Cervical Syndrome Post TraumaPRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

RSUD AMBARAWAPERIODE

23 November 2015 – 26 Desember 2015

Pembimbing : dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp.S Msc

 

Chaerunisa Utami 1410221070

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Usia : 33 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama: Islam Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Pekerja lepas Alamat: Kupang Lor 4/3 Ambarawa, Kab.Semarang MRS : 06 Desember 2015, pukul 11.13 WIB Bangsal Perawatan : Teratai Nomor RM : 091550

ANAMNESIS(Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Desember 2015 pukul 11.30) Keluhan Utama

Kaku pada leher dan bahu 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangSejak 7 hari SMRS

nyeri pinggang bawah kiri. timbul mendadak ketika

pasien sedang duduk Nyeri dirasakan seperti pegal.

(5-6)Nyeri dirasakan sepanjang hari, terutama saat duduk.

Nyeri dirasakan berkurang saat pasien beristirahat. Saat

berjalan pasien tidak merasakan nyeri dan pasien masih bisa berjalan sendiri.

Pasien merasa keluhannya ini mulai mengganggu

aktivitasnya sehari-hari, namun pasien masih bisa tidur

di malam hari. Pasien menyangkal adanya keluhan BAK maupun BAB.

Demam (-), kesemutan (-), baal (-), kelemahan anggota gerak

(-). Pasien mengobati keluhannya dengan

menggunakan balsem.

6 hari SMRS, nyeri pinggang bawah kiri

→ menggunakan balsam untuk pegal – pegal dipinggang kiri

bawah → sedikit berkurang (4-5).

Namun, nyeri masih dirasakan ketika

pasien terlalu lama duduk.

2 jam SMRS, ketika duduk mencuci piring

pasien merasakan nyeri pinggangnya

lebih berat dari hari-hari sebelumnya, walaupun pasien

telah memberikan balsem. Nyeri

pinggang kiri tetap dirasakan seperti

nyeri pegal sampai pasien tidak bisa

untuk bangun dari duduknya. (8-9).

Keluhan BAK dan BAB (-), demam (-),

kesemutan (-), baal (-), kelemahan

anggota gerak (-). Karena keluhannya dirasakan semakin berat, pagi harinya

pasien berobat ke IGD RSUD Ambarawa.

RiwayatRiwayat Penyakit dahulu Pasien mengaku pernah

mengalami kaku pada bahu tetapi tidak menjalar dan sembuh 2 sampai 3 hari dengan mengoleskan balsem dan memijatnya pada bahu. Riwayat trauma pada sendi leher dan bahu disangkal oleh pasien. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa

: disangkal Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien pekerja lepas

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal                 : tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular              : tidak ada keluhan Sistem respirasi                         : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal              : tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal            : nyeri leher dan bahu Sistem integumen                     : tidak ada keluhan, terdapat tato

dipunggung tangan kanan Sistem urogenital                      : tidak ada keluhan

DIAGNOSA SEMENTARA

Diagnosis klinis : nyeri leher dan bahu onset akut Diagnosis topis : radiks nervus cervical Diagnosis etiologis : cervical syndrome post trauma

PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 14 Desember 2015 pukul 12.00)Status Generalis Keadaan umum      : tampak sakit sedang Kesadaran              : compos mentis / GCS E4V5M6

Tanda vital Tekanan darah       : 128/78 mmHg Nadi                       : 74 x/menit Pernapasan             : 20 x/menit Suhu                       : 36.8 oC

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+

Leher : pembesaran KGB (-), Thoraks : normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki

-/-, wheezing -/-, cor S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

Status Neurologis Sikap tubuh            : lurus dan simetris Gerakan abnormal  : tidak ada Nervus kranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I Olfaktorius Daya penghidu N N

N. II Optikus

Daya penglihatan N N

Penglihatan warna N N

Lapang pandang N N

N. III Okulomotorius

Ptosis – –

Gerakan mata ke medial N N

N. III Okulomotorius

Ptosis – –

Gerakan mata ke medial N NGerakan mata ke atas N N

Gerakan mata ke bawah N NUkuran pupil 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung N NRefleks cahaya konsensuil N N

