laporan kepaniteraan kedokteran keluarga angga

7/25/2019 Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Angga

1/33

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga

Long Case

Hipertensi dan Diabetes Mellitus Tipe II

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas/Ilmu Kesehatan Masyarakat

Jurusan KedokteranFakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan

ni!ersitas Jenderal "oedirman

Oleh:

Angga Aswi Yanda

G1A212135

Telah diperiksa# disetu$ui dan disyahkan%

&Hari %

Tanggal %

Preseptor Lapangan

dr S!geng "ahadi

'I( %)*+,),.&)*.*)&)&,,)

Preseptor #a$!ltas

dr %iah &risnansari' MSi&

'I( % )*,,&,,0,)&&,,)

2


2/33

(A( )

&A"A&*E")S*)& %EMOG"A#) &EL+A"GA

'ama Kepala Keluarga % 'y& "1

2lamat lengkap % Desa "okara$a 1etan 3T,/ 31,+ # Ke4& "okara$a # Kab&

5anyumas (rop& Ja6a Tengah

5entuk Keluarga % Nuclear family

No Na,a Stat!s L-

P

+sia Pendidi$a

n

Pe$er.aan &et

) 'y&

"1

Janda ( 00 "M2 7uru TK 3esponden

M 2nak L 8 "MK Karya6an"6asta

*a/el 11 %a0tar Anggota &el!arga ang *inggal dala, Sat! "!,ah

Sumber : Data Primer berdasarkan Hasil Wawancara (Desember, 2013

Kesimpulan %

Keluarga merupakan keluarga inti Nuclear Family& 'y& "1 berusia 00 tahun

merupakan penderita Hipertensi dan Diabetes Mellitus tipe &

) S*A*+S PEN%E")*A

3


3/33

A )%EN*)*AS

'ama % 'y& "1

sia % 00 tahun

Jenis Kelamin % (erempuan

"tatus % Janda

"uku bangsa % Ja6a

Ke6arganegaraan % Indonesia

(eker$aan % 7uru TK

(endidikan % "M2

2lamat % Desa "okara$a 1etan 3T,/ 31,+ # Ke4& "okara$a # Kab&

5anyumas (rop& Ja6a Tengah&

(engantar 9(asien: % (asien datang berobat sendiri ke (uskesmas

Tanggal (eriksa % , Desember ,);

( ANAMNES)S

)& "iwaat Pena$it Se$arang

Keluhan tama % "akit Kepala

(asien datang ke 5alai (engobatan (uskesmas ) "okara$a pada tanggal ,

Desember ,); dengan keluhan sakit kepala & Keluhan dirasakan se$ak hari yang

lalu& Keluhan semakin memberat apabila pasien berakti!itas dan membaik apabila

istirahat& (asien mengalami gangguan akti!itas akibat keluhan yang dirasakan&

"elain itu# pasien mengeluhkan leher terasa kaku# lemas# dan kesemutan pada

telapak kaki dan telapak tangan&

& "iwaat Pena$it %ah!l!

