BAB I

PENDAHULUAN

Kanker merupakan pertumbuhan sel yang tidak terkontrol, mempunyai

kemampuan untuk menginvasi dan bermetastasis. Dari tahun ke tahun peringkat

penyakit kanker sebagai penyebab kematian di banyak negara semakin

mengkhawatirkan. Diperkirakan kematian akibat kanker mencapai 4,3 juta per tahun

dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Penderita baru

diperkirakan 5,9 juta per tahun dan 3,0 juta ditemukan di negara berkembang. Di

Indonesia, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) kematian akibat kanker

dari tahun 1992 ada 4,8%, tahun 1995 meningkat menjadi 5.0% dan tahun 2001

meningkat lagi menjadi 6,0%.Di Indonesia, Penyakit kanker menempati urutan

kelima sebagai penyebab kematian di Indonesia. 1

Di Amerika, kanker ovarium menempti urutan kedua kanker Ginekolog yang

terbanyak setelah karsinoma uterus. Di Indonesia, kanker ovarium merupakan salah

satu keganasan yang paling sering ditemukan pada alat genitalia perempuan dan

menempati urutan kedua setelah kanker serviks. Pada umumnya penderita datang

sudah dalam stadium II – IV (42,5%). Diketahui juga angka kematian akibat kanker

ovarium sebanyak 22,6% dari 327 kematian kanker ginekologi. 1

Didapatkan angka kejadian kanker ovarium yang tinggi pada wanita di

negara-negara industri dibandingkan dengan negara non-industri. Dilaporkan bahwa

pada negara-negara maju, angka kejadian kanker ovarium lebih tinggi yakni sekitar

10 kasus dari 100.000 orang pada negara-negara berkembang, dibandingkan pada

negara-negara berkembang yaitu sekitar kurang dari 5 kasus per 100.000 orang. 5

Pada umumnya kanker ovarium ditemukan pada stadium lanjut. (Lu, 2006)

Kanker membesar dan menyebar keorgan sekitarnya tanpa keluhan. Itulah sebabnya

kanker ini dikenal sebagai penyakit yang tumbuh diam-diam namun mematikan

(silent killer). Kanker ovarium umumnya baru menimbulkan keluhan apabila telah

menyebar ke rongga peritoneum, pada keadaan seperti ini tindakan pembedahan dan

terapi adjuvan sering kali tidak menolong. Penderita akan meninggal karena

malnutrisi dan obstruksi usus halus akibat kanker intraperitoneal. 7

.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden kanker ovarium pada populasi

wanita berusia di atas 50 tahun sebesar 41,4 per 100.000 penduduk, sedangkan pada

wanita yang lebih muda hanya 5,1 per 100.000 penduduk. Insiden kanker ovarium

ini meningkat seiring dengan pertambahan usia, pada usia > 30 tahun, terdapat 5

kasus dalam 100.000 penduduk, pada usia 30-50 tahun terdapat 21 kasus, lalu

meningkat sampai 37 kasus pada usia 51-60 tahun, dan terdapat 46 kasus pada usia

>60 tahun. 6

The National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results

(SEER) program melaporkan bahwa dalam tahun 1998 dijumpai 25.400 kasus baru

kanker ovarium di Amerika Serikat dan lebih dari separuhnya mengalami kematian

(sebanyak 14.500 orang). Juga dalam tahun yang sama dilaporkan bahwa kanker

ovarium merupakan kanker ganas urutan kelima terbanyak di Amerika Serikat setelah

kanker paru, usus besar, payudara, dan pankreas. 2,3

Berdasarkan laporan WHO pada tahun 2002 menyebutkan bahwa kanker

ovarium di Indonesia menempati urutan keempat terbanyak kasus baru dengan angka

kejadian 15 per 100.000 setelah kanker payudara, korpus uteri, dan kolorektal.

Sedangkan tahun 2005 kanker ovarium menempati urutan kelima kematian akibat

kanker pada wanita di Indonesia2

Dari beberapa penelitian di Indonesia, seperti Kartodimejo di Yogyakarta

tahun 1976 mendapatkan angka kejadian kanker ovarium sebesar 30,5% dari seluruh

keganasan ginekologi, Gunawan di Surabaya tahun 1979 mendapatkan 7,4% dari

kanker ginekologi, dan Danukusumo di Jakarta pada tahun 1990 mendapatkan

kejadian kanker ovarium sebesar 13,8% dari seluruh keganasan ginekologi. 2

II. ETIOLOGI

Etiologi dari kanker ovarium sampai saat ini belum diketahui secara pasti,

namun beberapa penulis telah melaporkan bahwa terdapat hubungan antara kejadian

kanker ovarium ini dengan beberapa faktor lingkungan termasuk paparan dengan

makanan, virus, dan bahan-bahan industri. 3,8

2

II.1. Faktor Makanan

Makanan yang banyak mengandung lemak hewan telah dilaporkan akan

meningkatkan risiko untuk menderita kanker ovarium. Beberapa negara

seperti Swedia di mana konsumsi lemak hewan per kapitanya tinggi,

mempunyai insiden kanker ovarium yang tinggi dibanding dengan negara

Jepang dan China yang konsumsi lemak hewan per kapitanya rendah. Juga

dilaporkan insiden kanker ovarium yang tinggi didapati pada populasi dengan

konsumsi kopi per kapitanya tinggi. Didapatkan adanya hubungan diet yang

rendah serat dan kurang vitamin A dengan peningkatan insiden kanker

ovarium.4

II.2. Faktor Bahan-Bahan Industri

Dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa asbes dan komponen dari talk

