LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA RINGAN

Disusun Oleh:

Haniyyah

1710221004

Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN – UPN ”VETERAN” JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

PERIODE 15 OKTOBER - 17 NOVEMBER 2018

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUSCEDERA KEPALA RINGAN

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Haniyyah

1710221004

Telah Disetujui Dan Disahkan Oleh Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Tanggal: November 2018

i

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. A

Umur : 17 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Klepon, Jambu, Kab. Semarang

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMU

Status : Belum menikah

No.CM : 015xxx-2011

Tanggal masuk RS : Kamis, 25 Oktober 2018

B. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Sabtu, 27 Oktober

2018 pukul 14.00 WIB di Bangsal Mawar.

a. Keluhan Utama

Nyeri kepala pasca trauma kecelakaan lalu lintas sejak 20 menit SMRS.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut keterangan pasien dan keluarga pasien, 2 hari yang lalu

20 menit SMRS pasien mengalami kecelakaan sepeda motor dengan

pengendara motor lain. Saat kejadian pasien menggunakan pengaman

kepala (helm). Pasien naik motor berdua dengan seorang teman. Sesaat

setelah kejadian pasien tidak sadarkan diri. Kemudian oleh warga setempat

pasien dibawa ke RS Sari Medika. Menurut keterangan saksi, pasien sadar

kurang lebih 10 menit setelah kecelakaan. Saat ditanyakan mengenai

kejadian, pasien tidak mengingat proses kejadian. Pasien hanya mengingat

ia dan temannya sedang dalam perjalanan pulang dari sekolah.

Dikarenakan RS Sari Medika tidak ada rontgen maka pasien

dibawa ke IGD RSUD Ambarawa. Pasien mengatakan merasakan nyeri

kepala, pusing, nyeri seperti ditekan, bila diberi skala nyeri pasien

memberikan skala nilai 6/10 dari nyeri yang dirasakannya, lokasi nyeri di

kepala sebelah kiri, nyeri menetap terus-menerus, pasien mengatakan saat

1

di IGD nyeri kepala disertai mual dan tidak muntah. Nyeri yang dirasakan

disertai rasa bengkak di wajah sebelah kiri dan kelopak mata sebelah kiri.

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan,

gangguan pendengaran, gangguan saraf otak lainnya seperti sulit bicara

dan menelan, gangguan fungsi luhur seperti gangguan memori dan

membaca, gangguan motorik seperti kelemahan anggota tubuh, gangguan

sensibilitas seperti rasa baal ditubuh, dan gangguan otonom seperti

gangguan buang air kecil dan buang air besar. Pasien kemudian

melakukan foto rontgen kranium dan hasilnya tidak terdapat fraktur

dibagian kranium. Pasien dirawat di Bangsal Mawar RSUD Ambarawa

untuk mendapatkan penanganan lanjut oleh dokter spesialis saraf.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat cephalgia kronis : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat gangguan mata : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak merokok. Pasien juga tidak mengkonsumsi minuman keras

dan obat-obatan terlarang. Pasien merupakan seorang pelajar SMU.

f. Anamnesis Sistem

1. Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala (+), pusing (+)

2. Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

3. Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

4. Sistem Gastrointestinal : Mual (+)

5. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

6. Sistem Integumen : Memar pada wajah sebelah kanan dan

2

kelopak mata kanan

7. Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan

C. RESUME ANAMNESIS

Seorang laki-laki berusia 17 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa

dengan cedera kepala setelah mengalami kecelakaan motor dengan motor 2

hari yang lalu. Pasien kehilangan kesadaran sekitar kurang lebih 10 menit.

Saat sadar, pasien tidak mengingat kronologi kecelakaan. Pasien hanya

mengingat ia dalam perjalanan pulang dari sekolah bersama temannya. Pasien

juga merasakan pusing, nyeri kepala, nyeri seperti ditekan, bila diberi skala

nyeri pasien memberikan skala nilai 6/10 dari nyeri yang dirasakannya, lokasi

nyeri di kepala bagian sebelah kiri, nyeri menetap terus-menerus, pasien

mengatakan saat di IGD merasa nyeri kepala, pusing disertai mual tanpa

muntah.

D. DIAGNOSIS SEMENTARA

a. Diagnosis Klinis

Sefalgia pasca trauma, amnesia

b. Diagnosis Topis

Intrakranial

Ekstrakranial

c. Diagnosis Etiologi

Suspek cedera kepala

E. DISKUSI I

Dari anamnesis didapatkan pasien sempat tidak sadarkan diri setelah

mengalami kecelekaan motor. Kemungkinan pasien mengalami cedera kepala

ringan karena pasien sempat tidak sadar selama kurang lebih 10 menit dan

tidak didapatkan kelainan neurologis. Pasien sempat tidak sadarkan diri

disebabkan karena batang otak mengalami akselerasi yaitu gerakan yang cepat

dan mendadak kemudian teregang dan terjadi blokade reversible pada lintasan

retikularis asendens difus. Akibat blokade tersebut, otak tidak mendapat input

3

aferen sehingga menyebabkan hilang kesadaran selama blokade reversible

berlangsung.

Pasien juga mengeluhkan pusing, nyeri kepala, mual, serta tidak

mengingat kejadian. Beberapa kumpulan gejala yang dialami pasien merupakan

suatu sindrom pasca trauma yang terjadi akibat trauma kepala. Nyeri kepala

dapat timbul karena perangsangan terhadap struktur yang peka didaerah kepala

dan leher yang peka terhadap rasa nyeri. Bangunan-bangunan peka nyeri pada

kepala dibedakan menjadi dua bagian, yaitu bangunan intrakranial meliputi

sinus venosus, arteri-arteri basalis, durameter, nervus V, IX, X, dan bangunan

ekstrakranial meliputi pembuluh darah dan otot kulit kepala, orbita, membrane

mukosa sinus nasalis dan paranasalis, telinga luar dan tengah, gigi dan gusi,

nervus cervical II dan III. Perangsangan bangunan-bangunan ekstrakranial

akan dirasakan pada umumnya sebagai nyeri pada daerah terangsang.

Sedangkan nyeri kepala sebagai akibat perangsangan bangunan intracranial

akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi saraf yang

bersangkutan.