(enyakit Jantung % disangkal

(enyakit Hipertensi % diakui dan terkontrol

(enyakit Diabetes % diakui

3i6ayat


4/33


5/33

'y& "1 tinggal bersama anak keduanya yang beker$a sebagai karya6an

s6asta& 2nak pertama sudah menikah dan tinggal bersama suami di kota "amarinda &

"uami 'y& "1 meninggal pada tahun ,,8 oleh karena stroke di usia 0, tahun&

Hubungan 'y& "1 dengan keluarga yang lain 4ukup baik# berkomunikasi ter$alin

dengan baik dan saling memperhatikan kondisi kesehatan&

"aat masih sehat# 'y& "1 sering mengikuti kegiatan dilingkungannya seperti

arisan dan a4ara-a4ara keagamaan& "e$ak telapak kaki sering mengalami kesemutan#

sudah mulai mengurangi kegiatan-kegiatan dilingkungannya ke4uali bila kegiatan

tersebut dilakukan dikediamannya&

'y& "1 beker$a sebagai guru taman kanak-kanak# beker$a dari $am ,.&,, 1I5

hingga $am ),&,, 1I5& Keuangan 'y& "1 dirasa 4ukup dari penghasilannya sebagai

guru TK dan sering dibantu oleh kedua anaknya bila sedang mengalami kesulitan

dalam keuangan&

6 "iwaat gi7i

(asien makan teratur ; kali sehari dengan nasi sepiring# sayur# dan lauk pauk

seperti telur# ikan# tahu-tempe# kerupuk# dan daging& (asien kadang makan buah-

buahan dan minum susu& Kesan gi?i 4ukup baik&

8 #a,il Genogra,

Ga,/ar 17enogram Keluarga 'y& "1

Keterangan%

% Laki-laki

% (erempuan

% 'y& "1

6


6/33

% Diabetes Mellitus

% Hipertensi

9 "eiew o0 Sste,

a& Kulit % Tidak ada keluhan

b& Kepala % (using 9@:# rambut kepala rontok 9-:# luka pada

kepala 9-:

4& Mata % Con$ungti!a anemis -/-# sklera ikterik -/-

d& Hidung % Tersumbat -/-# mimisan -/-

e& Telinga % (endengaran berkurang -/- # keluar 4airan -/-

=& Mulut % "aria6an 9-:# mulut kering 9-:# sianosis 9-:

g& Tenggorokan % "akit menelan 9-:# serak 9-:# radang 9-:

h& (erna=asan % "esak na=as 9-:# batuk 9-:# mengi 9-:# batuk darah

9-:

i& Kardio!askuler % 5erdebar-debar 9@: kadang-kadang# nyeri dada 9-:

$& 7astrointestinal % Mual 9-:# muntah 9-:# diare 9-:# na=su makan

menurun 9-:# nyeri perut 9-:

k& 7enitourinaria % 52K normal

m

&

Muskuloskeletal % kaku sendi 9-:# nyeri kedua sendi di lutut 9-:# nyeri

otot 9-:

n& Akstremitas % 2tas % bengkak 9-:# sakit 9-:# kesemutan 9-:

5a6ah % bengkak 9-:# sakit 9-:# kesemutan 9-:

PEME")&SAAN #)S)&

)& Stat!s Generalis

a& Keadaan mum

Tampak sadar

b& Tanda >ital dan "tatus 7i?i

): Tanda >ital

Tekanan darah % ),/ ),, mmHg

'adi % *+B/menit# reguler# isi dan tegangan 4ukup

(erna=asan % ,B/menit

"uhu % ;+#oC

: "tatus gi?i

55 % +, kg

T5 % )804m

5MI % .# 0 !besitas

7


7/33

"tatus 7i?i !besitas

4& Kulit

1arna % "a6o matang# keriput# ikterik 9-:# sianosis 9-:

d& Kepala

5entuk meso4ephal# tidak ada luka# rambut sebagian memutih# rambut tidak

mudah di4abut# atro=i m& Temporalis9-:# makula 9-:# papula 9-:# nodula 9-:&

e& Mata

Kon$ungti!a anemis 9-/-:# sklera ikterik 9-/-:# pupil isokor 9;mm/;mm:# re=lek kornea

9@/@:# 6arna kelopak 94oklat kehitaman:# katarak 9-/-:# radang/kon$ungti!itis/u!eitis

9-/-:

=& Hidung

'a=as 4uping hidung 9-:# sekret 9-:# epistaksis 9-:# de=ormitas hidung 9-:#

hiperpigmentasi 9-:

g& Mulut

5ibir pu4at 9-:# bibir kering 9-:# lidah kotor 9-:# papil lidah atro=i 9-:# tepi lidah

hiperemis 9-:# tremor 9-:

h& Telinga

'yeri tekan mastoid 9-:# sekret 9-:# pendengaran berkurang 9-:# 4uping telinga

dalam batas normal

i& Tenggorokan

Tonsil membesar 9-:# pharing hiperemis 9-:

$& Leher

Trakea ditengah# pembesaran kelen$ar tiroid 9-:# pembesaran kelen$ar lim=e 9-:&

k& Thoraks

"imetris# retraksi interkostal 9-:# retraksi subkostal 9-:

): Cor %

Inpeksi %i4tus 4ordis tak tampak di "IC > LMC"

(alpasi %i4tus 4ordis teraba di "IC > LMC" # kuat angkat 9-:

(erkusi %batas kiri atas % "IC II L(""

batas kiri ba6ah % "IC > LMC"

batas kanan atas % "IC II L("D

batas kanan ba6ah % "IC > L("D

batas $antung kesan tidak melebar

2uskultasi % ")"# regular# gallop 9-:# murmur 9-:

8


8/33

: (ulmo %

a: "tatis 9depan dan belakang:

Inpeksi % pengembangan dada kanan E kiri

(alpasi % =remitus raba kanan E kiri

(erkusi % sonor/sonor

2uskultasi % suara dasar !esikuler 9@/@: suara tambahan

35K 9-/-:# w"ee#in$9-/-:

b: Dinamis 9depan dan belakang:

Inspeksi % pergerakan dada kanan E kiri

(alpasi % =remitus raba kanan E kiri

(erkusi % sonor/sonor

2uskultasi % suara dasar !esikuler 9@/@:

suara tambahan 35K 9-/-:# 6hee?ing 9-/-:

l& 2bdomen

Inpeksi %dinding perut se$a$ar dengan dinding dada# !enektasi 9-:

2uskultasi % bising usus 9@: normal

(erkusi % timpani# pekak alih 9-:# pekak sisi 9-:

(alpasi % supel# nyeri tekan 9-:# hepar dan lien tak teraba

m& Aktremitas% palmar eritema 9-/-:# kesemutan 9@/@:

akral dingin @ @ oedem - -

@ @ - -

n& "istem genetalia% dalam batas normal

o& (emeriksaan (sikiatrik

(enampilan % sesuai umur# pera6atan diri 4ukup

Kesadaran % kualitati= tidak berubah kuantitati= 4ompos mentis

2=ek % a%%r!%riate

(sikomotor % normoakti=

Insight % baik

% HAS)L LA(O"A*O")+M

7D" % 80 mg/dL

Kolestrol total % )** mg/dL

E +S+L PEME")&SAAN PEN+N;ANG

9


9/33

Disarankan untuk pemeriksaan %

)& (emeriksaan =oto rontgen

& (emeriksaan AK7

# "ES+ME

3esponden datang ke 5alai (engobatan (uskesmas ) "okara$a dengan keluhan

sakit kepala& Keluhan dirasakan se$ak hari yang lalu& Keluhan tersebut dirasakan

mengganggu akti!itas& Keluhan semakin bertambah berat apabila pasien melakukan

akti!itas dan membaik dengan istirahat& "elain itu# responden $uga mengeluh leher terasa

kaku# lemas# dan kesemutan pada telapak kaki dan telapak tangan&

(ada pemeriksaan =isik didapatkan keadaan umum tampak sedang# 4ompos mentis#

status gi?i baik& TD % ),/),, mmHg# ' % *+B/menit# irama regular# 33 % ,B/menit# " %

;+#oC# 55 % +,kg# T5 % )80 4m# status gi?i baik 95MI .#0:& Hasil laboratorium 7D"

80 mg/dL# kolestrol total )** mg/dL& 3esponden tinggal berdua dengan anak keduanya

yang beker$a sebagai karya6an s6asta& "uami presponden sudah meninggal dunia&

3esponden beker$a sebagai guru taman kanak-kanak yang letaknya besebelahan

langsung dengan rumah responden

G MAS*E" P"O(LEM L)S*

*a/el 1Master (roblem List

M2"TA3 (3


10/33

ABpe4ta4y responden mempunyai harapan agar penyakitnya segera

sembuh dan kondisinya berangsur-angsur membaik&

2nBiety 3esponden kha6atir kondisi kesehatannya membuat tidak

dapat melakukan akti!itas sepeti biasanya&

2 Aspe$ &linis

Diagnosis ker$a % Hipertensi

DM tipe

Diagnosis banding % TTH

3 Aspe$ #a$tor "esi$o )nternal

a& (asien berusia 00 tahun# yaitu usia yang memiliki resiko tinggi untuk menderita

penyakit degenerati=&

b& (asien memiliki ri6ayat keluarga dengan penyakit hipertensi dan diabetesmellitus tipe &

