sarafambarawa.files.wordpress.com · web viewdr. nurtakdir kurnia setiawan, sp.s, msc kepaniteraan...

LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK DENGAN KLINIS STROKE INFARK

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan

Klinik

di Bagian Saraf RSUD Ambarawa

Disusun Oleh :

Wirojitho

1910221014

Diajukan kepada :

Pembimbing :

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, Msc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”

JAKARTA

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. I

b. No RM : 081361-2015

c. Umur : 51 tahun

d. Jenis Kelamin : Laki – laki

e. Status Perkawinan : Menikah

f. Pekerjaan : Pegawai Swasta

g. Pendidikan : SMA

h. Agama : Islam

i. Alamat : Cerbonan 02/08 Banyubiru Kab. Semarang

j. Ruang Rawat : Wijaya Kusuma

k. Tanggal masuk : 25 Januari 2020

l. Tanggal keluar : 3 Februari 2020

B. Data Dasar

Anamnesis dilakukan kepada pasien dan istri pasien pada tanggal 30 Januari

2010 (hari ke 6 perawatan) jam 14.00 WIB di Ruang Wijaya Kusuma RSUD

Ambarawa.

Keluhan Utama

Kelemahan tangan dan kaki kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan kelemahan pada anggota gerak kiri 15 menit sebelum

masuk rumah sakit. Keluhan muncul mendadak, Keluhan seperti ini baru pertama

kali pasien rasakan, anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan sama sekali dan

terasa berat. Tidak ada faktor memperberat maupun memperingan dari keluhan

tersebut. Sebelumnya pasien sedang persiapan rapat, pasien panik karena

flashdisk tempat menaruh file presentasinya tiba-tiba tidak ada. Lalu pasien

merasa lemas anggota gerak kiri dan rasa ingin terjatuh, lalu pasien dibawa ke

RSUD Ambarawa oleh teman kerjanya.

1

Kelemahan anggota gerak kiri disertai dengan mulut menjadi mencong

kearah kiri, bicara menjadi sedikit pelo. Sebelumnya tidak pernah seperti ini.

Keluhan seperti nyeri kepala, mual, muntah, pusing, sesak nafas, pingsan

disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal.

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat penyakit jantung dan paru : disangkal

d. Riwayat penyakit diabetes : disangkal

e. Riwayat kejang : disangkal

f. Riwayat keganasan : disangkal

g. Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

h. Riwayat trauma kepala : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat hipertensi : disangkal

b. Riwayat penyakit diabetes : Kakak Pasien

c. Riwayat penyakit jantung : disangkal

d. Riwayat stroke : Bapak Pasien

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Setiap hari pasien mulai bekerja

pukul 8 pagi hari. Pasien tinggal dirumah bersama istri dan anaknya. Pasien

tinggal di lingkukan padat penduduk dengan higienitas yang cukup baik menurut

keluarga pasien. Kesan ekonomi pasien cukup. Pasien tidak merokok. Pasien

jarang berolahraga. Pasien memiliki masalah dengan seorang tetangga, masalah

ini dirasakan sangat membebani pikiran pasien, ditambah dengan beban kerjaan

yang juga berat.

Anamnesis Sistem

a. Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan

b. Sistem neurologis : kelemahan anggota gerak kiri (+), bicara

sedikit pelo

2

c. Sistem kardiovaskular: : tidak ada keluhan

d. Sistem respirasi : tidak ada keluhan

e. Sistem gastrointestional : tidak ada keluhan

f. Sistem Muskuloskeletal : Punggung pegal

g. Sistem integumen : tidak ada keluhan

h. Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis

Pasien seorang Laki - laki berusia 51 tahun merasakan kelemahan pada

anggota gerak kiri 15 menit sebelum masuk rumah sakit. Keluhan muncul

mendadak, Keluhan seperti ini baru pertama kali pasien rasakan, anggota gerak

kiri tidak dapat digerakkan sama sekali dan terasa berat. Tidak ada faktor

memperberat maupun memperingan dari keluhan tersebut. Sebelumnya pasien

sedang persiapan rapat, pasien panik karena flashdisk tempat menaruh file

presentasinya tiba-tiba tidak ada. Lalu pasien merasa lemas anggota gerak kiri dan

rasa ingin terjatuh, lalu pasien dibawa ke RSUD Ambarawa oleh teman kerjanya.