Keluhan pusing dan nyeri kepala pada pasien dapat disebabkan

mekanisme terjadinya penekanan pada otak. Ketidakmampuan untuk

mengingat kejadian atau amnesia dapat disebabkan oleh gangguan organik di

otak, misalnya pada kontusio serebri. Post traumatic amnesia dapat dibagi

dalam 2 tipe. Tipe yang pertama adalah retrograde, yang didefinisikan oleh

Cartlidge dan Shaw, sebagai hilangnya kemampuan secara total atau parsial

untuk mengingat kejadian yang telah terjadi dalam jangka waktu sesaat

sebelum cedera kepala. Tipe yang kedua adalah amnesia anterograde, suatu

defisit dalam membentuk memori baru setelah kecelakaan, yang menyebabkan

penurunan atensi dan persepsi yang tidak akurat. Pada kasus ini, terdapat

amnesia retrograde, yang tidak dapat mengingat kejadian sebelum terjadinya

kecelakaan.

Pada pasien ini diambil diagnosis sementara berupa cedera kepala

ringan, di karenakan oleh, pada pasien tersebut, penilaian GCS benilai 13-15,

terdapat hilang kesadaran sekitar 10 menit dan terdapat amnesia post trauma <

4

1 jam. Untuk penentuan diagnosis secara pasti, dapat dilihat dari hasil

pemeriksaan ct scan.

CEDERA KEPALA

Definisi

Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu

kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi

disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi

atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan

kognitif dan fungsi fisik1,2.

Epidemiologi

Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan

mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di

rumah sakit. Yang sampai dirumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera

kepala ringan (CKR), 10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10%

sisanya adalah cedera kepala berat (CKB)4.

Insidens cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif

antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 49-53% dari

insiden cedera kepala, 20-28% lainnya karena jatuh dan 3-9% lainnya

disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga, dan rekreasi. Data

epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di

Jakarta, RS Cipto Mangunkuaumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60-

70% dengan CKR, 15-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka

kematian tertinggi sekitar 35-50% akibat CKB, 5-10% CKS, sedangkan CKR

tidak ada yang meninggal4.

Klasifikasi

1. Mekanisme Cedera

Cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala

tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil

motor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan

5

oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput duramater menentukan

apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul2.

2. Beratnya Cedera

Glascow Coma Scale (CGS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif

kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya

penderita cedera kepala2. Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap

kepala secara langsung2.

a. Cedera Kepala Ringan (GCS 14-15)

b. Cedera Kepala Sedang (GCS 9-13)

c. Cedera Kepala Berat (GCS≤8), (Greenberg, 2001)

Catatan:

Pada pasien cedera kranioserebral dengan GCS 13-15, pingsan >10 menit,

tanpa defisit neurologik, tetapi pada hasil screening otaknya terlihat

perdarahan, diagnosisnya bukan cedera kranioserebral ringan

(CKR)/komosio, tetapi menjadi cedera kranioserebral berat (CKB).

Menurut Perdossi (2006), cedera kepala diklasifikasikan menjadi:

a. Minimal (Simple head injury)

1) Tidak ada penurunan kesadaran

2) Tidak ada amnesia post trauma

3) Tidak ada defisit neurologi

4) GCS = 15

b. Ringan (Mild head injury)

1) Kehilangan kesadaran <10 menit

2) Tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematom

3) Amnesia post trauma <1 jam

4) GCS = 13-15

c. Sedang (Moderate head injury)

1) Kehilangan kesadaran antara >10 menit sampai 6 jam

2) Terdapat lesi operatif intrakranial atau abnormal pada CT Scan

3) Dapat disertai fraktur tengkorak

4) Amnesia post trauma 1-24 jam

5) GCS = 9-12

6

d. Berat (Severe head injury)

1) Kehilangan kesadaran lebih dari 6 jam

2) Terdapat kontusio, laserasi, hematom, edema serebral abnormal

pada CT Scan

3) Amnesia post trauma >7 hari

4) GCS = 3-8

3. Morfologi Cedera

Secara morfologi, kejadian cedera kepala dibagi menjadi2.

a. Fraktur Kranium

Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat

terbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup.

Fraktur dasar tengkorak biasanya merupakan pemeriksaan CT Scan

untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur

dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan

pemeriksaan lebih rinci2. Tanda-tanda tersebut antara lain:

1) Ekimosis periorbital (Raccon eye sign)

2) Ekimosis retro aurikuler (Battle sign)

3) Kebocoran CSS (Rhinorrea, Ottorhea)

4) Parese nervus facialis (N VII)

b. Lesi Intrakranial

c. Perdarahan Epidural

Hematoma epidural terletak diantara dura dan calvaria. Umumnya

terjadi pada regio temporal atau temporoparietal akibat pecahnya arteri

meningea media. Manifestasi klinik berupa gangguan kesadaran

sebentar dan dengan bekas gejala (interval lucid) beberapa jam.

Keadaan ini disusul oleh gangguan kesadaran progresif disertai

kelainan neurologis berupa pupil anisokor, hemiparese, papil edema

dan gejala herniasi transcentorial. Perdarahan epidural di fossa posterior

dengan perdarahan berasal dari sinus lateral, jika terjadi di oksiput akan

menimbulkan gangguan kesadaran, nyeri kepala, muntah ataksia

serebral dan paresis nervus kranialis. Ciri perdarahan epidural

berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung2.

7

d. Perdarahan subdural

Terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan sinus venosus duramater

atau robeknya araknoidea. Perdarahan terletak diantara duramater dan

araknoidea. SDH ada yang akut dan kronik. Gejala klinis berupa nyeri

kepala yang makin berat dan muntah proyektil. Jika SDH makin besar,

bisa menekan jaringan otak, mengganggu ARAS, dan terjadi penurunan

kesadaran. Gambaran CT Scan kepala berupa lesi hiperdens berbentuk

bulan sabit. Bila darah lisis menjadi cairan, disebut higroma (hidroma)

subdural3. Perdarahan subdural terbagi atas 3 bagian, yaitu2.

1) Perdarahan subdural akut

Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan

kebingungan, respon yang lambat, serta gelisah. Keadaan kritis

terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.

Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak

besar dan cedera batang orak. Perdarahan subdural akut memberi

gejala dalam 24 jam.

2) Perdarahan subdural subakut

Perdarahan subdural subakut, biasanya terjadi 25-65 jam setelah

cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat.

Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan

tingkat kesadaran.

