kedokteran keluarga sigit dan angga

Download Kedokteran Keluarga Sigit Dan Angga

Post on 12-Jan-2016

6 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

dokter keluarga

TRANSCRIPT

Studi KasusDEMAM TYPHOIDNama Mahasiswa

Angga Ario Mutari S.Ked (H1AP09003)

Sigit Nurawalin S.Ked (H1AP09042)

Pembimbing

dr. Fitri Desimilani

Kepaniteraan Klinik Kedokteran Komunitas

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu2015Berkas Pasien

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Perawatan Betungan

No Berkas

:

No Rekam Medis

:

Pasien Ke

: I dalam keluarga

Data Administrasi

Tanggal 29/07/2015

Diisi Oleh: Angga Ario Mutari (H1AP09003)

Sigit Nurawalin (H1AP09042)

PasienKeterangan

NamaAn. FPasien

Umur / tgl. Lahir6 tahun 7 bulan

AlamatBetungan RT 04 RW 01

Jenis kelaminLaki-laki

AgamaIslam

PendidikanSD kelas 1

PekerjaanPelajar

Status perkawinanBelum Kawin

Kedatangan yang ke1Diantar KeluargaTenang

Kunjungan pertama kali Sendiri

Telah diobati ssebelumnyaYa

Alergi obatTidak

Sistem pembayaranUmum

Data Pelayanan

I. ANAMNESIS (subyektif)

(dilakukan secara ; alloanamnesis dengan Ibu dan ayah pasien)

A. Alasan kedatangan/ keluhan utama( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan / penyakit ).

Alasan kedatangan : Demam 4 hari yang lalu

Kekhawatiran : Takut demam akan berlanjut dan menimbulkan kejang.Harapan : Demam pada pasien cepat turun dan bisa melakukan aktivitas kembaliPersepsi: Penyakit pasien ini disebabkan karena nyamuk atau tertular dari kakaknya(alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran)

B. Keluhan lain /tambahan

Mual, muntah setiap makan, badan terasa dingin, susah buang air besar.

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada).

An. F datang ke IGD PKM betungan diantar keluarganya dengan keluhan 4 hari yang lalu demam yang naik turun. Demam lebih dirasakan pada sore dan malam hari. Demam tidak disertai dengan menggigil. Demam juga disertai dengan mual dan muntah. Ibu pasien mengatakan jika setiap ada makanan atau minuman yang di makan pasien langsung memuntahkannya, sehingga pasien tidak nafsu makan. Muntah berisi makanan atau minuman yang di makan. Setiap kali muntah pasien memuntahkan sebanyak gelas akua kecil. Ibu pasien juga mengeluhkan jika anaknya sudah tidak BAB sejak 4 hari yang lalu. Ibu pasien mengatakan bahwa lidah pasien berwana putih. Ibu pasien mengatakan sejak demam pasien jadi lesu, lemas dan tidak mau beraktivitas.

Ibu pasien mengatakan sudah berobat ke dokter umum dan diberikan obat salah satunya adalah parasetamol tetapi tidak ada perubahan malahan demam yang dirasakan semakin tinggi. Sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke IGD PKM Betungan. D. Riwayat penyakit keluarga:

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

Kakak pasien menderita keluhan yang sama dan didiagnosis dengan demam typhoid dan malaria. Riwayat alergi dalam keluarga disangkalE. Riwayat penyakit dahulu:

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatanyang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya, riwayat alergi obat (-), riwayat alergi makanan disangkal, riwayat asma disangkal.F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan murid sekolah dasar kelas 1. Setiap hari pasien berangkat sekolah di antar oleh orang tuanya menggunakan motor atau angkot. Pasien sering bermain dengan teman-temannya. Pasien memiliki kebiasaan sering jajan di sekolah maupun saat pulang ke rumah. II. PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

1. Tanda Vital

a. Nadi : 72 x/ menitc. Tekanan Darah (duduk) : - mm Hg

b. Pernafasan : 22 x/ menitd. Suhu Badan : 37,9 C

2. Status Gizi a. Tinggi Badan : 92cm Berat Badan : 16 Kg IMT = 18,9 STATUS GIZI : Normoweight

b. Bentuk Badan Atletikus Astenikus Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum

Keterangana. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurun

b. Tampak kesakitan : Tidak Ya

c. Berjalan ada gangguan : Tidak ( Ya

4. Kelenjar Getah Bening Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi

a. Leher : Normal Tidak Normal

b. Submandibula Normal Tidak Normal

c. Ketiak : Normal Tidak Normal

d. Inguinal Normal Tidak Normal

5. Mata

Mata Kanan

Mata Kiri Ket

a. Persepsi WarnaNormalButa Warna Parsial Buta Warna Total Normal Buta Warna Parsial

Buta Warna Total

b. Kelopak Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

c. KonjungtivaNormal Hiperemis Sekret

Pucat Pterigium Normal Hiperemis Sekret

Pucat Pterigium

d. Kesegarisan / gerak bola mataNormal Strabismus Normal Strabismus

e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterik

f. Lensa matatidak keruh KeruhTidak keruh Keruh

g. Bulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri

a. Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

b. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

- SerumenTidak adaAda serumen

Menyumbat (prop)Tidak adaAda serumen

Menyumbat (prop)

c. Membrana TimpaniIntak Tidak intak

lainnya Intak Tidak intak

lainnya ..

d. Test berbisik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

e. Test Garpu tala

f. RinneNormal Tidak NormalNormal Tidak Normal(Tidak dilakukan)

g. Weber (Tidak dilakukan)

h. Swabach (Tidak dilakukan)

7. Hidung

a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal

b. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........

c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........

e. Nyeri Ketok Sinus maksilaris Normal Nyeri tekan positif di ..

e. Penciuman : normosmia

8. Mulut danTenggorokan

a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi

b. Tonsil : Ukuran Kanan : To T1 T2 T3Kiri : To T1 T2 T3

Normal Hiperemis Normal Hiperemis

c. Palatum Normal Tidak Normal

d. Lidah Normal Kotor

9. Leher

a. Gerakan leher Normal Terbatas

b. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normal

c. Pulsasi Carotis Normal Bruit

d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normal

e. Trachea Normal Deviasi

f. Lain-lain : ..

10. Dada

Keterangan

a. Bentuk Simetris Asimetris

b. Lain lain

11. Paru- Paru dan Jantung

Keterangan

a. Palpasi Normal Tidak Normal

KananKiri

b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor

Iktus Kordis : Normal Tidak Normal , sebutkan .............

Batas Jantung : Normal Tidak Normal , sebutkan

c. Auskultasi : - bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular

- Bunyi Napas tambahan Ronkhi Wheezing Ronkhi Wheezing

- Bunyi Jantung Normal Tidak NormalSebutkan ....

12. Abdomen

Keterangan

a. Inspeksi Normal Tidak Normal

b. Perkusi Timpani Redup

c. Auskultasi: Bising UsusNormal Tidak Normal

d. Hati Normal Teraba.jbpx jbac

e. Limpa Normal Teraba shcufner ..

f. GinjalKanan : Normal

Tidak Normal

Kiri : Normal

Tidak Normal

g. BallotementKanan : Normal

Tidak Normal

Kiri : Normal

Tidak Normal

h. Nyeri costo vertebraeKanan : Normal

Tidak NormalKiri : Normal

Tidak Normal

i. Nyeri Epigastrik NormalTidak Normal ( Nyeri tekan)

13. Genitourinaria( Tidak diperiksa

14a.Tulang/Sendi Ekstremitas AtasKananKiri

- GerakanNormal Tidak normal Normal Tidak normal

- Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal

- SensibilitasBaik Tidak baikBaik Tidak baik

- OedemaTidak ada AdaTidak ada Ada

- VarisesTidak ada AdaTidak ada Ada

- Kekuatan otot5/5/5/55/5/5/5

- VaskularisasiBaik Tidak baikBaik Tidak baik

- Kelainan kuku jariTidak ada AdaTidak ada Ada

14b.Tulang/Sendi Ekstremitas Bawah KananKiri

- Gerakan Normal tidak