BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker kelenjar tiroid termasuk urutan kesembilan dari insiden

kanker di Indonesia, tetapi diantara kelenjar endokrin, keganasan tiroid

termasuk jenis keganasan yang paling sering ditemukan (Subekti, 2007).

Kelenjar tiroid merupakan bagian tubuh yang jarang mengalami

keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada laki-laki

dan perempuan. Insidennya meliputi 90% dari keseluruhan kanker

endokrin (Djokomoeljanto, 2009). Kanker tiroid secara umum termasuk

kelompok keganasan dengan prognosis relatif baik (Subekti, 2007).

Tahun 2004, American Cancer Society memperkirakan 22.500

kasus baru kanker tiroid ditemukan di Amerika Serikat, dengan

perbandingan perempuan dan laki-laki 3:1. Sekitar 1,7% dari seluruh

kanker pada perempuan adalah kanker tiroid, dibandingkan hanya 0,5%

kanker pada laki-laki. Laporan angka kejadian kanker tiroid bervariasi

antara 0,5 sampai 10 tiap 100.000 penduduk, serta merupakan 1% dari

seluruh kejadian kanker dan 0,5% dari kematian karena kanker

(Djokomoeljanto, 2009).

Menurut data terakhir di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Jakarta, angka kejadian karsinoma atau kanker tiroid ini cenderung

meningkat. Lima kasus selama 18 bulan pada sekitar tahun 1985, dan Tim

Terpadu Ablasi Karsinoma Tiroid Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia/RSCM (Tim ABL) mendapatkan 25 kasus karsinoma tiroid

primer selama 24 bulan pada tahun 1990-1992 (Subekti, 2007).

Dilaporkan angka kejadian meningkat dari 10% pada tahun 1973/1978

menjadi 14,8% di tahun 1985 dan terakhir meningkat lagi menjadi 18,4%

di tahun 1989 (Subekti, 2007).

Sebagian besar kanker (karsinoma) tiroid berasal dari sel epitel

folikel, sedangkan lainnya berasal dari sel parafolikel, jaringan limfoid

1

maupun unsur jaringan lainnya (Subekti, 2007). Menurut WHO (World

Health Organization), tumor epitel maligna tiroid dibagi menjadi empat,

yaitu karsinoma papilar tiroid (75% hingga 85% kasus), Karsinoma

folikuler tiroid (10%-20% kasus), Karsinoma medular tiroid (5% kasus),

dan Karsinoma anaplastik (< 5% kasus) (Kumar et al, 2007). Dari

klasifikasi tersebut, karsinoma anaplastik termasuk paling jarang ditemui,

tetapi amat ganas karena menjadi penyebab dari 14-50% mortalitas dengan

median survival antara 3-5 bulan (Kumar et al, 2007). Oleh karena itu,

perlu dimiliki pengetahuan mengenai penatalaksanaan karsinoma

anaplastik tiroid secara cepat dan tepat.

B. Tujuan

1. Untuk mengetahui tentang diagnosis dan penatalaksanaan karsinoma

tiroid secara umum

2. Untuk mengetahui tentang diagnosis dan penatalaksanaan karsinoma

tiroid anaplastik secara khusus.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Karsinoma Tiroid

1. Definisi Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid adalah keganasan kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid

termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, tetapi di

antara kelenjar endokrin, termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin

yang paling sering ditemukan (Subekti, 2007).

2. Epidemiologi Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid didapat 1% dari seluruh penyakit keganasan dan

menempati urutan pertama keganasan kelenjar endokrin (Subekti,

2007; Djokomoeljanto, 2009). Insiden kanker tiroid sampai saat ini di

Indonesia belum didapati, tetapi menurut data Pathological Based

Registration, karsinoma tiroid menduduki tempat kesembilan dari

sepuluh kanker tersering (4,3%) (Djokomoeljanto, 2009). Di Amerika,

didapati 14.000 penderita baru dan Republik Federal German 3000

penderita setiap tahunnya. Karsinoma tiroid didapat pada segala usia

dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya

(40-60 tahun). Insidensi pada pria adalah sekitar 3/100.000 per tahun

dan wanita sekitar 8/100.000 per tahun. Kurang lebih 8 % terjadi pada

struma nodosa (Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat, 2004).

