BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Secara global, kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker yang paling

sering terjadi, dan menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian karena kanker. Kanker

lambung menempati peringkat kedua setelah kanker paru-paru dengan estimasi 755,500 kasus

baru yang terdiagnosa. Insiden dari penyakit ini telah menurun secara bertahap, dikarenakan

perubahan dalam diet, dan faktor lingkungan. Penurunan insiden dari kanker lambung terdapat

pada Amerika Serikat, dimana penyakit ini menempati urutan 14 dalam tingkat kematian

karena kanker, dengan estimasi 21,900 kasus baru dan 13,500 kematian pertahunnya. Dengan

perkecualian pada beberapa negara didunia, dimana prognosis penyakit ini masih tetap buruk.

Keseluruhan 5-year survival rate di Amerika Serikat dan kebanyakan negara barat bervariasi

dari 5% sampai 15%. Hal ini bisa terjadi disebabkan multifaktorial. Tidak jelasnya faktor

resiko yang ada dan gejala penyakit yang tidak spesifik, dan insiden yang relatif rendah telah

mengakibatkan penyakit ini sering terdiagnosa pada stadium lanjut pada negara-negara Barat.

Di Jepang, dimana penyakit ini merupakan endemik, pasien didiagnosa pada stadium dini

yang dapat terlihat pada 5-year survival rate sebesar 50%.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Gaster

Referat Ca.Gaster 1

Gaster adalah organ yang terletak di peritoneum, regio epigastrium dan berbentuk

seperti huruf J. Terdiri dari fundus, corpus, cardia, dan pylorus. Memiliki dua pintu, yaitu

orifisium kardia dan pylori. Memiliki dua buah curvatura, yang sebelah dalam curvatura

minor, dan yang sebelah luar curvatura major.

Gaster dibungkus oleh peritoneum viscerale, difiksasi oleh ligamentum

gastrophrenicum, ligamentum gastrolienale, omentum majus dan omentum minus. Omentum

minus mengikat curvatura minor dengan hepar dan diaphragma thorax, sedangkan omentum

majus mengikat curvatura major dengan colon transversum. Permukaan anterior lambung

berhubungan dengan diafragma, lobus kiri dari hepar serta dinding anterior abdomen.

Permukaan posterior berbatasan dengan aorta, pancreas, limpa, ginjal kiri, kelenjar supra renal

serta mesokolon transversum.

Vascularisasi gaster berasal dari:

A. gastrica sinistra (curvatura minor)

A. gastrica dextra (cabang a. hepatica, beranastomose dengan a. gastrica sinistra)

A. gastrica brevis (fundus)

A. gastroepiploica sinistra (cabang a. lienalis, beranastomose dengan a.

gastroepiploica dextra)

A. gastroepiploica dextra

Referat Ca.Gaster 2

v. coronaria ventriculi bermuara ke v. porta

v. pylorica bermuara ke v. porta

v. gastrica brevis masuk ke dalam ligamentum gastrolienale dahulu kemudian

bermuara ke v. lienalis

v. gastroepiploica dextra bermuara ke v. mesenterica superior

Aliran lymphe:

paries ventralis dan dorsalis bermuara ke ll.nn. gastrici superiores

fundus dan corpus gaster bermuara ke ll.nn. pancreatico lienalis

curvatura mayor sampai pylorus bermuara ke ll.nn. gastrici inf.

pars pylorica bermuara ke ll.nn. subpylorici, ll.nn. hepatici, dan ll.nn. gastrici superior

(ll.nn.= lymphonodi)

Referat Ca.Gaster 3

Innervasi gaster oleh nervus vagus (parasimpatis). Nervus vagus anterior pada facies

ventralis gaster dan nervus vagus posterior pada facies posterior gaster

B. Epidemiologi

Kanker gaster merupakan kanker keempat yang paling sering terjadi di dunia. Insiden

dari adenokarsinoma gaster telah menurun pada negara - negara barat pada empat dekade

terakhir. Age-standardized insiden dari adenokarsinoma gaster bervariasi dari 10 per 100,000

populasi sampai melebihi 80 per 100,000 populasi (Gambar 1). Tingkat mortalitas juga

bervariasi dari 5 per 100,000 populasi di Amerika Serikat sampai 35 per 100,000 populasi di

Rusia (Gambar 2). Di Amerika Serikat kanker gaster mempunyai insiden tertinggi pada pria

dibandingkan wanita (rasio sekitar 2:1).

