I PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Di Amerika Serikat, kanker ovarium merupakan penyebab kematian utama pada kasus keganasan ginekologi, dan sampai tahun 1998 kanker ovarium merupakan kanker kelima tersering yang menyebabkan kematian wanita di AS setelah kanker paru-paru, kolorektal, payudara, dan pankreas. Insidensinya pada wanita dibawah 50 tahun 5,3 per 100.000, dan meningkat menjadi 41,4 per 100.000 pada wanita diatas 50 tahun.1Di Indonesia kaker ovarium menduduki urutan keenam terbanyak dari keganasan pada wanita setelah karsinoma serviks uteri, payudara, kolorektal, kulit dan limfoma.2Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi. Angka kematian yang tinggi ini disebabkan karena penyakit ini awalnya bersifat asimptomatik dan baru menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi metastasis, sehingga 60-70% pasien datang pada stadium lanjut. Itulah sebabnya tumor ini dikenal sebagai penyakit yang tumbuh diam-diam namun mematikan (silent killer). Kanker ovarium umumnya baru menimbulkan keluhan apabila telah menyebar ke rongga peritoneum, pada keadaan seperti ini tindakan pembedahan dan terapi ajuvan sering kali tidak menolong. Penderita akan meninggal karena malnutrisi dan obstruksi usus halus akibat tumor intraperitoneal.1,2

Gambar 1. Kejadian Kanker Ovarium

Lima belas sampai 20% tumor ovarium berasal dari sel germinal (sel induk), dan teratoma matur merupakan kasus terbanyak (60%). Tumor ganas sel germinal ovarium merupakan 5% dari kanker ovarium, dan banyak terjadi pada wanita muda dan remaja. Walaupun perjalanan penyakitnya agresif namun umumnya dapat diobati dengan kemoterapi yang adekuat. Dan walaupun pembedahan memegang peranan penting dalam mendiagnosis dan sebagai terapi awal, reseksi komplit organ reproduksi jarang diperlukan pada wanita-wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. Namun begitu peran surgical staging dan pembedahan reduksi tumor tidak dapat diabaikan. Informasi yang didapat dari patologi-pembedahan dapat membantu klinisi dalam penggunaan terapi ajuvan.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10.

TINJAUAN PUSTAKA

I.DEFINISITumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, endodermal, dan mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam.

II.ANATOMI Ovarium pada seorang wanita dewasa sebesar ibu jari tangan dan terletak di kiri dan kanan dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. Ovarium berhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium. Pembuluh darah kedua ovarium melalui ligamentum suspensorium ovarii.

Gambar 2. Anatomi Ovarium

III.HISTOGENESIS DAN KLASIFIKASI Semua klasifikasi tumor ovarium mempunyai kelemahan oleh karena masih kurangnya pengetahuan tentang histogenesis semua tumor ovarium dan oleh karena tumor ovarium yang tampaknya serupa mempunyai asal yang berbeda.Tabel 1. Klasifikasi tumor ovarium epithelial menurut WHO yang dimodifikasi1. Tumor Epitelial yang umumA. Serosa; B. Musinosa; C. Endometrioid; D. Clearcell (Benigna, Borderline malignancy, karsinoma) E. Brenner; F. Epitelial campuran; G. Karsinoma tak terdiferensiasi; H. tumor tak terklasifikasi2. Sec-cord stromal toumorsA. Tumor Granulosa-techa cell (benigna, maligna), B. Androblastoma (Sertoli-Leydig),C. Gynandroblastoma; D. Tidak terklasifikasi 3. Tumor-tumor Lipid cell4. Tumor-tumor Germ-cellA. Disgerminoma; B. Tumor Sinus Endodermal; C. Karsinoma embrional; D. Poli-embrioma; E.Koriokarsinoma; F. Teratoma (imatur, matur, monodermal)Dikutip dari : Manual of Clinical Oncology

Disgerminoma merupakan neoplasma sel germinal yang tidak lagi berpotensi untuk mengalami diferensiasi lebih lanjut, sedangkan karsinoma embrional merupakan perwujudan dari tumor-tumor dengan potensi untuk berdiferensiasi lebih lanjut menjadi teratoma dengan berbagai derajat maturitasnya (melalui jalur embrionik), atau menjadi yolk sac tumor dan koriokarsinoma (melalui jalur ekstraembrionik), sebagaimana terlihat pada gambar 3.Adapun tumor ganas sel germinal ovarium dapat dikelompokkan ke dalam disgerminoma, dan nondisgerminoma yang terdiri atas yolk sac tumor, teratoma imatur, karsinoma embrional, koriokarsinoma, poliembrioma, dan mixed germ cell tumors. (1,5,6,7,8,9,10)Tumor Sel Germinal