3. Klasifikasi (Djokomoeljanto, 2009)

a. Berdasarkan asal sel yang berkembang menjadi sel ganas

1) Tumor Epitelial

a) Tumor berasal dari sel folikulare:

Jinak : Adenoma Folikuler, Konvensional, Varian

Ganas : Karsinoma

3

- Berdiferensiasi baik : karsinoma folikuler,

karsinoma papiler (konvensional, varian)

- Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)

- Tak berdiferensiasi (anaplastik)

b) Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tumor

neuroendokrin):

- Karsinoma Meduler

c) Tumor berasal dari sel folikuler dan sel C:

- Sarkoma

- Limfoma Malignum (dan neoplasma hematopoetik

yang berhubungan)

- Neoplasma Miselaneus

2) Tingkat keganasan

Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid dibagi atas tiga

kategori :

a) Tingkat keganasan rendah :

- Karsinoma papiler,

- Karsinoma folikuler (dengan invasi minimal)

b) Tingkat keganasan menengah :

- Karsinoma folikuler (dengan invasi luas),

- Karsinoma meduler

- Limfoma maligna,

- Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk

c) Tingkat keganasan tinggi :

- Karsinoma tidak berdiferensiasi.

- Haemangioendothelioma maligna (angiosarcoma)

b. Berdasarkan agresivitasnya

1) Low grade malignancy

4

Adenokarsinoma tiroid papilifer (Papillary Thyroid

Carcinoma=PTC) dan adenokarsinoma tiroid folikuler

(Follicular Thyroid Carcinoma=FTC) tipe minimally

invasive adalah tergolong low grade malignancy

2) Moderate malignancy

Yang termasuk moderate malignancy adalah widely

invasive FTC, malignant lymphoma & poorly differentiated

thyroid carcinoma (PDTC).

3) High grade malignancy.

Karsinoma anaplastik (Undifferentiated Carcinoma

=Anaplastic Thyroid Carcinoma = ATC) dan malignant

haemangio endothelioma (angiosarcoma) tergolong high

grade malignancy.

c. Klasifikasi menurut Mc Kenzie

Untuk menyederhanakan penatalaksanaan, Mc Kenzie

membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu (Kumar et al, 2007). :

1) Karsinoma papilare

Karsinoma papilare adalah jenis keganasan tiroid

yang paling sering ditemukan (75-85%), yang timbul pada

akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa.

Karsinoma papilare merupakan karsinoma tiroid yang

berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini

tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan

mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis

karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi

prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan

jenis histologik dominan papilare. Sifat biologik dari tumor

jenis papilare ini yakni tumor atau lesi primer yang kecil

bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar

5

getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau nyata.

Lesi ini sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan

biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan

sitologi biopsi jarum halus. Seseorang dengan karsinoma

papilare memiliki angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai

95%.

2) Karsinoma folikulare

Karsinoma folikulare meliputi sekitar 10-20%

keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada usia dewasa

pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang,

tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden

karsinoma folikuler meningkat di daerah dengan defisiensi

yodium. Diagnosis tumor ini secara sitologi sulit dibedakan

dengan adenoma folikuler, diagnosis pasti dengan

pemeriksaan frozen section pada durante operasi atau dengan

pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi ke

kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikuler

bermetastasis terutama melalui pembuluh darah ke paru,

tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikuler diterapi

dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif.

Sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi

dengan Y 131 dapat digunakan, dengan pengukuran kadar

TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat

supresif untuk memantau kekambuhan tumor. Seseorang

dengan karsinoma folikuler memiliki angka ketahanan hidup

10 tahun mencapai 85%

3) Karsinoma medulare

Karsinoma medulare merupakan sekitar 5 % dari

keganasan tiroid dan berasal dari sel parafolikuler, atau sel C

6

yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara

sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini

diturunkan sebagai sifat dominan autosom berhubungan

dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya.

