Laporan Kasus Neuroophtalmologi Wanita 38 tahun dengan ophtalmoplegi sinistra e.c Susp.SOP Metastase

Oleh : Sari PrawiraningrumPembimbing:dr. Agus Soedomo Sp.S (K)

Laporan Kasus Neuroophtalmologi

Wanita 38 tahun dengan ophtalmoplegi sinistra e.c SOP susp Metastase

A. IDENTITASNama: Ny. KUmur: 38 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: Karyawati pabrikAgama: IslamAlamat: Jegong Gedong KaranganyarTgl MRS: 16 April 2014Tgl pemeriksaan: 24 April 2014No CM: 01250634

B. KELUHAN UTAMASulit untuk membuka mata kiriC. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMAKelemahan pada anggota gerak kanan

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPenderita merupakan pasien konsulan dari bagian Pulmonologi dengan keluhan mata kiri tidak bisa dibuka sejak 3 bulan sebelum masuk RS Penderita mengeluh penglihatan kabur pada mata kiri yang semakin lama semakin memberat dan saat ini mengeluh pandangan gelap pada mata kiriNyeri dada kananBerat badan turun

1 thn yll 3 bln yll 1 bln SMRS dibawa ke RSDM 16 April 2014 Nyeri dada kanan menetapSesak nafas hilang timbul mata kiri sulit untuk dibukaBenjolan di leher kananBatuk berdahak Sesak nafas semakin sering Kelemahan anggota gerak kananNyeri kepala hilang timbulSesak nafas berat Batuk darah Penderita masih bisa membedakan macam bau-bauan. Penderita mengeluh kedua telinga terasa penuh.Penderita masih bisa makan dan minum, tidak ada keluhan tersedak. Penderita menggunakan alat kontrasepsi hormonal sudah lebih dari 5 tahun. Penderita setiap harinya kontak dengan bahan kimia di pabrik textil lebih dari 10 tahun

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat hipertensi : tidak adaRiwayat batuk lama: 3 bulan terakhirRiwayat berobat teratur selama 6 bulan : tidak ada

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Menurut penderita tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama, tumor, batuk lama dan penyakit berat lainnya.

G. KEADAAN SOSIAL EKONOMIPenderita adalah seorang karyawati pabrik mempunyai satu orang suami dan 2 orang anak. Penderita berobat dengan fasilitas bpjsH. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZIRiwayat olah raga: (-)Riwayat merokok : (-)Riwayat memasak dengan menggunakan kayu bakar : (-)Riwayat penurunan berat badan : (+)Riwayat KB hormonal : (+)Riwayat kontak dengan bahan kimia: (+)Keadaan gizi : kesan cukup

II. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA1. Kesan umum: kesadaran kompos mentis , gizi kesan cukup2.Tanda vital: tensi: 120/70 mmHg nadi: 74 kali/menit respirasi: 22 kali/menit suhu: 36,7o C3.Kepala dan leher:kepala: dalam batas normal (dbn)Leher: pembesaran KGB (+), JVP tidak meningkat, bruit (-)

4. Jantung: Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi: kesan batas jantung tidak melebar Auskultasi: BJ I-II reguler

5. Paru: Inspeksi: pengembangan simetris Palpasi: fremitus raba kiri sama dengan kananPerkusi: redup SIC IV ke bawahAuskultasi: suara dasar vesikuler (menghilang mulai SIC IV kebawah/+) 6. Abdomen: Inspeksi: cembung, vena tak tampak Palpasi: supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi: timphani Auskultasi: bising usus normal

B. STATUS PSIKIATRI Emosi: dbn Proses berpikir: dbn Kecerdasan: dbn Perhatian: dbn

C. STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala: dbn b. Kesadaran/GCS: kompos mentis / E4 V5 M6 c. Cara berbicara: dbn d. Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik (-), agnosia visual :(-) e. Fungsi psikomotorik: dbn 2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk: (-)Tanda Brudzinki I: (-) Lasseque: (-)Tanda Budzinki II: (-) Tanda Kernig: (-)Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV: (-)

3. Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk: (-) Nyeri tekan/ketok lokal: (-) Tanda Patrick: (-) Tanda Anti Patrick: (-) Gerakan vertebra servikal: fleksi, ekstensi, dan rotasi pasif:dbn Gerakan tubuh: membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : tde 4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius KananKiri Anosmia - - Parosmia - -Halusinasi - -b. Nervus OptikusKananKiri Visus> 3/60 0 Kacamata(-)(-) Lapang pandangsdesde Warnadbntde Funduskopi papil edema kronik papil atrofi

c. Nervus III, IV, VIKananKiriCelah mata asimetrisPosisi bola mataditengah ditengahGerak bola mata dbn parese N.III, N.IV Pupil : ukuran3 mm5 mmbentukbulatbulatR. cahaya langsung(+)(+)R. cahaya tak langsung(-)(-) KonvergensisdeAkomodasisde d. Nervus VKananKiriSensorik Idbn dbnSensorik IIdbn dbnSensorik IIIdbn dbnOtot kunyahdbndbnReflek masseterdbndbnReflek kornea(+)(+) e. Nervus VIISaat Diam Saat GerakKananKiriKananKiriOtot dahi : simetris simetrisTinggi alis : simetrissimetrisSudut mata: simetris simetrisSudut mulut: simetris kanan lebih datarNasolabial : simetris tertarik ke kiriMemejamkan mata :simetrissimetrisMeringis : asimetrisSekresi air mata :dbnPengecap lidah :manis(dbn)asam(dbn)asin(dbn)Hiperakusis : sde

f. Nervus VIIIKananKiriPendengaran:dbndbnVertigo: (-)Nistagmus:(-)(-)

g. Nervus IX dan XKananKiriReflek muntah:(+)(+)Pengecapan:dbndbn Posisi uvula:di tengahArkus faring:dbnMenelan:dbnBersuara:dbnFenomena Vernet Rideau :simetrish. Nervus XI KananKiriBentuk otot:dbndbnAngkat bahu:dbndbnBerpaling:dbndbn

i. Nervus XIIKananKiriAtrofi lidah:(-)(-)Kekuatan:dbndbnPosisi diam: ditengah Posisi dijulurkan: terdorong ke kanan5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi EkstremitasKananKiria. Gerakan abnormal: (-)(-)b. Uji jari-hidung: sdec. Uji pronasi dan supinasi: sded. Uji hidung-jari-hidung: dbnsdee. Tapping jari-jari tangan: sdedbnf.Cara berjalan: tidak dilakukang.Uji Romberg: tidak dilakukan

6. Pemeriksaan Sistem SensorikLenganTungkaiKananKiriKananKiria. Rasa EksteroseptifRasa nyeri superfisial dbndbndbn dbnRasa suhu dbndbn dbn dbnRasa raba ringan dbndbn dbn dbn

b. Rasa ProprioseptifRasa getar dbndbn dbn dbnRasa tekan dbndbn dbn dbnRasa nyeri tekan dbndbn dbn dbnRasa gerak dan posisi dbndbn dbn dbnRasa KortikalkanankiriStereognosisdbndbnBaragnosissdePengenalan 2 titikdbndbn

7. Pemeriksaan Sistem Otonoma. Miksi: dbnb. Defekasi: dbnc. Salivasi: dbnd. Sekresi keringat: dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan ReflekLengan atas bawah tangan Kanan KiriKanan Kiri Kanan Kiri

Pertumbuhan: N NNNN NTonus :N N NN N NKekuatan Fleksi :3 5 3 5 3 5Ekstensi :3 5 3 5 3 5 Reflek FisiologisBisep : +2+2Trisep : +2+2

Reflek PatologisHoffman : (-)(-) Tromner : (-)(-)

b. Tungkai atas bawahkaki Kanan KiriKanan KiriKanan KiriPertumbuhan N NN NN NTonus N N N N N N KekuatanFleksi 3 5 3 5 3 5 Ekstensi 3 5 3 5 3 5KlonusLutut(-) (-) Kaki(-) (-)

c. ReflekskanankiriRefleks Patela+2+2 Refleks Achiles+2+2Refleks Babinski (+)(-)Refleks Chaddock (-)(-)Refleks Oppenheim (-)(-)Refleks Gordon (-)(-)Refleks Stransky (-) (-)Refleks Gonda (-)(-)Refleks Schaefer (-)(-)Refleks Mendel B (-)(-)Refleks Rosolimo (-) (-)

d. Reflek PrimitifReflek Memegang(-)Reflek Menghisap(-)Reflek Snout(-)Reflek Palmo Mental(-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABORATORIUM (16 April 2014)Hb: 10,7 g/dl GDS: 92 mg/dl Hct: 34 % Ureum: 17 mg/dlRBC: 4,20 x 106 /LKreatinin: 0,4 mg/dlWBC: 14,6 x 103 /LSGOT: 74 u/lAlbumin : 3,2 gr/dlSGPT: 44 u/lNa: 131 mmol/lKalium: 3,6 mmol/l