Seminoma/ Tumor Sel TotipotensialDisgerminoma

Karsinoma Embrional Karsinoma Embrional

Struktur Ekstra Embrionik Embrionik (ektoderm, Mesoderm, endoderm)

Tumor Sinus Endodermal KoriokarsinomaTeratoma (yolk sac tumor) Gambar 3. Klasifikasi tumor sel germinal ovarium menurut asal tumor Dikutip dari Tallerman5

IV.Manifestasi KlinikAnamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap sangat penting. Rasa tidak nyaman dan rasa penuh di perut, serta cepat merasa kenyang sering berhubungan dengan kanker ovarium. Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan. Keluhan yang timbul berhubungan dengan peningkatan massa tumor, penyebaran tumor pada permukaan serosa dari kolon dan asites. Gejala lain yang sering timbul adalah mudah lelah, perut membuncit, sering kencing dan nafas pendek akibat efusi pleura dan asites yang masif. Dengan meningkatnya usia kemungkinan keganasan akan meningkat pula. Secara umum akan terjadi peningkatan risiko keganasan mencapai 13% pada premenopause dan 45% setelah menopause. (1,5,6,7,8,9,10,11,12,13)

Table 2. FIGO staging system for ovarian cancer

Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor. Penemuan fisik yang paling sering adalah massa adneksa, massa abdomen, asites atau nodulasi.setiap massa yang terfiksir dalam cul-de-sac posterior harus dipertimbangkan kemungkinan ganas, seperti massa berukuran besar dan terfiksir.Keganasan ovarium diketahui setelah stadium lanjut. Gejala dan tanda keganasan, yaitu : Perubahan menstruasi. Rasa sakit atau sensasi nyeri saat bersenggama (dyspareunia). Gangguan pencernaan yang menetap, seperti: kembung, mual. Obstruksi pada vesica urinaria (poliuria sampai dengan anuria) atau rektum (obstipasi dan konstipasi). Massa tumor di pelvis. Tumor memiliki bagian padat, ireguler dan terfiksir ke dinding panggul, bila tanda-tanda tersebut ada maka keganasan perlu dicurigai. Tumor cepat membesar Berbenjol-benjol Terdapat asites Tubuh bagian atas kering, sedangkan bagian bawah terjadi edema tungkai.

Gambar 4. Gejala awal kanker ovarium

Barber (1982) mengingatkan perlunya perhatian khusus, bila dalam pemeriksaan dijumpai hal-hal sebagai berikut :1. Adanya massa tumor di daerah ovarium2. Gerakan tumor terbatas3. Permukaan tumor irreguler4. Adanya tumor di daerah cul de sac5. Massa tumor bilateral6. Tumor daerah panggul yang membesar dalam observasi7. Adanya asites8. Adanya omental cake atau hepatomegali9. Tumor di daerah panggul setelah menopause

Disaia (1989) mengamati perbedaan-perbedaan antara tumor jinak dan ganas ovarium, baik pada pemeriksaan panggul maupun pada saat pembedahan; sehingga kewaspadaan terhadap adanya keganasan tersebut dapat lebih terarah lagi14Table 3. Penemuan pada pemeriksaan panggul (Disaia, 1989) 14JinakGanas

SifatKonsistensiGerakanPermukaanAsitesBenjolan di daerah cul de sacPertumbuhanUnilateralkistikbebaslicinsedikit/tidak adatidak adalambatBilateralpadatterbatastidak licinbanyakadacepat

Table 4. Penemuan pada saat pembedahan (Disaia,1989) 14Jinak Ganas

Permukaan papilerIntrakistik papilerKonsistensi padatBilateralPerlengketanAsites NekrosisImplantasi pada peritoneumKapsel utuhKonsistensi kistikJarangjarangjarangjarangjarangjarangjarangjarangseringseringsangat seringsangat seringsangat seringseringseringseringserngseringjarangjarang

Sedangkan Sudaryanto (1989) mengemukakan penggunaan suatu indeks untuk melakukan diagnosis keganasan ovarium prabedah, dengan 8 variabel yang masing-masing diberi bobot dengan skor dan nilai pisah untuk indeks ini adalah 3. Skor 3-5 menunjukkan kecurigaan keganasan, sedangkan skor 6 atau lebih dapat dikatakan ganas

Table 5. Indeks keganasan ovarium (Sudaryanto, 1989)No. Petunjuk DiagnosisVariabel Skor

1

2

3

4

5

6

7

8Lamanya pembesaran perut atau tumor

Keadaan umum

Tingkat kekurusan

Konsistensi tumor

Permukaan tumor

Gerakan tumor

Ascites

LED 1 jama. Lambat (lebih dari 16 bulan atau tak ada pembesaran)b. Cepat (16 bulan atau kurang)a. Baikb. Kurang/tidak baika. Normal/gemukb. Kurusa. Kistik homogenb. Solid homogenc. Macam-macama. Rata/licinb. Berbenjol/tidak teratura. Bebasb. Tak bebasa. Tak adab. Adaa. Rendah (60 mm atau kurang)b. Tinggi (lebih dari 60 mm)0