(hydrous magnesium trisilicate) merupakan penyebab dari terjadinya

neoplasma epitel ovarium. Ditemukan adanya peningkatan kejadian

neoplasma ovarium pada wanita-wanita yang dalam pekerjaannya terpapar

dengan asbes. Juga dilaporkan pada wanita yang menggunakan talk pada

pembalut wanitanya atau sebagai powder pengering di daerah vulva dan

perineum, ternyata partikel dari talk dapat ditemukan pada sel epitel pada

ovarium yang normal, kista ovarium juga pada kanker ovarium. 3

II.3. Faktor Infeksi Virus

Dugaan bahwa virus juga terlibat sebagai penyebab kanker ovarium masih

diperdebatkan. Dijumpai kasus-kasus kanker ovarium yang ternyata

mempunyai riwayat pernah terinfeksi virus mumps (parotitis epidemika) atau

menderita infeksi virus mumps yang subklinis. Juga ada laporan yang

menghubungkan penyebab kanker ovarium ini dengan infeksi dari virus

rubella dan virus influenza. 3,4

II.4. Faktor Paparan Radiasi

Dugaan adanya pengaruh paparan dari radiasi terhadap ovarium telah

mendapat perhatian dari banyak peneliti. Dari penelitian case control terbukti

3

adanya peningkatan risiko menderita kanker ovarium pada wanita yang

terpapar oleh radiasi, dengan risiko relatif sebesar 1,8.30 Walaupun ada juga

penelitian yang tidak menemukan hubungan antara kejadian kanker ovarium

pada wanita-wanita yang terpapar oleh radiasi. 3,4

II.5. Hipotesis Incessant Ovulation

Pada saat terjadi ovulasi akan terjadi kerusakan pada epitel ovarium. Untuk

proses perbaikan kerusakan ini diperlukan waktu tertentu. Apabila proses

ovulasi dan kerusakan epitel ini terjadi berkali-kali terutama jika sebelum

penyembuhan sempurna tercapai, atau dengan kata lain masa istirahat sel

tidak adekuat, maka proses perbaikan tersebut akan mengalami gangguan

sehingga dapat terjadi transformasi menjadi sel-sel neoplastik. Hal ini dapat

menerangkan tentang terjadinya penurunan kejadian kanker ovarium pada

wanita yang hamil, menyusui atau menggunakan pil kontrasepsi, oleh karena

selama hamil, menyusui, dan menggunakan pil kontrasepsi tidak terjadi

ovulasi. 3,4

Faktor lambatnya terjadi menopause, panjangnya usia subur, banyaknya

jumlah abortus spontan dan adanya gejala premenstruasi yang berat, juga

merupakan faktor risiko terhadap kejadian kanker ovarium. 3,4

II.6. Faktor Hormonal

Pengaruh pemakaian terapi sulih hormonal pada wanita menopause terhadap

kejadian kanker ovarium masih diperdebatkan. Dari penelitian-penelitian

lainnya didapatkan adanya pengaruh hormon gonadotropin39, androgen40

dan progesteron40 dalam meningkatkan risiko terhadap kejadian kanker

ovarium. Pemakaian pil kontrasepsi juga dapat menurunkan risiko terhadap

kejadian kanker ovarium sebanyak 30% sampai 60%. 3,4,5

II.7. Faktor Paritas

Banyak peneliti yang melaporkan bahwa kejadian kanker ovarium menurun

pada wanita-wanita yang mempunyai banyak anak dibandingkan dengan

wanita yang tidak pernah melahirkan dengan risiko relatif berkisar antara 0,5

4

sampai 0,8. Keadaan ini memperkuat dasar dari hipotesis incessant ovulation. 3,4

II.8. Faktor Ligasi Tuba dan Histerektomi

Tindakan ligasi tuba fallopii dalam rangka program keluarga berencana dan

juga tindakan histerektomi ternyata menurunkan risiko kejadian kanker

ovarium. Mekanisme terjadinya penurunan risiko karena tindakan

pembedahan ginekologi ini sampai sekarang belum jelas. Ada yang

mengatakan bahwa dengan dilakukan ligasi tuba ataupun histerektomi akan

mengakibatkan terjadinya pemutusan hubungan pintu masuk partikel talk dari

daerahperineum menuju ovarium. 3,4

II.9. Faktor Genetik dan Familial

Adanya hubungan yang erat antara terjadinya kanker ovarium dengan faktor

genetik sudah diketahui sejak lama. Di Amerika Serikat risiko sepanjang

hidup (lifetime risk) seorang wanita untuk mendapat kanker ovarium adalah 1

dalam 70 atau 1,4%. Hampir sebanyak 10% dari kanker ovarium disebabkan

oleh karena adanya mutasi pada gene BRCA1 yang berlokasi pada kromosom

17q dan gene BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q. Berdasarkan

penelitian epidemiologi, dikenal 3 kelainan genetik yang berhubungan dengan

kanker ovarium. Namun kelainan genetik ini tidak hanya menyebabkan

keganasan pada ovarium saja, akan tetapi juga menyebabkan keganasan pada

organ lain secara bersamaan, sehingga merupakan suatu sindroma.(Look,

2001. Sahil, 2007) Faktor herediter berperan untuk 5-10% kasus. Adanya

riwayat keluarga yang menderita kanker mamma dan kanker ovarium

merupakan faktor risiko terhadap kejadian kanker ovarium pada seseorang. 9

III . PATOLOGI

1. Keganasan Epitel Ovarium

Ini yang tersering ditemukan menempati 85-90 % dari keganasan ovarium ,

umumnya pada wanita setengah baya dan lansia, usia tersering adala 50- 60

5

taun. Berasal dari epitel permukaan ovarium maupun epitel permukaan yang

berinvaginasi ke dalam berupa duktus glandula dan kista10

a. Karsinoma serosa : Mencakup kistadenoma serosa papilar dan

karsinoma papilar. Tersebar di kavum abdomen dan pelvis, dapat

disertai asites massif, merupakan keganasan epitel ovary yang

tersering ditemukan. Irisan penampang tumor sebagai kistik solid.

