refrat ca ovarium
TRANSCRIPT
Bagian 35: Kanker Ovarium Epitelial
Kanker Ovarium Epitelial: Pendahuluan
Di Amerika Serikat, jumlah kanker ovarium lebih menyebabkan kematian dari
semua keganasan ginekologi lainnya. Di seluruh dunia setiap tahun, 204.000
perempuan didiagnosis, dan 125.000 perempuan meninggal dari penyakit ini
(Sankaranarayanan, 2006). Dari jumlah tersebut, karsinoma ovarium epitelial terdiri
dari 90 sampai 95 persen dari semua kasus, termasuk tumor diferensiasi potensi ganas
rendah (borderline) (Quirk, 2005). Karena kesamaannya dari karsinoma peritoneal
primer dan kanker tuba fallopi, mereka termasuk dalam bagian ini untuk
penyederhanaan. Secara umum, tidak ada tes skrining efektif untuk kanker ovarium
dan beberapa gejala awal terkemuka. Akibatnya, tiga perempat pasien mempunyai
penyakit lanjut ketika mereka didiagnosis. Opersai agresif debulking, diikuti dengan
kemoterapi berbasis platinum, biasanya menghasilkan remisi klinis. Namun, sampai
80 persen wanita akan kambuh yang akhirnya mengarah pada progresi penyakit dan
kematian.
Epidemiologi dan Faktor Risiko
Satu dari 78 wanita Amerika (1,3 persen) akan menderita kanker ovarium
selama hidupnya. Karena insidensi menurun perlahan-lahan sejak awal 1990-an,
kanker ovarium telah turun menjadi penyebab utama kedelapan kanker pada wanita.
Pada tahun 2007, 22.430 kasus baru diperkirakan berkembang di Amerika Serikat.
Namun, beberapa pasien didiagnosis awal dan kemudian sembuh. Sebagai hasilnya,
terjadi 15.280 kematian, dan kanker ovarium tetap menjadi penyebab utama kematian
1
kelima terkait kanker (Jemal, 2007). Secara keseluruhan, rata-rata usia saat diagnosis
adalah di awal 60-an.
Banyak faktor risiko reproduksi, lingkungan, dan genetik telah dikaitkan
dengan perkembangan kanker ovarium (Tabel 35-1). Yang paling penting adalah
riwayat keluarga dengan kanker payudara atau kanker ovarium, dan sekitar 5 sampai
10 persen pasien memiliki kecenderungan genetik diwariskan. Untuk 90 sampai 95
persen lain yang tidak ada kaitan genetik diidentifikasi untuk kanker ovarium,
sebagian besar faktor risiko yang berhubungan dengan pola siklus ovulasi yang tidak
terganggu selama tahun-tahun reproduksi. Rangsangan yang berulang pada epitel
permukaan ovarium dihipotesiskan akan menyebabkan transformasi mengarah pada
keganasan.
Table 35-1 Faktor Resiko Berkembangnya Kanker Epitel Ovarium
Nullipara
Menarche dini
Menopause terlambat
Ras putih
Bertambahnya usia
Tinggal di Amerika Utara dan Eropa Utara
Riwayat keluarga
Nullipara dikaitkan dengan jangka panjang berulangnya ovulasi, dan
perempuan tanpa anak-anak memiliki dua kali resiko terkena kanker ovarium
(Purdie,2003). Mereka dengan riwayat infertilitas memiliki risiko yang lebih tinggi
juga. Meskipun alasannya tidak jelas, hal tersebut lebih mungkin dikarenakan
predisposisi sifat ovarium yang telah melekat daripada efek iatrogenik obat-obat yang
2
merangsang ovulasi. Sebagai contoh, wanita yang diobati untuk infertilitas yang
mencapai kelahiran hidup tidak memiliki peningkatan risiko kanker ovarium
(Rossing, 2004). Secara umum, risiko menurun dengan masing-masing kelahiran
hidup, dan stabil pada wanita yang melahirkan lima kali (Hinkula, 2006). Salah satu
teori yang menarik untuk menjelaskan efek perlindungan ini, kehamilan dapat
menggugurkan sel ovarium premaligna (Rostgaard, 2003).
Awal menarche dan menopause terlambat juga telah dikaitkan dengan
peningkatan resiko kanker ovarium. Sebaliknya, pemberian ASI memiliki efek
perlindungan, mungkin dengan memperpanjang amenore (Yen, 2003). Agaknya
dengan mencegah ovulasi, penggunaan kontrasepsi oral kombinasi jangka panjang
mengurangi risiko kanker ovarium sebesar 50 persen. Durasi perlindungan
berlangsung sampai dengan 25 tahun setelah penggunaan terakhir (Riman, 2002).
Sebaliknya, terapi pengganti estrogen setelah menopause meningkatkan resiko
(Lacey, 2006).
Perempuan ras putih memiliki insidensi kanker ovarium tertinggi di antara
semua kelompok ras dan etnis (Quirk, 2005). Dibandingkan dengan perempuan kulit
hitam dan Hispanik, resiko meningkat 30 hingga 40 persen (Goodman, 2003).
Walaupun alasan yang tepat tidak diketahui, perbedaan rasial dalam paritas dan
tingkat pembedahan ginekologi dapat menjelaskan beberapa perbedaan.
Ligasi tuba dan histerektomi masing-masing telah dikaitkan dengan
pengurangan substansial dalam resiko kanker ovarium (Hankinson, 1993). Telah
didalilkan bahwa setiap jenis prosedur ginekologi yang menghalangi iritasi yang
mencapai ovarium melalui kenaikan dari saluran kelamin bagian bawah secara masuk
3
akal mungkin memberikan suatu efek perlindungan. Sebagai contoh, wanita yang
secara teratur menggunakan bedak perineum memiliki risiko tinggi (Ness, 2000).
Kejadian keseluruhan kanker ovarium meningkat dengan bertambahnya usia
ke pertengahan 70 sebelum menurun sedikit di antara perempuan melebihi usia 80
tahun (Goodman, 2003). Secara umum, penuaan memungkinkan perpanjangan waktu
untuk menyebabkan perubahan genetik secara acak dalam epitel permukaan ovarium.
Perempuan yang tinggal di Amerika Utara, Eropa Utara, atau negara industri
Barat, misalnya Israel, memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker ovarium. Secara
global angka kejadian sangat bervariasi, namun negara-negara berkembang dan
Jepang memiliki tingkat terendah. Kebiasaan diet daerah tertentu mungkin
berpengaruh. (Kiani, 2006). Misalnya, konsumsi makanan rendah lemak tetapi tinggi
serat, karoten, vitamin dapat sebagai pelindung (Zhang, 2004).
Riwayat keluarga dengan kanker ovarium dalam generasi tingkat pertama
yaitu ibu, anak perempuan atau saudara perempuan, memiliki tiga kali lipat resiko
mengalami kanker ovarium selama hidupnya. Risiko lebih meningkat dua kali atau
lebih pada generasi tingkat pertama. Identifikasi pasien berisiko tinggi dengan
anggota keluarga yang mempunyai kanker ovarium, kanker payudara, atau kanker
usus besar saat ini merupakan strategi pencegahan terbaik (National Cancer Institute,
2007a). Jika riwayat keluarga memiliki kanker usus besar, dokter harus waspada
kemungkinan hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), juga dikenal
sebagai sindrom Lynch. Pasien dengan sindrom ini memiliki risiko seumur hidup
tinggi kanker usus besar (85 persen) dan kanker ovarium (10 sampai 12 persen).
4
Karena keganasan ginekologi didominasi kanker endometrium (risiko seumur hidup
40 hingga 60 persen), HNPCC dijelaskan secara lebih rinci dalam Bab 33.
Kanker Payudara dan Kanker Ovarium Herediter
Screening Genetik
Lebih dari 90 persen kanker ovarium yang diturunkan berasal dari mutasi
germline pada gen BRCA1 atau BRCA2. Dengan demikian, wanita dengan dua
anggota keluarga yang menderita kanker ovarium atau kanker payudara pada
premenopause (sebelum usia 50) di antara kerabat mereka generasi pertama dan
kedua harus dirujuk untuk konseling genetik (Frank, 1998).
Biasanya, sebuah silsilah yang komprehensif dibangun dan penilaian risiko
dilakukan. BRCAPRO saat ini meruapakan model statistik yang divalidasi untuk
menilai risiko seseorang untuk membawa mutasi germline gen BRCA1 dan BRCA2.
Model dan perangkat lunak tersebut memungkinkan kuantifikasi akurat risiko, dan
hasilnya menentukan apakah pasien harus menjalani tes genetik (Euhus, 2002; James,
2006).
Gen BRCA1 dan BRCA2
Ini adalah dua gen supresor tumor dengan protein produk, BRCA1 dan
BRCA2, berinteraksi dengan rekombinasi DNA memperbaiki protein untuk
memelihara struktur utuh kromosom. Mutasi BRCA1 dan BRCA2 menyebabkan
ketidakstabilan genetik, mengakibatkan sel beresiko lebih tinggi bertransformasi
menjadi ganas (Gambar 35-1) (Deng, 2006; Scully, 2000). Gen BRCA1 terletak pada
kromosom 17q21. Pasien dengan mutasi yang telah terbukti memiliki resiko
peningkatan dramatis terjadi kanker payudara (45 hingga 85 persen) dan kanker
5
ovarium (20 sampai 45 persen). BRCA2 terletak di 13q12 kromosom dan pada
umumnya, kurang cenderung mengarah pada kanker payudara (30 sampai 50 persen)
dan kanker ovarium (10 sampai 20 persen) (Chen, 2006; Risch, 2006). Kedua gen ini
diwariskan dengan cara dominan secara autosom, dengan variabel penetrasi. Pada
dasarnya, carrier memiliki kesempatan 50:50 meneruskan gen ke putra atau putrinya,
tetapi tidak pasti apakah ada orang dengan mutasi gen benar-benar akan
mengakibatkan kanker payudara atau kanker ovarium. Akibatnya, manifestasi mutasi
BRCA1 dan BRCA2 dapat muncul untuk melampaui generasi.
Gambar 35-1
Diagram menjelaskan efek mutasi BRCA menuju berkembangnya tumor. Sel yang mengalami
kerusakan DNA seringkali diblok di checkpoint sepanjang siklus sel yang menghambat perpindahan ke fase mitosis(Modifikasi dari Scully, 2000, dengan ijin.)
6
Pengujian Genetik
Tujuan utama dari pengujian genetik adalah untuk mengidentifikasi wanita
dengan mutasi rusaknya BRCA1 dan BRCA2, untuk dilakukan intervensi
pembedahan profilaksis, dengan demikian mencegah kanker ovarium. Tiga hasil
nyata memungkinkan dengan pengujian ini. Yang pertama adalah mengidentifikasi
mutasi gen BRCA. Tes positif menunjukkan adanya mutasi yang merusak. Yang
paling umum adalah mutasi tiga "Jewish founder": 185delAG atau 5382insC dalam
BRCA1 dan 6174delT di BRCA2. Masing-masing mutasi secara signifikan
mengubah urutan sekuel asam amino, sehingga terjadi perubahan protein penekan
tumor BRCA1 atau BRCA2.
Seperti yang diusulkan, mutasi diperkirakan berasal dari dalam penduduk
Ashkenazi ribuan tahun yang lalu. Akibatnya, perempuan Ashkenazi dalam generasi
tingkat pertama yang memiliki baik kanker ovarium atau kanker payudara pada masa
premenopause juga harus dirujuk untuk konseling genetik.
Meskipun mutasi Jewish founder yang paling umum, setiap mutasi dalam gen
BRCA dapat mengakibatkan kecenderungan merusak yang mengakibatkan kanker
payudara dan kanker ovarium. Ini "variasi dengan signifikansi klinis yang tidak pasti"
merupakan hasil kedua pengujian BRCA. Mutasi ini sebenarnya bisa patogen (mutasi
sebenarnya) atau mungkin hanya polimorfisme (varian normal ditemukan di
setidaknya 1 persen dari alel dalam populasi umum). Ini merupakan varian yang tak
terklasifikasikan yang umum, mewakili sekitar sepertiga hasil tes dari BRCA1 dan
setengah dari BRCA2. Kebanyakan mutasi belum jelas, yang mengakibatkan
perubahan tunggal asam amino dalam protein tanpa frameshift. Karena relevansi
7
klinis tak jelas, adalah wajar untuk mengabaikan hal tersebut dan melakukan
konseling pasien berdasarkan riwayat keluarga (Gomez-Garcia, 2005).
Terakhir, ketiga dan yang paling meyakinkan hasil tes genetik negatif. Namun,
karena ukuran besarnya gen BRCA1 dan BRCA2, ada tingkat false-negatif sekitar 10
persen.
Pencegahan
Screening Kanker Rahim
Selain pengujian genetik, strategi skrining lain untuk kanker ovarium telah
dievaluasi. Namun, meskipun upaya besar dilakukan, tidak ada bukti bahwa skrining
rutin dengan penanda serum, sonografi, atau pemeriksaan panggul menurunkan
kematian. Ratusan marker mungkin telah diidentifikasi, namun tidak ada tes
pendekatan yang tersedia saat ini dengan tingkat akurasi yang memadai (American
College of Obstetricians dan Gynecologists, 2002).
Wanita Risiko Tinggi
Untuk sebagian besar, strategi skrining diarahkan pada carrier mutasi BRCA1
atau BRCA2, disamping untuk wanita dengan riwayat keluarga yang kuat dengan
kanker payudara dan kanker ovarium. Paling sering, pengukuran antigen kanker 125
(CA125) dan atau transvaginal sonografi telah diuji, meskipun dengan sukses
marginal. Namun, carrier mutasi BRCA1 atau BRCA2 yang tidak ingin menjalani
operasi profilaksis, kombinasi pemeriksaan panggul menyeluruh dan evaluasi
sonografi transvaginal serta tes darah CA125 harus ditawarkan.
Dengan sendirinya, CA125 bukanlah penanda yang berguna untuk mendeteksi
kanker ovarium. Namun baru-baru ini, sebuah algoritma penilaian risiko kanker
8
ovarium (Roca) yang lebih sensitif telah dikembangkan. Algoritma ini didasarkan
pada pengukuran CA125 serial secara berkala (Kruitwagen, 1996; Skates, 2003). Jika
skor Roca melebihi 1 persen, beresiko memiliki kanker ovarium, pasien menjalani
ultrasonografi transvaginal untuk menentukan apakah intervensi tambahan
diperlukan. Strategi ini saat ini sedang dipelajari secara prospektif di antara lebih dari
2.000 wanita yang beresiko tinggi oleh Gynecologic Oncology Group (Gog, protokol
199) dan National Cancer Institute-Cancer Genetics Network.
Populasi Umum
Karena tidak ada tes deteksi dini yang cukup akurat yang tersedia saat ini,
skrining rutin bagi perempuan berisiko rata-rata tidak dianjurkan. Sebagai contoh, di
AS ujicoba prospektif skrinning Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO)
dibandingkan perawatan biasa, 39.115 perempuan secara acak dilakukan skrinning
untuk CA125 dan penyaringan sonografi transvaginal (Buys, 2005). Dari mereka
dengan hasil CA125 dan atau temuan sonogram awalnya abnormal, 1 persen
menderita kanker ovarium invasif, menunjukkan nilai prediksi yang relatif rendah
kedua tes. Untuk mengevaluasi keberhasilan, biaya, morbiditas, kepatuhan, dan
penerimaan berdasarkan penyaringan CA125 Roca dan studi sonografi, saat ini
sedang berlangsung uji coba secara acak pada 200.000 wanita postmenopause tanpa
gejala dengan resiko rata-rata [United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian
Cancer Screening (UKCTOCS )].
Bidang baru proteomik terus bergulir dengan teknologi baru yang sangat
menjanjikan untuk mendeteksi kanker ovarium stadium awal (Petricoin, 2002).
Dengan profil pola ribuan protein dengan tingkat sensitivitas dan spesifisitas tinggi,
9
diharapkan bahwa tes yang akurat, seperti OvaCheck (Correlogic Systems, Rockville,
MD), akan membedakan orang-orang dengan kanker ovarium stadium dini dari
wanita tidak terkena. Sayangnya, proteomik maupun strategi skrining lainnya saat ini
implementasinya kurang dalam praktek klinis rutin.
Pemeriksaan Fisik
Untuk waktu dekat, rekomendasi pencegahan kanker ovarium pada wanita
asimtomatik adalah pemeriksaan pelvis tahunan. Tidak ada teknik tambahan yang
telah terbukti efektif dalam penyaringan rutin (American College of Obstetricians dan
Gynecologists, 2002). Secara umum, pemeriksaan panggul dapat mendeteksi kanker
ovarium hanya sesekali, biasanya ketika penyakit ini sudah dalam stadium lanjut.
Chemoprevention
Penggunaan kontrasepsi oral dikaitkan dengan 50 persen penurunan risiko
kanker ovarium. Namun, ada peningkatan risiko jangka pendek terjadinya kanker
payudara yang harus dipertimbangkan ketika konseling pasien (National Cancer
Institute, 2007c).
Bedah Profilaksis
Satu-satunya cara yang telah terbukti untuk mencegah kanker ovarium ialah
bedah ooforektomi. Sebagai alternatif lain kemungkinan penyakit, pada pasien
berisiko tinggi saluran tuba juga harus diangkat (Levine, 2003). Sebagai carrier
mutasi BRCA1 atau BRCA2, profilaksis bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) dapat
dilakukan di akhir usia subur atau pada usia 35 (American College of Obstetricians
dan Gynecologists, 1999). Pada pasien ini, prosedur tersebut efektif 90 persen dalam
mencegah kanker epitel ovarium (Kauff, 2002; Rebbeck, 2002). Pada wanita dengan
10
HNPCC, pengurangan risiko mendekati 100 persen (Schmeler, 2006).
Istilah profilaksis menunjukkan bahwa ovarium normal pada saat
pengangkatan. Namun, sekitar 5 persen dari carrier mutasi BRCA dengan profilaksis
BSO akan memiliki kanker yang tidak terdeteksi, meskipun dilakukan pemeriksaan
mikroskopis ovarium pada saat operasi (Lu, 2000). Untuk mempertimbangkan
kemungkinan ini, bilasan sitologi, biopsi peritoneal, dan sampel omentum harus
dikumpulkan secara rutin selama operasi. Selain itu, ovarium dan tuba harus dinilai
per bagian untuk mengidentifikasi penyakit yang masih samar (Powell, 2005).
Biasanya, eksisi, pembasuhan, dan biopsi dapat dilakukan dengan operasi laparoskopi
invasif minimal.
BSO profilaksis pada wanita muda akan memicu menopause dini dan terkait
efek yang berhubungan dengan gejala vasomotor dan urogenital, penurunan minat
seksual, dan osteoporosis (National Cancer Institute, 2007c). Terapi penggantian
estrogen umumnya digunakan untuk mengurangi gejala-gejala ini tetapi mungkin
kurang efektif daripada yang sering diasumsikan (Madalinska, 2006). Secara
keseluruhan, karena dampak positif terutama mengurangi kekhawatiran kanker, BSO
profilaksis tidak mempengaruhi kualitas hidup (Madalinska, 2005).
Selain mencegah kanker ovarium, BSO profilaksis mengurangi risiko seorang
wanita terkena kanker payudara sebesar 50 persen (Rebbeck, 2002). Sehingga dapat
diprediksi efek pelindung terkuat di antara wanita premenopause (Kramer, 2005).
Histerektomi adalah wajib ketika melakukan BSO profilaksis pada wanita
dengan sindrom HNPCC karena korelasi beresiko kanker endometrium. Dalam
carrier mutasi BRCA tidak diperlukan, tetapi harus menjadi bagian dari diskusi pra
11
operasi. Secara teoritis, tidak mengangkat rahim meninggalkan beberapa sisa jaringan
adnexa yang berpotensi menimbulkan kanker "ovarium". Dalam prakteknya,
kekhawatiran ini tidak terbukti. Beberapa laporan secara relatif menunjukkan
hubungan antara mutasi BRCA dan peningkatan risiko kanker endometrium.
Terutama, berkaitan pada pasien yang memakai tamoxifen untuk pengobatan kanker
payudara atau chemoprevention kanker payudara- dimana faktor lain perlu
dipertimbangkan selama konseling tentang kemungkinan histerektomi (Beiner, 2006).
Jelas, histerektomi dapat menambah potensi morbiditas dan waktu pemulihan pasca
operasi. Secara ringkas, beberapa pasien akan ingin melanjutkan dengan histerektomi,
sedangkan yang lain lebih menyukai pendekatan yang lebih konservatif.
Potensi Ganas Rendah
Sekitar 10 sampai 15 persen dari kanker ovarium epitelial memiliki fitur
histologis dan biologis yang jelas antara antara kista jinak dan karsinoma invasif.
Secara umum, ini low-malignant-potential (LMP), juga disebut borderline, tumor
yang terkait dengan faktor-faktor risiko yang mirip dengan kanker epitel ovarium
(Huusom, 2006). Biasanya, mereka tidak dianggap sebagai bagian dari salah satu
sindrom herediter kanker payudara-ovarium. Meskipun LMP tumor dapat
berkembang pada usia berapapun, rata-rata pasien dipertengahan 40-an sekitar 15
tahun lebih muda daripada wanita dengan karsinoma ovarium invasif. Karena
berbagai alasan, diagnosis dan manajemen yang optimal seringkali bermasalah.
Patologi
Histologi, tumor LMP dibedakan dari kista jinak dengan memiliki setidaknya
dua dari fitur berikut: atipik nuklear, stratifikasi epitel, bentukan proyeksi papiler
12
secara mikroskopis, pleomorphism selular, dan aktivitas mitosis (Gbr. 35-2). Tidak
seperti karsinoma invasif, LMP tumor ditandai oleh tidak adanya invasi stroma.
Namun, sampai 10 persen dari tumor LMP akan menunjukkan area microinvasif,
yang didefinisikan sebagai fokus berukuran diameter kurang dari 3 mm dan kurang
dari 5 persen dari tumor (Buttin, 2002). Karena sifatnya yang tak kentara dari temuan
ini, merupakan tantangan untuk mendiagnosis tumor LMP berdasarkan frozen section.
Gambar 35-2
Foto mikroskopik specimen histologi. Ovarium serous low malignant potential (LMP). (Courtesy of Dr. Raheela Ashfaq.)