3) Perdarahan subdural kronis

Terjadi karena luka ringan. Mulanya perdarahan kecil memasuki

ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar

membran vaskuler dan secara pelan-pelan ia meluas. Gejala

mungkin tidak terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan.

Pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan

motorik.

e. Perdarahan subarachnoid

Terjadi pada ruang sub arachnoid (piamater dan arachnoid). Biasanya

kondisi ini disebabkan oleh trauma yang merusak pembuluh darah.

Perdarahan subarachnoid juga sering terjadi pada kondisi nontrauma

8

seperti aneurisma dan malformasi arteri-vena. Gejala yang ditimbulkan

antara lain nyeri kepala didaerah suboksipital secara tiba-tiba, pusing,

mual, muntah, demam, reflek patologi (+), gangguan kesadaran dan

kaku kuduk. Pemeriksaan CT Scan untuk kondisi ini memiliki

spesifitas yang rendah. Oleh karena itu seringkali dilakukan CT

Angiografi untuk mengecek perdarahan subarachnoid2.

f. Perdarahan intraserebral dan kontusio

Perdarahan intraserebral disebabkan oleh jejas terhadap arteri atau vena

yang ada di bagian parenkim otak. Region frontal dan temporal

merupakan daerah yang paling sering terkena, namun selain itu dapat

pula terjadi di lobus parietalis maupun pada serebelum. Kontusio

intraserebral yang dapat terjadi karena trauma melalui jejas coup atau

countercoup. Jika kepala bergerak saat terjadi jejas, kemungkinan

kontusio terjadi disisi yang jauh dari tempat terjadinya jejas

(countercoup). Apabila dua pertiga lesi adalah darah, jejas tersebut

disebut perdarahan. Gejala klinis pada perdarahan intraserebral yaitu:

adanya penurunan kesadaran, defisit neurologis, tanda-tanda

peningkatan TIK, hemiplegi (gangguan fungsi motoric/sensorik pada

satu sisi tubuh), papilledema (pembengkakan mata). Pada hasil CT

Scan didapatkan hasil CT Scan yang abnormal dan pada pemeriksaan

cairan serebrospinal didapatkan cairan yang berdarah. Tata laksana

sedikit kompleks karena mempertimbangkan region serta luas dari

perdarahan yang sering terjadi2.

1) Perdarahan <25 cm ditatalaksana secara konservatif bila tidak ada

herniasi

2) Perdarahan >15 cm pada region frontal posterior/inferior dan

temporal memerlukan pembedahan

3) Perdarahan pada batang otak, ganglia basal atau thalamus

ditatalaksana secara konservatif.

Patofisiologi

9

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu

cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada

kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan

benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses

akselerasi deselerasi gerakan kepala3,4.

Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan

contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang

tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang

berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup.

Akselerasi-deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara

mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang

tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan

tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi

dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada

tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup)3,4.

Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses

patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer,

berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia,

peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi3,4.

Penatalaksanaan

1. Pasien dalam Keadaan Sadar (GCS=15)

a. Simple Head Injury (SHI)

Pada pasien ini, biasanya tidak ada riwayat penurunan kesadaran sama

sekali dan tidak ada defisit neurologik, dan tidak ada muntah. Tindakan

hanya perawatan luka. Pemeriksaan radiologik hanya atas indikasi.

Umumnya pasien SHI boleh pulang dengan nasihat dan keluarga

diminta mengobservasi kesadaran. Bila dicurigai kesadaran menurun

saat diobservasi, misalnya terlihat seperti mengantuk dan sulit

dibangunkan, pasien harus segera dibawa kembali ke rumah sakit.

10

b. Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah trauma kranioserebral,

dan saat diperiksa sudah sadar kembali. Pasien ini kemungkinan

mengalami Cedera Kranioserebral Ringan (CKR).

2. Pasien dengan Kesadaran Menurun

a. Cedera Kranioserebral Ringan (GCS=13-15)

Umumnya didapatkan perubahan orientasi atau tidak mengacuhkan

perintah, tanpa disertai defisit fokal serebral. Dilakukan pemeriksaan

fisik, perawatan luka, foto kepala, istirahat baring dengan mobilisasi

bertahap sesuai dengan kondisi pasien disertai terapi simptomatis.

Observasi minimal 24 jam di rumah sakit untuk menilai kemungkinan

hematoma intrakranial, misalnya riwayat lucid interval, nyeri kepala,

muntah-muntah, kesadaran menurun, dan gejala-gejala lateralisasi

(pupil anisokor, refleks patologis positif). Jika dicurigai ada hematoma,

dilakukan CT Scan. Pasien Cedera Kranioserebral Ringan (CKR) tidak

perlu dirawat jika:

1) Orientasi (waktu dan tempat) baik

2) Tidak ada gejala fokal neurologik

3) Tidak ada muntah atau sakit kepala

4) Tidak ada fraktur tulang kepala

5) Tempat tinggal dalam kota

6) Ada yang bisa mengawasi dengan baik dirumah, dan bila dicurigai

ada perubahan kesadaran, segera dibawa kembali ke RS.

b. Cedera Kranioserebral Sedang (GCS=9-12)

Pasien dalam kategori ini bisa mengalami gangguan

kardiopulmoner. Urutan tindakan:

1) Periksa dan atasi gangguan jalan nafas (Airway), pernafasan

(Breathing), dan sirkulasi (Circulation)

2) Pemeriksaan singkat kesadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan

cedera organ lain. Jika dicurigai fraktur tulang servikal dan atau

tulang ekstremitas, lakukan fiksasi leher dengan pemasangan kearah

leher atau fiksasi tulang ekstremitas bersangkutan

3) Foto kepala, dan bila perlu foto bagian tubuh lainnya

11

4) Observasi fungsi vital, kesadaran, pupil, dan defisit fokal serebral

lainnya.

c. Cedera Kranioserebral Berat (GCS=3-8)

Pasien dalam kategori ini, biasanya disertai cedera multipel. Bila

didapatkan fraktur servikal, segera pasang kerah fiksasi leher, bila ada

luka terbuka dan ada perdarahan, dihentikan dengan balut tekan untuk

pertolongan pertama. Tindakan sama dengan cedera kranioserebral

sedang dengan pengawasan lebih ketat dan dirawat di ICU. Disamping

kelainan serebral juga bisa disertai kelainan sistemik. Pasien cedera

kranioserebral berat sering berada dalam keadaan hipoksi, hipotensi,

dan hiperkapni akibat gangguan kardiopulmoner.