4& "tatus gi?i responden yaitu obesitas

Aspe$ #a$tor "esi$o E$sternal

a& 3esponden mengurangi akti=itasnya di kegiatan lingkungan& Kegiatan pasien

hanya men$adi guru dan kadang berkebun sa$a& Kadang sesekali berolahraga

ringan

b& "tatus ekonomi pasien tergolong menengah& Keuangan didapatkan dengan hasil

men$adi guru TK&

4& 3esponden masih beker$a sebagai guru TK yang kadang memiliki beban dalam

masalah peker$aannya& Hal tersebut akan mempengaruhi kondisi psikologis

responden&

5 Aspe$ S$ala Penilaian #!ngsi Sosial

"kala penilaian =ungsi sosial pasien adalah )# karena pasien dapat melakukanakti!itas sehari-hari dan tidak harus dira6at inap di (uskesmas ) "okara$a&

) PENA*ALA&SANAAN

)& (asien

a Medi$a,entosa

): 2mlodipin tab ), mg )B) tab

: H4t tab )#0 mg )B) tab;: Met=ormin 0,, mg B) tab

11


11/33

8: 7limepirid ;, mg )B) tab

/ Non Medi$a,entosa

Istirahat &yang 4ukup serta makan yang teratur&

4 Ed!$asi

): Minum obat rutin untuk menurunkan tekanan darah dan ken4ing manis&

: Kontrol rutin tekanan darah dan ken4ing manis&

;: Mengatur pola makan pasien agar berat badan pasien tidak men$adi

obesitas&

8: Hindari makanan yang mengandung garam# kolesterol dan gula tinggi&

0: konsumsi sayur dan buah se4ukupnya&

+: 3utin melakukan olahraga minimal ; kali dalam seminggu selama ;, menit&

: Membina suatu hubungan kekeluargaan yang baik# komunikasi yang lan4ar#

hubungan kasih sayang yang timbal balik antar sesama anggota keluarga&

.: Mengurangi stresor psikososial yang men$adi beban pikiran&

& Keluarga

a& Keluarga yang tinggal satu rumah

): Dukungan psikologis terhadap pasien# karena penyakitnya bersi=at kronis

: Membantu pasien agar termoti!asi untuk melakukan apa yang telah

diedukasikan kepada pasien

b& Adukasi terhadap keluarga

): Mengatur diet pasien agar berat badan pasien tidak semakin bertambah# karena

apabila berat badan bertambah akan memperberat kondisi penyakitnya&

: Men$aga kondisi psikologis pasien&

;: Meningkatkan komunikasi dengan pasien# agar pasien tidak merasa kesepian&

8: Keluarga men$aga pola makan dan rutin olahraga# karena penyakit pasien merupakan

penyakit keturunan# sehingga keluarga dapat berpotensi untuk terkena&

; #OLLO< +P

Hari - *anggal - P!$!l: ;!,at- 2= %ese,/er 2=13- 113=


12/33

7D" % 80 mg/dL

A : Hipertensi dan DM tipe

P :Lan$utkan terapi medikamentosa# men$aga pola makan#

kurangi akti!itas =isik berlebihan# kontrol ke puskesmas bila obat habis&

Hari - *anggal - P!$!l: Sa/t!- 21 %ese,/er 2=13- 133=


13/33

lemas 9@:#

kesemutan9@:

Met=ormin B )

7limepirid ) B )

dan gula

darah

menurun

;

)-)-

,);

8-)-

,);

(using 9-:#

leher kaku 9@:#

badan lemas

9-:# kesemutan

9@:

(using 9-:#

leher kaku 9-:#

badan lemas

9-:# kesemutan

9@:

)0,/),

,

)8,/.,

.,

,

).