Karsinoma medulare terutama ditemukan pada usia 50-60

tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia yang lebih

muda bahkan pada anak. Penyebarannya terutama melalui

kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma meduler

maka perlu diperiksa kadar kalsitonin darah. Seseorang yang

didiagnosis dengan karsinoma medulare memiliki angka

ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%. Penanggulangan

tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi

tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak

berhasil karena tumor ini bukan berasal dari sel folikuler,

tetapi dari sel parafolikuler (sel C) sehingga tidak menangkap

atau menyerap yodium radioaktif.

4) Karsinoma anaplastik

Karsinoma anaplastik merupakan salah satu keganasan

pada manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu

kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik ini berkembang

dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini

terutama timbul pada usia lanjut, di daerah endemik gondok

dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus muncul

dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada

leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan,

serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens.

Pertumbuhannya sangat cepat walaupun dengan terapi.

Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya

kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Seseorang

7

dengan karsinoma anaplastik memiliki angka ketahanan

hidup 5 tahun <5%.

d. Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002

T-Tumor Primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih

terbatas pada tiroid

T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak

lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih

terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan

ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot

sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan

menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan,

laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal

atau arteri karotis

T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih

terbatas pada tiroid#

T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja)

berekstensi keluar kapsul tiroid$

Catatan :

Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran

terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)

*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah

8

$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan

Delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral,

bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening

mediastinal atas/superior

M Metastasis jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

e. Stadium klinis

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

9

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1 M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC TiapT TiapN M1

4. Etiopatogenesis

Etiopatogenesis karsinoma tiroid secara umum berdasarkan

pendekatan biomolekuler disebutkan bahwa pada akhirnya semua jenis

kanker termasuk kanker tiroid terkait dengan dan disebabkan oleh kelainan

pada gen, yang dapat berupa hilangnya gen supresor tumor (tumor

suppressor gene), aktivasi suatu onkogen, kerusakan pada mekanisme

perbaikan (repair) DNA, atau kombinasi ketiga faktor tersebut. Sebagian

besar kanker tiroid bersifat sporadik dan belum dapat diidentifikasikan

satu penyebab tunggal. Beberapa faktor dianggap mempunyai peranan atau

terkait dengan etiopatogenesis kanker tiroid seperti : radiasi, defisiensi

iodium, hormon reproduksi, dan faktor genetik. Radiasi (eksternal)

merupakan faktor paling penting yang dapat menimbulkan kerusakan gen

(Djokomoeljanto, 2009).

5. Faktor Risiko (Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat, 2004)

a. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau

b. Pengaruh usia dan jenis kelamin.

c. Pemakaian iodin yang berlebihan, terutama pada daerah endemik.

10

d. Genetik.

6. Diagnosis

a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik (Lukito et al, 2003)

1) Pengaruh usia dan jenis kelamin

Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia

dibawah 20 tahun, dan diatas 50 tahun, jenis kelamin laki-laki

mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.

2) Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala

Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan

malignansi pada tiroid kurang lebih 33 – 37%

3) Kecepatan tumbuh tumor

Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat

Nodul ganas membesar dengan cepat

Nodul anaplastik membesar sangat cepat

Kista dapat membesar dengan cepat

4) Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak,

perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau

infiltrasi tumor.

5) Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.

Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi

tiroid tipe medulare.

6) Temuan pada pemeriksaan fisik

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau

multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai

dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi

(PA) nya.

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah

bening regional.

11

Disamping itu, perlu dicari ada tidaknya benjolan pada

kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta

tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati,

ginjal dan otak.

b. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium

Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor

marker”) untuk keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi

baik, terutama untuk follow up.

Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi

tiroid

Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai

karsinoma meduler.

2) Pemeriksaan radiologis

Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk

menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-

posterior dan lateral dengan metode ”soft tissue technique”

dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar.

Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-

tanda adanya infiltrasi ke esofagus.

Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda

metastasis ke tulang yang bersangkutan.

3) Pemeriksaan ultrasonografi

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau

nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi.