3. Tindakan di Unit Gawat Darurat dan Ruang Rawat

a. Resusitasi dengan tindakan Airway, Breathing, dan Circulation (ABC)

1) Jalan nafas (Airway)

Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang

dengan posisi kepala ekstensi. Jika perlu dipasang pipa orofaring

atau pipa endotrakheal. Bersihkan sisa muntahan, darah, lendir, atau

gigi palsu. Jika muntah, pasien dibaringkan miring. Isi lambung

dikosongkan melalui pipa nasogastrik untuk menghindari aspirasi

muntahan.

2) Pernafasan (Breathing)

Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral

atau perifer. Kelainan sentral disebabkan oleh depresi pernafasan

yang ditandai dengan pola pernafasan Cheyne Stokes, hiperventilasi

neurogenik sentral, atau ataksik. Kelainan perifer disebabkan oleh

aspirasi, trauma dada, edema paru, atau infeksi. Tatalaksana:

a) Oksigen dosis tinggi, 10-15 liter/menig, intermitten

b) Cari dan atasi faktor penyebab

c) Kalau perlu pakai ventilasi

3) Sirkulasi (Circulation)

Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak. Hipotensi dengan

tekanan darah sistolik <90 mmHg yang hanya saktu kali saja sudah

12

dapat meningkatkan risiko kematian dan kecacatan. Hipotensi

kebanyakan terjadi akibat faktor ekstrakranial, berupa hipovolemia

karena perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai

tamponade jantung/pneumotoraks, atau syok septik. Tatalaksananya

dengan cara menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi

jantung, mengganti darah yang hilang, atau sementara dengan

cairan isotonik NaCl 0,9%.

b. Pemeriksaan fisik

Setelah resusitasi ABC, dilakukan pemeriksaan fisik yang meliputi

kesadaran, tensi, nadi, pola, dan frekuensi respirasi, pupil (besar,

bentuk, dan reaksi cahaya), defisit fokal serebral dan cedera

ekstrakranial. Hasil pemeriksaan dicatat dan dilakukan pemantauan

ketat pada hari-hari pertama. Bila terdapat perburukan salah satu

komponen, penyebabnya dicari dan segera diatasi.

c. Pemeriksaan radiologi

Dibuat foto kepala dan leher, bila didapatkan fraktur servical, Collar

yang telah terpasang tidak dilepas. Foto ekstremitas, dada, dan

abdomen dilakukan atas indikasi. CT Scan otak dikerjakan bila

indikasi:

1. Bila secara klinis didapatkan klasifikasi trauma kepala sedang dan

berat.

2. Trauma kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak.

3. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii.

4. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan

kesadaran.

5. Sakit kepala yang hebat.

6. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau

herniasi jaringan otak.

7. Mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral.

d. Pemeriksaan laboratorium

1) Hb, leukosit, diferensiasi sel

13

Penelitian di RSCM menunjukkan bahwa leukositosis dapat

dipakai sebagai salah satu indikator pembeda antara kontusio (CKS)

dan komosio (CKR). Leukosit >17.000 merujuk pada CT scan otak

abnormal, sedangkan angka leukositosis >14.000 menunjukkan

kontusio meskipun secara klinis lama penurunan kesadaran <10

menit dan nilai SKG 13-15 adalah acuan klinis yang mendukung ke

arah komosio. Prediktor ini bila berdiri sendiri tidak kuat, tetapi di

daerah tanpa fasilitas CT scan otak, dapat dipakai sebagai salah satu

acuan prediktor yang sederhana.

2) Gula darah sewaktu (GDS)

Hiperglikemia reaktif dapat merupakan faktor risiko bermakna

untuk kematian dengan OR 10,07 untuk GDS 201-220mg/dL dan

OR 39,82 untuk GDS >220 mg/dL.

3) Ureum dan kreatinin

Pemeriksaan fungsi ginjal perlu karena manitol merupakan zat

hyperosmolar yang pemberiannya berdampak pada fungsi ginjal.

Pada fungsi ginjal yang buruk, manitol tidak boleh diberikan.

4) Analisis gas darah

Dikerjakan pada cedera kranioserebral dengan kesadaran

menurun. pCO2 tinggi dan pO2 rendah akan memberikan luaran

yang kurang baik. pO2 dijaga tetap >90mm Hg, SaO2 > 95%, dan

pCO2 30-35 mmHg.

5) Elektrolit (Na, K, dan Cl)

Kadar elektrolit rendah dapat menyebabkan penurunan kesadaran.

6) Albumin serum (hari 1)

Pasien CKS dan CKB dengan kadar albumin rendah

(2,7-3,4g/dL) mempunyai risiko kematian 4,9 kali lebih besar

dibandingkan dengan kadar albumin normal.

7) Trombosit, PT, aPTT, fibrinogen

Pemeriksaan dilakukan bila dicurigai ada kelainan hematologis.

Risiko late hematoma perlu diantisipai. Diagnosis kelainan

14

hematologis ditegakkan bila trombosit <40.000/mm, kadar

fibrinogen <40mg/mL, PT >16 detik, dan aPTT >50 detik.

e. Manajemen tekanan intracranial (TIK) meninggi

Peninggian tekanan intrakranial terjadi akibat edema serebri

dan/atau hematoma intrakranial. Bila ada fasilitas, sebaiknya dipasang

monitor TIK. TIK normal adalah 0-15 mm Hg. Di atas 20 mmHg sudah

harus diturunkan dengan cara:

1) Posisi tidur: Bagian kepala ditinggikan 20-30 derajat dengan kepala

dan dada pada satu bidang.

2) Terapi diuretik:

a) Diuretik osmotik (manitol 20%) dengan dosis 0,5-1 g/kgBB,

diberikan dalam 30 menit. Untuk mencegah rebound, pemberian

diulang setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5/kgBB dalam 30

menit. Pemantauan: osmolalitas tidak melebihi 310 mOsm.

b) Loop diuretic (furosemid)

Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai efek

sinergis dan memperpanjangefek osmotik serum manitol.