13
Gambaran Klinis
Tumor ovarium LMP hadir dalam cara yang sama seperti massa adneksa
lainnya. Perempuan mungkin memiliki nyeri panggul, kembung, atau lingkar perut
meningkat. Atau mungkin tanpa gejala dengan massa teraba selama pemeriksaan
panggul rutin. Tumor ini kadang-kadang terdeteksi sebagai penemuan insidental saat
pemeriksaan sonografi rutin obstetri atau pada saat kelahiran cesar.
Seperti tumor ovarium lain, ukuran bervariasi dari tumor serous ukuran
kurang dari 1 cm ke tumor mucinous yang lebih besar dari 30 cm, mengisi seluruh
abdomen. Sebelum operasi, tidak ada tampilan patognomis sonografi, dan
pengukuran CA125 serum tidak spesifik. Tergantung pada pengaturan klinis,
penggunaan computed tomografi (CT) scanning dapat diindikasikan untuk
mengeklusi ascites atau omentum yang melekat, yang menyerupai kanker ovarium.
Terlepas itu, wanita dengan massa adneksa mencurigakan harus disingkirkan (lihat
Bab 9, Human Chorionic Gonadotropin).
Pengobatan
Operasi adalah manajemen landasan untuk tumor LMP. Rencana operasi akan
bervariasi tergantung pada keadaan, dan pasien harus diberi konseling dengan hati-
hati terlebih dahulu. Semua wanita harus disiapkan untuk ruang operasi dengan
maksud untuk melakukan bedah kanker ovarium lengkap atau debulking, jika
diperlukan (lihat Manajemen Awal-Tahap Ovarian Cancer). Dalam banyak kasus,
pendekatan laparoskopi adalah tepat. Jika laparotomi direncanakan, maka insisi
vertikal dipilih untuk memungkinkan akses ke perut bagian atas dan kelenjar getah
bening para-aorta, jika diperlukan, untuk stadium kanker. Wanita premenopause yang
14
belum menyelesaikan usia reproduktif mungkin menjalani operasi fertility-sparing
dengan pelestarian rahim dan ovarium kontralateral (Zanetta, 2001). Ini adalah
pendekatan yang wajar bahkan jika diagnosis akhir ini menunjukkan stadium invasif
kanker stadium I (Schilder, 2002). Sebaliknya, wanita postmenopause harus
menjalani histerektomi dengan BSO.
Selama operasi, pencucian peritoneum harus dilakukan segera saat masuk ke
dalam abdomen, diikuti dengan eksplorasi. Massa ovarium harus diangkat utuh dan
diserahkan ke patologi untuk evaluasi bagian beku. Namun, hampir tidak mungkin
untuk mengetahui dengan pasti apakah pasien memiliki massa adneksa jinak, LMP
tumor, atau kanker ovarium invasif sampai slide histologis akhir ini telah ditinjau
(Houck, 2000). Dalam LMP yang didiagnosis intraoperatif, biopsi peritoneum dan
omentum harus dipertimbangkan. Selain itu, appendiks juga harus diperiksa dan
berpotensi diangkat terutama jika tumor secara histologi mucinous. Jika tidak ada
pembesaran nodus atau frozen section menunjukkan penyakit invasif, rutin diseksi
kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta mungkin tidak diperlukan (Rao, 2004).
Tumor LMP yang diklasifikasikan dengan cara yang sama seperti kanker
ovarium invasif (lihat Tabel 35-5). Untuk sebagian besar, pengklasikfikasian bedah
memiliki nilai terbatas dalam mengubah prognosis dari mereka dengan tumor LMP
kecuali pada akhirnya kanker invasif didiagnosa (Wingo, 2006). Meskipun 97 persen
dari ahli onkologi ginekologi menyarankan bedah tumor LMP komprehensif, dalam
praktiknya saat itu dilakukan hanya pada 12 persen pasien (Lin, 1999; Menzin, 2000).
Biasanya ini terjadi jika diagnosis tidak dicurigai intraoperatif, dan seorang dokter
menaruh perhatian ketika laporan patologi akhir telah selesai. Dalam hal ini,
15
konsultasi dengan onkologi ginekologi dianjurkan, tetapi restaging bedah yang
komprehensif tidak selalu diperlukan jika muncul tumor terbatas pada satu ovarium
tunggal. Namun jika kistektomi telah dilakukan, risiko penyakit residu, harus
disarankan diangkat seluruh adneksa dengan pembasuhan dan stadium terbatas
(Poncelet, 2006).
Table 35-5 FIGO Sistem Klasifikasi Bedah Kanker Ovarium
Stadium Gambaran Patologi-Bedah
IA Pertumbuhan terbatas pada satu ovarium
IB Pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium
IC Pertumbuhan terbatas pada satu atau kedua ovarium, tetapi dengan penyakit dipermukaan satu atau kedua ovarium; atau berkapsul; atau rupture; atau dengan ascites maligna atau bilasan peritoneum positif.
IIA Penyebaran dan atau metastasis ke uterus dan atau tuba
IIB Penyebaran ke jaringan pelvis
IIC Tumor terbatas pada saluran genital atau jaringan pelvis, tetapi dengan penyakit dipermukaan satu atau kedua ovarium; atau berkapsul; atau rupture; atau dengan ascites maligna atau bilasan peritoneum positif.
IIIA Tumor tumbuh terbatas pada pelvis tanpa pembesaran kelenjar tetapi secara histologis, mikroskopis terdapat penyebaran pada permukaan peritoneum-abdomen.
IIIB Penyebaran abdomen diameter kurang dari 2 cm tanpa pembesaran kelenjar
IIIC Penyebaran abdomen diameter sekurang-kurangnya 2 cm dengan pembesaran kelenjar pelvis,paraaorta atau inguinal.
IV Metastasis jauh, termasuk efusi pleura maligna atau metastasis parenkim liver.
FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics. From Pecorelli, 1999, with permission.
Untuk pasien dengan penyakit stadium II-IV, biasanya menunjukkan
penyebaran noninvasif (Gbr. 35-3) atau metastasis kelenjar, kegunaan dari
kemoterapi adjuvant adalah spekulatif (Sutton, 1991). Temuan yang paling
mengkhawatirkan adalah adanya penyebaran invasive .peritoneal Secara umum,
16
pasien tersebut harus diperlakukan seolah-olah mereka terkena karsinoma ovarium
epitelial termasuk debulking dan kemoterapi pascaoperasi
Gambar 35-3
Foto mikroskopik spesimen histologi. Ovarium serous low malignant potential (LMP) dipenyebaran peritoneal. (Courtesy of Dr. Raheela Ashfaq.)
Prognosis
Prognosis untuk tumor LMP ovarium adalah baik (Tabel 35-2). Secara
keseluruhan lebih dari 80 persen berada dalam penyakit stadium I, dan jika dilakukan
histerektomi dan BSO, stadium I, jarang berulang lagi (Barnhill, 1995). Bedah
fertility-sparing berhubungan dengan 15 % resiko kekambuhan, biasanya pada
ovarium kontralateral, tapi dapat ditangani dengan operasi ulang dan reseksi (Rao,
2005).
Table 35-2 Survival Wanita dengan Tumor Ovarium Low-Malignant-Potential
Stadium Harapan Hidup 5 tahun (%)
I 99
II 98
III 96
IV 77
17
From Trimble, 2002, with permission.
Sekitar 15 persen dari tumor LMP adalah stadium II dan III, hampir selalu
secara histologis serosa. Stadium IV tumor LMP ovarium menempati kurang dari 5
persen diagnosis dan memiliki prognosis terburuk (Trimble, 2002). Untuk tumor
stadium lanjut, indikator prognosis yang paling dapat diandalkan adalah adanya
implan peritoneal invasif (Seidman, 2000).
Karena sifat lamban alamiah mereka, kekambuhan gejala dan kematian dapat
berkembang setelah 20 tahun terapi (Silva, 2006). Untuk kebanyakan kasus kambuh,
eksisi bedah adalah terapi yang paling efektif. Kemoterapi biasanya disediakan untuk
pasien yang mangalami ascites, memiliki perubahan signifikan dalam fitur histologis
tumor, atau menunjukkan pertumbuhan tumor yang cepat.
KANKER OVARIUM EPITELIAL
Patogenesis
Setidaknya ada tiga jalur tumorgenik yang berbeda untuk menjelaskan
heterogenitas kanker ovarium epitel. Pertama, kasus relatif sedikit tampaknya timbul
dari akumulasi perubahan genetik yang mengarah ke transformasi maligna dari kista
jinak untuk tumor LMP dan akhirnya progresi ke karsinoma ovarium invasif
(Makarla, 2005). Biasanya, tumor invasif ini adalah kelas rendah dan lamban secara
klinis. Dalam tumor ini, mutasi onkogenik K-ras terjadi awal. Keluarga ras dari
onkogen K-ras meliputi, H-ras, dan-N ras. Produk protein mereka berpartisipasi
dalam regulasi siklus sel dan kontrol proliferasi sel. Dengan demikian, mutasi ras
18
telah terlibat dalam karsinogenesis dengan penghambatan apoptosis seluler dan
promosi proliferasi selular (Mammas, 2005). Sebaliknya, kanker invasif yang timbul
dari tumor LMP memiliki mutasi pada gen supresor tumor p53.
Kedua, sekitar 5 sampai 10 persen dari hasil karsinoma epitel ovarium dari
predisposisi diturunkan. Wanita lahir dengan mutasi BRCA hanya memerlukan satu
"hit" ke copy normal lainnya (alel) untuk "knock out" produk gen penekan tumor
BRCA. Akibatnya, kanker terkait-BRCA berkembang sekitar 15 tahun sebelum
terjadi kasus sporadis. Setelah itu, kanker ovarium dan peritoneal terkait-BRCA
tampaknya memiliki patogenesis molekuler yang unik, yang memerlukan inaktivasi
p53 untuk mengalami progresi (Buller, 2001; Schorge, 2000). p53 adalah gen
supresor tumor yang telah dipetakan pada kromosom 17. Produk proteinnya
menghambat sel-sel memasuki tahap berikutnya dari pembelahan sel dan dengan
demikian menghentikan replikasi sel tumor yang tidak terkendali. Mutasi pada p53
dihubungkan dengan berbagai kanker. Bahkan, hilangnya fungsi BRCA dan p53 telah
terdeteksi awal sebelum invasi, mendukung sebagai pemicu awal (Werness, 2000).
Ketiga, sebagian besar karsinoma tampaknya berasal de novo dari permukaan
sel epitel ovarium yang diasingkan di kista inklusi dalam stroma ovarium. Sejumlah
peristiwa memicu dan jalur selanjutnya telah dikemukakan. Sebagai contoh,
perbaikan siklik dari permukaan ovarium selama periode panjang ovulasi berulang
membutuhkan proliferasi selular berlimpah. Pada perempuan tersebut, mutasi p53
spontan yang timbul selama sintesis DNA yang menyertai proliferasi ini tampaknya
memainkan peran utama dalam karsinogenesis (Schildkraut, 1997). Tentu saja,
19
beberapa jalur perkembangan yang mungkin, yang berasal dari awal inaktivasi gen
tak terhitung banyaknya.
Diagnosis
Tanda dan Gejala
Kanker ovarium biasanya digambarkan sebagai "silent killer" tanpa tanda-
tanda yang cukup atau gejala sampai penyakit lanjut jelas secara klinis. Ini adalah
sebuah kesalahpahaman. Sebenarnya, pasien sering mengalami gejala selama
beberapa bulan sebelum diagnosis, bahkan dengan penyakit stadium awal (Goff,
2000). Kesulitannya adalah dalam membedakan gejala-gejala dari yang biasanya
terjadi pada wanita.
Secara umum, gejala terus menerus yang lebih parah atau lebih sering dari
yang diharapkan memerlukan penyelidikan diagnostik lebih lanjut. Wanita dengan
massa ganas biasanya mengalami gejala keparahan 20 sampai 30 kali per bulan.
Umumnya, peningkatan ukuran perut, kembung, urgensi kencing, dan nyeri panggul
dilaporkan. Selain itu, kelelahan, gangguan pencernaan, ketidakmampuan untuk
makan normal, konstipasi, dan sakit punggung juga dilaporkan (Goff, 2004).
Perdarahan abnormal vagina jarang terjadi. Kadang-kadang, pasien mengalami mual,
muntah, dan obstruksi usus sebagian jika karsinoma menyebar. Sayangnya, banyak
wanita dan dokter yang cepat mengambil asumsi gejala tersebut bagian dari
menopause, penuaan, perubahan pola makan, stres, depresi, atau masalah usus
fungsional. Akibatnya, minggu atau bulan sering berlalu sebelum saran medis atau
studi diagnostik dilakukan.
20
Pemeriksaan Fisik
Massa panggul atau perut terpalpasi pada kebanyakan pasien dengan kanker
ovarium (Gbr. 35-4). Secara umum, tumor ganas cenderung solid, nodular, dan
terfiksasi, tetapi tidak ada temuan pathognomis yang membedakan ini pertumbuhan
dari tumor jinak. Paradoksnya, massa besar yang mengisi panggul dan perut lebih
sering merupakan tumor jinak atau keganasan ringan. Untuk membantu perencanaan
operasi, pemeriksaan rektovaginal juga harus dilakukan. Seorang wanita dengan
tumor berdampak ke dalam septum rektovaginal mungkin memerlukan reseksi
anterior rendah (lihat Bagian 43-19, Low Anterior Reseksi).
Gambar 35-4
Foto wanita dengan distensi abdomen karena massa ovarium
21
Adanya gelombang cairan atau kurang umum, sisi menonjol menunjukkan
adanya ascites signifikan. Pada seorang wanita dengan massa pelvic dan ascites,
didiagnosis kanker ovarium sampai terbukti sebaliknya. Namun, asites tanpa massa
panggul menunjukkan kemungkinan sirosis atau keganasan primer lainnya seperti
kanker lambung atau pankreas. Pada penyakit lanjut, pemeriksaan perut bagian atas
biasanya mengungkapkan suatu massa pusat menandakan perlengketan omentum.
Auskultasi dada juga penting karena pasien dengan efusi pleura ganas
mungkin tidak menunjukkan gejala terang-terangan. Pemeriksaan lainnya harus
mencakup palpasi dari kelenjar perifer selain penilaian fisik secara umum.
Pengujian Laboratorium
Hitung darah rutin lengkap dan panel metabolik sering menunjukkan
karakteristik beberapa fitur. Misalnya, 20 hingga 25 persen pasien akan hadir dengan
trombositosis (jumlah trombosit> 400 x 109 / L) (Li, 2004). Hal ini diyakini hasil dari
sel-sel ganas ovarium melepaskan sitokin yang meningkatkan tingkat produksi
trombosit. Hiponatremia, biasanya berkisar antara 125 dan 130 mEq/L umum
ditemukan. Pada pasien ini, tumor mensekresi zat vasopresin-like dapat menyebabkan
gambaran klinis yang mengarah pada sindrom hormon antidiuretik (SIADH).
Uji serum CA125 merupakan pengelolaan integral dari kanker epitel ovarium.
CA125 adalah glikoprotein yang tidak diproduksi oleh epitel ovarium normal, tetapi
dapat dihasilkan oleh tumor ovarium jinak dan ganas. Penanda tumor ini disintesis
dalam sel epitel ovarium yang terkena dan sering dikeluarkan menjadi kista. Pada
tumor jinak, kelebihan antigen dilepaskan ke dalam dan terakumulasi dalam cairan
kista. Dihipotesiskan, arsitektur jaringan yang abnormal berhubungan dengan tumor
22
ganas mungkin mengakibatkan lepasnya antigen ke dalam sirkulasi vaskuler
(Verheijen, 1999).
Dalam 90 persen wanita yang mengalami tumor ganas nonmucinous, tingkat
CA125 tinggi. Namun sebelum operasi, tidak boleh digunakan sendiri dalam
pengelolaan massa adneksa (lihat Bab 9, Human Chorionic Gonadotropin). Setengah
dari kanker ovarium stadium I akan memiliki nilai CA125 normal (negatif palsu).
Sebaliknya, nilai peningkatan (positif palsu) mungkin terkait dengan berbagai
indikasi jinak, seperti penyakit radang panggul, endometriosis, leiomyomas,
kehamilan, dan bahkan menstruasi.
Pada wanita postmenopause dengan massa pelvis, pengukuran CA125
mungkin dapat membantu dalam memprediksi kemungkinan yang lebih tinggi pada
keganasan. Informasi ini sangat berguna ketika memutuskan apakah akan merujuk ke
ahli onkologi ginekologi (lihat Tabel 9-5). Dengan tumor mucinous, serum penanda
tumor antigen kanker 19-9 (CA-19-9) dan carcinoembryonic antigen (CEA) mungkin
indikator yang lebih baik untuk penyakit daripada CA125.
PENCITRAAN
Sonografi
Untuk membedakan tumor jinak dan kanker ovarium stadium awal,
sonografi transvaginal merupakan tes imaging yang paling berguna (lihat Bab 2,
Transvaginal Sonografi Endometrial Evaluasi). Secara umum, tumor ganas biasanya
multilokus, solid atau echogenic, besar (>5cm), dan memiliki septa tebal dengan
bidang bernodul (Gambar 35-5 dan 35-6). Gambaran lain termasuk proyeksi papiler
atau neovaskularisasi yang ditunjukkan oleh aliran Doppler (Gbr. 35-7). Meskipun
23
beberapa perbedaan telah diuraikan dalam upaya untuk membedakan massa jinak dari
kanker ovarium sebelum operasi, tidak ada telah diimplementasikan universal
(Timmerman, 2005; Twickler, 1999).
Gambar 35-5
Transvaginal sonogram menunjukkan massa ovarium komplek. Komponen kistik dan solid terlihat diantara septum intrakistik. Gambaran ini menguatkan gambaran klinis
untuk maligna. (Courtesy of Dr. Diane Twickler.)
Gambar 35-6
24
Sonografi transvaginal Doppler berwarna menunjukkan neovaskularisasi di dalam tumor ovarium (Courtesy of Dr. Diane Twickler.)
Gambar 35-7
Studi Doppler Transvaginal pembuluh darah tumor ovarium menunjukkan penurunan impedence (Courtesy of Dr. Diane Twickler.)
Pada pasien dengan penyakit lanjut, sonografi kurang bermanfaat. Sonografi
pelvis mungkin sulit untuk menafsirkan ketika terdapat massa besar meliputi uterus,
adneksa, dan struktur sekitarnya. Jika ada ascites mudah terdeteksi, namun sonografi
abdomen digunakan terbatas.
Radiografi
Setiap pasien dengan kanker ovarium dicurigai harus memiliki rontgen dada
untuk mendeteksi efusi paru atau metastasis paru yang jarang terjadi. Barium enema
jarang sekali membantu secara klinis menyingkirkan penyakit divertikular atau
25
kanker kolon atau dalam mengidentifikasi keterlibatan rectosigmoid dengan kanker
ovarium.
Computed-Tomography Scanning
Keuntungan utama dari Computed Tomography (CT) scanning adalah
dalam perencanaan tindakan terhadap wanita dengan kanker ovarium lanjut. Sebelum
operasi, dapat mendeteksi penyakit dalam omentum, retroperitoneum, hati, atau
tempat lain di abdomen dan untuk panduan cytoreduction bedah (Gbr. 35-8). Namun,
CT scan tidak terlalu handal dalam mendeteksi penyakit intraperitoneal dengan
diameter lebih kecil dari 1 sampai 2 cm. Akibatnya, hampir selalu lokasi tumor yang
tidak terdeteksi oleh CT scan, diidentifikasi intraoperatif. Selain itu, akurasi CT scan
rendah untuk membedakan massa ovarium jinak dari tumor ganas ketika penyakit
terbatas pada panggul. Dalam kasus ini, sonografi transvaginal yang lebih unggul.
Gambar 35-8
26
CT Scan pada wanita dengan kanker ovarium. A. CT Scan aksial pada liver dan spleen menunjukkan lesi metastasis di liver dan spleen (panah membelok) dan lesi
besar di ligamen splenorenal B. CT Scan aksial lebih ke kaudal menunjukkan asciter (panah membelok) dan omental caking (panah). (Courtesy of Dr. Diane Twickler.)
Secara umum, studi radiologis lain seperti Magnetic Resonance (MR)
imaging, scan tulang, dan positron-emission tomography (PET) biasanya memberikan
sedikit informasi yang bermanfaat sebelum operasi.
Paracentesis
Seorang wanita dengan massa pelvis dan ascites dapat diasumsikan memiliki
kanker ovarium sampai terbukti sebaliknya secara pembedahan. Jadi beberapa pasien
memerlukan paracentesis diagnostik untuk memandu pengobatan. Prosedur ini
biasanya dihindari karena hasil diagnosa sitologi biasanya tidak spesifik, dan
metastasis ke dinding abdomen dapat terbentuk di tempat masuk jarum (Kruitwagen,
1996). Namun, paracentesis dapat diindikasikan untuk pasien dengan asites dan tidak
adanya massa pelvic.
Aturan Umum
Sering ada kesulitan luar biasa dalam membedakan jinak dari penyakit ganas
menggunakan modalitas diagnostik yang tersedia saat ini. Namun, adanya asites,
merupakan bukti metastasis abdomen atau metastasis jauh, dan sejarah keluarga dari
satu atau lebih saudara generasi pertama dengan kanker ovarium atau kanker
payudara dipertimbangkan sebagai rujukan. Selain itu, wanita premenopause dengan
kadar CA125 sangat tinggi (yaitu,>200 unit/mL) dan wanita postmenopause dengan
peningkatan kadar berada pada risiko tinggi untuk keganasan (American College of
Obstetricians dan Gynecologists, 2002).
27
Idealnya, untuk wanita dengan massa adneksa yang mencurigakan, operasi
harus dilakukan di rumah sakit yang terdapat ahli patologi. Ahli bedah harus
disiapkan untuk kemungkinan dilakukan debulking kanker ovarium atau
berkonsultasi dengan ahli onkologi ginekologi. Minimal, sampel untuk sitologi
peritoneum harus diperoleh ketika abdomen sudah dibuka. Massa kemudian harus
diangkat utuh melalui insisi yang memungkinkan penilaian secara teliti dan reseksi
daerah yang kemungkinan mengalami metastasis (American College of Obstetricians
dan Gynecologists, 2002). Jika intraoperatif, frozen section menunjukkan keganasan,
maka tindakan bedah harus dilakukan. Namun, dalam sebuah penelitian lebih dari
10.000 wanita dengan kanker ovarium, hampir setengah dari mereka dengan penyakit
stadium awal tidak menjalani prosedur pembedahan yang direkomendasikan (Goff,
2006).