1010101201010101

V.DIAGNOSISMelihat topografi ovarium hampir tak memungkinkan kita melakukan deteksi dini tumor ganas ovarium oleh karena letaknya sangat tersembunyi. Tidak ada uji penapisan rutin yang tersedia untuk kanker ovarium. Gejala berupa nyeri yang terjadi jika terdapat regangan yang bermakna, peradangan, torsi atau traksi. Penekanan pada pelvis mungkin terjadi jika tumor besar. Pembesaran lingkar perut, penambahan atau penurunan berat badan dan gejala-gejala saluran cerna berkisar dari gangguan cerna hingga obstruksi usus, dapat terjadi pada kanker ovarium. Diagnosis didasarkan atas 3 tanda dan gejala yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut.1. Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar.2. Gejala diseminasi/penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites.3. Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperesterogenisme; intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.

Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor atau massa, di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang solid (padat). Kondisi yang sebenarnya dari tumor jarang dapat ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinik. Pemakaian USG dan CT-scan dapat memberi informasi yang berharga mengenai ukuran tumor dan perluasannya sebelum pembedahan. Laparatomi eksploratif disertai biopsi potong beku (frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik paling berguna untuk mendapat gambaran sebenarnya mengenai tumor dan perluasannya serta menentukan strategi penanganan selanjutnya. Diagnosis tergantung penilaian klinis, laboratorium dan pembedahan yang tepat. 2,11,12,13,14,15

LaboratoriumEvaluasi perioperatif untuk kecurigaan kanker ovarium meliputi pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis, kimia darah, urinalisis, sitologi serviks dan vagina, pemeriksaan radiologi dada dan perut, pielografi intravena, barium enema dan mungkin uji fungsi hati, profil koagulasi, pemeriksaan gastrointestinal serial. Akhirnya, antigen tumor berupa Ca125 atau CEA dapat membantu dalam mengevaluasi keganasan.

Pemeriksaan Penunjang 1,2,6,7,9,101. USG GinekologiUltrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang dalam diagnosis suatu tumor ganas atau jinak. Pada keganasan akan memberikan gambaran dengan septa internal, padat, berpapil, dan dapat ditemukan adanya asites. Walaupun ada pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT-Scan, MRI, dan positron tomografi akan memberikan gambaran yang lebih mengesankan, namun pada penelitian tidak menunjukan tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik dari ultrasonografi.2. CT-Scan (Computed Tomography Scanning) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging).3. Laparoskopi4. Parasentesis cairan asitesPengambilan cairan asites dengan parasintesis tidak dianjurkan pada penderita dengan asites yang disertai massa pelvis, karena dapat menyebabkan pecahnya dinding kista akibat bagian yang diduga asites ternyata kista yang memenuhi rongga perut. Pengeluaran cairan asites hanya dibenarkan apabila penderita mengeluh sesak akibat desakan pada diafragma.Bila terdapat cairan ascites yang tidak dapat diterangkan asalnya atau sebabnya (misalnya akibat Cirrhosis hepatis), laparatomi eksploratif harus dijalankan.5. Tumor markerSerum CA 125 saat ini merupakan petanda tumor yang paling sering digunakan dalam penapisan kanker ovarium jenis epitel, walaupun sering disertai keterbatasan. Perhatian telah pula diarahkan pada adanya petanda tumor untuk jenis sel germinal, antara lain Alpha-fetoprotein (AFP), Lactic acid dehidrogenase (LDH), human placental lactogen (hPL), plasental-like alkaline phosphatase (PLAP) dan human chorionic gonadotrophin (hCG).1,5,6,7,9,10