Strabismus divergen – –

N. IV Trokhlearis

Gerakan mata ke lateral bawah N NStrabismus konvergen – –

Menggigit NMembuka mulut N

N. V Trigeminus

Sensibilitas muka N NRefleks kornea N N

Trismus – –

N. VI AbdusensGerakan mata ke lateral N NStrabismus konvergen – –

N. VII Fasialis

Kedipan mata N NLipatan nasolabial N N

Sudut mulut N NMengerutkan dahi N N

Menutup mata N N

N. VII Fasialis

Kedipan mata N N

Lipatan nasolabial N NSudut mulut N N

Mengerutkan dahi N NMenutup mata N N

Meringis SimetrisMenggembungkan pipi N N

Daya kecap lidah 2/3 depan N N

N. VIII Vestibulo-kokhlearis

Mendengar suara berbisik – –

Mendengar detik arloji – –Tes Rinne

Tidak dilakukan(keterbatasan alat)

Tes SchwabachTes Weber

N. IX Glossofaringeus

Arkus faring Simetris

Daya kecap lidah 1/3 belakang N N

Refleks muntah NSengau –

Tersedak –

N. X Vagus

Denyut nadi 72 x/menit, reguler, kuat angkatArkus faring Simetris

Bersuara NMenelan N

N. XI Aksessorius

Memalingkan kepala N N

Sikap bahu N N

Mengangkat bahu Nyeri (+) Nyeri (+)

Trofi otot bahu – –

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah N

Artikulasi N

Tremor lidah –

Menjulurkan lidah N

Trofi otot lidah – –

Fasikulasi lidah –

Refleks fisiologis (+) Refleks patologis (-) Rangsang meningeal (-) Sensibilitas : baal pada digiti 2, 3,

4 manus sinistra Fungsi vegetatif : dalam batas

normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium(Dilakukan pada tanggal 07 Desember 2015 )

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin 14.7 g/dl 13.5 – 17.5Leukosit 18.0 ribu 4 – 10Eritrosit 5.04 juta 4.5 – 5.8Hematokrit 44.7 % 40 – 50Trombosit 249 ribu 150 – 400Kimia Klinik

Glukosa puasa 108 mg/dl 82 – 115Glukosa 2 jam pp 119 mg/dl <120SGOT 23 U/L 0 – 50SGPT 22 IU/L 0 – 50Ureum 32.7 mg/dl 10 – 50Kreatinin 0.64 mg/dl 0.62 – 1.1Asam urat 2.40 mg/dl 2 – 7

Kolesterol 130 mg/dl<200 dianjurkan; 200 – 239 risiko sedang; ≥240 risiko tinggi

HDL-kolesterol 46 mg/dl 26 – 63LDL-kolesterol 72.6 mg/dl <150Trigliserida 57 mg/dl 70 – 140

PEMERIKSAAN PENUNJANGX-foto scapula sinistra Kesan: tak tampak fraktur scapula

X- foto cervical ap/lat/oblique Kesan:

Listesis VC7 disertai penyempitan foramen dan diskus VC6-7

Kompresi VC6

DIAGNOSA AKHIR Diagnosis klinis        : nyeri leher dan bahu onset akut Diagnosis topis         : radiks nervus cervical Diagnosis etiologis   : cervical sindrom post trauma

PENATALAKSANAANFarmakologis Citicholin 2x500mg IV Piracetam 2x3gr IV Ketorolac 2 x 30 mg IV Ranitidin 2 x 1 amp IV Metilcobalamin 1 x 1 amp IV Metilprednisolon 2x125mg IV Diazepam 2x1 tab oral Ambroxol 3x1 tab oral Ciprofloxacin 2x500mg oral

Non farmakologis Tirah baring Konsultasi fisioterapi

PROGNOSIS Death                : dubia ad bonam Disease              : dubia ad bonam Disability           : dubia ad bonam Discomfort        : dubia ad bonam Dissatisfaction  : dubia ad bonam Distitution         : dubia ad bonam

FOLLOW UP