Tabel 1. Insiden kanker gaster per 100.000 populasi.

Pada tahun 1965, Laurén mendeskripsikan dua bentuk tipe histologi dari kanker

gaster, yaitu intestinal dan diffuse. Tipe intestinal muncul dari lesi prekanker seperti atropi

Referat Ca.Gaster 4

gaster atau intestinal metaplasia pada gaster, lebih sering muncul pada pria, pada populasi usia

lanjut dan memperlihatkan tipe histologis yang dominan dimana kanker gaster merupakan

epidemic, yang menyarankan adanya faktor lingkungan yang berperan dalam hal etiologi.

Tipe diffuse tidak muncul dari lesi prekanker yang telah ada sebelumnya, yang

memperlihatkan tipe histologi utama pada area endemic, muncul lebih sering pada wanita dan

berusia muda, dan mempunyai hubungan yang tinggi dengan kondisi familial (golongan darah

tipe A), yang menyarankan adanya faktor genetik yang berperan dalam hal etiologi. .

Meskipun insiden dari kanker gaster distal telah menurun, tetapi insiden dari kanker

gaster kardia dan proksimal terutama pada gastroesophageal (GE) junction dan distal

esophagus tetap meningkat. Pada penelitian The Rochester Epidemiology Project

menunjukkan penurunan pada kanker gaster, tetapi hanya pada kanker gaster distal dan tipe

intestinal, insiden dari kanker gaster proksimal dan kanker gaster tipe diffuse tetap stabil.

Prevalensi obesitas yang meningkat di Amerika Serikat mungkin merupakan salah satu faktor,

karena BMI dan asupan kalori telah dihubungkan dengan adenokarsinoma pada esophagus

distal dan gastric cardia.

C. Faktor Resiko

Dua bentuk dari kanker gaster dapat dibedakan dari faktor resiko dan histologinya.

Kanker gaster tipe difuse dihubungkan dengan faktor herediter dan lokasi kanker proksimal

dan tidak muncul dari lesi prekanker (intestinal metaplasia atau dysplasia). Kanker gaster tipe

intestinal berlokasi lebih ke distal, muncul pada usia muda, lebih sering bersifat endemik,

berhubungan dengan perubahan inflamasi dan infeksi Helicobacter pylori.

1. Diet. Kanker gaster telah dihubungkan dengan daging merah, cabai, merica, ikan,

makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan, diet tinggi karbohidrat, rendahnya

konsumsi lemak, protein dan vitamin A, C, dan E.

2. Infeksi. pada tahun 1982, Marshall dan Warren mengisolasi H.pylori untuk pertama

kali dari biopsi epitel gaster.

Referat Ca.Gaster 5

3. Herediter dan Ras

4. Anemia pernisiosa

5. Reseksi gaster sebelumnya

6. Dysplasia mukosa gaster grade I sampai III, dimana grade III menunjukkan

diferensiasi sel yang luas dan meningkatnya mitosis

7. Polip gaster

8. Gastritis kronik

9. Faktor resiko lainnya. Pemakaian tembakau terlihat meningkatkan resiko kanker

gaster, Gammon et al juga memperlihatkan adanya resiko adenokarsinoma gaster pada

perokok dan penggunaan alkohol tidak mempunyai efek resiko terhadap kanker gaster

pada penelitian case-control oleh Gammon et al tidak menunjukkan adanya hubungan

antara konsumsi alkohol dengan kanker gaster.

D. Manifestasi Klinik

1. Histopatologi

Sekitar 95% dari semua neoplasma malignant gaster merupakan adenocarcinoma, dan secara umum, terminologi kanker gaster ditujukan untuk

adenocarcinoma dari gaster. Tumor malignant lainnya sangat jarang terjadi, termasuk squamous cell carcinoma, adenoacanthoma, carcinoid tumors, dan

leiomyosarcoma. Meskipun tidak terdapat jaringan lymphoid pada mukosa gaster, namun gaster merupakan lokasi tersering lymphoma dari traktus

gastrointestinal. Peningkatan kewaspadaan hubungan antara mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas dan H.pylori dapat dijelaskan, terlebih lagi adanya

peningkatan dari insiden. Diferensiasi dari adenocarcinoma dan lymphoma seringkali sulit dilakukan, namun hal ini penting dikarenakan stadium, penanganan dan

prognosisnya sangat berbeda.