Dosis: 40 mg/hari IV.

f. Nutrisi

Pada cedera kranioserebral berat, terjadi hipermetabolisme sebesar

2-2,5 kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Pada

pasien dengan kesadaran menurun, pipa nasogastrik dipasang setelah

terdengar bising usus.Mula-mula isi perut dihisap keluar untuk

mencegah regurgitasi sekaligus untukmelihat apakah ada perdarahan

lambung. Bila pemberian nutrisi peroral sudah baik dan cukup, infus

dapat dilepas untuk mengurangi risiko flebitis.

g. Neurorestorasi/rehabilitasi

Posisi baring diubah setiap 8 jam, dilakukan tapotase toraks, dan

ekstremitas digerakkan pasif untuk mencegah dekubitus dan pneumonia

ortostatik.Kondisi kognitif dan fungsi kortikal luhur lainperlu diperiksa.

Saat Skala Koma Glasgow sudah mencapai 15, dilakukan tes orientasi

amnesia Galveston (GOAT ). Bila GOAT sudah mencapai nilai 75,

15

dilakukan pemeriksaan penapisan untuk menilai kognitif dan domain

fungsi luhur lainnya dengan Mini-Mental State Examination (MMSE);

akan diketahui domain yang terganggu dan dilanjutkan dengan

konsultasi ke klinik memori bagian neurologi.

Prognosis

Setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada

pasien dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai

prognostik yang besar: skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85%

atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau

lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5–10%. Sindrom

pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan,

pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan

kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala.

Sering kali berturnpang-tindih dengan gejala depresi.

Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala antara lain: cedera otak

sekunder akibat hipoksia dan hipotensi, edema serebral, peningkatan tekanan

intra kranial, herniasi jaringan otak, infeksi, hidrosefalus.

F. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu, 27 Oktober 2018, pukul 14.00

WIB di bangsal Mawar.

Status Generalisata

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos mentis / GCS = E4M6V5

c. Vital Sign

TD : 120/70 mmHg

16

Nadi : 70 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,2 0C

SpO2 : 99%

Status Internus

a. Kepala : Mesocephal, nyeri kepala sebelah kiri + skala 3/10,

hematoma

b. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor

3mm/3mm, reflek pupil direk +/+, reflek pupil indirek +/+,

reflek kornea +/+, perdarahan subkonjungtiva -/+

c. Telinga : Sekret -/-, nyeri mastoid -/-, otorrhea -/-, battle sign -/-

d. Hidung : Nafas cuping hidung -/-, epistaksis-/-, septum deviasi +/-

e. Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-)

f. Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (normal)

g. Thorax

Pulmo

Dextra Sinistra

Depan

Inspeksi

Bentuk dada

Retraksi ICS

Hemithorak

Palpasi

Nyeri tekan

Ekspansi dada

Taktil fremitus

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

17

Suara dasar

Suara tambahan

Vesikuler

-

Vesikuler

-

Belakang

Inspeksi

Bentuk dada

Retraksi ICS

Hemithorak

Palpasi

Nyeri tekan

Ekspansi dada

Taktil fremitus

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

Vesikuler

-

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

Vesikuler

-

Cor

Inspeksi : ictus cordis tak tampak, ICS normal

Palpasi : ictus cordis tak teraba

Perkusi

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Kiri bawah : ICS V 1-2 medial midclavicularis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

h. Ekstremitas

Atas : Oedem -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-

Bawah : Oedem -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-

Status Neurologis

18

a. Sikap tubuh : Simetris

b. Gerakan abnormal : Tidak ada

c. Cara berjalan : Normal

d. Pemeriksaan Nervus Cranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I Olfaktorius Daya penghidu Normal Normal

N. II Optikus Daya penglihatan Baik Baik

Pengenalan warna Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

N. III Okulomotor Ptosis – –

Gerakan mata ke medial Baik Baik

Gerakan mata ke atas Baik Baik

Gerakan mata ke bawah Baik Baik

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Ref. cahaya langsung + +

Ref. cahaya konsensual + +

N. IV Troklearis Strabismus divergen – –

Gerakan mata ke lateral

bawah

Baik Baik

Strabismus konvergen – –

N. V Trigeminus Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka + +

Refleks kornea + +

Trismus – –

N. VI Abdusen Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen – -

N. VII Fasialis Kedipan mata Baik Baik

Lipatan nasolabial Simetris Simetris

19

Sudut mulut Simetris Simetris

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Meringis + +

Menggembungkan pipi + +

Daya kecap lidah 2/3

anterior

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

N. VIII

Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik + +

Mendengar bunyi arloji + +

Tes Rinne Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Tes Schwabach Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Tes Weber Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

N. IX Glosofaringeus Arkus faring Simetris

Daya kecap lidah 1/3

posterior

Tidak dilakukan

Refleks muntah Tidak dilakukan

Sengau –

Tersedak –

N. X Vagus Denyut nadi 70 x/menit

Arkus faring Simetris

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI Aksesorius Memalingkan kepala + +

Sikap bahu Normal Normal

Mengangkat bahu + +

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII Hipoglossus Sikap lidah Normal

Artikulasi Baik

Tremor lidah +

Menjulurkan lidah Normal

Trofi otot lidah Eutrofi

20

Fasikulasi lidah –

e. Fungsi Motorik

Superior Inferior

Gerakan Bebas / Bebas Bebas / Bebas

Kekuatan 555/555 555/555

Tonus +/+ +/+

f. Refleks Fisiologis

Kanan Kiri

Refleks Biceps Normal Normal

Refleks Triceps Normal Normal

Refleks Ulna dan Radialis Normal Normal

Refleks Patella Normal Normal

Refleks Achilles Normal Normal

g. Refleks Patologis

Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Mendel Bachterew - -

Rosollimo - -

Gonda - -

Hofman Trommer - -

h. Fungsi Sensorik

Kanan Kiri

Eksteroseptif Terasa Terasa

Rasa nyeri Terasa Terasa

Rasa raba Terasa Terasa

Rasa suhu Terasa Terasa

21

Propioseptif Terasa Terasa

Rasa gerak dan sikap Terasa Terasa

Rasa getar Terasa Terasa

Diskriminatif Terasa Terasa

Rasa gramestesia Terasa Terasa

Rasa barognosia Terasa Terasa

Rasa topognosisa Terasa Terasa

i. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku kuduk -

Kernig sign -

Brudzinski I -

Brudzinski II -

Brudzinski III -

Brudzinski IV -

j. Pemeriksaan Fungsi Luhur dan Vegetatif

Fungsi luhur : Baik

Fungsi vegetatif : BAK dan BAB normal

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (25 Oktober 2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