Kelemahan anggota gerak kiri disertai dengan mulut menjadi mencong kea

rah kiri, bicara menjadi sedikit pelo. Sebelumnya tidak pernah seperti ini. Keluhan

seperti nyeri kepala, mual, muntah, pusing, sesak nafas, pingsan disangkal oleh

pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.

.

Diskusi I

Dari data anamnesis pada pasien didapatkan kelemahan (paresis) pada

anggota gerak satu sisi atas dan bawah (hemiparesis) yaitu sebelah kiri yang

terjadi tiba tiba dan menetap. Paresis (kelemahan) merupakan berkurangnya

kekuatan otot sehingga gerak volunter sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun

dengan gerakan yang terbatas. Hemiparese yang terjadi pada pasien ini timbul

dengan onset mendadak, tidak terdapat peningkatan tekanan intrakranial seperti

nyeri kepala, mual, muntah dan penurunan kesadaran. Selain itu, didapatkan

adanya defisit neurologis lainnya yaitu adanya kelemahan anggota gerak secara

mendadak.

Defisit neurologis yang terjadi mengenai satu sisi anggota gerak tubuh

pasien, hal ini mengarahkan pada kemungkinan lesi vaskular serebri yang terjadi

3

adalah pada sisi kontralateralnya, pada pasien ini yaitu di hemisfer dekstra

mengingat adanya penyilangan saraf motorik di batang otak. Defisit neurologis

akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas berupa trauma atau

infeksi sebelumnya sehingga mengarah pada suatu lesi vaskular, karena onset lesi

vaskular timbul secara mendadak sehingga pada pasien ini mengarah pada suatu

keadaan yang disebut stroke. Menurut WHO, stroke adalah suatu tanda klinis

yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal atau global dengan

gejala - gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan

kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Gejala klinis

pasien sesuai dengan gejala klinis dari stroke infark (Stroke Non Hemoragik),

namun untuk mendiagnosa stroke infark dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.

1. DEFINISI STROKE

Stroke atau cerebrovascular disease menurut World Health Organization

(WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan

fungsi otak fokal atau global karena adanya sumbatan atau pecahnya pembuluh

darah di otak dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau

lebih. Klasifikasi penyakit stroke terdiri dari beberapa kategori,

diantaranya:

Berdasarkan patofisiologinya stroke dibagi dalam 2 tipe yaitu:

1) Stroke Non-hemmorrhagic

Stroke non-hemmorrhagic disebut juga stroke iskemik atau infark

disebabkan oleh penyumbatan dalam arteri yang menuju ke otak yang

sebelumnya sudah mengalami proses aterosklerosis. Dapat terjadi karena

emboli yang lepas dari sumbernya, biasanya berasal dari jantung atau

pembuluh arteri otak baik intrakranial maupun ekstrakranial atau

trombolitik/arteriosklerotik fokal pada pembuluh arteri otak yang berangsur-

angsur menyempit dan akhirnya tersumbat. Berdasarkan kelainan patologis

stroke iskemik terdiri dari tiga macam yaitu:

a) Stroke emboli serebri

b) Stroke akibat trombosis serebri, terbagi menjadi 2 subtipe :

Trombosis pada arteri besar (meliputi arteri karotis,serebri media, dan

basilaris)4

Trombosis pada arteri kecil yang masuk ke dalam korteks serebri

(misalnya arteri lentikulostriata, basilaris penetran, medularis) yang

menyebabkan stroke trombosis tipe lakuner

Stroke hipoperfusi.