VI.TATALAKSANA1,5,6,7,9,10,13,15,16,17Pada dasarnya setiap tumor ovarium yang diameternya lebih dari 5 sentimeter merupakan indikasi untuk tindakan laparatomi, karena kecenderungan untuk mengalami komplikasi. Apabila tumor ovarium tidak inemberikan gejala dan diameternya kurang dari 5 sentimeter, biasanya merupakan kista folikel atau kista lutein.Pengobatan baku dari kanker ovarium stadium awal adalah dengan pembedahan radikal berupa pengangkatan tumor secara utuh, pengangkatan uterus beserta kedua tuba dan ovarium, pengangkatan omentum, pengangkatan kelenjar getah bening, pengambilan sampel dari peritoneum dan diafragma, serta melakukan bilasan rongga peritoneum di beberapa tempat untuk pemeriksaan sitologi. Tindakan pembedahan ini juga dimaksudkan untuk menentukan stadium dari kanker ovarium tersebut (surgical staging). Setelah pembedahan radikal ini, jika diperlukan diberikan terapi adjuvant dengan kemoterapi, radioterapi atau immunoterapi. OperasiTerapi standar terdiri atas histerektomi abdominal total (TAH), salpingoooforektomo bilateral (BSO) dan omentektomi serta APP (optional). Nodus retroperitoneal harus dipalpasi dan dibiopsi jika mencurigakan. Sebanyak mungkin tumor (untuk memperkecil) harus diangkat untuk mengurangi keseluruhan massa tumor. Namun pembedahan lebih radikal belum terbukti menambah manfaat. Dapat didahului frozen section untuk kepastian ganas dan tindakan operasi lebih lanjut. Hasil operasi harus dilakukan pemeriksaan PA, sehingga kepastian klasifikasi tumor dapat ditetapkan untuk menentukan terapi. Pada sebagian kasus, penyakit terlalu luas untuk histerektomi total, adneksektomi dan omentektomi.pada kasus-kasus seperti ini sebaiknya sebanyak mungkin tumor diangkat untuk meningkatkan hasil terapi tambahan (kemoterapi dan terapi radiasi). Operasi tumor ganas diharapkan dengan cara debulking (cytoreductive) pengambilan sebanyak mungkin jaringan tumor sampai dalam batas aman. Dengan debulking memungkinkan kemoterapi maupun radioterapi menjadi lebih efektif. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa. Radioterapi sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik T1 dan T2 yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga perut. Kemoterapi merupakan terapi tambahan awal yang lebih disukai karena terapi radiasi mempunyai keterbatasan (misalnya merusak hati atau ginjal). Setelah mendapatkan radiasi atau kemoterapi, dapat dilakukan operasi ke dua (eksplorasi ulang) untuk mengambil sebanyak mungkin jaringan tumor. Untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi atau kemoterapi, lazim dilakukan lapatotomi kedua (second-look laparotomi), bahkan kadang sampai ketiga (third-look laparotomi). Hal ini memungkinkan kita membuat penilaian akurat proses penyakit, hingga dapat menetapkan strategi pengobatan selanjutnya. Bisa dihentikan atau perlu dilanjutkan dengan alternatif pengobatan lain.

VII.KOMPLIKASIObstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatan lanjut yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by pass bila kondisi penderita mengizinkan.

VIII.PROGNOSISAngka kelangsungan hidup 5 tahun (Five years survival rate) penderita kanker ovarium stadium lanjut hanya kira-kira 20-30%.Prognosis dari tumor ovarium tergantung dari beberapa hal antara lain : Stadium Jenis histologis Derajat diferensiasi tumor Residu tumor

IX.PENGAMATAN LANJUTUntuk tumor ganas ovarium skema/bagan pengamatan lanjut (follow up control) adalah sebagai berikut : Sampai 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan. Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan. Kemudian sampai 5 tahun setelah penanganan, setiap 6 bulanSeterusnya setiap setahun sekali.LAPORAN KASUS

IdentitasNama : Ny. Damongayo MeityUmur : 36 tahunBangsa : IndonesiaPekerjaan : IRTAgama : Kristen ProtestanTempat Lahir : Poigar 23 December 1978Alamat: Desa Poigar, Bolaang Mongondow.Pendidikan: SMANama suami : Pekerjaan suami : MRS : 11/01/2015

Anamnesis UtamaKeluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah sampai susah berjalan.Riwayat Penyakit Sekarang :- Nyeri perut bagian bawah- bersamaan dengan itu terasa perut mulai membesar.-perdarahan dari jalan lahir diluar haid ()- berat badan dirasakan menurun dalam 6 bulan terakhirRiwayat operasi: Riwayat operasi tanggal 9 September 2014, telah dilakukan HTSOS, jaringan dikirim ke PA.Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi, jantung, hati, paru-paru, ginjal hati, diabetes disangkalBAK:biasaBAB:biasaRiwayat keputihan:()Riwayat KB : (-)

Anamnesis Obstetri-GinekologiA. Hal perkawinan dan kehamilan dahuluKawin:1 kaliUmur saat menikah:umur 17 tahunStatus sekarang:kawinKehamilan:Anak ke-1 laki-laki, spt lbk hidup, 2500gr, tahun 1993Anak ke-2 perempuan,spt lbk hidup,3000gr thn 2007B. Hal haidMenarche:13 tahunSiklus: TeraturLama haid:3-4 hari, sakit waktu haid hingga tidak dapat bekerja () nyeri pelvik ()Menopause:()C. Penyakit, operasi, dan pemeriksaan dahulu (September 2014)Keputihan:(+)Penyakit kelamin:()Pemeriksaan ginekologi sebelumnya : Inspekulo:fluksus (+), fluor (+), vulva/vagina tak ada kelainan; porsio : lividae (), licin, OUE tertutup PD:fluksus (+), fluor (+), v/v tak; porsio : licin, kenyal, nyeri goyang (), OUE tertutup C.ut : SDEA/P Bil : SDE Kavum douglasi : lemas, tak menonjol, nyeri(+)

