KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

2014

LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

SEORANG WANITA G3P1A1 USIA 42 TAHUN HAMIL 22 MINGGU DENGAN RIWAYAT OBSTETRI JELEK DAN USIA

TUANoor Aminah 22010113210159Dini Safitri Zahara 22010113210160Rizki Andari 22010113210164Noor Akbar 22010113210165

IDENTITAS PASIENNama : Ny.WinartiJenis Kelamin : PerempuanUmur : 42 tahunStatus Perkawinan : KawinAlamat : Kalipetung RT 02, Desa

Bumiayu, Kec. Kajoran, MagelangAgama : IslamSuku bangsa : JawaPendidikan : Tamat SMAPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

IDENTITAS KEPALA KELUARGANama : Tn.Untung WidodoJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 45 tahunStatus Perkawinan : KawinAlamat : Kalipetung RT 02, Desa

Bumiayu, Kec. Kajoran, MagelangAgama : IslamSuku bangsa : JawaPendidikan : Tamat SMAPekerjaan : Pedagang

DAFTAR ANGGOTA K.KANDUNGNo Nama Keduduka

n dalam Keluarga

Jenis Kelami

n

Umur (th)

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

1 Untung Widodo

KK L 45 Tamat SLTP

Pedagang

Sehat

2 Winarti Istri KK P 42 Tamat SLTP

Ibu Rumah Tangga

Sehat

3 Nanda Anak KK P 2,2 Belum sekolah

- Sehat

DAFTAR ANGGOTA TINGGAL SERUMAHNo Nama Kedudu

kan dalam Keluar

ga

Jenis Kelami

n

Umur (th)

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

1 Untung Widodo

KK L 45 Tamat SLTP

Pedagang Sehat

2 Winarti Istri KK P 42 Tamat SLTP

Ibu Rumah Tangga

Sehat

3 Nanda Anak KK P 2,2 Belum sekolah

Belum bekerja

Sehat

4 Suryadi Bapak Kandun

g

L 66 Tamat SLTA

Petani Sehat

5 Kotamah Ibu Kandun

g

P 64 Tamat SD

Ibu Rumah Tangga

Sehat

6 Umi Kulsum

Adik Kandun

g

P 28 Tamat SLTP

Belum bekerja

Sehat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan Utama

Nyeri perut

Riwayat Penyakit Saat Datang Pertama (Desember)Pasien datang pada usia kehamilan 2 bulan untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin. Nyeri perut bagian bawah (+), Mual (-), muntah (-), kenceng-kenceng (-), keluar air dari jalan lahir (-), keluar lendir darah dari jalan lahir (-), gerak anak masih dirasakan.

Riwayat HaidMenarche : 14 tahunLama haid : 7 hariSiklus haid : 28 hari, teraturHPHT : 25 Oktober 2013 taksiran

persalinan 1 Agustus 2014

Riwayat PerkawinanSatu kali dengan suami yang sekarang, kurang lebih empat tahun

Riwayat ObstetriG3P1A1Anak pertama lahir normal dengan berat 3,3

kgPernah keguguran saat usia kehamilan 2 bulan

sebelum hamil yang sekarang, muncul flek setelah kelelahan mencuci piring dan membersihkan rumah

Hamil iniRiwayat Antenatal Care

7x di bidan, TT 2xRiwayat KB

Belum pernah menggunakan KB sebelum ini

RIWAYAT PENYAKITRPD

Riwayat alergi disangkalRiwayat hipertensi

disangkalRiwayat kencing manis

disangkalRiwayat penyakit

jantung disangkalRiwayat asma/sesak

nafas disangkalRiwayat kuretase

sebelum kehamilan sekarang

RPKRiwayat alergi

disangkalRiwayat hipertensi

disangkalRiwayat kencing

manis disangkalRiwayat penyakit

jantung disangkalRiwayat asma/sesak

napas

Hasil Pemeriksaaan FisikTanggal 26 maret 2014, pukul 15.00 WIB di Rumah PasienKeadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTanda Vital :

T : 100/60 mmHgN : 88x/menit, isi dan tegangan cukup RR : 20x/menitt : 36,5 C (aksiler)TB : 153 cmBB : 47 kg

Hasil Pemeriksaaan FisikTanggal 26 maret 2014, pukul 15.00 WIB di Rumah PasienKepala : mesosefalMata: konjungtiva palpebra pucat -/-,

sklera ikterik -/-Telinga : Discharge (-),nyeri tekan mastoid (-)Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-)Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), mukosa

keringTenggorok : T1-1, faring hiperemis (-), granulasi (-),

post nasal drip (-), nyeri telan (-)Leher : Trakhea di tengah, pembesaran nnll

(-/-)