DARAH LENGKAP

Hemoglobin 13.6 13.2 – 17.3 g/dl

Leukosit

Limfosit

Monosit

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit %

Monosit %

15.3 (H)

1.27

0.82

0.02 (L)

0.05

13.10 (H)

8.3 (L)

5.4

3.800 – 10.600

1.0 – 4.5 x 103/mikro

0.2 – 1.0 x 103/mikro

0.04 – 0.8 x 103/mikro

0 – 0.2 x 103/mikro

1.8 – 7.5 x 103/mikro

25 – 40%

2 – 8%

22

Eosinofil %

Basofil %

Neutrofil %

0.1 (L)

0.3

85.9 (H)

2 – 4%

0 – 1%

50 – 70%

Eritrosit 5.44 4.4 – 5.9 juta

Hematokrit 43.8 40 – 2 %

Trombosit 348 150 – 400 ribu

MCV 80.5 (L) 82 – 98 fL

MCH 25.0 (L) 27 – 32 pg

MCHC 31.0 (L) 32 – 37 g/dl

KIMIA KLINIK

SGOT 62 (H) 0 – 50 U/L

SGPT 49 0 – 50 U/L

Ureum 35.6 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0.74 0.62 – 1.1 mg/dl

HDL

HDL Direct

LDL Cholesterol

50

50.2

30 - 63 mg/dl

< 150 mg/dl

Asam urat 4.71 < 6.1 mg/dl

Cholesterol 109 (H) <200 mg/dl

Trigliserida 44 (L) 70 – 140 mg/dl

2. Foto Rontgen Cranium (25 Oktober 2018)

23

Gambar 1. Foto Rontgen Cranium

3. CT Scan Kepala Tanpa Kontras (26 Oktober 2018)

Gambar 2. CT Scan Kepala Tanpa Kontras

24

Kesan:

Contusio cerebri lobus occipitalis dextra

Hematosinus maxillaris dextra et sinistra serta sinus ethmoidalis sinistra

Fraktur os maxillaris dextra et sinistra, dan fraktur diastasis sutura

frontozygomatic sinistra

Extracranial hematoma regio frontotemporalis sinistra, dan infra orbita

sinistra

Deviasi septum nasi ke dextra

4. Konsultasi Spesialis Bedah (26/10/18)

Jawaban konsultasi:

Inj. Bioxon 2x1 gram

Saran konsul spesialis mata

5. Konsultasi Spesialis Mata (27/10/18)

Jawaban konsultasi:

OD : visus 5/60

OS : visus 5/60, subconjungtiva bleeding

Terapi: tobroson 4 gtt 1 OS

6. Konsultasi Spesialis THT

Jawaban konsultasi:

Diagnosa:

Fraktur os maxilla sinistra

Saran konsul spesialis bedah mulut

Kontrol ke Poli THT

H. DISKUSI II

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran pasien E4M6V5 yang

menunjukkan bahwa pasien compos mentis. Tekanan darah pasien 120/70

mmHg, nadi 70x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, laju napas 20

x/menit, suhu 36,20C secara aksiler. Tidak didapatkan demam yang merupakan

tanda adanya infeksi.

25

Pada pemeriksaan fisik didapatkan ditemukan hematoma periorbital

sinistra, perdarahan subkonjungtiva sinistra, dan nyeri kepala sebelah kiri

dengan skala 3/10 menandakan nyeri kepala pasien sudah membaik.

Pada pemeriksaan penunjang CT Scan kepala tanpa kontras ditemukan

gambaran hematoma extracranial di regio frontotemporalis sinistra dan

infraoribita sinistra, serta terdapat fraktur pada os maxillaris sinistra. Pada

pemeriksaan penunjang foto rontgen cranium di IGD tidak ditemukan adanya

fraktur atau cedera kepala lainnya.

Berdasarkan pemeriksaan tersebut diatas, dapat disimpulkan bahwa

pasien mengalami cedera kepala ringan karena tidak ditemukannya lesi operatif

intrakranial pada hasil CT scan.

I. DIAGNOSIS AKHIR

a. Diagnosis Klinis

Sefalgia pasca trauma, amnesia

b. Diagnosis Klinis Tambahan

Trauma maxillofasialis

c. Diagnosis Topis

Intrakranial

d. Diagnosis Etiologi

Cedera Kepala Ringan

J. PENATALAKSANAAN

Pada pasien diberikan terapi:

Inf. Asering 20 tpm

Inj. Teranol 2x30 mg

Inj. Brainact 2x500 mg

Inj. Kalmeco 1x1

Inj. Lameson 2x125 mg

Inj. Kalnex 3x1 amp

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Ondansentron 3x1 amp

26

PO Unalium 2x5 mg

K. DISKUSI III

1. Infus asering 20 tpm

Infus asering diindikasikan untuk perawatan darah dan kehilangan

cairan, hipokalsemia, kekurangan kalium, ketidakseimbangan elektrolit,

inkonsistensi pH, natrium yang rendah dalam darah dan kondisi lainnya5.

2. Ketorolac

Ketorolac adalah salah satu jenis obat antiinflamasi nonsteroid

(NSAIDs) yang biasanya dipakai untuk meredakan peradangan dan rasa

nyeri setelah operasi mata. Selain itu, obat ini juga dapat digunakan untuk

mengatasi gatal-gatal pada mata akibat konjungtivitis alergi5.

3. Citicolin

Citicolin golongan nootropik dan neurotonik/ neurotropik,

vasodilator perifer & aktivator serebral. Obat resep ini berfungsi mencegah

degenerasi saraf dan melindungi kerusakan mata akibat degenerasi saraf

optik, meningkatkan phosphatidylcholine, meningkatkan metabolisme

glukosa di otak, dan meningkatkan aliran darah dan oksigen otak5.

4. Methycobalamin

Methycobalamin atau mecobalamin adalah salah satu bentuk kimia

dari vitamin B12 (cobalamin), yaitu vitamin larut air yang memegang

peranan penting dalam pembentukan darah serta menjaga fungsi sistem

saraf dan otak.