Disamping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang

12

padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun

dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus (Lukito et al, 2003).

4) Pemeriksaan sidik tiroid

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap

Yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut

nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut

nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka

disebut nodul panas (hot nodule) (Lukito et al, 2003)

Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin.

Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah

suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid

maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh

tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya.

Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak

ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan

5) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

FNAB merupakan metode pemeriksaan yang akurat dan

terpilih dalam mengevalusi kelainan kelenjar tiroid, karena

FNAB dapat memberikan informasi spesifik mengenai

komponen seluler dari nodul tiroid yang bisa mengarahkan

dokter dalam memutuskan penanganan yang tepat untuk nodul

tersebut.

FNAB merupakan metode pengambilan contoh sel dari

nodul tiroid yang praktis, cepat, akurat, dan murah, dapat

dilakukan dengan tuntunan USG dan teknik ini sudah terbukti

dapat menurunkan hasil negatif palsu dari 15% menjadi 30%.

FNAB pada nodul tunggal sekitar 20% tidak memberikan

informasi (inkonklusif), problem yang sering dihadapi dalam

pemeriksaan FNAB adalah sulit membedakan antara folicular

adenoma dengan karsinoma tipe well differentiated.

13

Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan FNAB

tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan

sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog

sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.

Klasifikasi Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum

Halus/FNAB (Tom WJ Lennard, 2006) :

Jinak

Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk

kelompokan atau mikrofolikuler. Inti sel bulat atau oval

dengan kromatin yang dense dan homogen. Sitoplasma

sedikit dan agak eosinofilik, tetapi kadang-kadang

ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat

ditemukan.

Curiga

Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan

folikuler. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan

kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol.

Sitoplasma eosinofilik, bergranul, karakteristik akan

perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak

dijumpai.

Ganas

- Bentuk papiler

Sel-sel epitel tersusun dalam gambaran

papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya

pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau

bentuk palisada.

- Bentuk meduler

Sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi

dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti

terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid.

Struktur amiloid jarang terlihat.

14

- Bentuk anaplastik

Terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya

multinukleated sel raksasa dan sel-sel bentuk

lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan

kromatin kasar dan anak inti yang menonjol.

Kadang dijumpai mitosis atipik.

Prosedur terakhir menganjurkan sistem

pelaporan hasil sitologi tiroid. Ada lima kategori

sitologi tiroid ditunjukkan pada tabel di bawah ini

(Tom WJ Lennard, 2006):

Tabel 1. Kategori Sitologi Tiroid

Kategori FNAC Sitologi

THY 1

THY 2

THY 3

THY 4

THY 5

Bahan tidak cukup

(insufficient material)

Jinak (tiroid nodul)

(benign (nodular goiter))

Curiga suatu tumor/neoplasma

(folikular)

(suspicious of neoplasma

(follicular))

Curiga keganasan

(papilari/medulari/limfoma)

(suspicious of malignancy

(papillary/medullary/lymphoma

))

Positif ganas

(definite malignancy)

15

6) Pemeriksaan Histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama, jaringan

diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau

isthmolobektomi

Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil

dari tindakan biopsi insisi

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:

Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

Disfagia, sesak nafas perubahan suara

Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

Ada tanda-tanda metastasis jauh.

Diagnosis banding nodul tiroid ganas dan jinak dapat dilihat pada

tabel berikut (Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat. 2004):

Tabel 2. Diagnosis Banding Nodul Tiroid Ganas dan Jinak

Parameter Ganas Jinak

Usia < 40 tahun >40 tahun

Kelamin Laki-laki Perempuan

Benjolan Tunggal Multipel

Lamanya Baru Lama

Terapi supresi Mungkin berpengaruh Ada kemungkinan regresi

Diagnosis radioaktif Dingin/ fungsi (-) Fungsi (-) , atau (+)

Ultrasonografi Padat Mungkin kista

Lain-Lain Pernah radiasi leher -

16

7. Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Pertama, dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan

apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila

nodul tersebut suspek maligna, dibedakan atas apakah kasus tersebut

operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka

dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi

secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan

radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek

maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan

pemeriksaan potong beku (VC ) (Lukito et al, 2003).