2) Stroke Hemorrhagic

Stroke hemorrhagic merupakan kerusakan dari pembuluh darah di otak,

perdarahan dapat disebabkan lamanya tekanan darah tinggi dan aneurisma

otak. Berdasarkan kelainan patologis stroke hemorrhagic terdiri dari dua

macam, yaitu:

a. Intraserebral

b. Ekstraserebral (subarachnoid)

c. Berdasarkan waktu terjadinya :

1. Transient Ischemic Attack (TIA) : merupakan gangguan neurologis

fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit

sampai kurang 24 jam.

2. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

3. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke :perjalanan stroke

berlangsung perlahan meskipun akut. Kondisi stroke di mana defisit

neurologisnya terus bertambah berat.

4. Completed stroke / serangan stroke iskemik irreversible : gangguan

neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan.

Kondisi stroke di mana defisit neurologisnya pada saat onset lebih

berat, dan kemudiannya dapat membaik/menetap.

d. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler :

1. Sistem karotis

a. Motorik : hemiparese kontralateral, disartria

b. Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia

c. Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral,

amaurosis fugaks

d. Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

2. Sistem vertebrobasiler

a. Motorik : hemiparese alternans, disartria

b. Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia5

c. Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

3. Berdasarkan gejala klinisnya, yaitu:

a. Stroke hemmorrhagic:

1. Penurunan kesadaran (tidak selalu)

2. Rata-rata usia lebih muda

3. Terdapat hipertensi

4. Terjadi dalam keadaan aktif

5. Didahului nyeri kepala

b. Stroke non-hemmorrhagic:

1. Penurunan kesadaran (jarang)

2. Rata-rata usia lebih tua

3. Terjadi dalam keadaan istirahat

4. Teradapat dislipidemia (LDL tinggi), DM, disaritmia jantung

5. Nyeri kepala

Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya,

seperti tertulis pada tabel di bawah ini :

Tabel 1. Perbedaan anamnesa antara perdarahan dan infark

ANAMNESA PERDARAHAN EMBOLI TROMBOSIS

Gejala terjadi Akut Akut Subakut

Waktu Aktif Aktif Bangun pagi

Peringatan (TIA) - + +

Nyeri kepala + - -

Muntah + - -

Kejang + - -

Diabetes Mellitus - + +

6

Gangguan katup - + -

Tabel 2. Perbedaan klinis stroke hemorraghic dengan stroke

non- hemorraghic(infark)KLINIS PERDARAHAN EMBOLI TROMBOSIS

Glasgow Coma Scale Rendah Sedikit Sedikit

Hemi Plegi Parese Parese

Kaku kuduk + - -

Deviation conjugree + - -

Gangguan N. III, IV,

VI+ - -

Bradikardi + - hari ke-4

Papiledema + - -

2. FAKTOR RISIKO STROKE

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi atau dikendalikan:

a. Usia tua

b. Jenis kelamin

c. Ras

d. Genetik

e. Riwayat stroke

f. Arteri Vena Malformasi atau aneurisma berupa kelainan pembuluh darah

otak di mana stroke terjadi pada usia lebih muda (misalnya anak-anak dan

atau remaja).

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi atau dikendalikan:

a. Hipertensi

b. Diabetes mellitus

c. Hiperlipidemia

d. Obesitas

e. Hiperurisemia

f. Stress

g. Merokok

h. Alkoholi. Pola hidup tidak sehat

7

3. SKORING STROKE

Penentuan terapi stroke saat ini berdasarkan jenis patologi stroke iskemik

atau perdarahan. Diagnosis gold standard dengan menggunakan CT scan atau

MRI.Terdapat beberapa sistem skoring yang dapat digunakan untuk membantu

menegakkan diagnosis baik stroke hemoragik maupun stroke non hemoragik.

Skor yang dapat digunakan yaitu Siriraj Score dan Gadjah Mada score.

Tabel 3.Siriraj Stroke Skore (SSS) dan aplikasi pada kasus

Gejala/tanda Penilaian Indeks Skor

1 Kesadaran (0) kompos mentis

(1) Mengantuk

(2) Semi koma/koma

X 2.5 0

2 Muntah (0) Tidak

(1) Ya

X 2 2

3 Nyeri Kepala (0) Tidak

(1) Ya

X2 0

4 Tekanan darah Diastolik X 10% 9

5 Ateroma

a. DM

b. Angina pectoris

c. Klaudikasio terminten

(0) Tidak

(1) Ya

X (3) 0

6 Konstante -12 -12

HASIL SSS -1

Rumus skor siriraj : (2.5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) +

(0.1 x tekanan darah diastolik) - (3x atheroma markers) -

12.

