identitas pasien - sarafambarawa.files.wordpress.com · web viewlaporan kasus. stroke i. nfark dd...
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
STROKE INFARK dd SOP
Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan Sp.S, M.Sc
Disusun oleh:
Arifah Diana
1820221152
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA FAKULTAS
KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
2019
2
A. IDENTITAS PASIEN
Nomor RM : 180XXX-20XX
Nama : Tn.S
Tanggal Lahir : 31 Desember 1958
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Catak,
Kebon
Agung
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SD
Status Marital :
Tanggal Periksa :
Ruangan :
B. SUBJEKTIF/ANAMNESA
Anamnesa dilakukan dengan keluarga pasien (Autoanamnesa) dikarenakan pasien
tidak kooperatif terhadap pertanyaan yang di berikan
a) Keluhan Utama :
Pasien mengalami lemas secara tiba-tiba pada pukul 11.00 pagi
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Di Rumah
Menurut keluarga pasien, pasien mengalami lemas secara tiba tiba pada pukul
11.00 Lemas terjadi di seluruh bagian tubuh, pucat didaerah wajah dan diikuti
keadaan seperti mengantuk lalu pasien tidak sadarkan diri > 10 menit. Saat itu
pasien belum makan apapun sejak pagi hari. Pasien tidak sedang mengalami
diare ataupun perdarahan. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Ambarawa.
Dalam perjalanan, pasien sadar namun sering mengantuk. Pasien sempat
muntah 1x berisi air.
3
IGD
Pasien sampai di IGD dalam keadaan sadar, dan mengeluhkan rasa pusing,
cekot cekot di seluruh bagian kepala, terus menerus dan tidak hilang saat
pasien beristirahat,penglihatan ganda disangkal. Diagnosa pasien di IGD
Hipertensi dan Vomitus.
Bangsal
Pasien di rawat bagian penyakit dalam. Pada hari perawatan kedua pasien
mulai tidak merespon saat diajak bicara. Pasien dapat melakukan kontak mata
pada yang mengajak bicara namun tidak membalas pembicaraan ketika
ditanya. Selain itu, pasien lebih cenderung untuk tertidur terus dan hanya
terbangun ketika dibangunkan. Keadaan ketidak kooperatifan pasien membuat
bagian penyakit dalam memutuskan untuk melakukan CT Scan. Hasil CT Scan
menunjukan gambaran infark pada otak pasien, sehingga pasien dikonsulkan
ke bagian saraf.
Hari perawatan ke tiga, keadaan umum pasien mulai gelisah, pasien bergerak
tidak beraturan dan cenderung ingin melepas semua peralatan rumah sakit
yang terpasang di tubuh pasien. Pasien masih belum bisa diajak komunikasi,
serta tidak ada kontak mata antara pasien terhadap lawan bicara. Selain itu
keluarga pasien juga menemukan kelemahan pada tangan sebelah kanan dan
menetap. Kelemahan terjadi secara tiba tiba, tangan kanan pasien tidak
bergerak ketika anggota tubuh yang lain bergerak. Kelemahan anggota gerak
juga diikuti dengan gejala cegukan. Cegukan muncul sejak pagi hari dan
hilang timbul. Gejala kejang disangkal, dan gejala sakit kepala tidak diketahui.
Pasien dapat buang air kecil seperti biasa.
4
c) Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan serupa : Riwayat lemas secara tiba tiba disangkal,
Riwayat kelemahan anggota tubuh secara tiba tiba disangkal,
2. Riwayat anemia : Disangkal
3. Riwayat stroke : Disangkal
4. Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui, namun pasien tidak meminum obat
penurun tekanan darah secara teratur
5. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
6. Riwayat penyakit DM : Tidak diketahui
7. Riwayat cedera / trauma kepala : Disangkal
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa disangkal, riwayat hipertensi dan diabetes melitus tidak diketahui
e) Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang petani
Datang dengan status pasien umum, kesan ekonomi baik
Pasien menyangkal pernah minum minuman keras
Pasien pernah menjadi perokok aktif namun sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu
Pasien menyangkal memakai obat obatan rutin dan jamu jamuan rutin
f) Riwayat Pengobatan
Pasien mendapatkan obat hipertensi namun tidak diminum secara rutin
5
g) Anamnesis Sistem
1. Sistem cerebrospinal : Sakit kepala
2. Sistem kardiovascular : Hipertensi
3. Sistem respiratorius : Tidak ada keluhan
4. Sistem gastrointestinal : Vomitus
5. Sistem neuromuskuler : Kelemahan anggota gerak kanan
6. Sistem urogenital : Tidak ada keluhan
7. Sistem integumen : Terdapat krusta di bagian dorsalus pedis sinistra
h) Resume Pasien
Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 60 tahun, mengalami lemas dan pucat secara
tiba tiba diikuti pingsan > 10 menit. Sebelumnya pasien belum mengkonsumsi makanan
apapun. Setelah terbangun pasien mengalami muntah secara tiba tiba sebanyak 1x dan berisi
air . Pasien dibawa ke IGD ambarawa dan pasien masuk dalam keadaan sadar. Pasien
mengeluhkan pusing cekot cekot diseluruh bagian kepala, secara terus menerus tidak hilang
ketika pasien istirahat. Pasien di rawat dengan Hipertensi dan Vomitus. Hari berikutnya
pasien mulai mengalami kebingungan dan tidak merespon saat diajak bicara, kontak mata
terhadap lawan bicara masih didapatkan. Namun pasien tidak menjawab ketika ditanyakan.