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

a. Lesi jinak

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

b. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan

klasifikasi AMES.

- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan

observasi.

- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

c. Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

d. Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

e. Karsinoma anaplastik.

- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan

debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau

khemoradioterapi.

17

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan

FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin

didapat yaitu (Lukito et al, 2007) :

a. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle

Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan

potong beku seperti diatas.

b. Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama

6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti

dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada

perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan

isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

B. Karsinoma Anaplastik Tiroid

1. Definisi

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan bentuk agresif dari

kanker kelenjar tiroid dan tergolong keganasan tiroid yang tumbuh

paling cepat, invasif, dan destruktif (Schlumberger, 2004).

2. Insidensi

Beberapa tahun terakhir, insidensi karsinoma anaplastik tiroid

menurun pada negara industri, yaitu kurang dari 2% dari seluruh

kanker tiroid. Insidensi tahunan bervariasi antara 1.2-2.6 per 100.000

pria dan 2.0-3.8 per 100.000 wanita. Insidensi karsinoma anaplastik ini

lebih tinggi pada daerah endemic goiter. Mayoritas penderita adalah

pada usia tua. Insidensi puncak adalah pada dekade ke-6 dan dekade

ke-7 kehidupan. Rasio pria dan wanita adalah1:1.5 (Schlumberger,

2004). Pada penelitian prospektif di Amerika dan Jerman, terdapat

5583 kasus karsinoma tiroid, dimana 67% pasien yang menderita

18

karsinoma tiroid berusia lebih dari 70 tahun. Pada penelitian yang

sama, persentase wanita adalah 70% dan persentase pria sebesar 30%.

Berdasarkan Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER

database), insidensi karsinoma anaplastik diperkirakan antara 1-2

kasus per jutaan populasi per tahun, dan jumlah kasus menurun sejak

jumlah kasus well-differentiated subtypes (papilare dan follikulare)

meningkat (Nagalah et al, 2011).

3. Etiopatogenesis

Penyebab dari patogenesis karsinoma anaplastik tiroid ini

adalah adanya perubahan anaplastik yang terjadi pada tumor tiroid

dalam jangka waktu lama. Frekuensi transformasi tersebut termasuk

jarang, karena kanker undifferentiated ini persentasenya kecil dalam

keseluruhan karsinoma tiroid. Stimulasi jangka lama oleh TSH

berperan pada perubahan tersebut dan juga pada insidensi karsinoma

anaplastik yang lebih tinggi di daerah endemik goiter (Nagalah et al,

2011; Schlumberger, 2004).

Mutasi dari antigen tumor p53 sering terjadi pada anaplastik,

tetapi tidak pada karsinoma tiroid yang berdiferensiasi. Dapat

dikatakan bahwa mutasi p53 berperan pada progregesifitas perubahan

dari differentiated menjadi undifferentiated carcinoma. Selanjutnya,

frekuensi yang tinggi dari mutasi p53 pada karsinoma anaplastik

menjelaskan secara luas mengenai ketidaksensitifan sebagian besar

agen kemoterapi yang tersedia (Schlumberger, 2004).

4. Morfologi

Karsinoma anaplastik bermanifestasi sebagai massa besar yang

biasanya tumbuh pesat melebihi kapsul tiroid dan masuk ke struktur

leher di sekitarnya. Secara mikroskopis, neoplasma terdiri atas sel

yang sangat anaplastik, memperlihatkan tiga pola morfologik yang

berbeda, sering dalam kombinasi: sel raksasa pleomorfik besar, sel

19

gelendong dengan penampakan sarkomatosa, atau sel dengan

gambaran skuamoid samar. Sebagian tumor yang dahulu

diklasifikasikan sebagai sebagai karsinoma “anaplastik” sel kecil

karena kemiripannya dengan kanker sel kecil di bagian tubuh lain,

ternyata terbukti merupakan karsinoma medular atau limfoma maligna.