*Catatan : SSS>1 : Stroke Hemoragik SSS<-1 : Stroke non hemoragik SSS = 0

: meragukan

8

Algoritma Skor Gadjah Mada

Skor Gadjah Mada dapat digunakan sebagai diagnosis pengganti dalam

menentukan jenis patologi stroke dengan parameter penurunan kesadaran,

nyeri kepala, dan refleks babinski.

C. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinik : Hemiparese sinistra akut, Pelo, Perot

Diagnosis topis : Hemisfer cerebri dekstra

Diagnosis etiologi : Gangguan cereberovaskular (Stroke Infark dd Stroke)

D. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan di Bangsal Wijaya Kusuma tanggal 30 Januari 2020

Keadaan umum : Tampak sakit sedang9

a. Kesadaran : compos mentis/ GCS = E4M6V5= 15

b. TD : 120/80 mmHg

c. Nadi : 72x/menit

d. Pernapasan : 20 x/menit

e. Suhu : 36,6 oC

f. SpO2 : 98 %

Status Generalis (30 Januari 2020):

1. Kepala : normosefali, tidak ada kelainan

2. Mata

ODS: pupil bulat, ø 3mm, reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya

tidak langsung (+/+)

3. THT : dalam batas normal

4. Mulut : bibir perot kearah kiri (+)

5. Leher : dalam batas normal

6. Thoraks

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea

midclavikula sinistra

Perkusi :

Kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Kiri jantung : ICS V, 2cm medial linea

midclaviculasinistra

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara wheezing (-/-),

ronki (-/-)

7. Abdomen : datar, timpani, BU (+) normal, hepar & lien tidak teraba,

nyeri tekan epigastric (-)

10

8. Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)

Status Psikiatrikus

Tingkah Laku : Normoaktif

Perasaan Hati : Normotimik

Orientasi : Baik

Kecerdasan : Normal

Daya Ingat : Normal

Status Neurologis

Nervus KranialisN. I (OLFAKTORIUS) Lubang hidung Kanan Lubang hidung Kiri

Daya Pembau Normal Normal

N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri

Daya Penglihatan Normal Normal

Pengenalan Warna Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

Perdarahan Arteri/Vena Tidak dilakukan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Fundus Okuli Tidak dilakukan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Papil Tidak dilakukan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Retina Tidak dilakukan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

N.III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri

Ptosis - -

Gerak Mata Ke Atas + +

11

Sikap Tubuh : Lurus dan simetris

Gerakan Abnormal : Tidak ada

Cara berjalan : Tidak bisa dinilai

Ekstermitas : Hemiparese Sinistra

Gerak Mata Ke Bawah + +

Gerak Mata Ke Media + +

Ukuran Pupil 3 mm 3 mm

Bentuk Pupil Isokor Isokor

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Konsesuil + +

Reflek Akomodasi + +

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -

N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Bawah + +

Strabismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Mengigit Normal Normal

Membuka Mulut Normal Normal

Sensibilitas Muka Atas Normal Normal

Sensibilitas Muka Tengah Normal Normal

Sensibilitas Muka Bawah Normal Normal

Reflek Kornea + +

N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Normal Normal

Starbismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi Normal Normal

Kedipan Mata Normal Normal

Lipatan Nasolabial Datar Normal

Sudut Mulut Normal Lebih rendah

Mengerutkan Dahi Normal Normal

Mengangkat Alis Normal Normal

Menutup Mata + +

Meringis Normal Asimetris

Tik Fasial - -

Lakrimasi - -

Daya Kecap 2/3 Depan Normal Normal

12

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar Suara Berbisik Normal Normal