Hasil USG : vesika urinaria sedikit terisi, uterus sulit dinilai, tampak gambaran massa dengan hiperekhoik, multilokuler dengan internal echo, juga gambaran sonoluschen. Massa tumor mengisi hampir seluruh rongga abdomen. Ascites (+), papil (+).Kesan : Ca ovarium suspek ganasHasil PA : cystadenocarcinoma mucinosum ovarii

Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum:cukup2. Kesadaran:compos mentis3. Tensi:110/70 mmHg4. Nadi:88 x/menit5. Pernapasan:24 x/menit6. Suhu badan:36,5 C7. Warna kulit:8. Edema:9. Pupil:isokor10. Kepala:simetris, conj. an /, scl.ict. /11. Lidah:tak12. Gigi:caries (-)13. Kerongkongan:hiperemis ()14. Leher:pembesaran KGB ()15. Dada:Jaringan parut pada bagian dada kanan16. Jantung:bising ()17. Paru-paru:rh /, wh /18. Perut:status lokalis19. Hati:sukar dievaluasi20. Limpa:sukar dievaluasi21. Kelamin:tidak ada kelainan22. Tangan :akral hangat23. Kaki:akral hangat, edema (-)

++++24. Status neurologis:refleks fisiologis

Status Lokalis:AbdomenInspeksi: CembungPalpasi: lemas, nyeri tekan (-)Perkusi:WD ()Auskultasi:BU peristaltik (+) normal

Status Ginekologi:Inspeksi:fluksus (-), fluor (+), vulva/vagina tak ada kelainanInspekulo:fluksus (-), fluor (+), vulva/vagina tak ada kelainan; PD:fluksus (-), fluor (), v/v tak. C.ut : -A/P Bil : lemasKavum douglasi : lemas, tak menonjol, nyeri(-)

Laboratorium:Hb : 9,8 %Leukosit : 11.900/mm3Trombo : 545.000/m

Diagnosa kerja : P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c post HTSOS post kemo ke III Sikap :- periksa lab, EKG, Foto Thorax Lapor konsulen : advis lanjut kemoterapi seri ke IVFollow Up :11-01-2015S: kontrol untuk kemoterapi siklus IVO :KU : cukup, Kes : CMT: 140/120 N : 80 R: 24 S: 36.5 CA:P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c post HTSOS post kemo ke IIIP:- Rencana kemoterapi seri IV- Cek lab, EKG

12/01/2015 : TELAH DILAKUKAN KEMOTERAPI SIKLUS IV Anzatax 300 mg + carboplatin 675 mg.

27-01-2015S: kontrol untuk kemoterapi siklus VO :KU : cukup, Kes : CMT: 140/120 N : 80 R: 24 S: 36.5 CA:P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c post HTSOS post kemo ke IVP:- Rencana kemoterapi seri V- Cek lab, EKG

30-01-2015hasil laboratorium:

18

hb: 13.5leukosit :8500??? : 430.000na: 142k : 6.48cl : 110

ureum : 16creatinin : 0.7albumin 4.6LDL 176

18-02-2015S: Kemoterapi seri ke VIO :KU : cukup, Kes : CMT: 140/ 100 N : 82 R : 24 S : 36.7 BB: 50 KGA:P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c post HTSOS + post kemoterapi seri VP:- Rencana kemoterapi seri VI- Cek lab, EKG

23-02-2015S: kemoterapi seri VIO :KU : cukup, Kes : CMT: 120/80 N: 80 x/m RR: 20x/m BB: 77KgA:P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c post HTSOS Lab 18/02/15 :

MCH : 27.4 MCHC : 32.5MCV : 84.3LEUKOSIT : 8560ERITROSIT : 5.10HB : 14.0HT : 43.0RC :388

EKG : DBNP:- Rencana kemoterapi seri VI- Cek lab lengkap25-02-2015S: keluhan ( - )O :KU : cukup, Kes : CMA:P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c + post HTSOS + post kemoterapi seri VP:- Rencana kemoterapi seri VI- Lab

Hasil Lab ( 24/02/2015)SGOT : 26SGPT : 25Na : 138K : 3.97Cl : 101.8Creatin : 0.6Ureum : 15Albumin : 4.6