Fokus diferensiasi papilar atau folikular mungkin ditemukan di

sebagian tumor, yang mengisyaratkan asal karsinoma yang

berdiferensiasi lebih baik. Adanya mutasi P53 di karsinoma anaplastik

(dan tidak ada pada kanker tiroid yang berdiferensiasi) merupakan

penanda molekular perkembangan dan agresivitas tumor (Kumar et al,

2007).

5. Manifestasi klinis (Schlumberger, 2004):

a. Gejala Lokal

1) Massa atau pembesaran pada leher yang berkembang sangat

cepat (77%)

2) Disfagia (40%)

3) Perubahan suara/serak (40%)

4) Stridor (14%)

b. Gejala Regional

1) Massa pada limfonodi (54%)

2) Nyeri pada leher

c. Gejala Sistemik

1) Anoreksia

2) Penurunan berat badan

3) Kesulitan bernapas (metastase paru)

6. Diagnosis

Karsinoma anaplastik merupakan massa padat yang bersifat

hypofunctioning scintigraphy thyroid. Konsentrasi serum thyroglobulin

seringkali meningkat karena abnormalitas tiroid sebelumnya. Tetapi,

20

serum calcitonin dan carcinoembryonic antigen normal. Pada kasus

yang jarang, dapat terjadi demam dan leukositosis yang dipicu oleh

adanya produksi granulocyte macrophage colony stimulating factor

(GM-CSF) (Nagalah et al, 2011; Schlumberger, 2004).

Biopsi jarum halus merupakan modalitas diagnostik yang

efektif, tetapi diagnostik dari karsinoma anaplastik harus ditegakkan

dengan biopsi pembedahan atau saat pembedahan. Derajat tumor dapat

ditentukan dengan pemeriksaan USG, computed tomography,

endoskopi, dan dengan mencari adanya metastase pada paru, tulang,

hati, dan otak (Schlumberger, 2004).

7. Penatalaksanaan

Karsinoma anaplastik tiroid berkembang sangat cepat dan

terapi sebaiknya dimulai secepat mungkin. Ketahanan hidup tidak

berkembang ketika menggunakan terapi monomodalitas. Pada

sebagian besar pasien, kematian disebabkan oleh invasi lokal tumor.

Ketahanan hidup rata-rata adalah 2 hingga 6 bulan, dan hanya sedikit

pasien yang dapat bertahan hidup lebih dari 12 bulan.

Pembedahan radikal yang lebih banyak tidak lebih efektif

daripada pembedahan radikal yang lebih sedikit, dan radioterapi gagal

untuk menginduksi regresi tumor. Agen sitotoksik tunggal yang paling

efektif untuk melawan karsinoma anaplastik adalah doxorubicin, dan

sedikit respon yang dilaporkan berkaitan dengan kombinasi regimen

doxorubicin-cisplatin. Bahan tambahan berupa bleomycin tidak

meningkatkan keefektifan dari kombinasi ini. Hanya terapi

multimodalitas yang dapat berpengaruh baik pada nilai kontrol lokal

dan mencegah kematian. Beberapa terapi tersebut adalah sebagai

berikut (Schlumberger, 2004):

a. Kombinasi Kemoterapi – Radioterapi – Pembedahan

Hiperfraksionasi menggunakan dosis kecil per fraksi dapat

menurunkan toksisitas karena dapat menyelamatkan jaringan

21

normal daripada sel tumor. Regimen tersebut terdiri dari dosis

mingguan doxorubicin (20 mg atau 10 mg/m2) berhubungan

dengan hyperfractionated radiotherapy dan pembedahan, yang

ditampilkan baik sebelum atau sesudah kombinasi. Tidak ada

toksisitas yang terjadi. Respon tumor lengkap sering didapat dan

pasien yang bertahan hidup lebih dari satu tahun menjalani

pembedahan radikal dan hanya mengalami minimal residual

disease pada waktu menjalani iradiasi. Kombinasi dari

hyperfractionated radiotherapy dan aggresive chemotherapy

(bleomycin 5 mg/hari, cyclophosphamide 200 mg/hari, dan 5-

fluorouracil 500 mg tiap hari kedua atau doxorubicin 60 mg/m2 dan

cisplatin 90 mg/m2 tiap 4 minggu) menunjukkan hasil yang sama

(Schlumberger, 2004).

b. Hyperfractionated dan Accelerated Radiotherapy

Accelerated radiotheraphy menunjukkan dosis radiasi

yang efisien dalam periode waktu yang terbatas. Hal ini mungkin

menunjukkan peningkatan efisiensi dengan menurunkan populasi

sel pada pertumbuhan tumor yang cepat dengan dua kali waktu

pendek (Schlumberger, 2004).