Hasil Pemeriksaaan FisikTanggal 26 maret 2014, pukul 15.00 WIB di Rumah PasienThorax : Simetris, retraksi otot pernafasan (-), sela

iga melebar (-), venektasi dinding dada (-) Cor

I : Iktus Cordis tak tampak Pa :Iktus Cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS,

kuat angkat, tidak melebar.Pe :

Batas atas : SIC II linea parasternal sinistraBatas kanan : linea parasternal dektraBatas kiri : SIC V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal

Aus : SJ I – II normal, bising tidak ada, gallop (-)

Hasil Pemeriksaaan FisikTanggal 26 maret 2014, pukul 15.00 WIB di Rumah PasienPulmo

I : Simetris, statis, dinamis Pa : Stem fremitus kanan = kiriPe : Sonor seluruh lapangan paruAus : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen :I : cembung, venektasi (-)Au : Bising usus dalam batas normalPe : tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)Pa : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-),

nyeri alih (-) , turgor kulit kembali lambat

Hasil Pemeriksaaan FisikTanggal 26 maret 2014, pukul 15.00 WIB di Rumah PasienEkstremitas Superior Inferior

Oedema - / - - / -Sianosis - / - - / -Akral dingin - / - - / -Cappilary Refill <2”/<2”

<2”/<2”

Status Obstetrikus• Tinggi Fundus Uteri : 23 cm taksiran

berat janin 2635 gram• His : (-)• PPV : (-) Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang• Pemeriksaan Hb = 10,2 gr%• Pemeriksaan Golongan Darah = B•Diagnosis

kerja ....G3P1A1, 42 tahun, hamil 22 mingguJanin 1 hidup intrauterin, _ presentasi kepala, punggung kiri, Riwayat obstetri jelek dan usia tua

RENCANA PENATALAKSANAANPengobatan medikamentosa yang diberikan :R/ Vitonal-F

1 dd tab 1

TERAPI EDUKASI

•Konsumsi obat secara teratur•Konsumsi makanan yang bergizi untuk memenuhi kebutuhan gizi ibu dan bayi•Istirahat cukup•Bila timbul keluhan (mual muntah berlebihan, kenceng-kenceng, keluar air atau darah dari jalan lahir) segera memeriksakan diri ke bidan atau puskesmas•Edukasi mengenai bahaya hamil pada usia lanjut dan KB pasca bersalin

Permasalahan pada pasien dan keluarganya

No. Risiko & masalah kesehatan

Rencana pembinaan Sasaran

1 Usia ibu yang sudah tua

Menjelaskan pengaruh dari usia terhadap kehamilan

Memotivasi pasien agar lebih berhati-hati dan menjaga kehamilannya

Memotivasi pasien untuk lebih banyak istirahat dan tidak terlalu banyak aktivitas.

Pasien dan keluarga

2 Riwayat obstetri jelek

Menjelaskan kepada pasien apabila timbul keluhan (kenceng-kenceng, keluar air atau darah dari jalan lahir) segera memeriksakan diri ke bidan atau puskesmas

Pasien dan keluarga

GONOGRAM KELUARGA PASIEN

Ket:1 &2 Mertua penderita3&4 Orang tua penderita5 Suami penderita : sehat6 Penderita : G3P1A1 usia 42 tahun hamil 22 minggu dengan riwayat obstetri jelek dan usia tua

4321

65

IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

Fungsi Biologis Riwayat Abortus

Fungsi PsikologisHubungan

dengan seluruh anggota keluarga

baik

Fungsi Ekonomi

cukup

Fungsi PendidikanPendidikan

terakhir pasien dan suami

adalah SMA

Fungsi ReligiusKeluarga memeluk

agama islam

Fungsi Sosial Budaya

Hubungan dengan

tetangga dan masyarakat

sekitar rumah baik.

POLA KONSUMSI PENDERITAFrekuensi makan rata-rata 3x sehari.Penderita biasanya makan di rumah.Variasi makanan sebagai berikut : nasi, lauk (tahu,

tempe,ikan), sayur (sop, lodeh, bayam, dll), air minum (air putih dan teh). Air minum berasal dari air sumur yang dimasak sendiri.