Lapor dr. BJ Laihad. SpOG Carbophin 675 mgAnzatax 300 mg

26-02-2015S: keluhan (-) persiapan kemo seri VIO :KU : cukup, Kes : CMTD: 140/100A:P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c post HTSOS + Post kemo seri VP:- Rencana kemoterapi VI- MRS- Lapor dr. BJ Laihad, SpOG advise : MRS

01-03-2015S: keluhan (-) persiapan kemo seri VIO :KU : cukup, Kes : CMTD: 140/100A:P2A0, 36 tahun dengan CA ovarium stadium 1c post HTSOS + Post kemo seri VI

Hasil Laboratorium :

hb: 12.5leukosit :8500na: 142k : 6.48cl : 110ureum : 15creatinin : 0.7albumin 4.6LDL180DISKUSI

Penderita adalah seorang wanita, usia 36 tahun, sudah menikah, mempunyai 2 anak, datang dengan keluhan adanya benjolan di perut bagian bawah yang cepat membesar, pasien menyangkal adanya perdarahan dari jalan lahir. Berat badan menurun, pasien mengaku bahwa tubuhnya menjadi jauh lebih kurus dalam enam bulan terakhir. Sesak nafas dirasakan saat benjolan semakin membesar dan dirasakan terutama saat berbaring. BAB dan BAK normal. Dari pemeriksaan fisik, teraba massa sebesar bola basket, kistik mobile (+). Nyeri (-). Uterus sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan USG gambaran massa dengan hiperekhoik, multilokuler dengan internal echo, juga gambaran sonoluschen. Massa tumor mengisi hampir seluruh rongga abdomen. Ascites (+), papil (+). Dari pemeriksaan petanda tumor Ca-125 didapatkan hasil >300.00 U/ml, sehingga dapat diduga massa tersebut curiga ganas, yang nantinya berguna dalam merencanakan tindakan maupun pemantauan penyakit selanjutnya. Benjolan yang cepat membesar pada perut bagian bawah pada seorang wanita, harus dipikirkan suatu tumor ovarium yang dicurigai keganasan, disamping mioma uteri. Untuk mempertegas diagnosis perlu ditunjang dengan pemeriksaan petanda tumor dan USG.Petanda tumor (PT) ialah bahan yang dilepaskan oleh tumor ke dalam aliran darah atau aliran tubuh lain dalam bentuk dan konsentrasi yang berbeda dari normal. Tidak spesifiknya berbagai PT menyebabkan sulitnya pemakaian di klinik secara luas, baik untuk penapisan, diagnosis, penatalaksanaan maupun pemantauan. Demikian juga masih tingginya biaya serta sensitivitas yang masih rendah untuk semua tumor. Untuk itu diperlukan adanya PT yang ideal, yaitu zat spesifik yang dikeluarkan oleh tumor ganas dalam jumlah yang cukup yang dapat diukur dengan tepat, mudah dan murah untuk mendeteksi keganasan pada tingkat dini, cukup spesifik untuk menghindari keracunan terhadap yang bukan ganas. PT yang ideal juga harus dapat menurun jumlahnya dengan mengecilnya tumor ganas karena pengobatan sehingga dapat digunakan untuk menilai respons terhadap pengobatan tersebut baik berupa pembedahan, penyinaran, atau kemoterapi. Kadar serum CA 125 pada kanker ovarium sebelum diterapi mencerminkan jumlah antigen yang berhubungan dengan tumor dalam sirkulasi dalam hubungannya dengan beratnya penyakit pada saat ditentukan stadium. Hubungan kadar CA 125 sebelum terapi dengan kanker ovarium sesuai dengan stadium menurut FIGO. Pada stadium I, hanya 41 % dari semua pasien mempunyai peningkatan kadar serum CA 125. Oleh karena itu pada lebih dari setengah jumlah pasien dengan keganasan terbatas pada satu atau dua ovarium (dengan atau tanpa sel malignan pada cairan asites atau cairan pencucian abdominal) kadar serum CA 125 berada dalam batas normal.27 Kadar CA 125 yang meningkat didapati pada 50 % pasien dengan kanker ovarium stadium I dan > 90% wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut. Dikarenakan keterbatasan ini, sensitivitas CA 125 dalam mendeteksi penyakit diperkirakan hanya 70-80% dengan spesifisitas 98,6% hingga 99,4% serta rendahnya nilai prediksi positif(positive prediktif value) sebesar 3%.USG adalah cara pemeriksaan invasive yang relatif murah. Dengan USG dapat secara tegas dibedakan tumor kistik dengan tumor padat. Pada tumor dengan bagian-bagian padat persentase keganasan semakin meningkat. Pemakaian USG transvaginal dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu menjabarkan morfologi tumor ovarium dengan baik. Morfologi tumor ovarium yang diperiksa terdiri dari 3 kategori : volume, struktur dinding tumor, dan struktur septum tumor. Dengan menilai ke-3 kategori tersebut dapat dibuat suatu indeks morfologi