Akhirnya, setelah perawatan, banyak pasien dengan penyakit stadium awal
akan kembali ke dokter pada beberapa titik selama surveilans pasca operasi.
Pemantauan terhadap kekambuhan sering dikoordinasikan antara onkologi
ginekologis dan secara umum kepada kebidanan dan ginekologi, terutama jika
kemoterapi tidak diperlukan setelah operasi
Patologi
Meskipun kanker epitelial ovarium sering dianggap sebagai sesuatu yang ada
secara tunggal, jenis histologis berbeda (Tabel 35-3) merupakan variasinya .
Biasanya, dua atau lebih jenis sel dicampur. Dalam setiap jenis histologis, tumor
dikategorikan sebagai jinak, borderline (potensi ganas rendah), atau ganas.
28
Table 35-3 Klasifikasi Karsinoma Ovarium berdasarkan World Health Organization
Adenocarcinoma serous
Tumor mucin
Adenocarcinoma
Pseudomyxoma peritonei
Tumor endometrioid
Adenocarcinoma
Malignant mixed müllerian tumor
Clear cell adenocarcinoma
Tumor sel transisional
Malignant Brenner tumor
Karsinoma sel transisional
Karsinoma sel skuamosa
Mixed carcinoma
Undifferentiated carcinoma
Small cell carcinomaFrom Tavassoli, 2003, dengan ijin.
Tingkat Histologi
Pada penyakit tahap awal, pengklasifikasian merupakan faktor prognostik
yang penting yang mempengaruhi rencana tindakan (Morgan, 2006). Sayangnya,
tidak ada sistem klasifikasi diterima secara universal untuk karsinoma epitelial
ovarium. Sebaliknya, sistem yang berbeda, banyak digunakan saat ini untuk
menetapkan pengklasifikasian. Sebagian besar didasarkan pada gambaran
pleomorfisme nuklear, dengan atau tanpa kriteria histopatologi tambahan. Secara
umum, lesi tumor diklasifikasikan sebagai 1 kelas (berdiferensiasi baik), kelas 2
(berdiferensiasi sedang), dan kelas 3 (diferensiasi buruk) (Pecorelli, 1999).
Jenis Histologis
29
Secara garis besar, tidak ada pembeda antara jenis kanker epitel ovarium.
Secara umum, masing-masing memiliki bagian padat dan kistik dengan berbagai
ukuran (Gbr. 35-9).
Gambar 35-9
Foto makro ovarian cystadenofibroma A. Massa ovarium dikeluarkan. Tuba fallopii memotong sepanjang kapsul ovarium (panah) B. Tumor yang dibuka menunjukkan
kista didalam dinding dan pertumbuhan tumor papiler (panah) (Courtesy of Dr. David Miller.)
30
TUMOR SEROUS
Adenokarsinoma
Setengah dari seluruh kanker ovarium epitelial memiliki histologi serosa.
Mikroskopik, sel-sel mungkin menyerupai epitel tuba fallopi pada tumor diferensiasi
baik atau sel anaplastik dengan nukleus atipik pada tumor diferensiasi buruk (Gambar
35-10). Pada tumor diferensiasi baik, struktur papiler nampak pada daerah kistik, dan
sering diidentifikasi psammoma bodies (Gambar 35-11). Selama evaluasi frozen
sectoin, psammoma bodies pada dasarnya pathognomonis dari suatu karsinoma
ovarium tipe serosa. Seringkali tumor ini mengandung berbagai jenis sel lain sebagai
komponen minor (<10 persen) yang dapat menyebabkan masalah diagnostik tapi
tidak mempengaruhi hasil (Lee, 2003).
Gambar 35-10
31
Foto mikro spesimen histologis adenocarcinoma serous A. Grade 1. B. Grade 3. (Courtesy of Dr. Raheela Ashfaq.)
Gambar 35-10
Foto mikrospesimen histologis Psammoma bodies (Courtesy of Dr. Raheela
Ashfaq.)
Tumor Endometrioid
Adenokarsinoma
32
Sekitar 15 sampai 20 persen dari kanker ovarium epitelial adalah
adenocarcinoma endometrioid, jenis histologis kedua yang paling umum (Gbr. 35-
12). Namun, hasil frekuensinya lebih rendah karena tumor endometrioid diferensiasi
buruk dan tumor serosa tidak dapat dibedakan dengan mudah, dan kasus tersebut
biasanya diklasifikasikan sebagai tumor serosa. Akibatnya, tumor endometrioid
diferensiasi baik yang lebih umum ditemukan, yang juga menjelaskan prognosis
tumor ini relatif baik.
Gambar 35-10
Foto mikro spesimen histologi adenocarcinoma endometrioid.. Mikroskopik, variasi endometrioid berdiferensiasi baik menyerupai adenocarcinoma dari endometrium,
sering menunjukkan gambaran yang sama (diferensiasi skuamosa). Psammoma
33
bodies kadang-kadang dapat muncul. Adenocarcinomas endometrioid berdiferensiasi buruk memiliki bentuk utama padat. Area dengan gambaran residu mikroglanduler membedakan tumor ini dari serosa atau tipe histologi undifferentiated (Courtesy of
Dr. Raheela Ashfaq.)
Dalam 15 sampai 20 persen dari kasus-kasus, terdapat adenocarcinoma endometrial
bersama-sama yang lain. Ini biasanya dianggap sebagai tumor yang bersinkron, tetapi
metastasis dari satu situs ke yang lain sulit untuk dieksklusikan (Soliman, 2004).
Telah hipotesis bahwa sejumlah " field effect " müllerian untuk kejadian ini, terjadi
secara independen, memiliki histologis tumor serupa. Selain itu, banyak pasien
tersebut tercatat memiliki endometriosis panggul.
Tumor Ganas Campuran Müllerian
Tumor ini jarang terjadi, mewakili kurang dari 1 persen dari kanker ovarium
dan secara histologis mirip dengan tumor primer uterus. Menurut definisi, tumor
mengandung unsur ganas epitel dan mesenkim.
Tumor Mucinous
Adenokarsinoma
Sekitar 5 sampai 10 persen kanker epitel ovarium adalah adenocarcinoma mucinous.
Frekuensi ini biasanya berlebihan karena ada tumor primer dari apendiks dan kolon
yang tidak terdeteksi. Tumor ovarium mucinous berdiferensiasi baik mirip
adenocarcinoma yang mensekresi musin yang berasal dari usus atau endoservikal
34
(Gbr. 35-13). Secara histologi, perbedaan mungkin sulit tanpa korelasi klinis (Lee,
2003).
Gambar 35-13
Foto mikro specimen histology adenocarcinoma mucinous. (Courtesy of Dr.
Raheela Ashfaq.)
Pseudomyxoma Peritonei
Pseudomyxoma peritonei adalah istilah klinis yang digunakan untuk
menggambarkan temuan bahan mukoid atau gelatin di rongga pelvis dan abdomen
yang dikelilingi oleh kapsul berserat tipis. Karsinoma ovarium mucinous dengan
asites jarang menyebabkan kondisi ini, dan ada bukti yang meyakinkan bahwa tumor
ovarium mucinous terkait dengan peritonei pseudomyxoma hampir semua metastasis
dan bukan tumor primer. Akibatnya, appendiks dan daerah usus lainnya lainnya asal
harus dieksklusi (Ronnett, 1997). Tumor appendiks primer mungkin relatif kecil
dibanding tumor ovarium dan mungkin tidak diperhatikan secara makroskopik.
35
Dengan demikian pengangkatan dan pemeriksaan histologis menyeluruh apendiks
ditunjukkan dalam semua kasus pseudomyxoma peritonei.
Jika sel epitel peritoneal menunjukkan jinak atau borderline, kondisi ini
disebut sebagai disseminated peritoneal adenomucinosis. Pasien dengan diagnosis ini
memiliki perjalanan klinis jinak atau lamban (Ronnett, 2001). Ketika sel epitel
peritoneal muncul ganas, perjalanan klinis selalu fatal.
Clear Cell Adenokarsinoma
Terdiri dari 5 sampai 10 persen dari kanker epitel ovarium, clear cell
adenocarcinoma adalah yang paling sering dikaitkan dengan endometriosis pelvis.
Munculnya tumor ini sama dengan clear cell carcinoma yang berkembang secara
sporadis dalam uterus, vagina, dan serviks.
Mikroskopis, baik clear cell dan "hobnail" merupakan karakteristik (Gbr. 35-
14). Pada clear cell, hasil sitoplasma terlihat jelas dari pelarutan glikogen sebagai
spesimen jaringan secara histologis. Hobnail cell memiliki inti sel bulat yang
menonjol jauh ke dalam lumen kistik di luar batas sitoplasma dari sel (Lee, 2003).
Gambar 35-14
36
Foto mikto spesimen histologi dari clear cell adenocarcinoma. (Courtesy of Dr.
Raheela Ashfaq.)
Tumor Sel Transisional
Tumor Ganas Brenner
Ini merupakan kanker ovarium yang jarang, dicirikan dengan koeksistensi
karsinoma sel transisional diferensiasi buruk dan fokus yang diselingi tumor jinak
atau tumor Brenner borderline. Mikroskopik, komponen sel transisional menyerupai
karsinoma yang timbul dari saluran kemih, sering berupa diferensiasi skuamosa.
Tumor Brenner ditandai dengan bagian padat yang mendominasi, stroma fibrosa
dengan sarang sel epitel transisional.
Karsinoma Sel Transisional
Sejumlah kurang dari 5 persen kanker ovarium, ditandai secara histologi oleh
adanya komponen Brenner. Pasien dengan karsinoma sel transisional memiliki
prognosis lebih buruk dibandingkan dengan tumor ganas Brenner tapi lebih baik
37
dibandingkan dengan jenis histologis lain kanker ovarium epitelial (Gershenson,
1993). Mikroskopis, menyerupai karsinoma kandung kemih utama namun memiliki
pola immunoreactive konsisten dengan asal dari ovarium (Lee, 2003).
Karsinoma Sel Skuamosa
Jarang sekali tumor dapat diklasifikasikan sebagai karsinoma sel skuamosa
primer. Pada kenyataannya, ini adalah kategori terbaru yang diakui. Lebih umum,
karsinoma sel skuamosa berasal dari teratoma kistik mature (kista dermoid) dan
diklasifikasikan sebagai tumor ganas sel benih ovarium (lihat Bab. 36). Dalam kasus
lain, varian endometrioid ovarium mungkin memiliki diferensiasi skuamosa yang
luas, atau sebagai alternatif, metastasis primer dari serviks.
Mixed Carcinoma
Bila lebih dari 10 persen dari kanker ovarium merupakan jenis sel kedua,
diklasifikasikan sebagai tumor campuran. Kombinasi umum meliputi campuran clear
cell-endometrioid atau serous-endometrioid adenocarcinoma.
Undifferentiated Carcinoma
Jarang sekali tumor ovarium epitel berdiferensiasi buruk diklasifikasikan
sebelumnya ke dalam salah satu jenis mullerian. Mikroskopik, sel-sel tersebut diatur
dalam kelompok padat atau lembaran dengan banyak aktivitas mitosis dan ditandai
dengan sitologi yang atipik. Biasanya, fokus karsinoma mullerian di dalam tumor
berupa serosa. Secara keseluruhan, undifferentiated carcinoma ovarium memiliki
prognosis yang sangat buruk dibandingkan dengan jenis histologis lain (Silva, 1991).
Small Cell Carsinoma
38
Tumor ini jarang terjadi, sangat ganas, dan terdiri dari dua sub kelompok.
Kebanyakan pasien memiliki tipe hiperkalemia, yang biasanya berkembang pada
wanita muda pada usia 20 tahunan. Hampir semua tumor ini adalah unilateral, dan
dua pertiga berhubungan dengan kadar kalsium serum yang meningkat pasca operasi
(Young, 1994). Tipe pulmoner menyerupai karsinoma oat cell paru-paru dan
berkembang pada wanita yang lebih tua, dan setengah dari kasus memiliki penyakit
ovarium bilateral (Eichhorn, 1992). Secara umum, pasien dengan small cell
karsinoma sel kecil meninggal dalam waktu 2 tahun dari perkembangan penyakit.
Karsinoma Primer Peritoneal
Sampai dengan 15 persen dari kanker ovarium epitelial adalah karsinoma
primer peritoneal yang timbul de novo dari lapisan pelvis dan abdomen. Dalam
beberapa kasus, terutama di kalangan carrier mutasi BRCA1, transformasi maligna
independen terjadi pada daerah peritoneal secara bersamaan (Schorge, 1998). Secara
klinis dan histologi, tumor ini hampir tidak bisa dibedakan dari kanker ovarium
epitelial. Namun, karsinoma peritoneal primer dapat berkembang pada wanita
beberapa tahun setelah menjalani BSO. Jika ovarium masih ada, beberapa kriteria
yang diperlukan untuk membuat diagnosis (Tabel 35-4). Sejauh ini, varian yang
paling umum adalah papiler serous, tapi beberapa jenis histologis lain yang masih
memungkinkan. Secara umum pengklasifikasian, pengobatan, dan prognosis dari
karsinoma peritoneal primer adalah sama seperti untuk kanker ovarium epitel (Mok,
2003). Diagnosis diferensial meliputi mesothelioma ganas.
Table 35-4 Kriteria Diagnosis Karsinoma Peritonal Primer ketika terdapat Karsinoma
39
1. Kedua ovarium harus dalam ukuran normal atau membesar dengan proses benign.
2. Keterlibatan daerah di luar ovarium harus besar daripada keterlibatan pada permukaan ovarium.
3. Keterlibatan tumor ovarium tidak harus ada, terbatas pada permukaan epitel ovarium tanpa invasi stroma, atau keterlibatan kortikal stroma dengan ukuran tumor kurang dari 5X5 mm.
Karsinoma Tuba Falopii
Walaupun jauh lebih jarang daripada kanker ovarium epithelial, karsinoma
tuba fallopi memiliki kesamaan klinis yang mirip. Untuk sebagian besar, faktor
risiko, jenis histologis, pengklasifikasian bedah, pola penyebaran, pengobatan, dan
prognosis sebanding. Dianggap sebagai karsinoma utama dari tuba fallopi, tumor
harus berada secara makroskopik dalam tuba atau akhir dari fimbriae. Selain itu,
uterus dan ovarium tidak boleh mengandung karsinoma, atau jika ada, maka jelas
berbeda dari lesi tuba falopi (Alvarado-Cabrero, 2003).
Tumor Sekunder
Tumor ganas yang bermetastasis ke ovarium hampir selalu bilateral. Tumor
Krukenberg merujuk pada suatu metastasis adenocarcinoma mucinous-signet ring
cell dari ovarium yang biasanya tumor primer berasal dari dari saluran intestinal,
terutama perut(Gbr. 35-15). Metastasis ovarium sering merupakan tahap akhir
penyebaran penyakit di mana metastase secara hematogen juga ditemukan (Prat,
2003).
Gambar 35-15
40
Foto mikro specimen histologi dari tumor Krukenberg. Sel signet-ring terlihat
berlebihan dengan sitoplasma pucat dan nukleus eksentrik. .(Courtesy of Dr. Raheela
Ashfaq.
Pola Penyebaran
Pada umumnya kanker ovarium epitel bermetastasis dengan cara
pengelupasan. Pada saat awal tumor menembus ke dalam rongga perineum melalui
kapsul ovarium, maka akan dirilis sel-sel ganas ke dalam rongga perineum. Dengan
cara mengikuti peredaran normal cairan peritoneal, kemudian berimplantasi dan
berkembang di beberapa bagian perut. Karakteristik unik dari kanker ovarium adalah
bahwa tumor bermetastasis biasanya tidak menyusup organ visceral tetapi
berimplantasi dipermukaan. Akibatnya dapat terjadi debulking agresif yang dapat
menyebabkan morbiditas.
Omentum adalah lokasi paling sering sebagai tempat penyebaran penyakit dan
41
sering terlibat secara luas dengan tumor, hal ini disebabkan oleh vaskularisasi yang
khas (Gbr. 35-16). Nodul juga sering ditemukan pada permukaan bawah dari
hemidiaphragm kanan dan serosa usus kecil, namun semua permukaan intraperitoneal
beresiko sebagai tempat penyebaran.
Gambar 35-16
Foto omentum tempat invasi tumor
Penyebaran limfatik adalah cara utama lain dalam penyebaran. Sel-sel ganas
dapat menyebar melalui saluran yang mengikuti suplai darah ovarium sepanjang
ligamentum infundibulopelvic, dan berakhir pada kelenjar getah bening para-aorta
sampai ke organ ginjal. Kelenjar limfatik lainnya yang dapat berperan dalam
penyebaran adalah ligamen yang luas dan parametrium ke obturatorius, iliaka
eksternal, dan internal rantai nodal iliaka (lihat Gambar 38-16.). Terkadang,
metastasis juga dapat mengikuti ligamentum putaran ke node inguinalis (Lee, 2003).
42
Gambar 35-17
Foto intra operatif pengambilan cairan asites di kavum abdomen.
Kelanjutan dari kanker ovarium semakin membesar dapat menyebabkan
penekanan tumor pada peritoneum pelvis dan struktur yang berdekatan, termasuk
rahim, usus besar rectosigmoid, dan saluran tuba. Biasanya hal ini dikaitkan dengan
indurasi signifikan dari jaringan sekitarnya.
Pada stadium lanjut dapat ditemukan kondisi asites (Gbr. 35-17). Kondisi
tersebut disebabkan oleh peningkatan produksi cairan carcinomatous atau turunnya
clearance yang disebabkan oleh obstruksi saluran limfatik. Apabila melintasi
diafragma, maka dapat terjadi efusi pleura yang malignan.
43
Penyebaran hematogen bersifat atipikal. Pada kebanyakan kasus ovarium
kondisi metastase ke otak, parenkim hati, paru-paru, ginjal ditemukan pada penyakit
yang berulang, bukan pada diagnosis awal.
Stadium
Stadium pembedahan kanker ovarium berdasarkan pola yang khas penyebaran
(Tabel 35-5). Pada kondisi secara klinis tumor terbatas pada ovarium, dalam banyak
kasus akan dapat terdeteksi metastasenya. Oleh karena itu, stadium pembedahan yang
akurat sangat penting dalam menentukan pengobatan. Sekitar sepertiga dari pasien
mendapatkan terapi bedah pada stadium I atau II (Tabel 35-6).
Table 35-6 Ditribusi Kanker Ovarium Epitelial berdasarkan FIGO Stage (n = 4,825 Patients)
FIGO Stage Percent
I 28
II 8
III 50
IV 13
FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics. From Heintz, 2006, dengan ijin.
Pengelolaan Tahap Dini Kanker Ovarium
Stadium Pembedahan
Pada kondisi keganasan muncul secara klinis terbatas pada ovarium, operasi
pengangkatan dan pementasan komprehensif harus dilakukan. Sepertiga dari pasien
yang tampaknya memiliki penyakit terbatas pada ovarium akan dilakukan upaya up-
staged dengan dilakukan pembedahan dan kemudian memerlukan kemoterapi pasca
44
operasi. Pada pasien dengan stadium IA atau IB, kelas 1 atau 2 karsinoma epitel
ovarium, perawatan lebih lanjut tidak diperlukan (Young, 1990).
Biasanya, pembedahan perut cukup untuk mengidentifikasi setiap penyakit
yang mungkin telah terlewatkan pada pemeriksaan fisik atau tes pencitraan. Operasi
dimulai dengan mengaspirasi cairan asites bebas atau mengumpulkan pembasuhan
peritoneal, diikuti dengan visualisasi dan palpasi dari semua permukaan peritoneal.
Omentum infracolic harus dihapus atau paling tidak dibiopsi (lihat Bagian 43-12,
Omentectomy). Selanjutnya, sebuah histerektomi (sederhana) extrafascial dan BSO
dilakukan (lihat Bagian 41-19, Histerektomi). Dengan tidak adanya penyakit
extraovarian , biopsi peritoneal dapat dilakukan bersamaan dengan biopsi atau
Scraping dari diafragma yang tepat. Akhirnya, para-aorta limfadenektomi panggul
dan infrarenal selesai (lihat Bagian 43-9, panggul limfadenektomi dan 43-10, Para-
aorta limfadenektomi) (Whitney, 2005). Laparoskopi sangat bermakna sebagai
pengobatan utama pada wanita yang menderita kanker ovarium stadium I. Secara
umum, semua prosedur yang diperlukan dapat dilakukan secara aman dengan
laparoskopi (Chi, 2005). Manfaat utama yang mungkin didapat dari laparoskopi
adalah waktu perawatan di rumah sakit yang lebih seingkat dan pemulihan lebih cepat
(Tozzi, 2004). Limfadenektomi menggunakan teknik ini, memilki resiko invasif yang
minimal, jumlah nodull mungkin sedikit, dan eksplorasi perut terbatas. 20 persen
kasus laparoskopi dikonversi ke laparotomi, hal ini mungkin disebabkan oleh
kemungkinan adhesi atau metastase penyakit yang tidak terduga (Spirtos, 2005).
Manajemen Fertilitas
Sekitar 10 persen dari kanker ovarium epitelial berkembang pada wanita
45
muda dengan usia kurang dari 40 tahun, operasi kesuburan dapat menjadi pilihan
pada pasien tertentu, dengan keadaan penyakit yang terbatas pada satu ovarium.
Banyak pasien dapat mencapai kondisi up-stage, dimana pada pasien dengan penyakit
stadium I memiliki ketahanan hidup jangka panjang yang sangat baik dengan
adnexectomy unilateral. Pada beberapa kasus, kemoterapi pasca operasi mungkin
diperlukan, tetapi pasien biasanya akan mempertahankan kemampuan mereka untuk
hamil (Schilder, 2002).
Kemoterapi Adjuvan
Secara umum, pasien dengan stadium IA atau IB, grade 3 kanker ovarium
epitel dan semua pasien dengan stadium IC dan tumor II harus ditangani dengan 3
sampai 6 siklus carboplatin (Paraplatin, Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ) dan
paclitaxel (Taxol , Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ) kemoterapi (Morgan, 2006;
Trimbos, 2003). Dalam sebuah percobaan tahap III Gog (protokol 157), wanita
dengan penyakit stadium awal secara acak diberi tiga atau enam siklus kombinasi ini.