Cairan serosa didalam kista , di dinding dalam kista sering terdapat

banyak papilla rapu dan nodul padat, pada setenga lebih dapat tampak

paila eksofitik10

b. Karsionoma Musinosa : Lebi jarang ditemukan di banding kanker

serosa, mengenai ovariu bilateral pada 10-2- % kasus. Sebagian besar

tumor multilokular, padat atau sebagian kistik, didalam kista berisi

musin gelatinosa, jarang sekali tumbuh papilla eksofitik, area solid

berwarna puti susu atau mera jambu. Pasien sering kali meninggal

karena lesi metastasis peritoneal menimbulkan obstruksi usus10

c. Karsinoma Endometrioid : di Cina relative jarang ditemukan. Tumor

bersifat solid, irisan penampang berwarna putih kelabu, sangat rapuh,

yang kistik di dalamnya berisi massa polipoid luas. Sekitar 1/5 kasus

disertai karsinoma endometrium. Histologik makroskopik serupa

dengan dengan karsinoma endometrium, tapi disii papilla lebih

pendek dan lebar, unsur interstisial lebih banyak, jarang atau tidak ada

ciri glandula saling membelakangi10

d. Tumor ganas Brenner dan Karsinoma sel transisional. Semuanya

tergolong karsinoma fibroepitel. Karsinoma sel transisional

merupakan penggolongan baru dari sejenis karsinoma epitel, suatu

tumor ganas yag langsung timbul dari epitel permukaan ovarium. Dari

tumor Brenner bertansformasi ganas disebut sebagai tumor ganas

Brenner. Kedua jenis tumor itu relatif jarang , umumnya ditemukan

pada wanita setengah baya dan lansia, berupa tumor kistik solid atau

solid. Karena kasusnya sedikit prognosisnya masih perlu diteliti10

e. Karsinoma Sel Jernih : berasal dari duktus Mulleri, jarang ditemukan.

Tumor umumnya bersifat padat, lobular, penampang seperti daging

ikan, dapat ditemukan rongga kistik berukuran bervariasi. Umunya

6

Unilateral. Secara makroskopik tampak 3 jenis sel tumor : sel jernih ,

sel seperti paku sepatu dan sel asidofil. Sel tumor tampak tersusun

bergerombol, papillar dan duktural. Dapat ditemukan endapan garam

kalsium. Sering disertai endometriosis. Prognosis buruk10

2. Tumor Stroma Kord Seks Ovarium

Mencakup tumor yang timbul dari sel granulosa, sel teka , fibroblas, sel

leydig atau sel stroma dari korda seks. Banyak tumor stroma korda seks dapat

menghasilkan steroid sehingga menimbulkan gejala endokrinal. Yang sering

ditemukan adalah tumor sel granulosa dan sel teka, kedua jenis tumor ini

seing timbul bersamaan , dapat mensekresi estrogen. Tumor bersifat padat,

kebayakan satu sisi, penampang irisan berwarna putih kelabu atau

kekuningan. Dibawah miroskop tampak berbentuk bundar atau bersudut,

tersusun dalam sarang sarang, folikuloid, difus atau terbentang10

3. Tumor Ganas Sel Germinal Ovarium

Umumnya terjadi pada orang muda, menempati sekitar 6 % dari tumor ganas

ovarium. Sumber dari germinal gonad primordial, derajat keganasan

umumnya relatif tinggi, mudah bermetasatasis, tapi dewasa ini sudah terdapat

rejimen kemoterapi yang sensitif untuk jenis tumor ini , sehingga

prognosisnya secara jelas berubah. 10

a. Teratokarsinoma : Sangat ganas, sering disertai tumor sel germinal

lain, AFP dan HCG serum dapat psitif. Messa tumor relatif besar,

berkapsul, seing ditemukan nekrosis berdarah. Dibawah mikroskop

nampak sel primordial poligonal membentuk lempeng, pita dan

sarang, displasia menonjol

b. Tunor Sinus endodermal(yolk sac) : keganasannya sangat tinggi,

tumbuh sangat cepat, angka metastasis tinggi, raksi AFP serum

positif, HCg negatif. Tumor umumnya unilateal, massa besar,

berkapsul, penampang irisan seperti tahu. Di bawah mikroskop

tampak sel tumor tidak berdefernsiasi, polimorfis dapat berbentuk

seperti jala dan gulungan kawat

c. Teratoma Immatur : angka kejadian dibawah atau mendekati tumor

sinus endodermal. Massa tumor sangat besar dan unilateral. Tumor ini

7

memiliki angka rekurensi dan metastasi tinggi, tapi tumor rekuren

dapat bertransformasi dari immatur ke arah matur.

d. Disgerminoma : merupakan sel germinal varium yang tersering dari

data luar cina sedangkan di cina sangat jarang dibandingkan teratoma

immatur. Umumnnya unilateral. Di bawah mikroskip nampak

berbentuk bundar atau pologonal, nukleus vakuolasi terletak sentral,

nukleolus besar dan eosinofil, sitoplasma kaya akan glikogen.10

4. Tumor Metastatik Ovarium

Karena ovarium kaya akan limfatik dan aliran darah, ia akan menjadi organ

ang mudah terkena tumor metastatik. Beberapa keganasan primer di saluran

digestif dan mammae seringkali pertama tama bermetastasis ke ovarium,

salah satu yang penting adalah tumor Krukenberg atau disebut kanker sel

signet ring. Tumor metastatik dari organ di luar sistem reproduksi pada

umumnya tetap mempertahankan bentuk ob=varium seperti semula,

berbentuk ginjal atau oval, permukaan licin, kasul intak penampag irisan

padat gelatinosa. Kebanyakan bilateral. Di bawah mikroskop morfologi

jaringannya bervariasi dapat berupa adenokarsinoma, adenokarsinoma

musinosa dll. Pasien kegansan sekudner ovarium umumnya berusia muda

kebanyakan terjadi saat pre menopouse, prognosis buruk, survival 5 tahun

sekitar 10 %.10

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya anamnesis, pemeriksaan fisik