Mendengar Detik Arloji Normal Normal

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Simetris

Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dinilai

Reflek Muntah (+)

Sengau (-)

Tersedak (-)

N. X (VAGUS) Keterangan

Arkus faring Simetris

Reflek muntah (+)

Bersuara Pelo

Menelan Normal

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala Normal

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu Normal

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Sikap lidah Deviasi ke kanan

Artikulasi Disartria

Tremor lidah (-)

Menjulurkan lidah (+)

Trofi otot lidah (-)

Fasikulasi lidah (-)

13

Fungsi Motorik

14

Gerakan Bebas Terbatas

Bebas Terbatas

Kekuatan 5/5/5 3/3/3

5/5/5 3/3/3

Tonus Eutoni Eutoni

Eutoni Eutoni

Refleks Fisiologis

Refleks Biceps + +

Refleks Triceps + +

Refleks ulna dan

radialis

+ +

Refleks Patella + +

Refleks Achilles + +

Refleks Patologis

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

15

Fungsi SensorikKanan Kiri

Eksteroseptif

Rasa nyeri Terasa Terasa

Rasa raba Terasa Terasa

Rasa suhu Terasa Terasa

Propioseptif

Rasa gerak dan sikap Terasa Terasa

Rasa getar Terasa Terasa

Pemeriksaan Rangsang meningeal

Kaku kuduk -

Kernig sign -

Pemeriksaan Brudzinski :

Brudzinski I -

Brudzinski II -

Pemeriksaan Fungsi luhur dan Vegetatif

Fungsi luhur : Baik

Fungsi Vegetatif : BAK dan BAB tidak ada keluhan

16

Mini Mental State

17

Nilai

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (26/1/2020)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15.1 11,7 – 15,5 gr/dl

Leukosit 8118 3.600 – 11.000/ul

Limfosit 1.88 1.0 – 4.5 x 103/ mikro Monosit 0.460 0,2 – 1,0 x 103/ mikro Eosinofil 0.246 0,04-0,8 x 103/ mikro Basofil 0.084 0 -0,2 x 103/ mikro

Neutrofil 5.50 1,8-7,5 x 103/ mikro

Limfosit % 23% (L) 25 – 40 %

Monosit % 5.62% 2-8%

Eosinofil % 3.00% 2-4%

Basofil% 1.15% 0-1%

Eritrosit 6.07 (H) 3,8 – 5,2 juta

Hematokrit 46.2 35-47 %

Trombosit 249.000 150.000 – 400.000/ul

MCV 76 (L) 82 – 96 fl

MCH 24.9 (L) 27 – 32 pg

MCHC 32.8 32 – 37 g/dl

SGOT 16 0-50 U/L

SGPT 15 0-50 IU/L

KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu 96 74-106 mg/dl

Ureum 28 10-50

Kreatinin 0.88 0,62-1.1

Natrium 137 136-146

Kalium 3.7 3.5-5.1

Chlorida 108 (H) 98-106

HDL direct 40 37-82

LDL direct 99.6 < 150

21

Cholesterol 151 <200

2. CT Scan kepala tanpa kontras (27 Januari 2020)

22

- Tampak Lesi hiperdens dengan CT number 69.9 HU pada Capsula

interna krus posterior dan thalamus kanan disertai edema perifocal

- Sulci corticalis dan fissure sylvii kanan kiri normal

- Differensiasi white-gray matter jelas

- Tak tampak midline shifting

- System ventrikel lateral kanan kiri, III, dan IV normal

- Sisterna perimesensefalic normal

- Batang otak dan serebelum normal

- Tak tampak kesuraman/penebalan mukosa sinus paranasales dan mastoid

air cells

Kesan:

- Gambaran perdarahan pada capsula interna krus posterior dan thalamus

kanan

F. DIAGNOSA AKHIR

Diagnosa klinik : Hemiparese Sinistra akut, Parase N VII sinistra, Parase N XII sinistra

Diagnosis topik : Hemisfer Cerebri Dekstra

Diagnosis etiologi : Stroke Hemoragik

DISKUSI II

Pada pemeriksaan fisik status generalisata ditemukan kesadaran E4V5M6

atau kesadaran penuh (compos mentis), dimana pasen memiliki orientasi yang

baik terhadap diri maupun lingkungan. Pasien dapat membuka mata secara

spontan dan terdapat kontak mata dengan pemeriksa, mampu berkomunikasi

dengan orientasi baik dan mampu mengikuti perintah pemeriksa.