Secara keseluruhan, tiga siklus menghasilkan tingkat relaps sebanding enam siklus,
namun tingkat toksitasnya lebih rendah (Bell, 2006).
Pemberian kemoterapi pada penyakit stadium awal memiliki resiko 20 persen
untuk kambuh dalam waktu 5 tahun, hal ini menunjukkan perlunya strategi
pengobatan yang lebih baik. Oleh karena itu, GOG saat ini sedang melakukan tahap
uji coba III secara acak dari tiga siklus carboplatin ajuvan dan kemoterapi paclitaxel
diikuti dengan observasi atau paclitaxel mingguan selama 24 minggu (protokol 175).
Pengawasan
Setelah selesai pengobatan, pasien dengan kanker ovarium stadium awal
46
diikuti setiap 2 sampai 4 bulan pada 2 tahun pertama, kemudian dua kali dalam
setahun untuk 3 tahun berikutnya, dan kemudian setiap tahun. Pada setiap kunjungan,
pemeriksaan fisik dan pelvis lengkap harus dilakukan. Selain itu, penentuan serum
CA125 diindikasikan jika sebelumnya pernah meningkat. Jika diperlukan klinis, tes
pencitraan juga dapat membantu untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit
berulang (Morgan, 2006).
Pengelolaan Perluasan Kanker Ovarium
Sekitar dua pertiga dari pasien kanker ovarium, penyakit akan berkembang
sampai stadium III-IV. Dengan demikian, terapi multimodalitas sangat penting untuk
mencapai hasil yang maksimal (Earle, 2006). Idealnya, bedah citoreduksi dilakukan
awalnya untuk mencegah terjadnya penyulit pada penyakit, seperti terjadinya
debulking tumor yang optimal. Pembedahan dilanjutkan dengan enam program
kemoterapi berbasis platinum. Namun beberapa wanita tidak dianjurkan mendapat
terapi dengan pembedahan, hal ini mengkin disebabkan karena kondisi kesehatan
atau, kondisi tumor yang tidak mungkin dioperasi. Agar mendapat konidsi klinis yang
efektif, sebelum memulai program pengobatan pasien harus dinilaikondisinya.
Bedah Primer Citoreduksi
Penyakit Residual
Sejak laporan awal oleh Griffiths pada tahun 1975 mengenai debulking, maka
semakin sering nilai debulking dibahas. Banyak hasil studi retrospektif yang
menyatakan kemampuan bertahan hidup pada wanita dengan kanker ovarium
meningkat setelah mendapatkan terapi bedah citoreduksi, dengan syarat penyakit
residual kurang dari 2 cm penyakit. Secara khusus, 2 cm penyakit residual
47
menggambarkan hasil pembedahan di mana tidak ada sisa dari daerah tumor yang
memperoleh pembedahan dengan ukuran lebih besar dari 2 cm. Kemempuan bertahan
hidup akan meningkat seiiring kecilbya ukuran penyakit residual, jika kurang dari 1,5
cm, kurang dari 1 cm, atau kurang dari 0,5 cm. Kemampuan bertahan hidup yang
paling optimal dilaporkan jika tidak ada penyakit residual hingga operasi selesai
(Eisenkop, 1998). Harus dijelaskan pada pasien untuk mempertimbangkan debulking
yang optimal, untuk dapat mengetahui seberapa besar penyakit residual, dimana
pasien harus bisa memastikan bahwa sisa tumor berukuran kurang dari 1 cm.
Ada beberapa alasan mengapa reseksi implan kanker ovarium diyakini dapat
memperpanjang kelangsungan hidup. Pertama, pembedahan dapat menghapus sel
tumor klon dari chemoresisten dalam volume yang besar. Kedua, penghapusan massa
nekrotik meningkatkan pemberian obat untuk memperbaiki vaskularisasi sel. Ketiga,
sisa implan tumor kecil lebih cepat tumbuh dan menyebabkan lebih peka terhadap
kemoterapi (lihat Bab 27.). Keempat, berkuranya jumlah sel-sel kanker akan
membutuhkan lebih sedikit siklus kemoterapi dan dapat mengurangi chemoresisten.
Pemberantasa penyakit secara optimal dapat berpotensi untuk meningkatkan sistem
kekebalan tubuh.
Keuntungan debulking secara klinis yang relevan masih diperdebatkan
(Covens, 2000). Namun, karena bedah citoreduksi memiliki beberapa keuntungan,
maka dapat dilakukan kapan saja apabila kondisi klinisnya baik. Karena tujuannya
adalah reseksi kanker ovarium secara maksimal dan semua penyakit metastasis, maka
laparoskopi sesungguhnya tidak diperlukan lagi. Namun, terdapat berbagai prosedur
lain yang diperlukan untuk mencapai minimal penyakit residual.
48
Pendekatan Bedah Citoreduksi
Pada umumnya , sayatan vertikal dianjurkan untuk mempermudah akses ke
seluruh abdomen. Pasien dengan penyakit lanjut tidak memerlukan pencucian
peritoneal atau penilaian sitologi cairan, namun seringkali beberapa liter ascites perlu
dievakuasi untuk meningkatkan akses. Selanjutnya, abdomen dieksplorasi secara hati-
hati dengan cepat untuk menentukan apakah debulking optimal layak. evaluasi
pembedahan secara minimal adalah lebih baik untuk kondisi debulking luas jika jelas
bahwa tumor lebih besar dari 2 cm akan tertinggal. Jika histerektomi dan BSO yang
tidak mungkin, biopsi sampling ovarium dan endometrium dapat dilakukan. Namun,
jika dilakukan pembedahan, maka operasi harus dimulai dengan prosedur paling
rumit.
Seringkali, sebuah omentectomi infracolic dapat dilakukan dan diperpanjang
dengan mudah (yaitu, supracolic), jika perlu, untuk mencakup penyakit (lihat Bagian
43-12, Omentectomy). Frozen section dapat digunakan sebagai media untuk
mengkonfirmasikan diagnosis kanker ovarium presumptif epitel. Kemudian yang
dinilai berikutnya adalah panggul. Biasanya dilakukan histerektomi per-abdominal
total dan BSO. Ketika tumor rectosigmoid terimpit atau menyebar, rekseksi blok
(lihat Bagian 43-11, En Bloc panggul Reseksi) reseksi anterior rendah (lihat Bagian
43-19, Low Anterior Reseksi), atau pelvis posterior ( lihat Bagian 43-5, Posterior
panggul Exenteration) mungkin diperlukan tindakan diatas.
Pada kasus dengan ukuran nodul tumor pada abdomen kurang dari 2 cm
(stadium IIIB) harus dilakukan biopsi node pelvis bilateral dan para-aorta (lihat
49
Bagian 43-9, panggul limfadenektomi dan 43-10, Para-aorta limfadenektomi). Pada
pasien dengan penyakit stadium IV dengan nodul tumor perut minimal 2 cm (sudah
stadium penyakit IIIC), tindakan diseksi nodal tidak selalu diperlukan. Konfirmasi
metastasis kelenjar getah bening secara histologi mengurangi kebutuhan untuk
sampling lebih lanjut (Whitney, 2005). Namun, apabila tidak dilakukan sampling,
maka belum diakui secara signifikan persentase nodal secara makroskopik (Eisenkop,
2001).
Untuk memperoleh hasil yang optimal dalam upaya pembedahan citoreduksi
diperlukan beberapa prosedur tambahan lain seperti spelenectomy ( lihat bagian 43-
13, splenectomy), reseksi diafragma (lihat bagian 43-14, pembedahan diafragma),
reseksi Usus Besar dan usus halus (lihat bagian 43-16, reseksi usus besar 43-18,
Reseksi Usus Kecil). Untuk tujuan penegakkan diagnostik, appendectomy juga sering
dilakukan (lihat Bagian 43-21, usus buntu).
Interval Bedah Citoreduksi
Banyak pasien tidak mengalami debulking yang optimal pada awal
pembedahan (Everett, 2006). Dalam beberapa kasus, dari tes pencitraan akan
disarankan untuk dilakukan pembedahan. Pada kasus dimana pasien mungkin terlalu
mengkompromikan masalah medis, mungkin tidak menerima perawatan awal oleh
ahli onkologi ginekologi, atau mungkin memiliki volume yang besar "optimal"
penyakit residual meskipun debulking dicoba. Dalam keadaan seperti diatas, sebuah
"interval" operasi cytoreductive bisa menjadi pilihan setelah tiga sampai empat kali
kemoterapi mempengaruhi bentuk tumor.
50
Kemoterapi Primer
Kanker ovarium dianggap relatif sensitif terhadap agen sitotoksik. Terutama
dengan kemajuan terbaru dalam mengidentifikasi obat yang aktif, berimbas pada
kemampuan hidup pasien meningkat dalam dua dekade terakhir. Namun, harus tetap
diperhatikan kemungkinan sembuh kurang dari 20 persen.
Kemoterapi Infus
Kemoterapi berbasis platinum merupakan dasar dari pengobatan sistemik
kanker ovarium. Terdapat dua kelompok besar percobaan kolaboratif (protokol GOG
158 dan Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie [AGO] protokol OVAR-3),
kombinasi paclitaxel carboplatin dan lebih mudah untuk mengelola, sama berkhasiat,
dan kurang toksik (du Bois, 2003; Ozols, 2003). Oleh karena itu jenis yang paling
banyak digunakanregimen intravena (IV) di Amerika Serikat adalah enam program
dari carboplatin dan paclitaxel. Apabila diperlukan siklus tambahan untuk mencapai
remisi klinis, menunjukkan telah terjadi kemoresisten tumor relatif dan bisa
mengarah ke kambuh sebelumnya. Di Eropa, agen tunggal carboplatin sering
digunakan sebagai dasar pada dua percobaan fase besar III kelompok (ICON)
International Collaborative Neoplasma ovarium, dimana tidak dapat mendeteksi
manfaat kemoterapi kombinasi terhadap kemampuan bertahan hidup (The
Kolaborator ICON, 1998; Grup ICON, 2002 ).
Meskipun kombinasi carboplatin dan paclitaxel tidak diragukan lagi
keefektifanya, penambahan agen sitotoksik ketiga dipercaya dapat lebih
meningkatkan hasil. Sayangnya, dari analisis awal percobaan tahap III baru-baru ini
51
tidak menunjukkan keunggulan dibandingkan dengan kelompok kontrol (du Bois,
2006).
Kemoterapi Intraperitoneal
Pada bulan Januari 2006, National Cancer Institute mengeluarkan
anjuran klinis mendukung penggunaan intraperitoneal (IP) kemoterapi
(National Cancer Institute, 2007b). Hal ini bertepatan dengan publikasi hasil
dari uji coba fase III GOG (protokol 172) secara optimal menyebabkan
debulking pada pasien kanker ovarium stadium III yang menerima baik IV
intravena atau kombinasi / paclitaxel IP dan kemoterapi cisplatin (Tabel 35-7).
Durasi rata-rata kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 66 bulan dalam
kelompok / IV IP dibandingkan dengan 50 bulan dalam kelompok perlakuan
intravena (Armstrong, 2006). Meskipun dapat meningkatkan kemampuan
bertahan hidup, banyak dokter masih menganggap kemoterapi IP merupakan
pengobatan eksperimental (Gore, 2006).
Table 35-7 Regimen kemoterapi Intraperitoneal pada kanker Ovarium
Hari ke-1 Paclitaxel 135 mg/m2 IV over 24 h
Hari ke-2 Cisplatin 100 mg/m2 IP
Hari ke-3 Paclitaxel 60 mg/m2 IP
IV = intravenous; IP = intraperitoneal. Dari Armstrong, 2006, dengan ijin.
Secara teoritis kemoterapi IP memiliki keuntungan yang dramatis (lihat
Bab. 27, Rute Administrasi). Secara umum, kanker ovarium epitelial menyebar
terutama di sepanjang permukaan peritoneal. Pada pasien pasca operasi dengan
52
penyakit residual yang minimal, dengan dosis yaang kemoterapi yang tinggi dapat
menyerang situs tumor secara langsung ke dalam perut (Alberts, 1996; Markman,
2001).
Tidak semua wanita dengan kanker ovarium tingkat lanjut dapat
memperoleh kemoterapi IP. Pada pasein stadium IV dan pasien yang dengan penyakit
residual yang mungkin tidak akan menghasilkan. Selain itu terapi IP memilki
toksisitas yang lebih tinggi, masalah yang berhubungan dengan penggunaan kateter,
dan manfaat terhadap kemampuan bertahan hidup masih kontroversial (Walker,
2006). Apapun konsensus saat ini, namun terapi IP tentu harus mempertimbangkan
volume yang rendah, optimal debulking pada penyakit stadium III (Morgan, 2006).
Namun, pilihan untuk menerima atau tidak menerima kemoterapi IP pada harus
dibuat melalui prosedur informed consent (Alberts, 2006).
Mengingat pengumuman Institut Kanker Nasional klinis dan debat
berikutnya, IP regimen baru sedang diuji saat ini. Tahap I percobaan kombinasi IP
yang baru sedang dilakukan dalam upaya untuk mengembangkan regimen dengan
toksisitas yang dapat ditolerir. Sebagai contoh, tahap I percobaan dosis-meningkatnya
carboplatin IP sedang dilakukan melalui GOG. Hal ini akan berpengaruh terhadap
aplikasi terapi kanker ovarium menggunakan IP dimasa depan.
Pengelolaan Pasien yang mengalami Remisi
Pada sebagian besar kasus wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut,
terapi kombinasi operasi dan kemoterapi berbasis platinum akan menghasilkan remisi
klinis (pemeriksan tingkat CA125, dan CT scan). Namun, 80 persen diantaranya akan
53
mengalami kekambuhan dan menyebabkan kematian. Penyakit. Dengan tingkatan
rendah CA125 (yaitu, nilai satu digit) biasanya memilki kekambuhan yang lebih
sedikit dan kelangsungan hidup lebih lama (Juretzka, 2007). Pada pasien yang
mengalami remisi kemungkinan akan memiliki penyakit residual, sel resisten
terhadap obat. Namun, tidak ada bukti yang kuat yang dapat menunjukkan bahwa
intervensi dapat bermanfaat.
Pengawasan
Setelah selesai pengobatan, pasien harus dievaluasi secara teratur dengan
pemeriksaan CA125, seperti pada penyakit stadium awal. Untuk memonitor pasien
ovarium dengan stadium lanjut , dapat dilakukan tes pencitraan. Secara garis beasr,
dokter harus tetap waspada terjadinya kemungkinan untuk kambuh.
Operasi Tahap Kedua
Gold standar untuk mengidentifikasi adanya penyakit residual adalah
laparotomi tahap kedua. Secara umum, indikasi utama adalah untuk menilai
kelengkapan respon dan direseksi sisa tumor.
Operasi tahap kedua terdiri dari beberapa langkah. Pertama, cairan asites
atau sitologi bilasan harus dikumpulkan kecuali terbukti ditemukan penyakit pada
biopsi. Kedua, semua permukaan peritoneal harus diperiksa secara visual, termasuk
pemeriksaan langsung dari diafragma, untuk membantu menghapus kecurigaan pada
setiap nodul, adhesi, atau tumor. Ketiga, bila tidak ada penyakit infeksi, rmaka
dilakukan biopsi dari permukaan peritoneum dan sisa omentum. Akhirnya, sampling
nodal pelvis dan para-aorta diperlukan kecuali sudah dilakukan dan tidak ditemukan
penyakit (Whitney, 2005). Laparoskopi tahap merupakan pilihan alternatif, dan dapat
54
mengurangi morbiditas pada sebagian pasien (Husain, 2001; Littell, 2006).
Operasi tahap ke dua memiliki manfaat yang baik dilakukan secara rutin.
walaupun terkadang studi nonrandomized melaporkan keuntungan klinis untuk
mengidentifikasi pasien dengan penyakit residu, di dua multicenter Eropa secara acak
pencobaan laparotomi tahap kedua terlihat gagal meningkatkan kelangsungan hidup
(Luesley, 1988; Nicoletto, 1997). Selain itu, perbandingan nonrandomized baru-baru
ini pada pasien dengan uji coba GOG sebelumnya dan yang telah menjalani operasi
tahap kedua tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan penngkatan
kelangsungan hidup(Greer, 2005).
Singkatnya, laparotomi tahap kedua berfungsi terutama sebagai titik akhir
awal yang berguna dalam menilai efektivitas pengobatan dalam protokol percobaan.
Tidak ada uji klinis prospektif telah menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup.
Operasi tahap kedua memang memiliki nilai prognostik karena prosedur tersebut
dapat menyatakan penyakit tidak akan berulang , hal ini dapat dikaitkan dengan
peningkatan kelangsungan. Ringkasnya, morbiditas dan biaya tambahan harus
dipertimbang dengan manfaat yang diharapkan untuk pasien (American College of
Obstetricians dan Gynecologists, 1996).\
Pemeliharaan Kemoterapi
Terdapat bukti yang menunjukkan keuntungan pemberian pengobatan
tambahan pada wanita yang mencapai remisi klinis setelah enam program kemoterapi
berbasis platinum. Namun, adanya kemungkinan terjadi kekambuhan, beberapa agen
telah diuji sebagai terapi pemeliharaan, yang sering disebut dengan terapi konsolidasi,
dalam studi nonrandomized. Agen paclitaxel-dosis rendah atau CT-2103 (Xyotax,
55
sebuah paclitaxel terkonjugasi dengan profil toksisitas yang lebih menguntungkan,
Cell Therapeutics, Seattle, WA) sedang dievaluasi untuk menentukan apakah agen-
agen tersebut benar-benar dapat mengurangi tingkat kematian dibandingkan dengan
apabila tidak diberikan terapi pemeliharaan. GOG saat ini sedang melakukan
percobaan tahap III obat tersebut pada wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut
yang mencapai remisi klinis setelah kemoterapi berbasis standar platinum
(protokol212).
Sementara itu, pemberian bulanan paclitaxel 12 siklus adalah terapi
perawatan hanya bermanfaat untuk menunjukkan keuntungan klinis. Menariknya,
manfaat ini tampaknya terbatas terutama untuk pasien dengan kadar CA125 rendah
dan mungkin keadaan tumor yang belum parah pada saat awal dilakukan penelitian
(Markman, 2006). Selain itu, adanya efek toksisitas kumulatif, terutama neuropati,
bisa substansial sering kali menyebabkan penurunandosis(Markman,2003).
Terapi Radiasi
Di Amerika Serikat, pasien dalam remisi setelah terapi primer jarang diobati
dengan radioterapi pada regio abdomen perut karena manfaat yang belum terbukti
dan kemungkinan terjadi akibat toksisitas berlebihan seperti enteritis radiasi (Sorbe,
2003). Namun, keefektivitas jangka panjang dari strategi konsolidasi sebanding
dengan yang dicapai pada wanita diperlakukan dengan modalitas lainnya. Akibatnya,
mungkin akan dipertimbangkan bagi pasien yang telah terdeteksi secara mikroskopi
tertentu pada operasi tahap kedua (Morgan, 2006). Secara umum, praktek ini jauh
lebih umum dilakukan di Eropa (Petit, 2007).
Faktor Prognostik
56
Secara keseluruhan kemampuan bertahan hidup dalam 5 tahun kanker
ovarium epitelial pada seluruh stadium adalah 50 persen, jauh lebih rendah
dibandingkan kanker rahim (80 persen) atau kanker cerviks (70 persen).
Stadium pembedahan merupakan variabel yang paling penting, faktor lain yang
mempengaruhi ialah (Tabel 35-8). Secara khusus, wanita yang berusia lebih
muda dari 65 tahun memiliki kemungkinan dua kali lipat dapat bertahan hidup
dalam 5 tahun. Menariknya, carier mutasi BRCA juga memiliki prognosis yang
lebih baik terutama karena memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap platina
(Cass, 2003). Faktor prognostik lainnya ditunjukkan pada Tabel 35-9.
Table 35-8 Rata-rata kemampuan bertahan hidup dalam 5 tahun pada pasien kanker Epithelial Ovarium berdasar stadium menurut FIGO (n = 4,911 Patients)
Stage Keamampuan hidup 5 th (%)
I 86
II 70
III 34
IV 19
FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics. From Heintz, 2006, dengan ijin.Table 35-9 Faktor prognosis kanker ovarium
Keadaan umum yang baik
Tipe sel
Diferensiasi tumor yang baik
Volume penyakit yang kecilsebelum dilakukan debulking pembedahan
Tidak adanya ascites
Kecilnya tumor residual setelah bedah citoreduksi
From National Cancer Institute, 2007a, dengan ijin.
57
Karena beberapa kemajuan, terdapat peningkatan dalam kelangsungan hidup
pada wanita dengan kanker ovarium (Chan, 2006). Dengan menggunakan pendekatan
bedah yang lebih agresif, tingkat optimal cytoreduction primer telah ditingkatkan
(Chi, 2004). Kegiatan paclitaxel dalam kombinasi dengan agen platinum juga telah
meningkatkan angka kelangsungan hidup bagi banyak orang. Penggunaan kemoterapi
IP baru-baru ini menunjukkan durasi terpanjang kelangsungan hidup bagi pasien
stadium III antara semua percobaan acak fase III yang dilakukan oleh GOG tersebut.
Terlepas dari itu, pengobatan penyakit kambuhan ini sangat penting karena sebagian
besar pasien akan kambuh pada akhirnya.
Pengelolaan Kanker Ovarium Berulang
Elevasi bertahap dari tingkat CA125 biasanya merupakan tanda pertama dari
kekambuhan. Tamoxifen dapat diberikan untuk pengembangan penyakit karena
memiliki beberapa aktivitas dalam mengobati penyakit berulang, dan toksisitas
minimal. Pasien dapat menjadi partisipan dengan ditawarkan dalam percobaan klinis,
dimulai pada kemoterapi sitotoksik, atau diamati sampai gejala klinis yang timbul.
Tanpa pengobatan, kekambuhan biasanya akan menjadi jelas secara klinis dalam
waktu 2 sampai 6 bulan. Sering kali tumor terletak di rongga perut.