ginekologi, serta pemeriksaan penunjang. 4,9,10

IV.1 Anamnesis

Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan. Umumnya

lebih dari 60% penderita didiagnosis setelah berada pada stadium lanjut. 9

Keluhan yang timbul berhubungan dengan peningkatan massa kanker,

penyebaran kanker pada permukaan serosa dari kolon dan asites. Rasa tidak

nyaman dan rasa penuh diperut, serta cepat merasa kenyang sering

berhubungan dengan kanker ovarium. Gejala lain yang sering timbul adalah

mudah lelah, perut membuncit, sering kencing dan nafas pendek akibat efusi

pleura dan asites yang masif. 10

8

Dalam melakukan anamnesis pada kasus kanker adneksa perlu diperhatikan

umur penderita dan faktor risiko terjadinya kanker ovarium. Pada bayi yang

baru lahir dapat ditemukan adanya kista fungsional yang kecil (kurang dari 1-

2 cm) akibat pengaruh dari hormon ibu. Kista ini mestinya menghilang

setelah bayi berumur beberapa bulan. Dengan meningkatnya usia

kemungkinan keganasan akan meningkat pula. Secara umum akan terjadi

peningkatan risiko keganasan mencapai 13% pada premenopause dan 45%

setelah menopause. Keganasan yang terjadi bisa bersifat primer dan bisa

berupa metastasis dari uterus, payudara, dan traktus gastrointestinal. 4,9,10

IV.2 Pemeriksaan Fisik Ginekologi

Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam

memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa

kanker.

Pada pemeriksaan rektovaginal untuk mengevaluasi permukaan

bagian posterior, ligamentum sakrouterina, parametrium, kavum

Dauglas dan rektum. Adanya nodul di payudara perlu mendapat

perhatian, mengingat tidak jarang ovarium merupakan tempat

metastasis dari kanker payudara. 9,10

Hasil yang sering didapatkan pada kanker ovarium adalah massa pada

rongga pelvis. Tidak ada petunjuk pasti pada pemeriksaan fisik yang

mampu membedakan kanker adneksa adalah jinak atau ganas, namun

secara umum dianut bahwa kanker jinak cenderung kistik dengan

permukaan licin, unilateral dan mudah digerakkan. Sedangkan kanker

ganas akan memberikan gambaran massa yang padat, noduler,

terfiksasi dan sering bilateral. Massa yang besar yang memenuhi

rongga abdomen dan pelvis lebih mencerminkan kanker jinak atau

keganasan derajat rendah. Adanya asites dan nodul pada cul-de-sac

merupakan petunjuk adanya keganasan. 10

Pada wanita yang berusia di atas 40 tahun, adanya massa dengan

diameter > 5 cm diperlukan perhatian khusus, karena 95% dari kanker

ovarium mempunyai diameter kanker > 5 cm. Namun jika ditemukan

massa kistik soliter yang berukuran antara 5–7 cm pada wanita usia

9

reproduksi, kemungkinan merupakan suatu kista fungsional yang

dapat mengalami regresi spontan dalam 4–6 minggu kemudian 4

IV.3. Pemeriksaan Penunjang

Pada kanker ovarium, khususnya stadium dini, dewasa ini masih

kekurangan metode diagnosis yang spesifik dan sensitif. Gabungan

penggunaan beberapa metode pemeriksaan berikut dapat membantu

meningkatkan keberhasilan diagnosis pra operasi.10

a. Ultrasonografi

Pada keganasan akan memberikan gambaran dengan septa internal,

padat, berpapil, dan dapat ditemukan adanya asites. USG dapat menemukan

asites dan lesi implantasi agak besar dalam kavum pelviko-abdominal,

khususnya membantu penentuan lesi metastatik ke hati, limpa, dan ginjal dan

organ padat lain. USG vaginal memiliki kemampuan diferensiasi lebih tinggi,

jarak prober vagina dan organ kavum pelvis lebih dekat sehingga lebih jelas

melihat ukuran dan bentuk ovarium. 4,10

Gambar 1. Kanker ovarium - USG transvaginal Citra Panggul

(A) menunjukkan massa kistik besar kompleks (panah)

(B) . USG citra dari perut bagian atas menunjukkan ascites (panah) di sekitar hati

akibat carcinoma tersebut

b. Pemeriksaan CT dan MRI

Pemeriksaan ini dapat menemukan lesi kecil yang sulit ditemukan

USG, kemampuan diferensiasi lebih tinggi, sehingga akurasi meningkat.

Selain itu, CT atau MRI dapat dengan jelas menunjukkan hubungan tumor

dan jaringan organ sekitarnya, situasi kelenjar limfe kavum abdomen, pelvis,

ada tidaknya metastasis ke hati, limpa dan organ padat lain, untuk diagnosis,

penentuan stadium tumor sangat membantu. 10

10

Gambar 2. CT scan potongan axial menunjukkan massa kistik dan padat pada pasien karsinoma ovarium

Gambar 3. Gambaran MRI pada Kanker Ovarium

(A dan B. adalah gambar Sequential koronal MRI panggul pada pasien dengan

karsinoma ovarium kiri. Perhatikan bahwa ovarium kiri (o) yang diperbesar,

lobulated, tidak teratur, dan homogen. (U, uterus.))

c. Pemeriksaan Petanda Tumor

Jenis kanker ovarium sangat beragam, tidak setiap jenis memiliki zat

petanda tumor yang bersesuaian, dewasa ini petanda tumor yang telah dikenal

kurang spesifik, harus digabungkan dengan hasil pemeriksaan lain barulah

dapat menegakkan diagnosis 10

d. Alpha Fetoprotein (AFP)