Pada penelitian terkini di Swedia, kombinasi dari

doxorubicin (20 mg/minggu) dan radioterapi (1.6 Gy (160 rads)

dua kali per hari hingga dosis total pre operasi sebesar 46 Gy

dalam 3 minggu digunakan pada 22 pasien. Kontrol lokal diperoleh

dari 17 pasien, dan tidak ada yang mengalami sisa tumor lokal atau

rekurensi lokal ketika pemedahan dapat dikerjakan. Kematian,

yang diakibatkan oleh kegagalan lokal terjadi pada 5 pasien.

Pada penelitian di Perancis, kombinasi pembedahan,

doxorubicin (60 mg/m2 dan cisplatin (120 mg/m2) tiap 4 minggu,

dengan hyperfractionated dan accelerated radiotherapy (1.25 Gy

(125 rad)) 2 kali sehari selama 5 hari per minggu, hingga dosis

22

total 40 Gy (400 rad) antara langkah kedua dan ketiga digunakan

pada 32 pasien. Toksisitas sama dengan yang diobservasi dari

protokol sebelumnya. Dari rata-rata follow up selama 32 bulan,

sebanyak 9 dari 26 pasien tanpa metastase jauh pada presentasi

awal dapat bertahan hingga remisi lengkap. Sebanyak 7 pasien

yang tersisa harus menjalani macroscopically radical surgery

(Schlumberger, 2004).

23

BAB III

KESIMPULAN

Dari penulisan di atas dapat disimpulkan:

1. Pada setiap pasien yang datang dengan nodul tiroid, pertama harus

dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid

tersebut mengarah ke suspek maligna atau suspek benigna agar diagnosis

dan penatalaksanaan tepat.

2. Karsinoma anaplastik termasuk jenis karsinoma tiroid yang paling jarang

ditemui, tetapi amat ganas karena menjadi penyebab dari 14-50%

mortalitas dengan median survival antara 3-5 bulan. Oleh karena itu, perlu

penatalaksanaan karsinoma anaplastik tiroid secara cepat dan tepat.

3. Pada karsinoma anaplastik tiroid, terapi multimodalitas dapat berpengaruh

baik pada nilai kontrol lokal dan mencegah kematian.

24

DAFTAR PUSTAKA

Djokomoeljanto. 2009. Buku Ajar Tiroidologi Klinik. Semarang: Badan Penerbit UNDIP. p. 193-216.

Kumar, Vinay., Cotran, Ramzi S dan Stanley L. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC.Pp: 280-4.

Lukito, Pisi., Manoppo, Adrie., Azamris et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Karsinoma Tiroid. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (http://www.images.kepalaleher.multiply.multiplycontent.com, 13 Februari 2013)

Nagalah, Govardhanan., Hossain Akm., Mooney, Collin J et al. 2011. Anaplastic Thyroid Cancer: A Review of Epidemiology, Pathogenesis , and Treatment. Journal of Oncology: Hindawi Publishing Corporation (: http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/542358 , 12 Februari 2013).

Schlumberger, Martin Jean. 2004. Anaplastic Thyroid Carcinoma. (https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ATC.pdf/ , 12 Februari 2013).

Subekti, Imam. 2007. Karsinoma Tiroid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Pp: 1959-1963.

Tom W.J. Lennard. 2006. Endocrine Surgery. A Companion to Specialist Surgical Practice. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. Pp: 43-74.

Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat. 2004. Buku Ajar ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Pp: 692-4.

25