognosis yang buruk sama dengan rekan-rekan

epitel mereka. Dari faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis klinis, tahap bedah

adalah yang paling penting (Zanagnolo, 2004). Chan dan rekan (2005) melakukan

analisis multivariat dari 83 wanita dengan SCSTs dan menyimpulkan bahwa usia

yang lebih muda dari 40 tahun, ukuran tumor yang lebih kecil, dan pengangkatan

tumor lengkap juga adalah prediktor independen terhadap ketahanan hidup

ditingkatkan.

Manajemen selama Kehamilan

112

SCSTs ovarium terdeteksi jarang selama kehamilan (Okada, 2004). Dalam

sebuah studi di California berbasis populasi lebih dari 4 juta pasien kebidanan, satu

granulosa sel tumor didiagnosis di antara 202 wanita dengan keganasan ovarium

(Leiserowitz, 2006). Tumor sel granulosa adalah SCST paling umum, tetapi hanya 10

persen yang didiagnosis selama kehamilan (Hasiakos, 2006).

Bedah manajemen harus sama seperti untuk wanita hamil. Bagi sebagian

besar, manajemen konservatif dengan USO dan pementasan bedah adalah prosedur

utama, tapi histerektomi dan BSO dapat diindikasikan dalam keadaan terpilih

(Young, 1984). Kemoterapi pasca operasi biasanya tidak diberikan di lembaga kami

sampai setelah melahirkan karena SCSTs memiliki pola pertumbuhan yang lamban.

113