Kadar normal AFP biasanya <20ng/ml. Kadar AFP akan meningkat

pada dua dari tiga pasien dengan kanker hati, kadar AFP ini akan meningkat

seiring dengan bertambahnya ukuran tumor. Pada kanker sel germinal ganas

ovarium, misalnya kanker endodermal dan teratokarsinoma dapat bereaksi

positif, tapi harus menyingkirkan hepatokarsinoma, hepatitis, kehamilan, dan

lain-lain, yang dapat memberikan AFP positif. Pemeriksaan AFP juga dapat

dijadikan satu parameter pemantau perkembangan penyakit pasca terapi. 10

e. II.3.3.3.2. Carcinoembryonic antigen (CEA)

Petanda tumor ini banyak dipakai untuk monitoring pasien dengan

kanker kolorektal selama atau setelah terapi. Kadarnya bervariasi antar

11

laboratorium, tapi kadar >5ng/ml dapat dikatakan abnormal. Pada beberapa

kanker ovarium tipe epitelia dan kanker sel germinal memiliki CEA

meninggi. 9,10

f. CA 125

Merupakan petanda tumor standar untuk monitoring selama atau

setelah terapi kanker epitel ovarium yang merupakan jenis kanker epitel

ovarium tersering. Lebih dari 90% wanita dengan kanker ovarium stadium

lanjut memiliki kadar CA 125 yang tinggi. CA 125 merupakan antigen terkait

dengan kanker epitel ovarium, pada kanker jinak yang bersal dari duktus

Mulleri lainnya, endometriosis dan inflamasi peritoneum juga dapat bereaksi

postitif. Spesifitas zat petanda ini tidak terlalu kuat, tapi sensitivitasnya tinggi,

reaksi positif pada kanker ovarium tipe epitelial dapat mencapai 82-94%. 4,9,10

g. II.3.3.3.4. CA 199

Sebenarnya petanda ini dikembangkan untuk kanker kolorectal,

namun terhadap kanker musinosa dan kanker sel jernih juga memiliki

sensitivitas cukup tinggi. Pemeriksaan beberapa zat petanda tersebut dapat

menjadi rujukan dalam diagnosis. 10

IV.4. Stadium Kanker Ovarium

Stadium kanker ovarium menurut The Federation Internationale de Gynecologie et

d'Obstetrique (FIGO) :

Stagin

gKeterangan

I Kanker terbatas pada ovarium

12

Kanker terbatas pada satu ovarium,

kapsul kanker utuh, tidak ada

pertumbuhan kanker di permukaan

ovarium, tidak ada sel kanker di

cairan asites ataupun pada bilasan

cairan di rongga peritoneum.

Kanker terbatas pada dua ovarium,

kapsul kanker utuh, tidak ada

pertumbuhan kanker pada permukaan

ovarium, tidak ada sel kanker di

cairan asites ataupun pada bilasan

cairan di rongga peritoneum.

Kanker terbatas pada satu atau dua

ovarium dengan salah satu faktor

yaitu kapsul kanker pecah,

pertumbuhan kanker pada permukaan

ovarium, ada sel kanker di cairan

asites ataupun pada bilasan cairan di

rongga peritoneum.

II Kanker pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvis

Kanker meluas ke uterus dan/atau ke

tuba tanpa sel kanker di cairan asites

ataupun bilasan cairan di rongga

peritoneum.

13

Kanker meluas ke jaringan/organ

pelvis lainnya tanpa sel kanker di

cairan asites ataupun bilasan cairan di

rongga peritoneum.

Perluasan di pelvis (IIA atu IIB)

dengan sel kanker di cairan asites

ataupun bilasan cairan di rongga

peritoneum.

III Kanker pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan

kanker pada rongga peritoneum di luar pelvis dengan/atau

metastasis kelenjar getah bening regional.

Metastasis mikroskopik di luar

pelvis.

14

Metastasis makroskopik di luar pelvis

dengan besar lesi ≤ 2 cm.

Metastasis makroskopik di luar pelvis

dengan besar lesi > 2 cm dan/atau

metastasis ke kelenjar getah bening.

IV

Metastasis jauh (di luar rongga peritoneum).

15

Tabel 1. Stadium pada kanker ovarium. 11

V. PENATALAKSANAAN

Pengobatan utama pada kanker ovarium adalah dengan cara pembedahan

yang ditujukan untuk mengangkat massa tumor dan melakukan penentuan stadium

(surgical staging), selanjutnya jika diperlukan dilanjutkan dengan pemberian obat-

obat sitostatika atau kemoterapi, redioterapi dan imunoterapi. 4

V.1 Penatalaksanaan Kanker Ovarium Stadium awal

Penatalaksanaannya adalah terdiri dari histerektomi totalis

perabdominam,salpingoooforektomi bialteral, apendektomi, dansurgical

staging. Surgical staging adalahsuatu tindakan bedah laparatomi eksplorasi

yang dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker

ovarium dengan melakukan evaluasi daerah-daerah yang potensial

akandikenai perluasan atau penyebaran kanker ovarium. Temuan pada

surgical staging akanmenetukan stadium penyakit dan pengobatan adjuvant

yang perlu diberikan. Bila pada eksplorasisecara visual dan palpasi tidak

ditemukan penyebaran makroskopis dari kanker, penyebaranmikroskopis

harus dicari dengan melakukan pemerikasaan mikroskopis cairan peritoneum,

biopsi peritoneum, omentektomi, dan linfadenoktomi kelenjar getah bening

pelvis dan paraaorta.4,12

16

Pengobatan utama pada kanker ovarium adalah dengan cara

pembedahan yang ditujukan untuk mengangkat masa tumor dan melakukan

penentuan stadium ( surgical staging), selanjutnya jika diperlukan dilanjutkan

dengan pemberian terapi adjuvant seperti: pemberian obat-obat sitostatika

atau kemoterapi, radioterapi, dan immunoterapi.13

Jika ditemukan kanker ovarium pada wanita usia muda yang masih

memerlukan fungsi reproduksinya, maka tindakan bedah radikal ini dapat

dihindari sehingga tidak perlu dilakukan pengangkatan uterus dan ovarium

yang sehat. Tindakan pembedahan ini disebut dengan pembedahan

konservatif 14

Pembedahan konservatif

Akhir-akhir ini tindakan bedah konservatif dilakukan pada beberapa

kasus kanker ovarium stadium awal pada wanita usia muda yang masih

memerlukan fungsi reproduksinya.