yaitu jumlah nilai-nilai yang diberikan terhadap masing-masing kategori tersebut. Bila indeks morfologi tersebut 5, tumor ovarium sangat mungkin bersifat benigna (negative predictive value 1,000). Pada penderita tumor ovarium , indeks morfologi 5 sangat mungkin menunjukkan keganasan (positive predictive value 0,45). Telah diketahui bahwa pada semua tumor oavarium ganas, ditemukan secara signifikan kelainan-kelaianan struktur dinding uterus dan mempunyai volume total > 10 ml. Pemakaian USG transvaginal color flow Doppler dapat membedakan tumor ovarium jinak dengan tumor ovarium ganas. Modalitas ini didasarkan pada analisa gelombang suara Doppler (resistance index atau RI, pulsality index atau PI, dan velocity) dari pembuluh-pembuluh darah pada tumor yang menunjukkan peningkatan arus darah diastolik dan perbedaan kecepatan arus darah diastolik dan sistolik. Keganasan dicurigai jika RI < 4. Pengobatan utama untuk kanker ovarium stadium I adalah operasi yang terdiri atas histerektomi totalis prabdominalis, salpingooforektomi bilateralis, apendektomi, dan surgical staging. Surgical staging adalah suatu tindakan bedah laparotomi eksplorasi yang dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan melakukan evaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai perluasaan atau penyebaran kanker ovarium. Temuan pada surgical staging akan menentukan stadium penyakit dan pengobatan adjuvant yang perlu diberikan. Jika pada surgical staging ditemukan cairan peritoneum atau asites, cairan tersebut harus diambil untuk pemeriksaan sitologi. Sebaliknya, jika cairan peritoneum atau asites tidak ada, harus dilakukan pembilasan kavum abdomen dan cairan bilasan tersebut diambil sebagian untuk pemeriksaan sitologi. Penelitian pada kasus-kasus kanker ovarium stadium IA ditemukan hasil sitologi positif pada 36% kasus, sedangkan pada kasus-kasus stadium lanjut, sitologi positif ditemukan pada 45% kasus. Tindakan apendektomi yang rutin masih kontroversial. Metastasis ke apendiks jarang terjadi pada kasus kanker ovarium stadium awal Pasien direncanakan untuk dilakukan operasi pada tanggal 9 Januari 2015 dengan tindakan laparatomi dan pemerikasaan potong beku (frozen section), karena pemeriksaan ini dapat menilai suatu tumor yang jenisnya jinak (benign), ganas (maligna), maupun borderline, yang selajutnya akan dapat menentukan tindakan selanjutnya : surgical staging. Tindakan pembedahan ini berdasarkan kebutuhan fungsi reproduksi dengan memperhatikan ovarium sebelahnya dan invasi tumor pada uterus. Bila fungsi reproduksi masih dibutuhkan, dilakukan conservative surgical staging, yaitu tindakan salfingoooforektomi unilateral, omentektomi, limfadeketomi ipsilateral, sitologi, biopsi, appendektomi. Sebaliknya bila fungsi reproduksi tidak dibutuhkan dilakukan radical surgical staging yaitu tindakan histerektomi totalis, salfingoooforektomi bilateral, omentektomi, limfadeketomi, sitologi, biopsi, appendektomi. Selain itu juga bergantung pada stadium intraoperatif, bila stadiumnya IA maka dilakukan conservative surgical staging, dan bila stadiumnya > IA dilakukan radical surgical staging. Stadium ini juga dapat menentukan pengobatan selanjutnya, yakni bila stadium IA dapat diikuti dengan pemantauan saja, bila stadiumnya > IA harus diikuti dengan kemoterapi atau radioterapi. Hanya pasien-pasien dengan disgerminoma stadium IA dan teratoma imatur stadium I derajat I yang dapat dilakukan pembedahan saja, tanpa harus diberikan terapi ajuvan. Walaupun disgerminoma sangat sensitif terhadap radioterapi, dapat terjadi hilangnya fungsi reproduksi akibat rusaknya ovarium. Karena itu radioterapi telah digantikan dengan kemoterapi. Tumor-tumor nondisgerminoma tidak sensitif terhadap radioterapi, dan hanya dengan kemoterapi angka harapan hidup penderita dapat diperbaiki. Beberapa peneliti telah melaporkan keberhasilan kemoteapi ajuvan VAC, VPB, dan BEP terhadap tumor ganas sel germinal, baik disgerminoma maupun nondisgerminoma.Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam, karena angka kelangsungan hidup 5 tahun (Five years survival rate) penderita kanker ovarium hanya kira-kira 30-50%. Namun, dengan penanganan dan tindakan kemoterapi yang baik, prognosis akan menjadi semakin baik.