Saat dilakukan pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien 120/80 mmHg,

nadi 72x/menit dengan irama regular isi cukup, laju nafas 20x/menit dalam batas

normal, suhu 36.6°C (Afebris), dan saturasi oksigen dalam keadaan baik.

Pada pemeriksaan motoric didapatkan adanya gerak yang terbatas, kelemahan

kekuatan otot pada tangan dan kaki kiri. Hal ini disebabkan adanya lesi pada

korteks motoric yang mengatur pergerakan otot.

23

Jika diaplikasikan pada perasat skor Siriraj yang mengandung penilaian

kesadaran, ada tidaknya muntah, atheroma dan nilai tekanan diastolik didapatkan

skor pada pasien ini adalah -1 yang interpretasinya adalah skor -1 adalah Stroke

Non-Hemoragik, maka diagnosis awal pasien ini yaitu Stroke Infark dd Stroke

karena belum dipastikan dengan CT-Scan kepala.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin,

kimia klinik dan profil lipid untuk mencari faktor risiko lain yang kemungkinan

terlibat pada perjalanan penyakit stroke pada pasien ini. Dari hasil pemeriksaan

didapatkan hasil yang normal.

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang CT scan kepala tanpa kontras

yang merupakan Golden Diagnosis untuk menegakkan diagnosis stroke. Dari hasil

CT scan tampak gambaran perdarahan pada capsula interna krus posterior dan

thalamus kanan.

G. Tata Laksana

Pada penderita ini diberikan:

Medikamentosa

- Inf Manitol 4x125 (Tappering Off)

- Inf Asering 20 tpm

- Inj Citicolin 2 x 500 mg

- Inj Piracetam 3 x 3 gr

- Inj Ranitidin 2 x 1 amp

- Inj Mecobalamin 1 x 1 amp

Non Medikamentosa

- Tirah baring, Nasal kanul 3L per menit

- Edukasi keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien

- Rehabilitasi medik

DISKUSI III

Aneurisma didefinisikan sebagai suatu pelebaran atau dilatasi dari

pembuluh darah. Bentuk yang paling sering dari aneurisma intrakranial adalah

24

aneurisma arterial sakuler yang merupakan proses degeneratif progresif yang

mengenai dinding arteri.

Klasifikasi Aneurisma Pada Susunan Saraf Pusat.

1. Acquired (biasanya bentuk sakuler)

a. Tidak berhubungan dengan penyakit sistemik

b. Berhubungan dengan penyakit sistemik

(i). Aneurisma intracranial familial

(ii). Penyakit ginjal polikistik

(iii). Koarktasio aorta

(iv). Displasia fibromuskuler

(v). Penyakit genetik yang jarang: Marfan’s, Ehler-Danlos,

teleangiektasia hemoragik herediter, Anderson-Fabry.

2. Aneurisma khusus

a. Non sakuler

1. Fusiform

2. Dissecting

3. Traumatik

4. Infektif

i. Bacterial

ii. Fungal

iii. Spirochetal

iv. Amebic

5. Inflamasi

i. Lupus eritematosus

ii. Poliarteritis nodosa

iii. Aortitis

iv. Arteritis giant-cell

v. Arteritis non-spesifik

6. Neoplastik

i. Metastatik

ii. Contiguous infiltrative

iii. Berhubungan dengan tumor

25

7. Mikroaneurisma intraparenkimal (Charcot-Bouchard)

8. Aortik

b. Sakuler

1. Spinal

2. Giant

Aneurisma sakuler biasanya terbentuk pada bifurkasio arteri. Secara

khusus aneurisma mudah terbentuk pada bifurkasio dengan cabang kecil yang

hipoplastik dan bifurkasio dengan sudut yang tajam. Sekitar 90% aneurisma

terjadi pada arteri-arteri di sirkulasi anterior. Tempat-tempat pada sirkulasi

anterior yang sering terkena termasuk perbatasan antara arteri komunikans

anterior dan arteri serebri anterior, bifurkasio arteri serebri media dan perbatasan