Penelitian prospektif di Belanda melaporkan angka ketahanan hidup

lima tahun bebas penyakit dari penderitakanker ovarium stadium I-IIa grade1

yang dilakukan pembedahan konservatif dan penentuan stadium yang adekuat

mencapai 100%. 12

Pada kasus kanker ovarium stadium I grade1, fungsi reproduksi dapat

dipertahankan dengan hanya mengangkat ovarium yang sakit

saja.Keuntungan lain dari pembedahan konservatif ini di samping

mempertahankan fungsi reproduksi juga mempertahankan fungsi endokrin

ovarium. Namun demikian pada tindakan pembedahan konservatif ini,

prosedur untuk penentuan stadium tetap harus dilakukan. Dari hasil penelitian

terhadap penderita kanker ovarium stadium awal yang hanya dilakukan

pengangkatan ovarium yang sakit saja tanpa dilakukan penentuan stadium,

kemudian dilakukan pembedahan ulang untuk menentukan stadium

penyakitnya, ternyata sepertiganya telah berada pada stadium yang lebih

tinggi ( upstaging ). Bahkan 74% di antaranya sudah berada pada stadium

III.12

Idealnya tindakan mempertahankan fungsi reproduksi dalam

pengobatan kanker ovarium ini tidak berakibat memperburuk efek

penyembuhan dan prognosis dari penyakitnya. Namun demikian, dalam hal

17

ini tentunya sangat diperlukan konseling yang benar dan adekuat kepada

pasien dan keluarganya.

Ada beberapa dasar pertimbangan dalam merekomendasikan tindakan

pembedahan konservatif antara lain: 4

1. Rendahnya kejadian penyebaran sel ganas pada ovarium kontralateral.

Dari pasien-pasien kanker ovarium stadium I yang telah dilakukan

tindakan pembedahan radikal, ternyata hanya sebanyak 2,5% saja

dijumpai sel ganas pada ovarium kontra lateral yang telah diangkat

tersebut.

2. Kekambuhan yang terjadi pada ovarium yang tidak diangkat sangat

rendah . Dari penemuan pada saat relaparatomi dari penderita kanker

ovarium stadium I yang mengalami kekambuhan ternyata hanya

sebesar 7% saja yang mengalami kekambuhan pada ovarium yang

ditinggalkan,dengan variasi antara 2,3% dan 23% selebihnya

mengalami kekambuhan rongga peritoneum atau retroperitoneal.

3. Walaupun pasien kanker ovarium stadium awal telah mendapat

pengobatan yang adekuat dengan pembedahan radikal dan kemoterapi

adjuvant, tidak semuanya mengalami penyembuhan sempurna .

Angka kelangsungan hidup 5 tahunnya hanya 82%, dan angka

kekambuhannya masih 11,8%. 58 Secara umum keadaan ini tidak

berbeda dengan pasien-pasien yang mengalami pembedahan

konservatif.

Dari seluruh pasien yang mendapat pengobatan dengan pembedahan

konservatif, prognosisnya akan lebih baik jika diberikan kemoterapi adjuvant

berbasis Platinum. Sehingga semua pasien direkomendasikan untuk diberikan

kemoterapi adjuvant setelah dilakukan pembedahan konservatif kecuali pada

stadium Ia dengan diferensiasi sel yang baik. Yang masih menjadi

pertanyaan apakahsemua pasien dengan kanker ovarium stadium awal boleh

dilakukan tindakan pembedahan konservatif.12

Dari penelitian Colombo et al.dan Zanetta et al.direkomendasikan

untuk melakukan tindakan pembedahan konservatif hanya pada pasien kanker

ovarium stadium Ia dengan diferensiasi sel baik saja. Sedangkan Morice et al.

18

tidak merekomendasikan tindakan pembedahan konservatif pada kanker

ovarium dengan stadium yang lebih dari Ia.

Untuk melakukan tindakan histerektomi dan pengangkatan ovarium

yang masih ditinggalkan setelah pasien mempunyai cukup anak, masih

diperdebatkan. Dengan adanya kenyataan bahwa dengan pembedahan

konservatif angka kekambuhan pada ovarium yang ditinggalkan cukup

rendah, di samping itu angka kelangsungan hidup juga relatif cukup baik,

maka manfaat dari tindakan pembedahan radikal setelah pasien mempunyai

cukup anak masih perlu dipertanyakan. Bahkan pada wanita yang masih

sangat muda mempertahankan fungsi endokrin dari ovarium samapentingnya

dengan mempertahankan fungsi reproduksinya. Oleh sebab itu tindakan

mempertahankan uterus dan ovarium yang sehat untuk selamanya pada

kanker ovarium stadium awal yang telah dilakukan pembedahan konservatif

masih rasional12

V.2 Penatalaksanaan Kanker Ovarium Stadium Lanjut

Pendekatan terapi pada stadium lanjut mirip dengan stadium I dengan

sedikit modifikasi bergantung pada penyebaran metastasis dan keadaan umum

penderita.Tindakan operasi pengankatan tumor primer dan metastasisnya di

omentum, usus, dan peritoneum disebut operasi debulking atau sitoreduksi.

Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi adjuvantuntuk

mencapai kesembuhan.