Wanita yang mengalami kemajuan selama kemoterapi primer diklasifikasikan
sebagai platinum-refractory dissease. Mereka yang kambuh dalam waktu 6 bulan
disebut platinum resistant ovarian cancer (National Cancer Institute, 2007d). Secara
umum, pasien dalam kategori baik memiliki prognosis yang burk, dan kemoterapi
nonplatinum paliatif secara efektif merupakan pilihan satu-satunya. Partisipasi dalam
uji klinis eksperimental harus ditawarkan bila memungkinkan. Jika tidak, tingkat
58
respons biasanya berkisar antara 10 sampai 15 persen menggunakan obat sitotoksik
konvensional seperti paclitaxel, doxorubicin liposomal pegilasi (Doksorubisin, Ortho
Biotech Produk, Bridgewater, NJ), docetaxel (Taxotere, Sanofi-Aventis, Bridgewater,
NJ), topotecan (Hycamtin , GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA), atau gemcitabine
(Gemzar, Eli Lilly, Indianapolis, IN).
Wanita yang kambuh lebih dari 6 sampai 12 bulan setelah menyelesaikan
terapi primer disebut platinum-sensitif. Pasien ini, terutama di remisi berkepanjangan
diluar 18, 24, atau 36 bulan, memiliki jumlah terbesar dari opsi potensial, yang
kemudian dibahas (Morgan, 2006).
Bedah Sitoreduksi Sekunder
Pasien yang dapat menerima operasi cytoreductive sekunder harus memenuhi
kriteria berikut (1) platinum-sensitif, (2) memiliki interval panjang bebas penyakit,
(3) situs soliter kekambuhan, dan (4) tidak ada ascites (Chi , 2006). Untuk mencapai
manfaat kelangsungan hidup maksimal, debulking harus menghasilkan minimal
residual disease (Harter, 2006). Namun, sekitar setengah dari pasien akan dibahas
tanpa mencapai tujuan ini. Selanjutnya, seperti dalam cytoreduction bedah utama,
manfaat terhadap kelangsungan hidup keseluruhan dari pendekatan ini belum pernah
diteliti dalam uji coba klinis secara acak.
Manfaat Kemoterapi
Terlepas dari apakah pasien menjalani operasi tambahan, pemberian obat
platinum adalah pilihan perawatan untuk pasien dengan kanker ovarium berulang
pada platinum-sensitif. Carboplatin dikombinasikan dengan baik paclitaxel atau
gemcitabine telah menunjukkan keunggulan dibandingkan dengan carboplatin saja
59
(Parmar, 2003; Pfisterer, 2006). Namun, pemberian obat ini secara berurutan sebagai
agen tunggal mungkin akan sama keberhasilannya dan kurang toksik (National
Cancer Institute, 2007d). Setelah itu, doxorubicin liposomal pegilasi mungkin
merupakan pilihan yang paling tepat (Gordon, 2001). Topotecan dan docetaxel adalah
agen-agen lainnya yang umum digunakan. Baru-baru ini, agen biologis bevacizumab
(Avastin, Genentech, South San Francisco, CA) juga telah menunjukkan aktivitas
menjanjikan (Monk, 2006).
Apapun regimen yang telah dipilih awalnya, evaluasi ulang harus mengikuti
2-3 siklus kemoterapi untuk menentukan manfaat klinis (Morgan, 2006). Apabila
tidak ada respon harus diubah ke rejimen yang berbeda.
Karena jenis kemoterapi berdasarkan tingkat respons keseluruhan untuk
semua varian histologis kanker ovarium epithelial, tampaknya masuk akal bahwa
penargetan terapi untuk penyakit pasien individu mungkin lebih efektif daripada
memilih obat secara empiris. Dalam pengujian in vitro chemosensitivity digunakan
sesekali untuk tujuan ini. Pada prinsipnya, agen yang berbeda diuji terhadap tumor
pasien, dan obat kemoterapi menunjukkan respon terbaik akan menghasilkan hasil
yang lebih baik. Sayangnya, pendekatan ini tidak memiliki kemanjuran klinis
dibuktikan (Morgan, 2006).
Paliatif pada Tahap Akhir Kanker Ovarium
Selama pengobatan, episode berselang penyumbatan parsial usus kecil dan
besar umum terjadi. Namun, pada kondisi pasien dengan penyakit berulang akan
menyebabkan memburuknya gejala yang menyebabkan harus dilakukan evaluasi
ulang terhadap strategi pengobatan secara keseluruhan.
60
Obstruksi usus yang tidak mereda dengan suction nasogastrik dapat dikelola
dengan dua cara yang sangat berbeda. Sering, pasien mungkin menginginkan
pendekatan agresif dengan intervensi bedah, inisiasi gizi parenteral total (TPN), dan
kemoterapi lanjutan. Idealnya, sebuah colostomy (lihat Bagian 43-15, Kolostomi),
ileostomy (lihat Bagian 43-17, ileostomy), atau bypass usus (lihat Bagian 43-20, usus
Bypass) akan mengembalikan fungsi usus cukup normal. Sayangnya, hasil bedah
sering tidak memuaskan mungkin karena beberapa situs obstruksi parsial atau
lengkap. Selain itu, keberhsilan paliatif jarang dicapai apabila waktu transit yang
berkepanjangan oleh carcinomatosis peritoneal menyebar atau ketika anatomi
memerlukan bypass yang menghasilkan sindrom usus pendek (National Cancer
Institute, 2007d). Selanjutnya, pemulihan sering dipersulit oleh adanya fistula
enterocutaneous, penyumbatan kembali, atau peristiwa mengerikan lain (Pothuri,
2004). Untuk beberapa pasien, pendekatan terbaik untuk mengelola obstruksi usus
adalah pemasangan tabung gastrostomy paliatif, hidrasi IV, dan perawatan rumah
sakit. Keputusan akhir tentang bagaimana untuk melanjutkan harus didasarkan pada
diskusi. Topik meliputi pilihan pengobatan, sejarah alami kanker ovarium progresif,
dan kemungkinan realistis dari setiap respon penyakit lebih lanjut dengan beralih ke
terapi yang berbeda.
Keadaan lain yang umum terjadi adalah seorang wanita dengan gejala
akumulasi cairan asites secara cepat, dapat diatasi dengan paracenteses berulang atau
penempatan kateter Peritoneal (Pleurx, Denver Biomedis, Golden, CO). Demikian
pula, efusi pleura ganas refraktori biasanya dapat dikelola oleh Thoracentesis,
pleurodesis, atau penempatan kateter peritoneal.
61
Meskipun prosedur diatas mungkin tepat bagi pasien tertentu, naumn
ketidakmampuan untuk menghentikan perkembangan penyakit harus diakui. Selain
itu, intervensi memiliki potensi untuk mengakibatkan komplikasi yang tak terduga.
Secara keseluruhan, prosedur paliatif dimasukkan ke dalam rencana perawatan
keseluruhan. Sebagai contoh, pada wanita dengan penyakit yang stabil dan fungsi
ginjal normal, tumor yang diinduksi kompresi ureter dan hidronefrosis tidak selalu
membutuhkan penempatan stent atau tabung nefrostomi.
Semua pasien berhak mendapatkan pendekatan positif, penuh harapan, tapi
jujur dengan kemungkinan pengelolaan yang progresif, namun penyakit yang tak
tersembuhkan. Seringkali ada harapan realistis tentang manfaat kemoterapi paliatif,
tapi secara emosional, mungkin lebih baik untuk tidak dilakukan (Doyle, 2001).
Tidak ada pengganti rasa saling percaya dalam hubungan dokter-pasien ketika
membuat keputusan suara yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup
perempuan dengan stadium akhir kanker ovarium.
62
Bagian 36: Germ sel ovarium dan Tumor Sex Stromal: Pendahuluan
Terdapat tiga kategori besar dari tumor ovarium malignant. Pembagian
kategori tersebut berdasarkan struktur anatomi dimana tumor itu berkembang
(gambar. 36-1). Kanker epitel ovarium merupakan 90 sampai 95 persen dari jenis
tumor ovarium malignant yang ditemukan. Untuk Germ sel dan sex cod-tumor
ovarium stroma sekitar 5 sampai 10 persen, jenis tumor ini memiliki karakteristik
yang unik dan memerlukan pendekatan yang khusus (Quirk, 2005).
Gambar 36-1
63
Tiga tipe utama tumor ovarium (Chen, 2003)
Tumor Ganas Sel Germ Ovarium
Tumor germ sel timbul dari elemen germinal ovarium dan merupakani
sepertiga dari seluruh neoplasma ovarium. Bentuk cystic teratoma matang, disebut
sebagai kista dermoid, sejauh ini merupakan subtipe yang paling umum ditemukan.
Tiep tersebut merupakan 95 persen dari semua tumor germ sel dan secara klinis jinak
(lihat Bab. 9, dewasa Cystic Teratoma (Cystic Teratoma jinak atau dermoid Kista)).
Sebaliknya, tumor ganas germ sel kurang dari 5 persen dari kanker ovarium ganas di
negara-negara Barat dan termasuk dysgerminoma, tumor yolk sac, teratoma belum
imature, dan jenis lain yang kurang umum.
Tiga fitur biasanya membedakan tumor ganas sel germinal dari kanker
ovarium epitelial. Pertama, usia pasien yang lebih muda, biasanya di usia remaja atau
awal dua puluhan. Kedua, sebagian besar stadium I penyakit saat diagnosis. Ketiga,
prognosis sangat baik-bahkan bagi mereka dengan stadium lanjut-karena
chemosensitivity tumor yang baik.
Operasi Fertilitas adalah pengobatan utama untuk perempuan yang ingin
hamil, karena tidak membutuhkan kemoterapi pasca operasi.
Epidemiologi
Kejadian umur dari tumor ganas germ sel ovarium menurut usia di Amerika
Serikat sangat rendah (0,4 per 100.000 perempuan) dibandingkan dengan karsinoma
ovarium epitelial (15.5), tetapi dua kali lipat dari tumor seks cord-stroma (0,2)
(Quirk, 2005) . Tmor ganas germ umumnya bukan merupakan penyakit turunan,
dalam kasus keluarga jarang ditemukan (Galani,2005;Stettner,1999).
64
Tumor ini adalah keganasan ovarium paling sering didiagnosis selama masa
kanak-kanak dan remaja, walaupun hanya 1 persen dari seluruh kanker ovarium
berkembang dalam kelompok umur. Pada usia 20, kejadian karsinoma epitelial
ovarium mulai meningkat dan melebihi dari tumor germ sel (Young,2003).
Diagnosa
Tanda dan Gejala
Tanda-tanda dan gejala yang terkait dengan tumor ini bervariasi, namun
secara umum, sebagian besar timbul dari pertumbuhan tumor dan tumor
memproduksi hormon. Nyeri perut subakut merupakan gejala yang paling umum dan
mencerminkan pesatnya pertumbuhan tumor, tumor unilateral akan berkembang
menjadi distensi kapsul, perdarahan, atau nekrosis. Selain itu, kista pecah, torsi, atau
perdarahan intraperitoneal mengarah ke akut abdomen pada 10 sampai 20 persen
pasien (De Backer, 2006). Pada penyakit yang lebih lanjut, asites dapat
mengembangkan dan menyebabkan distensi perut. Karena perubahan hormonal yang
sering menyertai tumor ini, ketidakteraturan menstruasi juga dapat berkembang.
Meskipun kebanyakan pasien mengalami satu atau lebih dari gejala-gejala ini,
seperempat dari individu asimtomatik, dan massa pelvis ditemukan pada pemeriksaan
fisik atau sonografi (Curtin, 1994).
Sejarah
Pasien biasanya mencari perawatan dalam waktu 1 bulan awal keluhan perut,
meskipun pada beberapa pasien mengalami gejala lebih dari setahun. Kebanyakan
wanita muda dengan tumor-tumor ini nulligravidas dengan periode normal, tetapi
seperti dibahas kemudian, pasien dengan disgenetic gonad memiliki risiko yang
65
signifikan untuk perkembangan tumor ini (Curtin, 1994). Oleh karena itu, remaja
yang datang dengan massa pelvis dan menarche tertunda harus dievaluasi untuk
disgenesis gonad (lihat Bab. 16, kerusakan kromosom).
Diferensial Diagnosis
Gejala pada pelvis umum terjadi pada masa remaja karena inisiasi ovulasi dan
kram menstruasi. Akibatnya, gejala awal dapat diberhentikan. Selain itu, gadis-gadis
muda mungkin diam tentang perubahan pola normal. Gejala awal dapat disalahartikan
seperti pada kehamilan dan nyeri akut mungkin sering diasumsikan sebagai usus
buntu.
Menemukan massa adnexal adalah langkah diagnostik pertama. Dalam
kebanyakan kasus, sonografi dapat menampilkan temuan yang biasanya mencirikan
massa ovarium jinak dan ganas (lihat Tabel 9-4). Kista ovarium fungsional yang
sering terjadi pada wanita muda, dapat diidentifikasi dengan ditemukan hypoechoic,
kista berdinding halus dapat diamati oleh sonografi. Sebaliknya, tumor ganas germ
sel biasanya lebih besar dengan komponennya padat. Peningkatan serum chorionic
gonadotropin manusia (hCG) atau alpha-fetoprotein (AFP) penanda tumor dan dapat
mempersempit kemungkinan diagnostik serta merupakan kebutuhan potensial untuk
pementasan pembedahan.
Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik biasanya kurang khas pada pasien dengan tumor
ganas germ sel. Terabanya massa pada pemeriksaan panggul adalah penemuan yang
paling umum ditemukan. Pada anak-anak dan remaja sebaiknya dilakukan
pemeriksaan sonografi transvaginal komprehensif panggul (lihat Bab. 14, Tumor
66
ovarium). Pada pasien premenarchal mungkin diperlukan pemeriksaan dengan
anestesi untuk menilai kemungkinan tumor adnexa. Selain itu dari pemeriksaan fisik
harus dicari tanda-tanda ascites, efusi pleura, dan organomegaly.
Laboratorium Penunjang
Pasien dengan tumor germ sel yang dicurigai maligna harus diperiksa
hCG serum dan penentuan AFP tumor, darah lengkap, dan tes fungsi hati
sebelum dilakukan pengobatan. Sebagai alternatif, penentuan marker tumor
yang tepat dapat dilakukan di ruang operasi jika diagnosa tidak dapat
dipastikan sebelumnya (Tabel 36-1). Preoperative karyotyping perempuan yang
berusia muda dengan amenore primer dan suspect tumor germ sel dapat
dikonfirmasi apakah kedua ovarium harus diangkat, seperti dalam kasus
perempuan dengan disgenesis gonad (Hoepffner, 2005).
Table 36-1 Serum Tumor Pertanda pada Keganasan Tumor ovarium Germ sel
Histology AFP hCG
Dysgerminoma – ±
Tumor Yolk sac + –
Immature teratoma ± –
Choriocarcinoma – +
Embryonal carcinoma + +
Mixed germ cell tumor ± ±
Polyembryoma ± ±
AFP = alphafetoprotein; hCG = human chorionic gonadotropin.
Pemeriksaan Imaging
67
Mature teratoma kistik (kista dermoid) biasanya menampilkan fitur tertentu
saat dicitrakan dengan ultrasonografi atau computed tomografi (CT) scanning (lihat
Bab 9, Patologi.). Namun, pada tumor ganas germ sel berbeda, yaitu adanya massa
ovarium multilobulated kompleks khas (Gbr. 36-2). Selain itu, aliran darah menonjol
dalam septa fibrovascular dapat dilihat menggunakan warna-aliran Doppler sonografi
yang menggambarkan kemungkinan keganasan (lihat Gambar. 35-6). (Kim, 1995).
Tindakan pre operative seperti CT scan atau resonance imaging (MR) magnet tidak
wajib dilakukan karena perut akan dieksplorasi selama operasi. Namun, radiografi
thorak dapat dilakukan untuk menilai metastasis tumor di paru-paru atau
mediastinum.
Gambar 36-2
Gambaran CT scan tumor germ sel
68
Prosedur Diagnostik
Dengan sonografi atau biopsi percutaneous yang dipandu dengan CT-tidak
memiliki peran dalam pengelolaan pasien dengan massa ovarium curiga keganasan.
Bedah reseksi diperlukan untuk diagnosis jaringan definitif, pementasan, dan
pengobatan. Dokter bedah harus meminta evaluasi frozen section untuk
mengkonfirmasikan diagnosis, tetapi terkadang ditemukan hasil yang berbeda antara
interpretasi frozen section dan histologi parafin (Kusamura, 2000). Selain itu,
immunostaining spesifik diperlukan untuk menyelesaikan kasus yang tidak pasti
(Cheng,2004;Ramalingam,2004,Ulbright,2005).
Tindakan Dokter Umum
Kebanyakan pasien akan datang ke dokter umum. Gejala awal yang mungkin
ditunjukkan lebih umum kista ovarium fungsional. Apabila terdapat gejala persisten
atau massa panggul yang semakin besar, harus segera dievaluasi dengan sonografi.
Jika ditemukan massa ovarium kompleks dengan fitur-fitur solid pada kelompok usia
muda, maka segera dilakukan pengukuran hCG serum dan tingkat AFP, untuk
kemudian dirujuk ke ahli onkologi ginekologi.
Ketika tidak ada dokter spesialis atau diagnosis belum dapat dipastikan
sebelumnya, maka diperlukan tindakan intraoperatif untuk merawat pasien cukup
dengan tanpa mengorbankan kesuburan di masa mendatang. Tindakan pembilasan
lambung perlu dilakukan sebelum dilanjutkan dengan tindakan diseksi dari setiap
massa adnexa yang mencurigakan. Pembilasan lambung dapat disisihkan apabila
keganasan dapat disingkirkan. Tindakan kistektomi atau ooforektomi tergantung pada
keadaan klinis (lihat Bab 9, kistektomi Versus ooforektomi.). Setelah terdiagnosa tuor
69
ovarium ganas germ sel, maka harus segera dilakukan pengangkatan adneksa.
Seorang dokter umum harus meminta bantuan intraoperatif dengan petunjuk stadium
penyakit dari ahli onkologi ginekologi atau merujuk pasien pasca operasi jika dokter
spesialis tidak ada. Minimal, perut harus dieksplorasi. Palpasi dari omentum dan
perut atas dan pemeriksaan panggul-terutama ovarium kontralateral dilakukan untuk
evaluasi.
Patologi
Klasifikasi
Klasifikasi tumor ovarium germ sel menurut WHO disajikan pada Tabel
36-2 (Nogales, 2003). Tumor tersebut terdiri dari berbagai jenis tumor histologi
berbeda yang berasal dari sel germinal primordial dari gonad embrio. Ada dua
kategori utama: primitif tumor ganas germ sel (dysgerminomas) dan teratoma,
jenis yang sering dijumpai adalah cystic teratoma yang mature (kista dermoid).
Table 36-2 Klasifikasi Tumor Ovarium Germ Cell menurut WHO
Primitive tumor germ sel
Dysgerminoma
Tumor Yolk sac (endodermal sinus tumor)
karcinoma embrional
Polyembryoma
Koriocarcinoma non gestational
Teratomas
Immature
Mature
Solid
Cystic (dermoid cyst)
Monodermal and spesialisasinya
70
Tumor tiroid (struma ovarii: benign or malignant)
Carcinoids
Tumor neurorektodermal
Carcinomas (squamous cell or adeno-)
Melanocytic group
Sarcoma
Tumor Sebacea
Mixed forms (tumor terdiri dari dua atau lebih jenis murni di atas)
Histogenesis
Primitif germ sel bermigrasi dari dinding yolk sac ke daerah tepi gonad.
Akibatnya, tumor germ sel timbul dalam gonad. Tumor ini jarang dapat berkembang
terutama di lokasi extragonadal seperti sistem saraf pusat, mediastinum, atau
retroperitoneum (Hsu, 2002).
Tumor ovarium germ sel memiliki pola variabel diferensiasi (Gbr. 36-3).
Dysgerminomas adalah neoplasma primitif yang tidak memiliki potensi untuk
diferensiasi lebih lanjut. Karsinoma embrional terdiri dari sel-sel multipotensial yang
mampu diferensiasi lebih lanjut. Lesi ini merupakan cikal bakal beberapa jenis lain
ekstraembrionik (tumor yolk sac, koriokarsinoma) atau tumor embrionic germ sel
(teratoma). Proses diferensiasi bersifat dinamis, dan neoplasma yang dihasilkan dapat
terdiri dari unsur-unsur yang berbeda menunjukkan berbagai tahap perkembangan
(Teilum, 1965).
Gambar 36-3
71
Perjalanan penyakit tumor germ selDYSGERMINOMA
Faktor Risiko
Setengah dari semua tumor ganas ovarium germ sel adalah dysgerminomas.
Tumor ini adalah keganasan ovarium yang paling umum terdeteksi selama kehamilan.
Hal ini berkaitan dengan usia, dan bukan karena beberapa karakteristik kehamilan
tertentu.
Lima persen dari dysgerminomas ditemukan pada wanita fenotipik dengan
karyotypically gonad abnormal, khususnya, dengan kehadiran kromosom Y normal
atau abnormal (Morimura, 1998). Umumnya, ditemukan pada orang-orang dengan
sindrom Turner mosaicism (, 45 X/46, XY), sindrom Klinefelter (46, XY,
pseudohermaphroditism laki-laki), dan sindrom Swyer (46, XY, disgenesis
puregonadal) (lihat Bab. 18, Male Pseudohermaphroditism (II Kategori)). Disgenetic
gonad yang terjadi pada individu-individu ini sering mengandung gonadoblastomas,
yaitu neoplasma grem sel jinak. Tumor ini dapat mengalami kemunduran, sebaliknya
dapat juga berkembang menjadi ganas. Karena sekitar 40 persen dari
gonadoblastomas pada individu-individu mengalami perkembangan menjadi ganas,
maka kedua ovarium harus diangkat (Hoepffner, 2005; Pena-Alonso, 2005).
Temuan Klinis
Dysgerminomas merupakan satu-satunya keganasan germ sel yang secara
signifikan melibatkan ovarium secara bilateral (15 sampai 20 persen). Setengah dari
72
pasien dengan lesi pada ovarium bilateral akan memiliki gejala yang jelas, dan untuk
sel kanker dapat terdeteksi dengan mikroskopis. Lima persen penderita tingkat serum
hCG akan mengalami peningkatan, hal ini dikarenakan bercampur dengan
sincitiotrophoblas. Demikian pula dengan serum laktat dehidrogenase (LDH) dan
isoenzim-LDH 1 dan LDH-2 yang berguna untuk memonitor individu untuk
kekambuhan penyakit (Pressley, 1992; Schwartz, 1988).