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN• Faktor Perilaku

Pasien merasa dirinya sudah tua saat mengandung, serta memiliki riwayat keguguran sehingga pasien sangat memperhatikan kehamilannya dengan secara rutin memeriksakan kondisi kehamilan ke bidan.

Faktor Lingkungan Pencahayaan rumah oleh sinar matahari cukupSirkulasi udara dalam rumah lancarDapur mempunyai saluran pembuangan asapSumber air dari air sumur pompa dan dimasak sebelum

dikonsumsiSaluran pembuangan air limbah ke tanah, kebiasaan buang

air besar dengan menggunakan leher angsa dengan septic tank yang tertutup baik

Pembuangan sampah di halaman belakang rumah yang dibakar tiga kali seminggu.

Faktor Sarana pelayanan kesehatanTerdapat Puskesmas Pembantu yang berjarak ± 600m

 Faktor keturunan

Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi, kelainan kongenital, dan penyakit keturunan lainnya.

IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH

Teras

Kamar Tidur

Kamar Mandi

Kamar Tidur

Kamar Tidur

Kamar Tidur

Dapur Sumur

Jemuran

Ruang Tamu

Ruang Keluarga

10 meter

8 meter

DIAGNOSIS FUNGSI PADA KEL.Fungsi biologisRiwayat abortus

Keluarga pasien tidak mempunyai

riwayat alergi,

penyakit menular, dan

penyakit kronis.

Fungsi psikologi

sHubungan

dengan keluarga

dan tetangga

baik

Fungsi Ekonom

i : ekonomi cukup

Faktor perilaku

Pasien memperhatika

n kehamilannya mengkonsumsi lebih banyak

makanan bergizi

dibandingkan sebelum

hamil, susu untuk ibu hamil, dan

vitamin yang diberikan oleh

bidan.

Faktor non

perilaku

Tidak ada

masalah

DIAGRAM REALITA PADA KELUARGA

Status Kesehatan

Perilaku

Yankes

Genetik

Lingkungan

Puskesmas 2 kmBidan 600 m

Pasien memperhatikan kehamilannya sehingga makanan yang dikonsumsi lebih banyak dan bergizi dibandingkan sebelum hamil, pasien juga mengkonsumsi susu untuk ibu hamil, dan vitamin yang diberikan oleh bidan.

G3P1A1, 42 th,hamil 22 minggu dengan riwayat obstetri jelek dan usia tua

PEMBINAAN & HASIL KEGIATANTgl. Kegiatan yang dilakukan keluarga yang

terlibat

Hasil kegiatan

26/03/1

4

Menjelaskan kepada penderita

dan keluarga tentang

kehamilannya, meliputi faktor

risiko yang ada pada pasien dan

penatalaksanaannya.

Pasien dan

keluarga

Pasien dan keluarga

memahami penjelasan

tentang penyakit yang

diberikan

26/03/1

4

Memotivasi pasien dan keluarga

untuk bersama-sama

memperhatikan kehamilan

pasien

Pasien dan

keluarga

Pasien dan keluarga

bersedia lebih

memperhatikan

kehamilan pasien

26/03/1

4

Memotivasi pasien untuk

mempersiapkan persalinan

pasien baik dari psikologis

maupun finansial

Pasien dan

keluarga

Pasien dan keluarga

bersedia

mempersiapkan

persalinan bagi pasien

26/03/1

4

Menganjurkan kepada pasien

segera memeriksakan diri ke

pelayanan kesehatan apabila

timbul keluhan (kenceng-

kenceng, keluar air atau darah

dari jalan lahir)

Pasien dan

keluarga

Pasien dan keluarga

memahami tentang

anjuran yang diberikan.

26/03/1

4

Mengedukasi bahwa 2 orang

anak sudah cukup sehingga

perlu memasang KB dengan

masa kerja panjang, apabila ibu

hendak memiliki anak lagi harus

secepatnya dan melahirkan di

rumah sakit.

Pasien Pasien memahami

edukasi yang diberikan.

KESIMPULAN PEMBINAAN KEL• Tingkat pemahaman :

• Pemahaman terhadap pembinaan yang dilakukan cukup baik.

•Faktor pendukung : •Pasien dapat memahami dan menangkap penjelasan yang diberikan.•Sikap pasien dan keluarga yang sangat kooperatif

• Faktor penyulit : -

•Indikator keberhasilan :•Pasien mengetahui, berkomunikasi dua arah tentang materi yang disampaikan dan menyetujui program yang diajukan

Terima Kasih