Kebanyakan penderita mendapat kemoterapi adjuvant kombinasi

sementara sebagian penderita yang tumornya berhasil direseksi dengan

sempurna mendapat radiasi.Pada penderitayang telah selesai mendapat

kemoterapi tetapi tidak menunjukkan gejala klinis dan radiologisserta serum

CA-125 normal, dilakukan relaparatomi untuk menilai hasil

pengobatan.Tindakan ini disebut second-look laparatomi.Jika masih

ditemukan penyakit, second line terapy dapat diberikan. 15

Operasi Sitoreduksi

Ada dua teknik sitoreduksi yaitu:

1. Sitoreduksi konvensional : Teknik ini adalah teknik yang biasa

dilakukan, yaitu operasi yang bertujuan untuk menbuang masa tumor

sebanyak mungkin dengan menggunakan alat operasi yang

19

lazimdipakai. dengan operasi ini keberhasilan mereduksi tumor

dibedakan atas 2 golonganyaitu:

• Optional debulking : jika diameter sisa tumor setelah operasi

kurang dari 2 cm

• Suboptional debulking : jika masa tumor sisa lebih dari 2 cm

Griffith dan kawan-kawan menyatakan bahwa terdapat

hubungan terbalik antarasurvival dengan residu tumor. Pasien dengan

optional debulking memilki survivalyang lebih baik yaitu

denganmean-survival 39 bulan, sedang pasien dengansuboptional

debulking adalah 17 bulan dan tidak ada yang hidup lebih dari 26

bulan

2. Teknik baru :

Argon Beam Coagulator 

Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)

Teknik laser 

Operabilitas Operasi Sitoreduksi

Operasi ini dimaksudkan untuk reduksi massa tumor pada kanker

ovarium yangmenyebar pada kavum abdomen dan retroperitonium dengan

kesadaran bahwa tidak ada harapan kesembuhan. Apabila ditemukan kondisi

berikut, maka kasusnya dianggap inoperable: 12

Metastasis di parenkim hepar 

Metastasis di pancreas

Metastasis di lien pada stadium IV

Metastasis di kelenjar paraaorta di daerah suprarenal

Penetrasi diafragma oleh metastasis

Metastasis di porta hepatis

Infiltrasi dinding abdomen

Metastasis ini harus segera ditentukan agar penderita terhindar dari

tindakan operasi yangluas dan reseksi organ yang berlebihan

Respon terhadap terapi dipantau melalui pemeriksaan fisik teratur dan

pemeriksaan kadar CA125 serum. CT scan seringkali bermanfaat ketika

20

abnormalitas terdeteksi. ‘Laparotomi kedua kali’ pada akhir kemoterapi

primer untuk melihat keberadaan residu kanker tidak meningkatkan

kemungkinan pasien untuk bertahan hidup. 16

Kemoterapi

Kanker ovarium tidak dapat disembuhkan tuntas hanya dengan

operasi, kemoterapi anti kanker merupakan tindakan penting yang tidak boleh

absen dalam prinsip terapi gabungan terhadap kanker ovarium, lebih efektif

untuk pasien yang sudah berhasil menjalani operasi sitoreduktif. 10

Pasien dengan stadium IA-IB derajat 1-2 tidak akan memperoleh

keuntungan dari kemoterapi pasca operasi. Karboplatin dengan atau tanpa

paklitaksel direkomendasikan untuk setidaknya 6 siklus pada wanita dengan

penyakit yang lebih lanjut. 7

Sejak tahun 1980 kemoterapi dengan cysplatin-based telah dipakai

untuk pengobatan kanker ovarium stadium lanjut. Kemudian, karboplatin,

generasi kedua golongan platinum, yang mempunyai pengaruh sama terhadap

kanker ovarium tetapi kurang toksis terhadap system saraf dan ginjal, kurang

menimbulkan nausea, dipakai pula untuk kemoterapi adjuvant, meskipun

lebihtoksis terhadap sum-sum tulang. Untuk stadium I atau lanjut dapat

diberikan kemoterapi tunggalatay kombinasi12

Penelitian GOG III oleh McGuire dan kawan-kawan pada kasus

dengan suboptimal debulking memperlihat bahwa pemberian 6 siklus

kombinasi sisplatin (75 mg/m2) dan paklitaksel(135 mg/m2) memberikan

hasil yang lebih baik daripada kombinasi sisplatin (75 mg/m2)

dansiklofosfamid (600 mg/m2). Kemoterapi kombinasi yang mengandung

paklitaksel mengurangi mortalitas sebanyak 36%. Data dari penelitian GOG

III ini diperkuat oleh penelitian gabungandari EORTC (European

Organization for the Reseach and Treatment of Cancer), NOCOVA(Nordic

Ovarian Cancer Study Group) dan NCIC ( National Cancer Institute of

Canada) pada penderita dengan optimal debulking dan suboptimal

debulking.12

Pada penelitian ini kelompok yang mendapat terapi kombinasi dengan

paklitaksel, memberikan perbaikan yang signifikan pada progression free

survival dan overall survival, baik pada kelompok penderita dengan optimal

21

debulking maupun pada kelompok penderita dengan suboptimal debulking.

Penelitian GOG 158 membandingkan efektivitas terapi kombinasi karboplatin

AUC 7,5dan paklitaksel 175/m2dengan kombinasi sisplatin 75 mg/m2 dan

paklitaksel 135mg/m2 .Penelitian ini menghasilkan angka survival yang

sama tetapi toksisitas kemoterapi padakelompok yang mendapatarboplatin

lebih ringan dari kelompok yang mendapat sisplatin. Toksisitas

gastrointestinal dan neurotoksisitas dari kelompok yang mendapat karboplatin

lebihringan daripada yang mendapat sisplatin. 15

Kemoterapi neoadjuvant bertujuan untuk memperkecil ukuran

tumor (shrinkage tumor) dan kontrol mikrometastasis disamping itu

neoadjuvant dapat memberikan informasi tentang respon regimen

kemoterapi.Terapi neoadjuvant juga dapat mencegah multiplikasi tumor

dan memungkinkan regresi yang signifikan pada tumor primer sehingga

tindakan bedah selanjutnya tidak perlu terlalu radikal. Keuntungan lain yang

mungkin adalah bahwa dokter dapat melihat bagaimana kanker merespon

kemoterapi. Jika tumor tidak menyusut, maka obat yang berbeda mungkin

diperlukan.Sejauh ini, tidak jelas bahwa kemoterapi neo-ajuvan meningkatkan

kelangsungan hidup, tetapi setidaknya bekerja juga sebagai terapi ajuvan

pasca operasi. Kemoterapi untuk kanker ovarium stadium lanjut: Kemoterapi

juga dapat digunakan sebagai pengobatan utama untuk wanita dengan kanker

yang telah menyebar di luar kandungan, atau jika kankernya menyebar setelah

pengobatan pertama. 15,17

Berdasarkan penelitian-penelitian diatas, protokol kemoterapi yang

dianjurkan untuk kanker ovarium stadium lanjut adalah kombinasi paklitaksel

dan karboplatin. Hasil pengobatan sitostatika dipengaruhi oleh:

Pertumbuhan sel kanker

Fraksi tumor mitosis terbesar saat ukuran tumor 37 % dari

ukuran maksimal

Sitostatik efektif pada sel yang mengalami mitosis, terutama

pada saat sel tumor masih kecil

Mutasi genetic: Tergantung ketidakstabilan gen dan besarnya

tumor sehingga diperlukan kombinasi dengan dosis maximal.

Intensitas dosis : Jumlah obat dalam kurun waktu tertentu

22

Radioterapi

Radiasi seluruh abdomen atau intaperitoneal radiokoloid dapat

menjadi terapi alternatif pengganti kemoterapi kombinasi pada kasus-kasus

tertentu kanker ovarium stadium rendah. Dari beberapa penelitian oleh GOG

dan penelitian multisenter di Italia disimpulkan bahwa pemberiankemoterapi

intraperitoneal radiokoloid 32P bila dibandingkan dengan kemoterapi

melfalan,memberikan survival yang tidak berbeda. Akan tetapi, platimun

based chemotherapy memberikan 84% disease free survival, sedangkan

intraperitoneal radiokoloid 32P memberikan disease free survival 16%

(p<0,01). Oleh karena itu, disimpulkan bahwa platimun based

chemotherapydianjurkan untuk digunakan pada terapi kanker ovarium

stadium tendah. Radiasiseluruh abdomen juga tidak bermanfaat pada kanker

ovarium stadium rendah sehinggadianjurkan untuk tidak digunakan lagi. 12

Terapi Biologi dan Imunologi

Konsep dasar terapi biologi dan imunologi adalah dengan

meningkatkan responsimunologi, maka akan terjadi regresi tumor. Pemakaian

gamma interferon dengan sisplatin dansiklofosfamid tampaknya

bermanfaat.Penelitian penggunaan gamma interferon pada

kemoterapikombinasi karboplatin dan paklitaksel saat ini sedang

berlangsung.Begitu juga penggunaanantibody monoclonal seperti herseptin

her-2/neu sudah dilakukan ternyata responnya rendah. 15,17

Pertumbuhan tumor padat untuk menjadi besar dari 1 mm3,

membutuhkanneovaskularisasi.Neovaskularisasi ini juga kelak dapat menjadi

jalur perjalanan metastasis selkanker.Angiogenesis ini terutama dipicu

olehvascular endothelial growth factor (VEGF).Dengan terjadinya

angiogenesis, akan terjadi pertumbuhan progresif tumor, metastasis,

danterjadinya rekurensi. Penggunaan obat antiangiogenesis tampaknya

member harapan. Pada saatini sudah ditemukan antibody monoclonal yang

menghambat reseptor VEGF, yaitu anti VEGT(bevasizumab). Dengan

terhambatnya angiogenesis, pertumbuhan tumor akan terhambat danakhirnya

akan terjadi regresi tumor. 17

23

VI. PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi prognosis adalah: stadium klinis, jenis patologik,

grade patologik, ukuran sisa kanker pasca operasi, jumlah kuur kemoterapi pasca

operasi dan lain-lain. Angka survival 5 tahun pada kanker dengan jenis histologik

berbeda juga berbeda. Pada kanker serosa 15-30%, kistadenokanker musinosa 40-

50%, prognosisnya lebih baik daripada kanker serosa, progresi klinis lebih lambat.

Sementara kanker endometroid memiliki survival 5 tahun 40-55%. Upaya deteksi

dini, peningkatan diagnosis dini, peningkatan keberhasilan operasi sitoreduksi dan

pelaksanaan kemoterapi memadai sesuai jadwal merupakan jalan ke arah perbaikan

prognosis. 10

BAB III

KESIMPULAN

Kanker ovarium merupakan penyebab kematian utama pada kasus keganasan

ginekologi yang pada umumnya ditemukan pada stadium lanjut. Hal ini disebabkan

karena pada umumnya kanker ovarium baru menimbulkan keluhan apabila telah

menyebar ke rongga peritoneum.

24

Etiologi dari kanker ovarium sampai saat ini belum diketahui secara pasti,

namun diduga terdapat hubungan antara kejadian kanker ovarium ini dengan

beberapa faktor lingkungan termasuk paparan dengan makanan, virus, dan bahan-

bahan industri.

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan adanya anamnesis, pemeriksaan fisik

ginekologi, serta pemeriksaan penunjang. Penentuan stadium kanker ovarium juga

dinilai penting untuk menentukan prognosis serta penatalaksanaan selanjutnya.

Walaupun perjalanan penyakitnya agresif namun dapat diobati dengan

prenatal

aksanaan yang tepat. Dan walaupun pembedahan memegang peran penting

dalam mendiagnosis dan sebagai penatalaksanaan awal, reseksi komplit organ

reproduksi jarang diperlukan pada wanita – wanita yang ingin mempertahankan

fungsi reproduksinya. Namun begitu peran surgical staging dan operasi sitoreduksi

tumor tidak dapat diabaikan. Informasi yang didapat dari patologi-pembedahan dapat

membantu klinisi dalam penatalaksanaan terapi adjuvan

(http://radiographics.rsna.org/content/23/3/687/F4.expansion.html)

25

26