arteri karotis interna dengan arteri oftalmika, arteri komunikans posterior, arteri

khoroidalis anterior dan arteri serebri media. Sedangkan pada sirkulasi posterior,

apex arteri basilaris dan arteri vertebralis intrakranial merupakan tempat yang

sering terkena.

Aneurisma serebral terjadi akibat degenerasi arteri yang diinduksi proses

mekanik. Stres hemodinamik maksimal terjadi pada apex dan bifurkasio arteri.

Ketidakseimbangan antara kekuatan arteri pada bifurkasio utama dan stress

hemodinamik yang terjadi padanya menyebabkan degenerasi lamina elastika

interna dan pembentukan aneurisma. Turbulensi aliran pada aneurisma dan daerah

di sekitarnya menghasilkan getaran pada dinding pembuluh darah yang

selanjutnya mengakibatkan kelemahan integritas struktur pembuluh darah dan

akhirnya menyebabkan perkembangan aneurisma. Pembentukan atheroma pada

pembuluh darah juga berkontribusi menyebabkan kelemahan dinding pembuluh

darah dan akselerasi pembentukan aneurisma. Stres pada dinding pembuluh darah

meningkat seiring makin tipisnya aneurisma, radius aneurisma yang semakin

besar dan tekanan pada aneurisma yang semakin besar karena peningkatan

tekanan darah. Ketika stres pada dinding pembuluh darah melebihi kekuatannya

maka terjadilah ruptur aneurisma.

Malformasi arteri – vena biasanya merupakan penyebab perdarahan

intrakranial pada orang yang berumur kurang dari 35 tahun, laki – laki dan

perempuan memiliki angka kejadian yang sama. Pada saat terjadi proses

26

embriogenesis, terjadi kelainan sistem vena serebrovaskular, seperti oklusi vena,

stenosis atau agenesis. Jika keadaan ini terjadi mengakibatkan hipertensi vena dan

berpotensi timbulnya AVM. Hipertensi vena kronis mengakibatkan tekanan

intraluminal yang meningkat, pengurangan perfusi jaringan dan terjadi iskemik

jaringan sehingga terjadi proses angiogenesis yang melibatkan mediatormediator

inflamasi, mengaktifkan VEGF (vascular endothelial growth factor).

Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-

vena (AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan

variks. AVM adalah lesi pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari

sistem arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas penyakit ini

adalah adanya pintasan arteri vena (AV shunt). AVM bersifat kongenital,

insidensnya terjadi pada usia dekade ketiga, dimana penderita laki-laki lebih

banyak daripada perempuan. Gejala klinis yang ditimbulkan berupa perdarahan,

kejang, efek lesi desak luar, iskemia, sakit kepala dan hidrosefalus. Diagnostik

dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan pemeriksaan penunjang berupa imajing

dan angiografi. Tatalaksana kasus ini dapat berupa operatif, radiasi atau teknik

endovaskuler.

27

H. Follow Up (Mulai tanggal 25 Januari 2020)

Sabtu25/1/20

HP 1

S : lemah anggota gerak kiri, bicara sedikit pelo, sakit

kepala (-), mual (-) muntah (-)

O :

KU : Compos mentis. E4M6V5

TD :135/90 mmHg

Nadi :76 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

Ekstremitas:

motorik gerakan bebas / terbatas dan bebas / terbatas

motoric kekuatan 5 / 3 dan 5 / 3

A : Stroke dd infark H-I

P :

- Inf Asering 20 tpm- Inj Piracetam 4 x 3- Inj Citicolin 2 x 500

Minggu26/1/20

HP 2


kepala (-), mual (+) muntah (+) 2 kali

O :