5. Metilprednisolon

Methylprednisolone adalah salah satu jenis obat kortikosteroid yang

dapat menekan sistem kekebalan tubuh dan mengurangi reaksi peradangan

serta gejalanya, seperti pembengkakan, nyeri, atau ruam. Obat ini biasanya

digunakan untuk mengatasi peradangan (inflamasi) dalam berbagai

27

penyakit, misalnya penyakit Crohn, kolitis ulseratif, alergi, arthritis

rheumatoid, asma, multiple sclerosis, serta jenis-jenis kanker tertentu5.

6. Kalnex

Kalnex termasuk golongan obat tranexamic acid. Tranexamic acid

digunakan untuk membantu menghentikan kondisi perdarahan. Tranexamic

acid merupakan agen antifibrinolytic. Golongan obat ini bekerja dengan

menghalangi pemecahan bekuan darah, sehingga mencegah pendarahan5.

7. Ranitidin

Ranitidin adalah obat golongan antasida yang berfungsi

menurunkan sekresi asam lambung berlebih5.

8. Ondancentron

Terjadinya mual dan muntah disebabkan oleh senyawa alami tubuh

yang bernama serotonin. Jumlah serotonin dalam tubuh akan meningkat

ketika kita menjalani kemoterapi, radioterapi, dan operasi. Seretonin akan

bereaksi terhadap reseptor 5HT3 yang berada di usus kecil dan otak, dan

membuat kita merasa mual. Ondansetron akan menghambat serotonin

bereaksi pada reseptor 5HT3 sehingga membuat kita tidak mual dan

berhenti muntah.

9. Unalium

Unalium adalah obat yang biasa digunakan untuk mencegah

serangan migren, gangguan organ keseimbangan di telinga, dan gangguan

pembuluh darah di seluruh tubuh yang bisa menyebabkan munculnya

gejala seperti pusing, tinitus, dan vertigo5.

L. PROGNOSIS

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam

Disability : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : dubia ad bonam

Destitution : dubia ad bonam

28

M. FOLLOW UP

Tanggal S O A PJum’at

26/10/18

Cedera kepala post

trauma kecelakaan lalu

lintas Kamis (25/10/18).

Pusing (+), Nyeri kepala

(+), Mual (+), Muntah (-)

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

TD: 110/60

N: 80, RR: 20

S: 36,5

Hematoma

periorbital sinistra,

perdarahan

subkonjungtiva

sinistra

Saraf:

CKR (H+I)

Saraf:

Inf. Asering 20 tpm

Inj. Brainact 2x500mg

Inj. Ranitidin 2x1amp

Inj. Kalmeco 1x1 amp

Inj. Kalnex 3x1 amp

Inj. Teranol 2x30mg

Inj. Lameson 2x125mg

PO Unalium 2x5g

Program:

CT Scan Kepala

Konsul bedah

Konsul mata

Sabtu

27/10/18

Pusing berkurang, nyeri

kepala (+), Mual (-),

Muntah (-)

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

TD: 120/70

N: 70, RR: 20

S: 36,2

CT Scan kepala (+)

hasil: hematoma

infraorbita sinistra

dan regio

frontotemporal

sinistra, fraktur os

maxillaris sinistra

Saraf:

CKR

(H+II)

Saraf:

Inf. Asering 20 tpm

Inj. Brainact 2x500mg

Inj. Ranitidin 2x1amp

Inj. Kalmeco 1x1 amp

Inj. Kalnex 3x1 amp

Inj. Teranol 2x30mg

Inj. Lameson 2x125mg

PO Unalium 2x5g

Bedah:

Inj. Bioxon 2x1 gr

Mata:

Troboson 4 gtt I OS

Program:

Konsul THT

Minggu

28/10/18

Pusing berkurang, nyeri

kepala berkurang, Mual

Ku: Baik

Kesadaran: CM

Saraf:

CKR

Saraf:

Inf. Asering 20 tpm

29

(-), Muntah (-) TD: 110/70

N: 82, RR: 20

S: 36,4

Hematoma

periorbital sinistra,

perdarahan

subkonjungtiva

sinistra

(H+III) Inj. Brainact 2x500mg

Inj. Ranitidin 2x1amp

Inj. Kalmeco 1x1 amp

Inj. Kalnex 3x1 amp

Inj. Teranol 2x30mg

Inj. Lameson 2x125mg

PO Unalium 2x5g

THT:

Konsul bedah mulut

Kontrol Poli THT

Senin

29/10/18

Pusing berkurang, nyeri

kepala berkurang, Mual

(-), Muntah (-)

Ku: Baik

Kesadaran: CM

TD: 100/70

N: 85, RR: 20

S: 36,3

Hematoma

periorbital sinistra,

perdarahan

subkonjungtiva

sinistra

Saraf:

CKR

(H+IV)

Saraf:

Boleh Pulang

Obat pulang:

Brainact 2x500 mg

Unalium 2x5 mg

Ranitidin 2x1 tab

Atrocox 1x15 mg

30

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeon Committee on Trauma. Cedera Kepala. Dalam:

Advanced Trauma Life Support fo Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia.

Komisitrauma IKABI, 2004.

2. Arif Mansjoer dkk Editor, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta

Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta, 2000.

3. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada Universiti Press,

Yogyakarta, 2005.

4. Hasan Sjahrir, Ilmu Penyakit Saraf Neurologi Khusus, Dian Rakyat, Jakarta,

2004.

5. Adam, R.D, Victor, M. 2005. Principles of Neurology. 7th ed. Mc Graw Hill

Inc. Singapore.

6. Aminoff M.J, Greenberg D.A, Simon R.P., 2005, Clinical Neurology,  6th Ed,

McGraw Hill, United State of America.

7. Mardjono, M., Sidharta, P., 2000, Neurologi Klinis Dasar, Cetakan kedelapan,

PT. Dian Rakyat, Jakarta.

8. Markam, S., Atmadja, D.S., Budijanto, A., 1999, Cedera Tertutup Kepala,

Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

9. Perdossi, 2006, Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan

Trauma Spinal, PT Prikarsa Utama, Jakarta.