Tampilan dysgerminomas secara makroskopik adalah padat, berwarna pink
agak krem, massa lobulated. Secara mikroskopis, ada proliferasi monoton besar,
bulat, sel jelas polyhedral yang kaya glikogen sitoplasma dan memiliki inti yang
seragam dan berada di tengah, dengan satu atau beberapa nukleolus menonjol. Sel
tumor menyerupai primordial germ sel embrio dan secara histologis identik dengan
seminoma dari testis.
Pengobatan
Pengobatan dysgerminoma terdiri dari operasi kesuburan dengan unilateral-
ooforektomi salpingo (USO) dan pembedahan penyakit secara hati-hati (Ayhan,
2000). Pemeliharaan ovarium kontralateral, dapat menyebabkan kemungkinan ke
dysgerminoma "berulang" 5 sampai 10 persen selama 2 tahun ke depan. Temuan dari
beberapa kasus tingkat penyakit klinis okultisme di ovarium berpengaruh dengan
kekambuhan. 75 persen dari kekambuhan berkembang pada tahun pertama diagnosis.
Situs lain tempat kekambuhan dalah di dalam rongga peritoneum atau kelenjar getah
bening retroperitoneal. Walaupun ini kejadian signifikan penyakit berulang,
pendekatan bedah konservatif tidak mempengaruhi kelangsungan hidup jangka
panjang karena kanker ini lebih sensitiv terhadap kemoterapi.
73
Dysgerminomas memiliki prognosis terbaik dari semua varian tumor ganas
ovarium germ sel (Lai, 2005; Yilmaz, 2003). Tiga perempat pada pasien stadium I
memiliki kelangsungan hidup 5 tahun lebih dari 95 persen (Tabel 36-3). Bahkan
pasien dengan stadium lanjut memiliki tingkat ketahanan hidup yang tinggi setelah
kemoterapi. Misalnya, orang dengan penyakit stadium II-IV memiliki 85 sampai 90
persen kelangsungan hidup dengan agen berbasis platinum (Ayhan, 2000; Lai, 2005).
Table 36-3 Stadium dan kemampuan bertahan hidup tumor ganas ovarium germ sel
Dysgerminoma Tumor Yolk Sac
Immature Teratoma
Stadium
I 75% 67% 50–60%
II–IV 25% 33% 40–50%
Kemampuan bertahan hidup selama 5 tahun
Stage I >95% 80% 90–95%
Stage II–IV 85–90% <10% 75–80%
Sources for survival figures are referenced within the text.
Tumor Yolk Sac
Temuan Klinis
Tumor yolk sac merupakan 20 persen dari semua jenis tumor ganas ovarium
germ sel. Lesi ini sebelumnya disebut tumor sinus endodermal, namun terminologi
baru-baru ini telah direvisi. Sepertiga pasien premenarchal pada saat presentasi awal.
Keterlibatan kedua gonad jarang ditemukan , dan ovarium biasanya terlibat apabila
penyakit telah bermetase ke dalam ronggaperitoneal.
Tumor yolk sac ini membentuk massa padat yang lebih kuning dan rapuh
74
dibandingkan dysgerminomas. Tumor ini bersifat secara fokal nekrotik dan
hemoragik, dengan degenerasi kistik dan pecah. Tampilan mikroskopis tumor yolk
sac sering beragam. Tampilan yang paling umum, pola retikuler, mencerminkan
diferensiasi ekstraembrionik, dengan pembentukan jaringan tidak teratur, ruang
anastomosis yang dilapisi oleh sel epitel primitif. Hal ini ditemukan Schiller-Duval
bodies pathognomonic. Khas ini memiliki papilla tunggal yang dibatasi oleh sel-sel
tumor. Alpha-fetoprotein umumnya dihasilkan oleh tumor ini. Akibatnya, tumor yolk
sac biasanya mengandung sel-sel yang noda immunohistochemically untuk AFP, dan
tingkat serum dapat berfungsi sebagai penanda tumor dapat diandalkan dalam
pengawasan post treatment.
Pengobatan
Tumor ganas yolk sac merupakan jenis yang paling mematikan dari tumor
ovarium germ sel . Semua pasien dengan stadium berapapun diobati dengan
kemoterapi. Dua pertiga pasien datang dengan penyakit stadium I dan memiliki
ketahanan hidup 5 tahun sebesar 80 persen. Sayangnya, tumor yolk sac memiliki
kecenderungan untuk pertumbuhan yang cepat, menyebar peritoneal, dan
bermetastase secara hematogen jauh ke paru-paru. Oleh karena itu, individu dengan
penyakit stadium II-IV memiliki tingkat kelangsungan hidup rendah yaitu kurang dari
10 persen. 90 persen pasien meninggal dalam waktu 2 tahun setelah diagnosis
(Ayhan, 2005; Fujita, 1993). Faktor yang mempengaruhi prognostik adalah termasuk
perkembangan tahap stadium awal kanker, penyakit residual pasca pembedahan, dan
ascites (Nawa,2001).
Tumor Germ Sel Primitif Lainnya
75
Subtipe tumor nondysgerminomatous paling langka dan biasanya
digabungkan dengan varian lain yang lebih umum dan biasanya tidak ditemukan
dalam bentuk murni.
Karsinoma Embrional
Pasien yang didiagnosis dengan karsinoma embrional biasanya berusia muda,
dengan usia rata-rata 14 tahun, dibanding dengan jenis lain dari tumor germ sel. Sel
epitel menyerupai disk embrio pada tumor primitif ini. Sel anaplastik yang padat
besar dan menyebar, ruang kelenjar, dan struktur papilari yang khas dapat
mempermudah identifikasi tumor ini (Ulbright, 2005). Meskipun dysgerminomas
adalah tumor germ sel yang biasanya disebab kan dari transformasi ganas
gonadoblastomas pada wanita dengan gonad dysgenetic, kadang-kadang embrional
"testis" tumor juga dapat menyebabkan penyakit tersebut (LaPolla, 1990). Karsinoma
embrional biasanya memproduksi hCG, dan 75 persen juga mengeluarkan AFP.
Polyembryoma
Polyembryoma memilkiki karakteristik berisi embrionic-like bodies dalam
jumlah banyak, masing-masing dengan sentral kecil "germ disk" yang terletak
diantara 2 kaviti, salah satu meniru rongga amnionic dan yang lain menyerupai
kantung yolk sac. Sinsitiotrofoblas giant sel sering ditemukan, tetapi unsur-unsur lain
dari tubuh embroid kurang dari 10 persen dari tumor dalam penegakkan
polyembryoma. Secara konseptual, tumor ini dapat dilihat sebagai jembatan antara
(dygerminoma) primitif dan dibedakan (teratoma) jenis tumor germ sel. Untuk alasan
ini, polyembryomas sering dianggap paling mature dari semua teratoma (Ulbright,
2005). Serum AFP atau tingkat hCG atau keduanya mungkin meningkat pada
76
beberapa pasien, tergantung dari yolk sac dan komponen sinsitial (Takemori, 1998).
Koriokarsinoma
Koriokarsinoma ovarium primer timbul dari sel germinal tampak serupa
dengan koriokarsinoma kehamilan dengan metastasis ovarium. Perbedaan ini penting
karena tumor nongestational memiliki prognosis yang lebih buruk (Corakci, 2005).
Deteksi lain komponen sel benih menunjukkan koriokarsinoma nongestational,
sedangkan kehamilan sama atau proksimat menunjukkan gestasional (Ulbright,
2005). Manifestasi klinis yang umum dan hasil dari tingginya tingkat hCG dihasilkan
oleh tumor ini. Tingkat yang tinggi dapat menyebabkan keadaan cepat matang
seksual pada anak perempuan prepubertal atau menometrorrhagia pada wanita usia
reproduksi (Oliva, 1993).
Tumor Germ Cell Campuran
Germ cell ovarium memiliki pola diferensiasi sel campuran pada 10 persen
pasien. Dysgerminoma adalah yang paling umum dan biasanya terlihat dengan tumor
yolk sac atau teratoma dewasa atau keduanya. Frekuensi keterlibatan ovarium
bilateral tergantung pada ada atau tidak adanya komponen dysgerminoma dan
meningkat saat ini. Namun, pengobatan dan prognosis ditentukan oleh komponen
nondysgerminomatous (bass, 2000). Untuk alasan ini, tingginya tingkat serum hCG
dan AFP pada wanita dengan dysgerminoma murni dianggap seharusnya mendorong
pencarian komponen germ sel lain dengan evaluasi histologis yang lebih luas (Aoki,
2003).
77
Temuan Klinis
Teratoma immature menempati untuk 20 persen dari semua tumor ovarium
dan sel-sel kuman ganas mendekati frekuensi tumor yolk sac. Mereka terdiri dari
jaringan yang berasal dari ketiga lapisan kuman: ektoderm, mesoderm dan endoderm.
Kehadiran struktur belum dewasa atau embrio, bagaimanapun, membedakan tumor
ini dari teratoma jauh lebih umum dan jinak kistik dewasa (kista dermoid).
Keterlibatan ovarium bilateral jarang terjadi, namun 10 persen pasien memiliki
teratoma matang di ovarium kontralateral. Penanda tumor sering negatif, kecuali
teratoma immature bercampur dengan jenis lain dari tumor sel germinal. Dari jumlah
tersebut, AFP, antigen kanker 125 (β), CA-19-9 dan Carcinoembryonic antigen
(CEA) dapat berguna dalam beberapa kasus (Li, 2002).
Dalam pemeriksaan luar makroksokpik, tumor ini muncul sebagai besar, bulat
atau massa berlobus, kenyal atau berkelompok. Mereka sering menyebabkan
perforasi kapsul ovarium dan menyerang secara lokal. Situs yang paling sering
tersebar di peritoneum, dan kelenjar getah bening retroperitoneal jarang. Dengan
invasi lokal, adhesi sekitar bentuk umum dan diharapkan untuk menjelaskan tingkat
yang lebih rendah torsi dengan tumor ini dibandingkan dengan mitra matang jinak
(Cass, 2001). Di potongan permukaan, interior biasanya padat dengan daerah kistik
intermiten, tapi kadang-kadang terlihat berlawanan, dengan bintil padat hanya hadir
di dinding kista. bagian padat mungkin sesuai dengan unsur-unsur dewasa, tulang
rawan, atau kombinasi ini, sedangkan daerah kistik diisi dengan bahan cairan atau
sebaceous serosa atau mucinous dan rambut.
Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan campuran dari jaringan biasa. Elemen
78
belum menghasilkan, jaringan neuroectodermal hampir selalu mendominasi dan
dipersiapkan sebagai tubulus primitif dan lembaran kecil, bulat, sel-sel ganas yang
mungkin terkait dengan pembentukan glia. Diagnosis biasanya sulit untuk
mengkonfirmasi evaluasi bagian yang dibekukan, dan tumor yang paling akan
dikonfirmasi hanya pada review patologis akhir. Tumor dinilai 1 sampai 3 terutama
oleh jumlah jaringan saraf yang belum dewasa yang dikandungnya. O'Connor dan
Norris (1994) 244 teratoma belum menghasilkan dianalisis dan dicatat inkonsistensi
signifikan dalam kelas tugas oleh pengamat yang berbeda. Untuk alasan ini, mereka
mengusulkan perubahan sistem untuk dua nilai: rendah (sebelumnya kelas 1 dan 2)
dan tinggi (sebelumnya grade 3). Praktek ini, bagaimanapun, belum diterima secara
universal.
Perawatan dan Prognosis
Secara umum, kelangsungan hidup lebih akurat diprediksikan oleh derajat
keganasan tumor. Sebagai contoh, dua pertiga dari teratoma belum menghasilkan
tahap I pada tingkat diagnosis dan kelangsungan hidup pada 5 tahun dari 90 hingga
95% (Gershenson, 1986b; O 'Connor, 1994). Mereka yang memiliki tahap kelas IA 1
teratoma belum dewasa memiliki prognosis yang sangat baik dan tidak memerlukan
kemoterapi adjuvant (Bonazzi, 1994; Marina, 1999). Pasien dengan penyakit stadium
II-IV memiliki tingkat ketahanan hidup 5 tahun 70 sampai 80 persen (Bonazzi, 1994;
Kojs, 1997; Williams, 1994a).
Unilateral salpingo-ooforektomi (USO) adalah perawatan standar untuk ini
dan lainnya tumor ganas sel germinal pada wanita usia reproduksi. Beiner dan rekan
(2004), bagaimanapun, dirawat delapan wanita dengan teratoma stadium awal belum
79
matang dengan kistektomi ovarium dan kemoterapi ajuvan dan dicatat tidak kambuh.
Immature teratoma dapat berhubungan dengan jaringan peritoneal implan
studding dewasa yang tidak meningkatkan stadium tumor atau mengurangi prospek
untuk bertahan hidup. Namun, elemen teratomatous implan matang, meskipun jinak,
yang tahan terhadap kemoterapi dan dapat meningkat selama atau setelah kemoterapi.
Disebut sindrom teratoma tumbuh, implan ini memerlukan operasi dan reseksi Aspek
kedua untuk mengecualikan keganasan berulang (Geisler, 1994; Umekawa, 2005).
Teratoma ganas Transformasi Cystic Mature (Kista dermoid)
Tumor ini varian yang jarang dari sel germinal tunggal melakukan
perkembangan pada wanita menopause. Daerah ganas biasanya ditemukan sebagai
nodul kecil di dinding kista atau massa polypoid dalam lumen setelah pengangkatan
teratoma kistik matang (Pins, 1996). Karsinoma sel skuamosa lebih umum dan
ditemukan pada sekitar 1 persen dari teratoma kistik matang. Tumor ganas lainnya
diidentifikasi karsinoma sel basal, tumor kelenjar sebaceous, melanoma ganas,
adenocarcinoma, sarkoma dan tumor neuroectodermal. Selain itu, neoplasia endokrin-
jenis dan Strymon ovarii (teratoma terutama terdiri dari jaringan tiroid) dan tumor
karsinoid ditemukan di teratoma kistik mature. Ini adalah ganas dalam kurang dari 5
persen pasien. Struma ganas ini jarang bekerja untuk suatu klinis yang relevan tetapi
tumor karsinoid di satu pertiga dari pasien (Robboy, 1980; Young, 1993)
Pengobatan
Operasi
Sebuah sayatan perut tradisional vertikal dianjurkan jika dicurigai keganasan
ovarium. Namun, para peneliti dengan keahlian dalam laparoskopi endoskopis maju
80
telah dicatat untuk menjadi alternatif yang aman dan efektif untuk wanita dengan
massa ovarium kecil dan jelas tahap I penyakit (Chi, 2005). Jika ada, asites
dievakuasi dan dikirim untuk evaluasi sitologi. Jika tidak, pembasuhan dari panggul
dan selokan paracolic dikumpulkan untuk analisis sebelum manipulasi isi
intraperitoneal. Pembasuhan bisa dibuang nanti jika evaluasi atau penafsiran bagian
intraoperatif beku-sangat jinak. Terlepas dari pendekatan bedah, seluruh rongga
peritoneal harus sistematis diperiksa. ovarium harus dinilai untuk ukuran, keterlibatan
tumor, pecah capsular, excrescences eksternal, dan kepatuhan terhadap struktur
sekitarnya.
USO penyelamatan kesuburan harus dilakukan pada semua wanita usia
reproduktif dengan tumor ganas ovarium didiagnosis sel germinal karena pendekatan
konservatif tidak mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan (Peccatori,
1995). Setelah penggunaan, tidak dianjurkan biopsi buta atau reseksi baji dari
ovarium kontralateral normal muncul. Bagi mereka yang telah menyelesaikan
melahirkan, histerektomi dengan bilateral- salpingo ooforektomi (BSO) adalah
cukup. Dalam hal apapun, setelah pengangkatan ovarium yang terkena dan
pementasan bedah oleh hasil laparotomi atau laparoskopi seperti dijelaskan di atas
untuk kanker ovarium epitelial (lihat bab 35,. Staging operasi). Karena pola
penyebaran tumor, limfadenektomi lebih penting untuk dysgerminomas, sementara
biopsi peritoneum dan omentum sementara sangat berharga bagi tumor yolk sac dan
teratoma immature (Gershenson, 1983).
Operasi sitoreduksi umumnya direkomendasikan untuk ganas sel germinal
ovarium ketika penyakit luas ditemukan di operasi awal. Tumor debulking untuk
81
minimal tingkat penyakit sisa meningkatkan kemungkinan respon terhadap
kemoterapi dan menyembuhkan (Bafna, 2001; Nawa, 2001; Suita, 2002). Prinsip-
prinsip umum yang sama dari operasi cytoreductive diterapkan seperti yang
dijelaskan untuk kanker ovarium epitelial (lihat Bab 35, SD Cytoreductive Bedah.).
Dengan demikian, penyakit sisa minimal dianggap bahwa di mana setiap tindakan
implan tumor sisa kurang dari 1 cm. Karena chemosensitivity indah dari tumor paling
ganas sel benih, bagaimanapun, ahli bedah dapat memilih untuk tidak terlalu agresif
dalam melakukan prosedur debulking radikal.
Banyak wanita akan dirujuk ke oncologist ginekologi setelah USO dengan
tumor yang secara klinis terbatas pada ovarium dipotong. Untuk pasien ini, jika bedah
tidak lengkap pementasan awal, pilihan mungkin termasuk operasi kedua untuk
pementasan primer, pengawasan biasa, atau kemoterapi adjuvan. Karena kualitas
minimal invasif, laparoskopi merupakan pilihan yang sangat menarik untuk
pementasan bedah berikut tertunda eksisi primer dan telah terbukti secara akurat
mendeteksi wanita yang membutuhkan kemoterapi (Leblanc, 2004). pementasan
berikut eksisi bedah dari primer, bagaimanapun, adalah kurang penting untuk
skenario di mana kemoterapi akan diberikan terlepas dari temuan bedah, seperti
stadium klinis kuning sac tumor dan stadium klinis tinggi grade I teratoma belum
menghasilkan (Stier, 1996 ).
Pengawasan
Pasien dengan tumor ganas sel germinal ovarium harus diikuti dengan
surveilans serologi hati-hati klinis dan radiologis setiap 3 bulan selama dua tahun
pertama setelah selesai terapi (Dark, 1997). Sembilan puluh persen dari kambuh
82
mengembangkan dalam jangka waktu (Messing, 1992). Kedua melihat operasi pada
akhir terapi ini tidak diperlukan pada wanita dengan penyakit benar-benar resected
atau pada mereka dengan tumor lanjut yang tidak mengandung teratoma (Chambers,
1988, Gershenson, 1986a). teratoma dewasa Namun, tidak sepenuhnya resected
adalah fakta di antara semua jenis kanker ovarium di mana pasien yang jelas manfaat
dari operasi kedua-lihat dan pengangkatan tumor chemorefractory (Culine, 1996;
Rezk, 2005 , Williams, 1994b).
Kemoterapi
Dysgerminomas tahap IA dan tahap IA, kelas 1 teratoma imatur tidak
memerlukan kemoterapi tambahan. penyakit yang lebih lengkap dan semua jenis
histologis lain dari tumor ganas ovarium sel kuman, bagaimanapun, adalah diobati
dengan kemoterapi kombinasi berdasarkan platinum (Suita, 2002, Tewari, 2000).
Telah dilaporkan manajemen sukses tanpa kemoterapi pasca operasi, namun terapi
adjuvan umumnya direkomendasikan (Chapman, 1994).
Pola standar adalah program lima hari bleomycin, etoposid dan cisplatin
(BEP) (Gershenson, 1990; Williams, 1987). Kombinasi hari BEP 2 atau 3 diubah
juga baru-baru ini menunjukkan aman dan efektif dalam studi pilot tetapi tidak biasa
digunakan dalam praktik (kontra Dimopoulos, 2004, Tay, 2000). Untuk perempuan
dengan pementasan akurat dan ovarium tumor sel benih sepenuhnya resected, tiga
program BEP akan mencegah terulangnya di hampir semua (Williams, 1994a).
Carboplatin dan etoposid, diberikan dalam tiga siklus, menunjukkan menjanjikan
sebagai alternatif untuk beberapa pasien, tapi layak studi lebih lanjut sebelum dapat
dianggap terapi standar (Williams, 2004). Bagi wanita dengan penyakit tidak lengkap
83
resected, setidaknya empat program BEP saat ini direkomendasikan (Williams,
Meskipun tidak ada uji klinis acak, regimen BEP dianggap standar untuk pasien
dengan tumor ovarium ganas sel germinal (Culine, 2000, Gershenson, 1990). rejimen
ini efektif tetapi kurang toksik dibandingkan kombinasi cisplatin, vinblastine, dan
bleomycin (PVB) (Williams, 1987). Vincristine, dactinomycin dan
cyclophosphamide (VAC) adalah sistem lain yang sering digunakan pada 1970 dan
1980, tetapi juga telah digantikan oleh BEP karena ditopang pengampunan mereka
tarif penyakit lanjut adalah sangat rendah (Gershenson, 1985; Wong, 1989 .) Karena
kemoterapi tetap efektif bila digunakan pada saat kambuh, beberapa peneliti mencoba
untuk mengidentifikasi sub-sub kelompok berisiko rendah, tambahan baru yang dapat
diamati setelah operasi dan dengan demikian menghindari toksisitas terkait
pengobatan (Bonazzi , 1994, Cushing, 1999; Dark, 1997). Namun, sebelum strategi
ini dapat dimasukkan ke dalam praktik umum, studi besar lainnya diperlukan untuk
menentukan tingkat kambuh, tingkat pemulihan dan tingkat kelangsungan hidup
jangka panjang pada tahap awal sel ovarium tumor germinal dikelola tanpa
kemoterapi adjuvant.
Radiasi
Kemoterapi telah menggantikan radiasi sebagai pengobatan ajuvan adalah
lebih baik untuk semua jenis tumor ganas sel germinal ovarium. transisi ini terutama
didorong oleh sensitivitas tumor ini ditandai untuk kedua modalitas, tapi
kemungkinan lebih tinggi dari saldo kemoterapi fungsi ovarium menggunakan
(Mitchell, 1991). Kadang-kadang situasi mungkin masih ada di mana radioterapi
harus dipertimbangkan. Namun, peran utama saat paliatif pada tumor sel germ yang
84
telah menunjukkan resistensi terhadap kemoterapi.