Bagian penyakit dalam memutuskan untuk CT scan dan didapatkan gambaran infark pada
otak sebelah kiri pasien. Hari itu pasien didiagnosa oleh bagian penyakit dalam dengan stroke
infark. Pasien dikonsulkan ke bagian saraf. Keesokan harinya terdapat kelemahan pada tangan
kanan pasien secara tiba tiba. Kelemahan anggota gerak juga diikuti dengan gejala cegukan.
Cegukan muncul sejak pagi hari dan hilang timbul. Gejala kejang disangkal, dan gejala sakit
kepala tidak diketahui. Pasien dapat buang air kecil seperti biasa.
6
C. DISKUSI PERTAMA
Pasien mengalami lemas secara tiba tiba. Lemas bisa terjadi karena berbagai faktor.
Kurangnya kadar gula dalam darah, berkurangnya jumlah sel darah, kekurangan nutrisi dan cairan
juga dapat menyebabkan gejala lemas. Dalam hal ini pasien belum mendapat asupan apapun sejak
pagi sampai pada pukul 11.00 pagi. Dalam hal tersebut, kemungkinan keadaan kadar gula darah
pasien masih sangat rendah sehingga menyebabkan lemas.
Muntah yang terjadi secara tiba tiba setelah pasien sadar, merupakan salah satu gejala dari
meningkatnya tekanan intracranial. Peningkatan intracranial bisa disebabkan oleh adanya tumor,
sumbatan aliran darah di otak, serta infeksi.
Pada pasien didapatkan adanya defisit neurologis lainnya yaitu adanya ketidakmampuan
pasien dalam berbicara yang juga terjadi tiba-tiba dan menetap. Pasien juga mengalami kesulitan
dalam mengerti pertanyaan atau pernyataan yang diajukkan kepadanya. Sebelumnya pasien dapat
berbicara dan mengerti pembicaran dengan baik tanpa kesulitan. Defisit neurologis yang dapat
disebabkan oleh lesi neuron motorik baik setingkat sistem saraf pusat maupun sistem saraf tepi.
Defisit neurologis akut yang terjadi secara spontan tanpa adanya faktor pencetus yang jelas berupa
trauma dan gejala infeksi sebelumnya mengarah ke suatu lesi vaskuler serebri karena onsetnya
yang mendadak. Defisit neurologis yang terjadi mengenai satu sisi anggota gerak tubuh pasien, hal
ini mengarahkan pada kemungkinan lesi vaskular serebri yang terjadi adalah pada sisi
kontralateralnya yaitu di hemisfer sinistra mengingat adanya penyilangan saraf motorik di batang
otak.
Selain itu, kelemahan pada anggota gerak satu sisi yaitu sebelah kanan yang terjadi tiba tiba
dan menetap. Kelainan yang terjadi disebut paresis. Paresis (kelemahan) merupakan berkurangnya
kekuatan ototsehingga gerak voluntar sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan
yang terbatas. Pada pasien ini terjadi paresis pada satu anggota gerak yaitu tangan sebelah kanan
sehingga disebut monoparesis. Sebelumnya pasien sama sekali tidak pernah atau dalam keadaanya
kelemahan anggota gerak baik sesisi maupun kedua sisi.
Defisit neurologis akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas berupa
trauma atau infeksi sebelumnya sehingga mengarah pada suatu lesi vaskular, karena onset lesi
vaskular timbul secara mendadak sehingga pada pasien ini mengarah pada suatu keadaan yang
disebut stroke. Menurut WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat
akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
7
vaskular.
Faktor resiko stroke pada pasien ini adalah salah satunya usia dan jenis kelamin.
Usia pasien adalah Usia dan riwayat hipertensi. Usia lanjut dan hipertensi adalah bagian dari
faktor resiko stroke yang paling kuat.
D. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis klinis : ketidakmampuan berkomunikasi, kelemahan anggota gerak,
sakit kepala,
Diagnosis topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis etiologis : Sumbatan pada vaskularisasi otak
E. DIAGNOSIS BANDING
Space Occupying Process
F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemas/ sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
GCS : E4V1M6
Tanda Vital
TD : 143/97 mmHg
Nadi : 68 x/ menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36.7 C
Status gizi : Lebih
Status generalis
Kepala : Normochepal
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
Telinga : Dalam batas normal, secret -/-
Hidung : Dalam batas normal, rhinorea -/-
Mulut : Mukosa kering,
Leher : Pembesaran KGB -, trakea di tengah
8
Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris dan dinamis
Palpasi : Sonor
Perkusi : Taktil fremitus di kanan dan kiri
Auskultasi : Suara dasar paru +/+, Wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat 2 cm medial
ICS 5 sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur -, Gallop -
Abdomen : Cembung, supel, BU (+), menurun, CRT<2
detik
Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerak -/+ +/+
Motorik 1/5 5/5
nyeri -/- -/-
Status Psikiatrikus
a. Tingkah laku : Gelisah
b. Perasaan hati : Sulit Dinilai
c. Orientasi : Sulit Dinilai
d. Kecerdasan : Sulit Dinilai
e. Daya ingat : Sulit Dinilai
9
Status Neurologis
a. Sikap tubuh : cenderung berbaring
b. Gerakan abnormal : Tidak ada
c. Cara berjalan : Sulit dinilai
Pemeriksaan Saraf Kranial
(Sulit dinilai)
Pemeriksaan Motorik
Anggota gerak atas Kanan Kiri
Gerakan Tidak dapat digerakan Bebas
Kekuatan 1 5
Tonus
Trofi
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Anggota gerak bawah Kanan Kiri
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Pemeriksaan sensitibilitas
10
Pemeriksaan fungsi vegetatif
Miksi :
Defekasi :
Koordinasi dan keseimbangan
Cara berjalan :
Tes romberg :
Tes fukuda :
Tes telunjuk hidung :
Tes telunjuk telunjuk :
Disdiadokinesis :
Dismetria :
Rebound phenomenon :
Pemeriksaan rangsang meningeal
Kanan Kiri
Kaku kuduk
Kernig sign
Brudzinsky I
Brudzinsky II
Brudzinsky III
Brudzinsky IV
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tanggal 17/11/2019 14:34
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hb 14.2 13.2-17.3 g/dl
Leukosit 9.86 3.8-10.6 Ribu
11
Eritrosit 4.68 4.4-5.8 Juta
Hematokrit 39.9 L 40-52 %
Trombosit 213 150-400 Ribu
MCV 85.3 82-98 fL
MCH 30.4 27-32 Pg
MCHC 35.8 32-37 g/dl
MPV 5.16 7-11 Mikro m3
Limfosit 1.28 1.0-4.5 10^3/mikro
Monosit 0.464 0.2-1.0 10^3/mikro
Eosinofil 0.040 0.04-0.8 10^3/mikro
Basofil 0.123 0-0.2 10^3/mikro
Neutrofil 7.95 H 1.8-7.5 10^3/mikro
Limfosit % 13 25-40 %
Monosit % 4.70 2-8 %
Eosinofil % 0.404 L 2-4 %
Basofil % 1.25 0-1 %
Neutrofil % 80.7 H 50-70 %
PCT 0.131 0.2-0.5 %
PDW 19.5 H 10-18 %
Kimia Klinik
Ureum 52 H 10-50 Mg/dl
kreatinin 1.11 0.62-1.1 Mg/dl
SGOT 16 0-50 U/L
SGPT 12 0-50 IU/L
Kolesterol 235 < 200
Dianjurkan
g/dl
12
200-238
Risiko sedang
>= 240 risiko
tinggi
Trigliserida 122 70-140 Mg/dL
Pemeriksaan radiologi
CT-Scan kepala non-kontras, tanggal 18 November 2019
13
Interpretasi
Tampak lesi hipodens batas tegas pada centrum semiovale kiri dan subkortikal parietal kanan
Sulcus corticalis dan fissure sylvii lebar dan dalam
Diferensiasi whitegrey matter daerah lesi menyempit
Ventriklelater kanan kiri, III dan IV lebar
Tak tampak midline shifting
Sistema perimesensefalicnormal
Batang otak dan serebelum normal
Tampak kesuraman pada sinus maksilaris kanan
Kesan :
- Infark centrum semiovale kiri dan subkortikal parietal kanan
- Aging atrofi
- Sinusitis maksilaris kanan
Konsultasi :
G. DISKUSI KEDUA
H. DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis klinis :
Diagnosis topis :
Diagnosis topis :
14
I. TATALAKSANA
J. PROGNOSIS
Death :
Disease :
Diasbility :
Discomfort :
Dissastisfaction :
Distutition :
15
16
17
18