Referat Ca.Gaster 6

Gambar 6. Model karsinogenesis kanker gaster.

Terdapat empat bentuk makroskopik dari kanker gaster, yaitu polypoid, fungating,

ulcerative, dan scirrhous. Pada dua bentuk pertama, massa berada pada intraluminal. Polypoid

tidak berulserasi; tumor fungating berelevasi intraluminal tetapi juga berulserasi. Pada dua

tipe terakhir, massa tumor berada pada dinding gaster. scirrhous tumor menginfiltrasi seluruh

ketebalan dinding gaster dan menutupi area yang luas. Tumor scirrhous (linitis plastica)

mempunyai prognosis yang buruk, dan biasanya melibatkan seluruh gaster. Meskipun dapat di

reseksi dengan total gastrectomy, seringkali pada batas esophageal dan duodenal

menunjukkan adanya infiltrasi tumor pada pemeriksaan mikroskopik. Kematian biasanya

dikarenakan rekurensi pada saat enam bulan.

Borrmann memisahkan kanker gaster menjadi 5 tipe berdasarkan gambaran

makroskopiknya :

Tipe I memperlihatkan kanker polypoid atau fungating

Tipe II memperlihatkan lesi ulserasi yang dikelilingi oleh batas yang meninggi

Tipe III memperlihatkan lesi ulserasi yang menginfiltrasi dinding gaster

Referat Ca.Gaster 7

Tipe IV merupakan tumor yang menginfiltrasi secara difuse

Tipe V merupakan kanker yang tidak dapat diklasifikasikan

Gambaran makroskopik dan diferensiasi histologi bukan merupakan variabel

independen faktor prognostik. Ming telah mengajukan sistem staging histomorphologic yang

membedakan kanker gaster menjadi tipe ekspansif dengan prognosis baik dan tipe infiltratif

dengan prognosis yang buruk. Berdasarkan analisis dari 171 kanker gaster, tumor tipe

ekspansif mempunyai gambaran makroskopik polypoid atau superficial, dimana tumor

infiltratif selalu berpenampakan difuse. Klasifikasi kanker gaster oleh Broder’s

mengklasifikasikan tumor secara histologi dari 1 (well differentiated) sampai 4 (anaplastic).

WHO membagi klasifikasi histology kanker gaster menjadi 9 tipe: papillary adenocarcinoma,

tubular adenocarcinoma, mucinous adenocarcinoma, signet-ring cell carcinoma, squamous

cell carcinoma, adenocanthoma, undifferentiated carcinoma, unclassified carcionoma, dan

carcinoid tumor.

Pada tahun 1965 Laurén mengajukan system klasifikasi yang sederhana dan dapat diterima secara luas, yang mengklasifikasikan kanker gaster

menjadi bentuk intestinal (53%), diffuse (33%), dan unclassified (14%).

Referat Ca.Gaster 8

Referat Ca.Gaster 9

Gambar 7. Karsinogenesis kanker gaster tipe intestinal.

Paparan dari lingkungan (contohnya diet tinggi garam, diet rendah vitamin

C/E, infeksi H. Pylori) mengakibatkan terjadinya gastritis superfisial kronik, yang

kemudian akan berprogresi dari atrophic gastritis ke intestinal metaplasia,

dysplasia, dan akhirnya kanker. Tumor tipe intestinal lebih sering terjadi pada usia

lanjut dan pada jenis kelamin laki-laki, alterasi genetik termasuk mutasi gen

berikut: microsatellite instability, DCC (deleted in colorectal cancer), dan APC

(adenomatous polyposis coli). Lesi prekanker, seperti atrophic gastritis dan

intestinal metaplasia, merupakan target utama dalam mencegah kanker gaster tipe

intestinal.

Gambar 8. Karsinogenesis kanker gaster tipe diffuse.

Kanker gaster tipe diffuse merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia

muda dan seringkali pada jenis kelamin wanita. Bentuk familial telah dikenali,

begitu pula hubungannya dengan golongan darah tipe A. tumor tipe diffuse

merupakan poorly differentiated dengan signet-ring cells.

1. Lokasi kanker

Lokasi dari tumor primer penting untuk perencanaan operasi. Beberapa