Kambuh
Setidaknya empat program dari kemoterapi BEP adalah pengobatan pilihan
untuk tumor sel benih kanker ovarium berulang pada wanita dikelola awalnya dengan
pembedahan saja. Pasien yang mencapai remisi klinis berkelanjutan lebih dari 6 bulan
setelah menyelesaikan BEP atau pola lain kemoterapi berbasis platinum dapat diobati
lagi dengan SEN. Karena tumor umumnya lebih sensitif, pasien tersebut platinum-
sensitif memiliki prognosis yang jauh lebih baik. Namun, perempuan yang tidak
mencapai remisi dengan kemoterapi BEP atau kambuh dalam beberapa bulan (<6)
dianggap resisten terhadap platinum. Bagi orang-orang ini, pilihan pengobatan
terbatas. Salah satu pilihan untuk kelompok ini adalah VAC (Gershenson, 1985).
Lain berpotensi obat yang aktif termasuk paclitaxel, gemcitabine dan oxaliplatin
(Hinton, 2002; Kollmannsberger, 2006).
Aspek kedua dengan prosedur bedah yang sama memiliki peran yang terbatas
karena melekat chemosensitivity ini terulang tumor. teratoma belum menghasilkan
Chemorefractory adalah pengecualian (Munkarah, 1994). Pertumbuhan atau
kegigihan tumor setelah kemoterapi tidak selalu berarti perkembangan keganasan,
namun massa tetap harus direseksi (Geisler, 1994).
Prognosa
Tumor ganas kanker sel germinal ovarium memiliki prognosis yang sangat
baik bila dikelola dengan tepat (lihat Tabel 36-3) (Lai, 2005). Histologi sel jenis,
85
tahap operasi dan jumlah penyakit sisa pada operasi awal adalah variabel utama yang
mempengaruhi prognosis. Namun, kelompok tumor sel benih, dysgerminomas
memiliki prognosis lebih baik secara keseluruhan daripada jenis
nondysgerminomatous (Yilmaz, 2003).
Sebagian besar wanita yang diobati dengan kesuburan sparing operasi, dengan
atau tanpa kemoterapi, akan melanjutkan menstruasi normal dan mampu hamil dan
melahirkan anak-anak (Curtin, 1994; Mitchell, 1999). Selain itu, ada penelitian yang
dipublikasikan mencatat tingkat peningkatan cacat lahir atau aborsi spontan pada
mereka diobati dengan kemoterapi (Brewer, 1999; Rendah, 2000, Tangier, 2003;
Zanetta, 2001).
Manajemen Selama Kehamilan
Massa adneksa persisten terdeteksi pada 1 sampai 2 persen dari seluruh
kehamilan. Tumor ini biasanya terlihat selama pemeriksaan sonografi rutin obstetri,
tapi kadang-kadang tingkat yang cukup tinggi ibu serum AFP (MSAFP) adalah tanda
menyajikan sebuah tumor ganas sel germinal (Horbelt, 1994; Montz, 1989). Mature
teratoma kistik (kista dermoid) terdiri dari sepertiga dari tumor resected selama
kehamilan. Sebaliknya, dysgerminomas mewakili hanya 1 sampai 2 persen dari tumor
ini, tetapi mereka masih merupakan kanker ovarium yang paling umum selama
kehamilan. Perkembangan lainnya tumor sel benih adalah jarang (Shimizu), 2003
Pengobatan bedah awal, termasuk pementasan bedah adalah sama seperti
untuk wanita hamil (Horbelt, 1994, Zhao, 2006). Untungnya, pasien sangat sedikit
penyakit lanjut yang memerlukan pembedahan radikal untuk debulking. Keputusan
untuk mengelola kemoterapi selama kehamilan adalah kontroversial. Tumor ganas sel
86
germinal ovarium memiliki kecenderungan untuk tumbuh dengan cepat, dan
menunda pengobatan sampai sesudah melahirkan berpotensi berbahaya. Pengobatan
dengan BEP tampaknya aman selama kehamilan, namun beberapa laporan
berspekulasi bahwa komplikasi janin yang mungkin (Elit, 1999; HORBELT, 1994).
Untuk alasan ini, beberapa pendukung untuk menunda pengobatan sampai periode
postpartum (Shimizu, 2003). Sayangnya, tidak ada hasil penelitian besar untuk
menyelesaikan dilema ini. Di lembaga kami, kami menunda persalinan sampai
setelah pemberian BEP untuk dysgerminoma sepenuhnya resected. tumor
Nondysgerminomatous (terutama tumor yolk sac dan teratoma belum matang) dan
penyakit tidak lengkap resected, bagaimanapun, membenarkan pertimbangan yang
kuat dari kemoterapi selama kehamilan.
Tumor Ovarium Sex Cord-stroma
Tumor ovarium cord-stroma (SCST) adalah kelompok heterogen tumor
langka yang berasal dari matriks ovarium. Sel dalam matriks ini memiliki potensi
untuk produksi hormon, dan hampir 90% dari tumor ovarium yang memproduksi
hormon SCST. Akibatnya, orang dengan tumor ini biasanya hadir dengan tanda-tanda
dan gejala kelebihan estrogen atau androgen.
Reseksi bedah adalah pengobatan primer, dan SCSTs umumnya terbatas pada
satu ovarium pada saat diagnosis. Selain itu, sebagian besar memiliki pola
pertumbuhan lambat dan potensi ganas rendah. Untuk alasan ini, beberapa pasien
yang memerlukan kemoterapi berbasis platinum. Walaupun penyakit berulang sering
merespon buruk terhadap pengobatan, pasien dapat hidup selama bertahun-tahun
karena pertumbuhan tumor khas lambat.
87
Secara keseluruhan prognosis SCSTs ovarium yang sangat baik-terutama
untuk penyakit tahap awal pada diagnosis dan pembedahan kuratif. Kelangkaan
tumor ini, bagaimanapun, membatasi pemahaman alami pengobatan mereka, sejarah
dan prognosis
Epidemiologi
SCSTs berkontribusi signifikan kurang dari 5 persen dari keganasan ovarium
dan merupakan subtipe yang paling umum kanker ovarium primer. Tingkat kejadian
menurut umur jauh lebih rendah (0,20 per 100.000 perempuan) daripada untuk
karsinoma epitelial ovarium (15,48) dan setengah dari tumor ganas sel benih (0,41).
Tumor ini dua kali lebih mungkin untuk berkembangkan pada wanita hitam tanpa
alasan yang jelas (Quirk, 2005).
Tidak seperti kanker ovarium epitelial atau tumor ganas sel benih, SCST
ovarium biasanya mempengaruhi perempuan dari segala usia. kisaran ini berisi
distribusi bimodal unik yang mencerminkan heterogenitas yang melekat tumor.
Misalnya, tumor sel granulosa juvenile, Sertoli-Leydig sel tumor dan tumor stroma
sclerosing kebanyakan ditemukan pada wanita dan anak perempuan prepubertal
dalam tiga dekade pertama kehidupan (Schneider, 2005). tumor sel granulosa Dewasa
umumnya berkembang pada wanita yang lebih tua, dengan insiden puncak antara 50
dan 55 tahun (Miller, 1997).
Etiologi dari SCST tidak diketahui, dan tidak ada faktor risiko terbukti.
Namun, beberapa laporan dalam beberapa dekade terakhir telah menunjukkan
hubungan dengan tumor ini dan penggunaan kontrasepsi oral atau kombinasi obat
untuk merangsang ovulasi (Willemsen, 1993; Pusat Pengendalian dan Pencegahan
88
Penyakit, 1987 ). Pengamatan ini telah mendorong kekhawatiran bahwa paparan dari
gonad ke tingkat tinggi gonadotropin dengan transformasi ganas. Baru-baru ini,
namun ini telah ditentang oleh para peneliti yang telah menunjukkan penurunan 40%
pada kejadian SCST pada tahun 1960 walaupun ada peningkatan tajam dalam
konsumsi obat-obatan (Unkila-Kallio, 1998).
Tidak ada predisposisi keturunan yang dikenal dengan perkembangan tumor
ini dan kasus keluarga jarang terjadi. Namun, SCST ovarium berkembang dalam
kaitannya dengan beberapa kelainan bawaan didefinisikan dalam frekuensi yang
melebihi kebetulan belaka. Asosiasi gangguan termasuk penyakit Ollier itu, ditandai
dengan sindrom jinak tapi menodai cartiliaginous, dan Peutz-Jeghers multiple,
ditandai dengan polip hamartomatous usus (Stevens, 2005).
Diagnosa
Tanda dan Gejala
Pseudopubertas isosexual tampak pada 80 persen gadis prepubescent akhirnya
didiagnosis dengan SCST dari ovarium (Kalf, 2005). Remaja sering melaporkan
amenore sekunder. Akibatnya, orang-orang muda dengan gejala endocrinologic
cenderung didiagnosis pada tahap awal. Distensi dan nyeri perut adalah keluhan
umum lainnya dalam kelompok usia ini (Schneider, 2003a).
Pada wanita dewasa, menometrorrhagia dan pendarahan pascamenopause
adalah gejala yang paling umum. Selain itu, hirsutisme ringan yang cepat
berkembang menjadi virilisasi harus evaluasi jujur untuk menyingkirkan tumor ini.
presentasi Classic adalah wanita postmenopause berkembang pesat dengan stigmata
kelebihan androgen dan dengan massa adnexal kompleks.Nyeri perut dan massa
89
dimanifestasikan oleh pasien sendiri tanda-tanda dan gejala (Chan, 2005; lain
pengembang Miller, 1997).
Pemeriksaan fisik
SCSTs ukuran bervariasi, tetapi kebanyakan wanita memiliki massa perut atau
panggul teraba pada pemeriksaan-tanpa memandang usia mereka. Sebuah gelombang
cairan dan temuan fisik lainnya yang memberi kesan adanya penyakit lanjut,
bagaimanapun, adalah jarang terjadi.
Pengujian Laboratorium
Tingginya kadar testosteron beredar atau androstendione atau keduanya
sangat sugestif dari SCST dari ovarium pada wanita dengan tanda dan gejala
virilisasi. hiperandrogenisme klinis adalah lebih mungkin mengalami sindrom
ovarium polikistik atau idiopatik, tetapi serum kadar testosteron lebih dari 200
g/dL atau dehydroepiandrosterone sulfat (SDHEA) tingkat lebih besar dari 8000
g/L sangat harus menyarankan kemungkinan tumor mensekresi androgen (lihat
Bab 17,. sulfat dehydroepiandrosterone) (Carmina, 2006). Dalam kebanyakan
kasus, tumor marker penelitian tidak diperoleh sebelum operasi karena
diagnosis SCST ovarium sering tidak diduga. Ketika diagnosis dikonfirmasi,
penanda tumor yang sesuai dapat ditentukan selama atau setelah operasi (Tabel
36-4).
Table 36-4 Penanda Tumor Ovarian Sex Cord-Stromal Tumors dengan Potensi Ganas
Granulosa cell tumors (dewasa dan juvenile)
Inhibin A and B, estradiol (not as reliable)
90
Tumor sel Sertoli–Leydig Inhibin A and B, alpha-fetoprotein (biasanya)
Tumor Sex cord dengan tubel annular Inhibin A and B
Tumor Sel Steroid tidak spesifik Hormon steroid meningkat sebelum pengobatan
Pencitraan
Penampilan makros massa SCST multikistik mulai dari besar ke massa padat
kecil efektif didiagnosis dengan radiologi blok-spesifik. Tumor sel granulosa sering
menunjukkan secara sonografi fitur semipadat tetapi tidak andal melihat tumor epitel
(Sharony, 2001). Selain itu, endometrium akan menebal dari peningkatan produksi
tumor estrogen. Walaupun CT scan atau MR imaging telah digunakan untuk
menjelaskan sonogram indeterminant, tidak ada penelitian radiologis definitif untuk
mendiagnosa tumor ini (Gambar 36-4) (Jung, 2005).
Gambar 36-4
91
Gambar computed tomographic (CT) scan dari sel granulosa (From Jung, 2005, dengan ijin
Prosedur Diagnostik
Pasien dengan massa ovarium mencurigakan untuk keganasan berdasarkan
temuan klinis dan sonografi memerlukan reseksi bedah definitif untuk diagnosis
jaringan, pementasan, dan pengobatan. Sonographically atau biopsi percutaneous CT-
dipandu tidak memiliki peran. Selain itu, laparoskopi diagnostik atau laparotomi
dengan penilaian visual massa adnexal saja tidak cukup. Oleh karena itu, eksisi dan
evaluasi patologis diperlukan. Setelah penghapusan, ovarium biasanya dapat
dibedakan SCSTs histologi tumor sel benih, kanker ovarium epitelial, atau neoplasma
sel spindle oleh immunostaining untuk inhibin (Cathro, 2005; Schneider, 2005).
92
Peran Umum
Sebelum operasi, pasien dengan SCST ovarium berpotensi ganas harus
dirujuk ke oncologist ginekologi untuk evaluasi. SCSTs ovarium paling,
bagaimanapun, adalah didiagnosis dengan generalis dalam kebidanan dan ginekologi
setelah reseksi massa yang tampaknya jinak tapi kompleks pada wanita dengan
tingkat CA125 biasanya normal, jika diketahui terlebih dahulu. Seringkali operasi
awal dilakukan di sebuah rumah sakit berbasis masyarakat tanpa pementasan
memadai. Dalam konfigurasi ini, referensi di atas, temuan histologis harus ditinjau
ulang dan dikonfirmasi oleh seorang ahli patologi yang berpengalaman. Anda dapat
menentukan rujukan berikut ke onkologi ginekologi, bedah laparotomi atau tes
laparoskopi.
Patologi
Klasifikasi
SCSTs timbul dari chorda seks ovarium dan sel-sel mesenchymal dari gonad
embrio (lihat Bab 18 Diferensiasi Gonad.). Granulosa dan sel Sertoli berkembang dari
korda seks dan dengan demikian dari epitel selom. Sebaliknya, sel teka, sel-sel
Leydig, dan fibroblas berasal dari mesenkim (masa depan stroma). Ini stroma gonad
primitif bipotentiality seksual. Oleh karena itu, jenis tumor mengembangkan sel dapat
terdiri dari laki-laki diarahkan (Sertoli atau sel Leydig) atau wanita-diarahkan jenis
sel (granulosa atau teka sel). Meskipun kategori yang berbeda SCSTs telah
93
didefinisikan, tumor campuran relatif umum (Tabel 36-5). Misalnya, tumor sel
granulosa ovarium mungkin telah dicampur komponen Sertoli. Demikian pula, tumor
yang dominan Sertoli atau sel Sertoli-Leydig dapat memuat unsur granulosa kecil.
Campuran tumor ini diyakini berasal dari garis keturunan yang sama dengan variabel
diferensiasi dan bukan merupakan dua entitas yang terpisah bersama (McKenna,
2005;)
Table 36-5 Klasifikasi Tumor Ovarian Sex Cord–Stromal berdasarkan World Health Organization
Granulosa-stromal cell tumors
Granulosa cell tumor
Adult type
Juvenile type
Thecoma-fibroma group
Thecoma
Fibroma/fibrosarcoma
Sclerosing stromal tumor
Sertoli–stromal cell tumors
Sertoli cell tumor
Sertoli–Leydig cell tumor
Sex cord tumor with annular tubules
Steroid cell tumors
Stromal luteoma
Leydig cell tumor
Steroid cell tumor not otherwise specified
Unclassified
Gynandroblastoma
Tingkat Histologi
94
Tumor sel granulosa ovarium secara universal dianggap memiliki potensi
ganas, tapi subtipe SCST sebagian besar lainnya tidak memiliki kriteria yang pasti
untuk mendefinisikan dengan jelas jinak dan ganas. Upaya untuk kelas tumor ini
menggunakan karakteristik nuklir atau jumlah aktivitas mitosis telah menghasilkan
hasil yang tidak konsisten (Chen, 2003).
Pola Pertumbuhan dan Penyebaran
Secara umum, sejarah alam SCST sangat berbeda dari yang karsinoma
epitelial ovarium. Sebagai contoh, sebagian besar tumor ini memiliki potensi ganas
rendah. Mereka biasanya unilateral tetap lokal, mempertahankan fungsi mensekresi
hormon dan jarang kambuh. Rekuren cenderung terlambat dan biasanya berkembang
pada perut atau panggul. Bone metastasis sangat jarang (Dubuc-halus,), 2001.
Tumor Sel Granulosa
70% dari SCSTs ovarium adalah tumor sel granulosa. Tumor ini terdiri dari
sel-sel diyakini berasal dari sel germinal sekitarnya dalam folikel ovarium. Ada dua
jenis klinis dan histologis: bentuk dewasa, terdiri dari 95 persen kasus dan jenis ritel,
termasuk 5 persen.
Temuan Klinis
Kebanyakan wanita dengan tumor sel granulosa dewasa yang didiagnosis
setelah usia 30, dengan usia rata-rata untuk 52 tahun. Menometrorrhagia dan
perdarahan postmenopause adalah tanda-tanda umum dan mencerminkan eksposur
yang berkepanjangan dari endometrium dengan estrogen (Miller, 1997). Terkait
95
dengan ini kelebihan estrogen, patologi hidup berdampingan seperti hiperplasia
endometrium atau adenokarsinoma, telah ditemukan pada seperempat pasien dengan
tumor sel granulosa dewasa. Demikian pula, pembesaran payudara dan kelembutan
pengaduan yang berkaitan dengan umum, dan amenore sekunder telah dilaporkan
(Kurihara, 2004). Atau, gejala dapat diturunkan dari massa ovarium bukan hormon
yang dihasilkan. Sebuah tumor membesar berpotensi berdarah dan dapat
menyebabkan sakit perut dan distensi. nyeri akut panggul mungkin menyarankan torsi
adnexal, atau tumor pecah dengan hemoperitoneum dapat meniru kehamilan ektopik.
Selama operasi, jika tumor granulosa dewasa adalah dikonfirmasi, penanda
tumor dapat diminta. Di antara mereka, inhibin A, inhibin B, serum estradiol dan
lebih berharga. Inhibin telah dibuktikan akan tinggi selama berbulan-bulan sebelum
deteksi klinis penyakit dan karena itu dianggap lebih dapat diandalkan untuk
pemantauan pasca operasi (Boggess 1997; Lappohn, 1989). Nilai diagnostik penanda
ini, bagaimanapun, kadang-kadang dapat terhambat oleh jangkauan fisiologis normal
(Schneider, 2005). Estradiol telah membatasi penggunaan surveilans, terutama pada
wanita muda yang ingin melestarikan kesuburan dan ovarium tertinggal.
Tumor sel granular kasar orang dewasa yang besar, multicystic dan sering
melebihi 10 sampai 15 cm dengan diameter (Gbr. 36-5). Permukaan sering
pembengkakan dan sangat patuh terhadap organ panggul lainnya. Untuk alasan ini,
pembedahan yang lebih ekstensif biasanya hanya diperlukan untuk kanker ovarium
epitelial atau tumor ganas sel germinal. Selama eksisi, pecah intraoperatif dan
perdarahan tidak disengaja dari tumor itu sendiri juga umum.
Gambar 36-5
96
Tumor sel granulosa dewasa (Courtesy of Dr. Raheela Ashfaq.)
Interior tumor biasanya memiliki penampilan yang solid dan kistik dengan daerah
perdarahan variabel. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan sel-sel granulosa
terutama dengan inti pucat, berlekuk, "biji kopi". Karakteristik mikroskopis adalah
daya tarik tubuh Exner - susunan roset sel sekitar ruang cairan eosinofilik (Gbr. 36-6).
Gambar 36-6
97
Tumor sel granulosa dewasa. Call-Exner bodies dikenali dengan gambaran rosette
(Courtesy of Dr. Raheela Ashfaq.)
Prognosa
Tumor sel granulosa orang dewasa adalah tumor ganas grade rendah biasanya
menunjukkan pertumbuhan yang lamban. Delapan puluh lima persen adalah sepihak
dan 80 sampai 90 persen adalah tahap I pada diagnosis (Tabel 36-6). Kelangsungan
hidup 5 tahun untuk pasien dengan penyakit stadium I adalah 85 sampai 95%
98
(Lauszus, 2001; Malmstrom, 1994; Miller, 1997). Namun, 15-25% dari tahap I tumor
yang pada akhirnya akan kambuh. Sementara itu untuk kambuh adalah 6 tahun tetapi
mungkin beberapa dekade (Timur, 2005). Untungnya, tumor ini biasanya berlangsung
lambat malas sesudahnya, dan kelangsungan hidup rata-rata setelah kambuh lain 6
tahun. Advanced tumor panggung dan penyakit sisa merupakan faktor prognostik
yang buruk (Al-Badawi, 2002; Sehoul, 2004). tumor panggung mereka memiliki
ketahanan hidup 5 tahun 30 sampai 50 per 100 (Malmstrom, 1994, Miller 1997,
Piura, 1994). atypia Seluler dan menghitung mitotik dapat membantu menentukan
prognosis, tetapi sulit untuk mengukur secara direproduksi (Miller, 2001).
Table 36-6 Stage and Survival of Common Ovarian Sex Cord–Stromal Tumors
Adult Granulosa Cell Sertoli–Leydig Cell
Stage at diagnosis
I 80–90% 97%
II–IV 10–20% 2–3%
Five-year survival
Stage I 85–95% 90–95%
Stage II–IV 30–50% 10–20%
Tumor Sel Granulosa Juvenile
Temuan Klinis
Tumor ini jarang berkembang terutama pada anak-anak dan dewasa muda,
dan setengah didiagnosis sebelum pubertas. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 13
tahun, tapi kisaran pasien dari baru lahir sampai 67 tahun (Young, 1984). tumor sel
99
granulosa Juvenile kadang-kadang dikaitkan dengan penyakit Ollier dan sindrom
Maffucci (endochondromas dan hemangioma) (Young, 1984; Yuan, 2004).