PENUTUP

KesimpulanHampir 15% tumor ovarium merupakan suatu keganasan dan kanker ovarium merupakan penyebab kematian wanita nomor lima. Insiden keganasan meningkat dengan pertambahan usia, rata-rata 50-59 tahun. Lebih dari 80% kematian akibat kanker ovarium terjadi antara umur 35-75 tahun. Resiko seumur hidup mengalami kanker ovarium di Amerika Serikat (tidak berubah dalam 30 tahun) adalah 1,4%. Karena tumor ini sulit didiagnosis dan diobati dini, kelangsungan hidup 5 tahun hanya sebesar 35-38%, meskipun kemoterapi dan radioterapi sudah semakin baik. Oleh karena itu, diperlukan pencegahan, diagnosis, dan tatalaksana yang berkelanjutan pada pasien ini ssuai dengan prosedur tetap kanker ovarium stadium lanjut, khususnya pada pasien ini perlu di follow up untuk keberhasilan kemoterapi. Adapun, prognosa pada kasus ini dubia ad bonam karena stadium klinisnya masih stadium IC dan umur penderita masih dibawah 50 tahun.

SaranPerlu peninjauan lebih mendalam lagi mengenai tata laksana pada wanita dengan kanker ovarium stadium dini maupun lanjut baik secara medis maupun dengan tindakan pembedahan. Dan perlu adanya metode skrining yang mempunyai sensitifitas dan spesifisitas baik terhadap kanker ovarium.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hurteau JA, Williams SJ. Ovarian germ cell tumors. In: Rubin SC, Sutton GP, Eds. Ovarian cancer. 2nd ed. Philadelpia: Lipponcott Williams & Wilkins, 2001; 31-822. Djuana A, Rauf S, Manuaba IBGF. Pengenalan dini kanker ovarium. Makalah Ilmiah PIT XII POGI. Palembang, 20013. Tambunan GW. Kanker ovarium. Dalam: Handojo M, ed. Diagnosis dan tatalaksana sepuluh jenis kanker terbanyak di Indonesia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1991; 149-684. Gabra H, Smith JF. Ovarian cancer-an introduction. In: Langdon SP, Miller WR, Berchuck A, Eds. Biology of female cancers. New York: CRC Press, 1997; 93-1085. Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. In: Kurman RJ. Blausteins pathology of the female genital tract. 4th ed. New York: Springer-Verlag, 1994; 849-9146. Norris HJ, OConnor DM. Pathology of malignant germ cell tumors of ovary. In: Coppleson M, Monahan JM, Morrow CP, Tatersal MH, Eds. Gynecologic oncology fundamental principles and clinical practice. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 1992; 917-287. Michael H, Roth LM. Pathology of ovarian germ cell tumors. In: Rubin SC, Sutton GP, Eds. Ovarian cancer. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2001; 135-498. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novals gynecology. 12th ed. Baltimore: William & Wilkins, 1996; 1192-12079. Benedett JL, Bender H, Jones III H, Ngan HYS, Pecorelli S. FIGO staging classification clinical practice guidelines in the management of gynecologyc cancers. Int J of Obstet gynecol, 2000; 241-910. Gershenson DM. Malignant germ cell tumors os ovary clinical features and management. In: Coppleson DM, Monahan JM, Morrow CP, Tatersal MHN, Eds. Gynecology oncology fundamental principles and clinical practice. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 1992; 93511. Drake J. Diagnosis and management of adnexal mass. Am Fam Physician, 1998; 57: 93512. Gershenson DM, Tortelero-luna G, Malpica A, et al. Ovarian intraepithelial neoplasma and ovarian cancer. Clin Obstet Gynecol, 1996; 23: 45713. Nuranna L. Kanker ovarium. Sub Bagian Onkologi Obstetri dan Ginekologi FK UI Jakarta, 199214. Disaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecology oncology. 3rd ed. St Louis. Washington DC: Mosby Company, 1989: 41715. Johnston S. gynecology cancer: ovarium carcinoma. Course of UICC. Jakarta: FKUI, 1992; 1-1916. Zanetta G, Rota S, Lissoni A, Brancatelli G, Buda A. Ultrasound, physical examination, and CA 125 measurement for the detection of recurrence after conservative surgery for early borderline ovarian tumors. Gynecol oncol, 2001; 81: 63-6617. Beecham JB, Rubin P. Tumors of the female reproduction organs. In: Rubin P. Clinical oncology a multidisiplinary approach. 6th ed. New York: American Cancer Society inc, 1983; 1286-9318. Hermanto V, Amin Z. Sindrom Disfungsi Organ Multipel: Patofisiologi dan Diagnosis. Majalah Kedokteran Indonesia, Volum: 59, Nomor: 11,2009

122