;+#

8

;+#

8

2mlodipin )B)

HCT )B)

Met=ormin ) B )

7limepirid )B)

2mlodipin )B)

HCT )B)

Met=ormin )B)

7limepirid )B)

Tekanan

darah

menurun

Dan gula

darah

terkontrol

Tekanan

darah dan

gula

darah

terkontrol

)) )%EN*)#)&AS) #+NGS) #+NGS) &EL+A"GA

A #+NGS) HOL)S*)&

1 #!ngsi (iologis

3esponden yaitu 'y& "1 900 tahun:& "e$ak 'y& "1 sakit# pasien rutin berobat

di (uskesmas dan 3"D 5anyumas untuk beberapa hari dan setelah kondisinya

membaik# pasien kembali berakti=itas& (asien memperhatikan kondisi kesehatannya&

2 #!ngsi Psi$ologis

'y&"1 tinggal berdua bersama anak keduanya yang beker$a sebagai karya6an

s6asta& 'y& " memiliki dua anak# anak pertama tinggal di "amarinda bersama suami&

Hubungan antara anak dan ibu tetap harmonis dengan berkomunikasi !ia

handphone& Keluarga memberikan dukungan dan moti!asi terhadap penyakit yang

14


14/33

diderita oleh 'y& "1& Meskipun hubungan dengan keluarga termasuk harmonis#

akan tetapi 'y& "1 sering merasa kesepian di rumah# hal tersebut mempengaruhi

kondisi psikologis 'y& "1&

3 #!ngsi Sosial

'y& "1 adalah pribadi yang dikenal baik dengan 6arga sekitar& "ebelum sakit

'y& "1 sering mengikuti kegiatan yang diadakan oleh lingkungan sekitar& Ketika

sakit# 'y& "1 mengaku sering dikun$ungi oleh kerabat 'y& "1&

#!ngsi E$ono,i dan Pe,en!han &e/!t!han

Keuangan 'y& "1 dirasa 4ukup dari penghasilannya sebagai guru TK dan

sering dibantu oleh kedua anaknya bila sedang mengalami kesulitan dalam

keuangan&

Kesimpulan %

5entuk keluarga 'y& "1 adalah nuclear died family& Keluarga 'y& "1 adalah

keluarga yang harmonis# dan merupakan keluarga dengan perekonomian yang 4ukup&

"aat sehat# 'y& "1 4ukup akti= di kegiatan kemasyarakatan

( #+NGS) #)S)OLOG)S >APGA" SO"E?

ntuk menilai =ungsi =isiologis keluarga ini digunakan APGA" SO"E dengan

nilai hampir selalu E # kadang E )# hampir tidak pernah E ,& APGA" SO"Edisini

akan dilakukan pada masing-masing anggota keluarga dan kemudian dirata-rata untuk

menentukan =ungsi =isiologis keluarga se4ara keseluruhan& 'ilai rata-rata )-0 E $elek# 0-

E sedang# .-), E baik&

ADAPTATION

2pabila ada masalah# pasien selalu mendiskusikan bersama-sama dengan

keluarga& 2pabila kesulitan untuk mengambil keputusan# pasien tidak $arang meminta

pendapat kepada anaknya& Keluarga pasien $uga selalu berusaha meringankan beban

pasien# khususnya keluhan kesehatannya saat ini&

PARTNERSHIP

Komunikasi antara anggota keluarga 4ukup baik& (asien lebih sering berakti!itas di

rumah dan berinteraksi dengan keluarganya& 2pabila pasien memiliki keluhan terkait

kesehatannya# pasien men4eritakan kepada keluarganya&

GROWTH

Keluarga pasien selalu mendukung semua keputusan yang diambil oleh pasien danmemberikan perhatian yang baik kepada pasien&

15


15/33

AFFECTION

(asien merasa hubungan kasih sayang dengan keluarganya dan interaksinya

ber$alan dengan baik& (asien sangat menyayangi keluarganya# begitu $uga sebaliknya&

RESOLVE

3asa kasih sayang yang dirasakan oleh pasien dari anak dan keluarganya 4ukup&

a APGA" N S

laporan kepaniteraan kedokteran keluarga angga

Documents