31

PR Laporan KasusHaniyyah

17 10221 004

1. Inventory followup Tes Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG)

Tes orientasi dan Amnesia Gavelston adalah instrumen yang asli dibuat

oleh Levin,O’Donnel dan Grossmman dan pertama kali dipublikasikn pada

1979. Yang dilahirkan dari kebudayaan Amerika,dan diadaptasi dan di validasi

pada lingkungan budaya kita pada tahun 2002. Terdiri dari 10 pertanyaan untuk

menentukan amnesia paska trauma pada pasien dengan trauma kepala tertutup.

Diantara beberapa penilaian PTA yang tersedia sekarang, Tes orientasi

dan amnesia galvestone (TOAG) adalah yang paling banyak digunakan.

Penilainan ini pendek dan mudah di gunakan. Penilaiannya terdiri dari

sejumlah poin yang di tambahkan ketika menjawab dengan benar atau jumlah

kesalahan. Sepuluh pertanyaan dari tes GOAT secara oral di tanyakan pada

pasien, dan setiap pertanyaan telah ditetapkan jumlah skor dari skor kesalahan

dan harus ditandai ketika terdapat respon yang salah dari yang benar, skor ini

ditampilkan dalam kurung setelah setiap pertanyaan dijawab dalam lembar

instrumen. Koreksi dari tanggapan yang salah yang diberitahukan oleh pasien

merupakan prosedur yang relevan, ia juga harus diberitahu bahwa tes akan

diterapkan kembali pada hari berikutnya untuk menilai kapasitas memorinya.

Skor total GOAT harus tercapai dengan mengurangkan dari 100, total

jumlah angka error (total score=100-total jumlah skor error). Skor lebih rendah

dari angka 75 menunjukkan fakta bahwa pasien masih mengalami amnesia.

Ketika pasien mencapai skor dibawah dari atau sama dengan 75 pada dua hari

berturut-turut artinya bahwa PTA telah sembuh. Oleh karena itu, tes GOAT

harus diterapkan ketika pasien telah mampu kooperatif, dan seharusnya tes

tersebut diulang setiap hari, sampai skor 75 konsisten tercapai, yaitu sampai

nilai tetap sama dengan atau lebih tinggi dari 75 untuk minimal dua hari

berturut-turut.

32

33

2. Perbedaan komosio dan kontusio serebri

a. Commutio cerebri (gegar otak)

Gangguan fungsi otak traumatik yang mendadak, bersifat sementara tanpa

kelainan patologis yang nyata pada jaringan otak

b. Contusio cerebri (memar otak)

Gangguan fungsi otak traumatik yang disertai kelainan patologis yang nyata

pada jaringan otak

3. Jelaskan fraktur basis kranii pars anterior, media, dan posterior

a. Pars Anterior

Fossa cranii anterior melindungi lobus frontal cerebri, dibatasi di

anterior oleh permukaan dalam os frontale, batas superior adalah ala minor

ossis spenoidalis. Dasar fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontale di

lateral dan oleh lamina cribiformis osetmoidalis di media. Permukaan atas

lamina cribiformis menyokong bulbus olfaktorius, dan lubang-lubang halus

pada lamini cribrosa dilalui oleh nervus olfaktorius.

Pada fraktur fossa cranii anterior, lamina cribrosa os etmoidalis dapat

cedera. Keadaan ini dapat menyebabkan robeknya meningeal yang menutupi

mukoperiostium. Pasien dapat mengalami epistaksis dan terjadi rhinnore

atau kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur yang

mengenai pars orbita os frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva

(raccoon eyes atau periorbital ekimosis) yang merupakan salah satu tanda

klinis dari fraktur basis cranii fossa anterior.

b. Pars Media

Fossa cranii media terdiri dari bagian medial yang dibentuk oleh

corpus os sphenoidalis dan bagian lateral yang luas membentuk cekungan

kanan dan kiri yang menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior

dibatasi oleh ala minor os sphenoidalis dan terdapat canalis opticus yang

dilalui oleh n. opticus dan a. oftalmica, sementara bagian posterior dibatasi

oeh batas atas pars petrosa os temporal. Di lateral terdapat pars squamous

34

pars os temporal. Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah antara ala

mayor dan minor os sphenoidalis dilalui oleh n.lacrimalis, n.frontale,

n.trochlearis, n.occulomotorius dan n.abducens.

Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi, karena daerah ini

merupakan tempat yang paling lemah dari basis cranii. Secara anatomi

kelemahan ini disebabkan banyaknya foramen dan canalis di daerah ini.

Cavum timpani dan sinus sphenoidalis merupakan daerah yang paling sering

terkena cedera. Bocornya CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus

externus sering terjadi (otorrhea). N. Cranialis III. IV, dan VI dapat cedera

bila dinding lateral sinus cavernosus robek.

c. Pars Posterior

Fossa cranii posterior melindungi otak belakang, yaitu cerebellum,

pons dan medulla oblongata. Di anterior fossa dibatasi oleh pinggir superior

pars petrosa os temporan dan di posterior dibatasi oleh permukaan dalam

pars squamosa os occipital. Dasar fossa cranii posterior dibentuk oleh pars

basilaris, condylaris, dan aquaosa os occipital dan pars mastoideus os

temporal.

Foramen magnum menempati daerah pusat dari dasar fossa dan

dilalui oleh medulla oblongata dengan meningens yang meliputinya, pars

spinalis assendens n.accessories dan kedua a.vertebralis.

Pada fraktur fossa cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk

di bawah otot-otot postvertebralis. Beberapa hari kemudian, darah

ditemukan dan muncul di otot-otot trigonu posterior, dekat prosesus

mastoideus.membran mukosa atap nasofaring dapat robek, dan darah

mengalir keluar.

4. Jelaskan jaringan peka nyeri intrakranial dan ekstrakranial

Bangunan-bangunan peka nyeri pada kepala dibedakan menjadi dua

bagian, yaitu bangunan intrakranial meliputi sinus venosus, arteri-arteri basalis,

durameter, nervus V, IX, X, dan bangunan ekstrakranial meliputi pembuluh

darah dan otot kulit kepala, orbita, membrane mukosa sinus nasalis dan

paranasalis, telinga luar dan tengah, gigi dan gusi, nervus cervical II dan III.

35

Perangsangan bangunan-bangunan ekstrakranial akan dirasakan pada umumnya

sebagai nyeri pada daerah terangsang. Sedangkan nyeri kepala sebagai akibat

perangsangan bangunan intracranial akan diproyeksikan ke permukaan dan

dirasakan di daerah distribusi saraf yang bersangkutan.

36