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN1. CT scan kepala polos dan kontras ( 26 April 2014)Calvaria intak, tak tampak garis frakturSulcus dan gyrus tak tampak merapatBatas substansia alba dan grisea masih baikTampak lesi hipodens di regio frontal kiri, batas tidak tegas disertai perifokal edema disekitarnya, yang post kontras enhanced (+), tampak lesi hiperdens di sekitarnya.Tampak lesi solid di nasofaring kanan yang meluas ke nasofaring kiriTak tampak pergeseran midline sift Kesan : Massa nasofaring kanan yang meluas ke nasofaring kiri disertai dengan single nodul metastase di lobus frontalis kiri

2. Foto Thorax AP-Lateral (16 April 2014)Cor : CTR< 50 %, bentuk normalPulmo :Tampak opasitas bentuk lobulated pada lapangan paru kanan atasTak Tampak nodul di kedua lapang paru, corakan bronkovaskular meningkatSinus costropenicus kanan dan kiri tumpulRetrosternal dan retrocardial space tertutup perselubunganHemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal

Kesan : Efusi pleura kanan dapat merupakan proses pulmonal metastase

3. EKG jantung (16 April 2014)Kesan : sinus ritmis, HR : 75 x/menit

4. CT scan Thorax kontras (24 April 2014)Kesan : Peradangan paru kanan disertai efusi pleura kanan menyokong pulmonal metastase

5. Aspirasi Jarum Halus retroauricula dextraKesan : Mencurigakan metastasis carcinoma infiltrateSaran : CT scan nasopharing dan dilakukan konfirmasi dengan biopsi retroauricula dextra dan massa nasofaring

IV. RESUME AnamnesisMata kiri sulit membuka sejak 3 bulan sebelum masuk RS Kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan sejak 1 bulan sebelum masuk RSNyeri kepala hilang timbul sejak 1 bulan sebelum masuk RSAda penurunan berat badanTidak ada muntahRiwayat nyeri dada kanan sejak 1 tahun sebelum masuk RSSesak nafas hilang timbul, batuk, muncul benjolan di leher kanan sejak 3 bulan sebelum masuk RSRiwayat kontak dengan bahan kimia sejak lebih dari 10 tahunb. Pemeriksaan FisikStatus interna: tensi: 120/70 mmHg nadi: 74 kali/menit respirasi: 22 kali/menit suhu : 36,7o C Paru : suara dasar vesikuler (menghilang mulai SIC IV kebawah/+)c. Pemeriksaan Penunjang1. CT scan kepala polos dan kontrasKesan : Massa nasofaring kanan yang meluas ke nasofaring kiri disertai dengan single nodul metastase di lobus frontalis kiri2. Foto thoraxKesan : Efusi pleura kanan dapat merupakan proses pulmonal metastase3. EKG jantung : Kesan : sinus ritmis4. CT scan Thorax kontrasKesan: Peradangan paru kanan disertai efusi pleura kanan menyokong pulmonal metastase5. Aspirasi Jarum Halus Retroauricula detraKesan: mencurigakan Metastase carcinoma infiltratif

V. DIAGNOSISDiagnosis neurologisDiagnosis Klinis: Hemiparese dextra, parese N.VII, N.XII dextra UMN, parese N.III, N.IV sinistra, papil edema kronik OD,papil atrofi OS, cephalgia kronik progresifDiagnosis Topis: Mesensefalon dan lobus frontal sinistraDiagnosis Etiologis: SOP susp metastaseDiagnosis Lain: - Pulmonal metastase - Susp.Karsinoma Nasofaring

VI. PENATALAKSANAANUmum: prinsip 6 BBreathing: menjaga patensi jalan nafasBlood: memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolitBrain: memantau tanda-tanda peningkatan TIKBladder: memantau miksi dan mencegah ISKBowel: memantau nutrisi, mencegah konstipasiBone and Skin: mencegah dekubitus dan kontraktur

Medikamentosa : IVFD NaCl 20 tpm inj.dexametason 5 mg/8 jam Parasetamol 2x1000 mg

VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA

Paru (Leader)Terapi : O2 2-3 lt/menit IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Inj.Ciprofloxacin 200 mg/12 jam Inj.Ranitidin 50 mg/12 jam Antasid syr 3x1 cth Codein 3x10mg B comp 3x1 SF 1x1

THTTerapi : Sesuai bagian paru dan bagian neurologiPlan: Evakuasi serumen jika KU baik Biopsi retroauricula dextra dan massa nasofaring

VIII. PROGNOSISAd vitam: ad malamAd sanam: ad malamAd fungsionam: ad malam

TERIMA KASIH