TD :130/100 mmHg

Nadi :78 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

Ekstremitas:

motorik gerakan bebas / terbatas dan bebas / terbatas

motoric kekuatan 5 / 3 dan 5 / 3

A : Stroke dd infark H-II

P :

- Inf Asering 20 tpm- Inj Piracetam 4 x 3- Inj Citicolin 2 x 500

28

Senin27/1/20

HP 3


kepala (-), mual (+) muntah (-) kalau malam, punggung

dirasa nyeri

O :


TD :120/90 mmHg

Nadi :77 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

Lab : Terlampir

A :Stroke infark dd stroke H-III

P :

- Inf Asering 20 tpm- Inj Piracetam 4 x 3- Inj Citicolin 2 x 500- Inj Ranitidin 2 x 1- Inj mecobalamin 1 x 1- PO CPG 1 x 75- PO Aspilet 1 x 1

Selasa28/1/20HP 4


kepala (-), mual (-) muntah (+) tadi malam sedikit,

punggung nyeri (+)

O :


TD :120/80 mmHg

Nadi :76 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

CT SCAN: Terlampir

A : Stroke Hemoragik H-IV

P:

- Inf Asering 20 tpm- Inj Piracetam 3 x 3- Inj Citicolin 2 x 500- Inj Ranitidin 2 x 1- Inj mecobalamin 1 x 1

29

Rabu29/1/20HP 5


kepala (-), mual (-) muntah (-)

O :


TD :110/70 mmHg

Nadi :71 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

A : Stroke Hemoragik H-V

P:


Kamis30/1/20HP 6

S : pasien masih lemah untuk menggerakkan anggota gerak

kiri (namun ada peningkatan), sakit kepala (-), mual (-)

muntah (-)

O :


TD :120/70 mmHg

Nadi :72 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

A : Stroke Hemoragik H-VI

P:


30

Jumat31/1/20HP 7


kiri, sakit kepala (-), mual (-) muntah (-)

O :


TD :130/90 mmHg

Nadi :72 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

A : Stroke Hemoragik H-VII

Planning: Konsul fisioterapi

P:


Sabtu1/2/20HP 8



O :


TD :110/70 mmHg

Nadi :72 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

A : Stroke Hemoragik H-VIII

P:


31

Minggu2/2/20HP 9



O :


TD :120/90 mmHg

Nadi :72 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

A : Stroke Hemoragik H-IX

P:


Senin3/2/20HP 10



O :


TD :120/80 mmHg

Nadi :72 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5 0C

A : Stroke Hemoragik H-X

Planning: Hari ini BLPL

P:


32

DAFTAR PUSTAKA

Adam HP, Del Zoppo GJ, Kummer RV. Management of stroke. 2nd

Ed, Professional communications inc New York, 2002

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Doijad, R.C., Pathan, A.B., Pawar, N.B., Baraskar, S.S., Maske, V.D. dan Gaikwad, S.L.Therapeutic Applications Of Citicoline And Piracetam As Fixed Dose Combination. Journal of Pharma and Bio Science.2012. h. 15-20.

Gilroy, J., 2000.Basic Neurology 3rd ed. New York : McGraw-Hill.

Ginsberg, L. Lecture Notes Neurologi. 8th ed.Indonesia. Indonesia : Erlangga; 2005

Gofur, Abdul., 2009. Manajemen STROKE. Yogyakarta: Pustaka

Cendekia press Hankey J.2002. Your Question answered Stroke.

Australia : Harcourt Publisher Limited, p: 2

Paciaroni, M., Parnetti, L., Sarchielli, P., & Gallai, V. (2001). Headache associated with acute ischemic stroke. The Journal of Headache and Pain, 2(1), 25–29.

Price S, Wilson L. 2013. Patofisiologi Volume 2. Jakart: EGC.

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tanto, Chris. et. all. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. jilid 2. 2014. hal : 975-80.

33

sarafambarawa.files.wordpress.com · web viewdr. nurtakdir kurnia setiawan, sp.s, msc kepaniteraan...

Documents