Pada wanita yang terkena dampak, tingkat estrogen, progesteron dan
testosteron mungkin meningkat dengan penekanan gonadotropin. Akibatnya, amenore
dan ketidakteraturan menstruasi yang umum. gadis prepubertal biasanya ditampilkan
pubertas cepat matang isosexual perifer, yang ditandai dengan pembesaran payudara
dan pengembangan rambut kemaluan, cairan vagina dan karakteristik seksual
sekunder (lihat chap 14, pubertas menjadi dewasa sebelum waktunya.). Jarang, tumor
ini mengeluarkan androgen, tetapi dalam kasus tersebut, dapat menimbulkan
virilisasi. Meskipun endocrinologic tanda-tanda, keterlambatan diagnosis tumor sel
granulosa remaja pada anak perempuan pra-dan postpubertal adalah umum dan
dikaitkan dengan risiko tinggi penyebaran tumor peritoneal (Kalf, 2005).
Selain efek hormonal, individu mungkin menunjukkan efek tumor. Sebagai
contoh, pasien yang lebih tua cenderung untuk mencari bantuan medis untuk sakit
perut atau bengkak. Preoperative pecah hemoperitoneum yang dihasilkan dapat
membuat gejala perut akut di 5 persen pasien. Selain itu, ascites hadir dalam 10
persen (Young, 1984).
Tumor sel granulosa juvenile yang terlalu mirip dengan tumor tipe dewasa-
dengan komponen solid dan kistik variabel. Mereka bisa mencapai ukuran yang
signifikan, dan diameter rata-rata adalah 12 cm. Mikroskopis, sitologi fitur yang
membedakan tumor ini dari jenis dewasa bulat mereka, inti hyperchromatic tanpa
"biji kopi" alur. Call-Exner bodies jarang, tetapi sering ada sel-sel teka komponen
(Young, 1984).
100
Prognosis
Prognosis sangat baik, dan tingkat kelangsungan hidup pada 5 tahun adalah 95
persen. Mirip dengan tipe tumor dewasa, 95 persen dari tumor sel granulosa remaja
adalah unilateral dan tahap I pada diagnosis (Young, 1984). Namun, tipe remaja lebih
agresif dalam tahap lanjut, dan waktu kambuh dan kematian jauh lebih pendek.
Rekuren biasanya berkembang dalam 3 tahun. Kemudian kambuh tidak biasa
(Frausto), 2004.
Thecomas
Thecomas merupakan bentuk yang relatif umum pada SCST yang unik karena
mereka umumnya berkembang pada wanita menopause di pertengahan 60-an dan
jarang mengembangkan sebelum usia 30. Ini tumor padat adalah salah satu yang
paling SCST hormon aktif dan umumnya menghasilkan estrogen berlebih. Akibatnya,
tanda-tanda dan gejala utama adalah pendarahan vagina abnormal atau massa panggul
atau keduanya. Banyak wanita juga hadir dengan hiperplasia endometrium atau
pesaing adenokarsinoma (Aboud, 1997). Tumor ini terdiri dari sel stroma lipid-sarat
yang luteinized kadang-kadang. Setengah dari ini adalah thecomas hormon androgen
luteinized atau tidak aktif dengan potensi untuk menginduksi maskulinisasi
Thecoma adalah tumor padat yang menyerupai sel-sel teka yang biasanya
mengelilingi folikel ovarium (Chen, 2003). Karena tekstur ini, tumor ini muncul
sonographically sebagai massa adnexal padat dan bisa meniru leiomyomas ekstra-
rahim. keterlibatan bilateral ovarium dan menyebar extraovarian jarang terjadi.
Untungnya, thecoma ovarium secara klinis jinak dan reseksi bedah kuratif.
Fibromas / Fibrosarcomas
101
Pendarahan relatif umum, varian SCST intrauterin aktif. Tumor ini padat,
biasanya timbul dari sel-sel ovarium jinak spindle stroma kolagen bentuk itu. asites
Dengue dapat terjadi, menghasilkan sindrom klinis (Meigs) menunjukkan adanya
kanker ovarium epitelial (lihat Bab 9, manifestasi klinis lain). (Siddiqui, 1995).
Sepuluh persen akan menunjukkan berbagai tingkat aktivitas pleomorphorism
cellularity dan mitosis dan menunjukkan tumor yang paling baik dicirikan oleh
potensi ganas rendah. Fibrosarcomas jarang, gambaran histologis sangat ganas
bahkan lebih dramatis.
Tumor Stroma Sclerosing
Tumor ini jarang terjadi dan mewakili kurang dari 5 persen dari SCST. Rata-
rata usia penderita adalah 21 tahun, dan 80 persen mengembangkan sebelum usia 30.
Sclerosing tumor stroma secara klinis jinak dan biasanya unilateral. penyimpangan
menstruasi dan nyeri panggul adalah dua gejala umum (Marelli, 1998). Ascites jarang
terlihat (berbeda dengan fibroid) dan tumor stroma sclerosing adalah hormon tidak
aktif (tidak seperti thecomas). Tumor ukuran dari mikroskopik sampai 20 cm. yang
histologi, kehadiran daerah pseudolobulation seluler yang dipisahkan oleh edema
jaringan ikat, peningkatan vaskularisasi, dan daerah terkemuka multiple sclerosis
adalah membedakan karakteristik.
Tumor Sel Sertoli-stroma
Tumor Sel Sertoli
Tumor sel Sertoli ovarium jarang dan mewakili kurang dari 5 persen dari
semua SCSTs. Usia rata-rata pasien saat diagnosis adalah 30 tahun, tetapi berkisar
antara 2 sampai 76 tahun. Seperempat pasien memiliki manifestasi estrogenik atau
102
androgenik, tetapi sebagian besar tumor secara klinis berfungsi. Tumor sel Sertoli
biasanya unilateral, padat, kuning dan ukuran 4 sampai 12 cm. berasal jenis sel yang
melahirkan tubulus seminiferus, sel-sel tumor sering diatur dalam fitur histologis
tubulus (Young, 2005). Tumor sel Sertoli, bagaimanapun, juga dapat mensimulasikan
berbagai tumor, dan immunostaining dalam kasus ini adalah sangat berharga untuk
mengkonfirmasikan diagnosis.
Lebih dari 80 persen dari tahap I pada diagnosis, dan sebagian besar klinis
jinak. Moderat sitologi atypia, aktivitas mitosis dengan cepat, dan nekrosis sel tumor
merupakan indikator potensi ganas lebih besar. Penemuan ini ditemukan pada 10
persen orang dengan penyakit stadium I dan kebanyakan dari mereka dengan tumor
tahap II-IV. Risiko kekambuhan lebih tinggi bila fitur ini diidentifikasi (Oliva, 2005).
Tumor Sel Sertoli-Leydig
Tumor sel Sertoli-Leydig hanya terdiri dari 5-10% dari SCST ovarium.
dampak mereka adalah serupa dengan tumor sel Sertoli, dan usia rata-rata adalah 25
tahun. Meskipun tumor sel Sertoli-Leydig diidentifikasi pada anak-anak dan wanita
menopause, lebih dari 90% berkembang selama tahun-tahun reproduksi.
Tumor ini sering menghasilkan hormon seks steroid, sebagian besar androgen.
Oleh karena itu, virilisasi berkembang di satu pertiga dari perempuan, dan 10%
lainnya memiliki manifestasi klinis kelebihan androgen ditandai dengan hirsutisme,
botak temporal, suara memperdalam dan pembesaran klitoris (Young , 1985).
gangguan haid juga umum. Oleh karena itu, Sertoli-Leydig Cell Tumor harus
sebelum operasi dicurigai pada pasien dengan massa adnexal sepihak teraba dan
103
androgen. Untuk perempuan, rasio testosteron: serum androstenedione juga
menunjukkan diagnosis.
Walaupun sering mengembangkan efek hormonal, setengah dari pasien akan
memiliki gejala spesifik massa perut sebagai presentasi keluhan saja. ascites
Associated jarang (Outwater, 2000). Thyroid juga hidup berdampingan dengan tumor
sel Sertoli-Leydig pada frekuensi yang melebihi kelainan kebetulan. Tumor ini
cenderung besar pada saat eksisi, dengan diameter rata-rata 13 cm, namun berkisar
antara 1 sampai 50 cm telah dilaporkan. Dalam kebanyakan kasus, Sertoli-Leydig cell
tumor tampak kuning dan lobulated. Tumor dapat menjadi padat, sebagian kistik, atau
seluruhnya kistik, dan mereka mungkin atau mungkin tidak memiliki struktur
polypoid atau vesikular di pedalaman mereka. Mikroskopis, morfologi tumor ini
bervariasi mengandung sel-sel yang menyerupai sel epitel dan stroma dari testis
dalam proporsi yang bervariasi. Kelima subtipe diferensiasi (baik, sedang, miskin,
retiform, dan heterolog) yang tumpang tindih. Yah-dibedakan tumor dari semua jinak
klinis (Chen, 2003; Young, 2005).
Secara keseluruhan, 15 sampai 20 persen dari tumor sel Sertoli-Leydig klinis
ganas. Prognosis tergantung terutama pada tahap dan derajat diferensiasi tumor ganas
dalam varian ini. Sebagai contoh, Young dan Scully (1985) melakukan analisis
clinicopathological dari 207 pasien dan untuk mengidentifikasi penyakit pada tahap I
97 persen. ketahanan hidup 5 tahun untuk pasien dengan penyakit stadium I melebihi
90 persen (Zaloudek, 1984). fitur ganas diamati pada sekitar 10 persen dari tumor
dengan diferensiasi menengah dan 60 persen dari tumor buruk dibedakan. Retiform
dan elemen heterolog dilihat hanya dalam tumor Sertoli-Leydig perantara atau buruk
104
dibedakan sel dan biasanya dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk. Secara
keseluruhan, 2 sampai 3 persen pasien dengan penyakit stadium II-IV memiliki
prognosis buruk (Young, 1985).
Tumor Seks Cord dengan annular tubulus
Tumor seks cord dengan tubulus annular mewakili 5% dari SCST dan
ditandai dengan cincin berbentuk tabung dan elemen seluler khas yang ada di
histologi penengah antara sel tumor dan butiran sel Sertoli. Ada dua jenis klinis yang
berbeda. Pertama, sepertiga secara klinis Benin dan mengembangkan pada pasien
dengan sindrom Peutz-Jeghers (Pjs). Tumor ini umumnya kecil, multifokal,
kalsifikasi, bilateral, dan didiagnosis tempat lain. Lima belas persen pasien yang
berhubungan dengan Pjs juga mengembangkan malignum adenoma leher rahim,
adenocarcinoma yang langka dan sangat baik dibedakan. Sebaliknya, dua pertiga dari
tumor yang tidak berhubungan dengan Pjs. Tumor ini biasanya lebih besar, unilateral,
gejala dan mengoperasikan tingkat keganasan klinis 15 sampai 20% (Young, 1982).
Tumor Sel Steroid
Kurang dari 5% dari SCSTs adalah steroid tumor sel. Usia rata-rata di
diagnosis adalah pertengahan 20-an, tapi pasien dapat terjadi pada semua usia. Tumor
ini terdiri seluruhnya atau sebagian besar sel yang menyerupai sel-mensekresi
hormon steroid dan diklasifikasikan berdasarkan komposisi histologis sel-sel ini.
luteoma tumor stroma secara klinis jinak, menurut definisi, adalah sepenuhnya dalam
stroma ovarium. Biasanya terlihat pada wanita menopause. efek estrogenik yang
umum, tetapi kadang-kadang individu memiliki manifestasi androgenik. Tumor sel
Leydig yang jinak dan biasanya juga terlihat pada wanita menopause. Mereka
105
dibedakan oleh kristal mikroskopis Reinke di sitoplasma. sel interstisial
mengeluarkan testosteron, dan tumor ini umumnya terkait dengan efek androgenik.
Steroid Cell Tumor Tidak disebutkan (NOS) merupakan subtipe yang paling umum
dalam kelompok ini dan umumnya hadir pada wanita muda usia reproduksi. Beberapa
mungkin mewakili stroma besar luteomas yang naik ke permukaan sel tumor ovarium
atau Leydig di mana kristal Reinke tidak bisa diidentifikasi. Tumor ini biasanya
berhubungan dengan androgen yang berlebihan, atau estrogen tetapi juga melaporkan
kelebihan produksi kortisol (yaitu, sindrom Cushing).Sepertiga dari NOS sel tumor
ganas steroid secara klinis dan memiliki prognosis buruk (Oliva, 2005).
Tumor Unclassified Sex Cord–Stromal
Unclassified tumor merupakan 5% dari SCST dan tidak memiliki pola jelas
dominan sel testis (Sertoli) atau diferensiasi ovarium (sel granulosa). Tumor ini
kurang jelas terutama umum selama kehamilan karena perubahan fitur yang biasa
mereka klinis dan patologis (Young, 2005). Mereka mungkin estrogenik, androgenik,
atau berfungsi. Prognosis adalah mirip dengan tumor sel granulosa dan sel Sertoli-
Leydig Tumor derajat serupa diferensiasi.
Gynandroblastomas
Gynandroblastomas adalah yang paling langka dari SCST ovarium. Wanita
pada usia 30 tahun dan biasanya memiliki menstruasi tidak teratur atau bukti dari
kelebihan hormon. Tumor ditandai oleh sel-sel granular bercampur tubulus dan sel
Sertoli. Teka atau sel-sel Leydig, atau keduanya mungkin juga akan hadir untuk
106
berbagai derajat. Gynandroblastomas memiliki potensi ganas rendah dan hanya satu
kematian telah dilaporkan (Martin-Jimenez, 1994).
Pengobatan
Operasi
Andalan pengobatan untuk pasien dengan SCST ovarium adalah reseksi
bedah. Tujuan dari pembedahan adalah untuk menegakkan diagnosa definitif dari
jaringan untuk menentukan sejauh mana penyakit kanker ovarium yang tepat,
pementasan prosedur, dan menghapus semua penyakit yg terlihat (lihat Bab. 35,
pendekatan bedah untuk operasi cytoreductive). Staging laparotomi atau laparoskopi
sangat penting untuk menentukan sejauh mana penyakit dan perlu pengobatan
adjuvant pada sebagian besar individu dengan subtipe SCST berpotensi ganas
(Gambar 36-7) (Chan, 2005). Selain itu, dalam perencanaan operasi, dokter harus
mempertimbangkan usia pasien dan keinginan untuk kesuburan masa depan.
Histerektomi dengan BSO dilakukan bagi mereka yang telah menyelesaikan subur,
sedangkan kesuburan USO-sparing dengan pelestarian uterus mungkin sesuai tanpa
adanya penyakit yang jelas menyebar ke organ-organ ini (Zanagnolo, 2004).
Endometrial sampling harus dilakukan terutama ketika operasi kesuburan-sparing
direncanakan pada wanita dengan tumor sel granulosa atau thecomas karena banyak
pasien ini akan harus hidup dengan hiperplasia atau adenocarcinoma yang dapat
mempengaruhi keputusan untuk histerektomi.
Gambar 36-7
107
Klasifikasi tumor sex-cord stromal. PJS=Peutz-Jeghers Syndrome
Bedah minimal invasif laparoskopi memiliki aplikasi yang relevan. Untuk
beberapa, diagnosis SCST mungkin tidak ditemukan sampai massa dibuang
laparoskopi dan dikirim untuk evaluasi bagian beku. pementasan bedah Laparoskopi
kemudian dapat dilanjutkan. Jika diagnosis tidak dibuat sampai laporan patologi akhir
ini dikonfirmasi setelah operasi, pementasan laparoskopi dapat diusulkan untuk
menentukan apakah penyakit metastatik hadir sementara mengurangi morbiditas
operasi lain (Kriplani, 2001). Operasi pengangkatan dari SCSTs memproduksi
hormon-drop langsung ke preoperative peningkatan kadar hormon steroid seks.
manifestasi fisik dari ini meningkatkan tingkat, bagaimanapun, sebagian atau
seluruhnya selesai secara bertahap
Pengawasan
108
Secara umum, wanita dengan stadium I SCSTs ovarium memiliki prognosis
yang sangat baik setelah operasi saja dan biasanya dapat diikuti secara teratur tanpa
pengobatan tambahan (Schneider, 2003a). Pemantauan termasuk pemeriksaan fisik
dan panggul umum, penanda serum, dan tes pencitraan sebagai indikasi klinis.
Kemoterapi
Keputusan untuk mengelola terapi pasca operasi tergantung pada berbagai
faktor (Gambar 36-8). Meskipun biasanya diobati hanya dengan operasi, tahap
ovarium ganas saya dapat mengklaim SCSTs kemoterapi adjuvan ketika mengamati
tumor besar, indeks mitosis tinggi, excrescences capsular, pecahnya hasil tes tumor,
tidak lengkap atau patologi dipertanyakan. Wanita dengan satu atau lebih dari
tersangka dianggap sebagai risiko yang lebih tinggi kambuh dan harus
dipertimbangkan untuk kemoterapi berbasis platinum (Schneider, 2003b).
Selanjutnya, tahap II-IV penyakit memerlukan pengobatan pasca operasi. Secara
umum, SCSTs sensitivitas menunjukkan kurang untuk kemoterapi dari keganasan
ovarium lainnya, tetapi kebanyakan wanita berisiko tinggi terhadap perkembangan
penyakit bisa berhasil diobati dengan kemoterapi ajuvan berbasis cisplatin
(Schneider, 2005).
Gambar 36-8
109
Penanganan post operasi tumor sex-cord stromal
Pemberian selama 5 hari dari bleomycin, etoposite dan cisplatin (BEP) adalah
regiman kombinasi kemoterapi lini pertama yang paling banyak digunakan
(Gershenson, 1996; Homesley, 1999). Bagi orang-orang dengan penyakit benar-benar
resected, tiga program setiap 3 minggu sudah cukup. Empat siklus yang dianjurkan
untuk pasien dengan tumor tidak lengkap resected (Homesley, 1999). Selain BEP,
taxanes telah menunjukkan aktivitas terhadap SCST ovarium dan kemoterapi
kombinasi paclitaxel dan carboplatin telah menunjukkan hasil yang menjanjikan
(Brown, 2004, 2005). Sayangnya, kelangkaan relatif dari wanita dengan SCST
ovarium dan batasan kemoterapi membatasi kemampuan untuk melakukan
randomisasi acak.
110
Radiasi
Terapi radiasi pascaoperasi saat ini memiliki peran yang terbatas dalam
pengelolaan SCSTs ovarium. Ada beberapa bukti yang bertahan hidup lama di
setidaknya beberapa wanita dengan penyakit yang baru didiagnosa yang menerima
terapi radiasi seluruh perut (Wolf, 1999). Namun, kemoterapi pasca operasi utama
karena umumnya lebih baik ditoleransi, lebih mudah diakses dan lebih mudah untuk
mengelola. Radiasi yang terbaik disediakan untuk paliatif pada gejala lokal (Dubuc-
Liss, 2001).
Kambuh
Pengelolaan SCST ovarium berulang tergantung pada keadaan klinis.
debulking bedah sekunder harus dipertimbangkan karena pola pertumbuhan malas,
interval bebas penyakit biasanya lama setelah pengobatan awal, dan ketidakpekaan
melekat pada kemoterapi (Crew, 2005; Powell, 2001). Platinum kombinasi
kemoterapi berbasis perawatan utama yang dipilih untuk penyakit berulang, dengan
atau tanpa debulking bedah (Uygun, 2003). Dari rejimen tersedia, BEP diberikan
paling sering karena memiliki tingkat respon tertinggi dikenal (Homesley, 1999).
Paclitaxel adalah agen lain yang menjanjikan yang saat ini sedang dievaluasi dalam
uji coba fase II Gynecologic Oncology Group (protokol 187) dan waran penyelidikan
lebih lanjut bila dikombinasikan dengan platinum (Brown, 2005).
Tidak ada pengobatan standar untuk wanita yang memiliki penyakit yang
progresif meskipun operasi agresif dan kemoterapi berbasis platinum. The, vincristine
actinotherapi D, dan cyclophosphamide (VAC) rejimen telah membatasi aktivitas
(Ayhan, 1996; Zanagnolo, 2004). Namun, terapi hormon mungkin berguna dan
111
minimal beracun pada wanita dengan tumor chemoresistant (Hardy, 2005). asetat
Medroxyprogresterone dan leuoprolide agonis GnRH asetat setiap aktivitas telah
menunjukkan dalam menghentikan pertumbuhan SCSTs ovarium berulang (Fishman,
1996; Homesley, 1999). antagonis GnRH, bagaimanapun, mungkin tidak efektif
(Ameryckx, 2005). Selain obat tradisional, agen novel telah disintesis yang mengikat
reseptor spesifik SCST tumor ovarium dan menyebabkan kematian sel. Ini masih
dalam penyelidikan dalam model hewan dan belum tersedia secara klinis (Bodek,
2005).
Prognosa
Secara umum, SCSTs ovarium meramalkan prognosis yang jauh lebih baik
daripada karsinoma epitel ovarium terutama karena sebagian besar wanita dengan
SCSTs didiagnosis dengan penyakit stadium I. Tahap II-IV tumor jarang, tetapi
wanita dengan kanker ini memiliki prognosis yang buruk sama dengan rekan-rekan
epitel mereka. Dari faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis klinis, tahap bedah
adalah yang paling penting (Zanagnolo, 2004). Chan dan rekan (2005) melakukan
analisis multivariat dari 83 wanita dengan SCSTs dan menyimpulkan bahwa usia
yang lebih muda dari 40 tahun, ukuran tumor yang lebih kecil, dan pengangkatan
tumor lengkap juga adalah prediktor independen terhadap ketahanan hidup
ditingkatkan.
Manajemen selama Kehamilan
112
SCSTs ovarium terdeteksi jarang selama kehamilan (Okada, 2004). Dalam
sebuah studi di California berbasis populasi lebih dari 4 juta pasien kebidanan, satu
granulosa sel tumor didiagnosis di antara 202 wanita dengan keganasan ovarium
(Leiserowitz, 2006). Tumor sel granulosa adalah SCST paling umum, tetapi hanya 10
persen yang didiagnosis selama kehamilan (Hasiakos, 2006).
Bedah manajemen harus sama seperti untuk wanita hamil. Bagi sebagian
besar, manajemen konservatif dengan USO dan pementasan bedah adalah prosedur
utama, tapi histerektomi dan BSO dapat diindikasikan dalam keadaan terpilih
(Young, 1984). Kemoterapi pasca operasi biasanya tidak diberikan di lembaga kami
sampai setelah melahirkan karena SCSTs memiliki pola pertumbuhan yang lamban.
113